普外科

不用怕，這些乳腺腫瘤都是良性的！2015-12-31醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊時(shí)先不要緊張，因?yàn)橛g婦女中發(fā)現(xiàn)的腫塊中有2/3都是良性病變。作者：qingqibing來(lái)源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道乳腺腫瘤是威脅廣大女性身心健康的常見(jiàn)疾病，多數(shù)女性無(wú)意中或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊。發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊時(shí)先不要緊張，因?yàn)橛g婦女中發(fā)現(xiàn)的腫塊中有三分之二是良性病變，表現(xiàn)為囊性變、纖維腺瘤和乳頭狀瘤等。下面我們來(lái)看看乳腺常見(jiàn)的良性腫瘤有哪些。1. 纖維腺瘤乳腺纖維腺瘤是年輕女性最常見(jiàn)的乳腺良性腫瘤，最早表現(xiàn)為質(zhì)韌、無(wú)痛的活動(dòng)腫塊。在組織學(xué)檢查中，纖維腺瘤包括上皮和基質(zhì)兩部分，而組織學(xué)分類主要依據(jù)這兩部分在腫塊中的成分多少。乳腺癌很少由纖維腺瘤惡變形成，而局限于纖維腺瘤中的乳腺癌一般預(yù)后也較好，其治療原則和沒(méi)有纖維腺瘤的原位癌或浸潤(rùn)癌一樣。纖維腺瘤一旦形成，藥物治療效果較差，往往通過(guò)手術(shù)來(lái)解決。對(duì)于可觸及的腫塊或腫瘤伴危險(xiǎn)信號(hào)（如有血流信號(hào)、邊界不清、伴鈣化等）的患者建議手術(shù)治療。手術(shù)方式包括開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。2. 乳腺小葉增生乳腺小葉增生是育齡期女性的常見(jiàn)疾病，多發(fā)生于25-40歲之間，近年來(lái)年齡區(qū)域有擴(kuò)大的趨勢(shì)。臨床表現(xiàn)為乳腺鈍痛、脹痛、觸痛和乳腺團(tuán)塊，乳腺疼痛程度不一，輕者不為患者介意，重者影響工作和學(xué)習(xí)。疼痛多具有周期性，常發(fā)生或加重于月經(jīng)前期，或與勞累、緊張、情緒有關(guān)。疼痛的周期性雖是本病的典型癥狀，但亦可表現(xiàn)為非周期性、不規(guī)則脹痛。腫塊可單發(fā)或多發(fā)，可見(jiàn)于一側(cè)或雙側(cè)，可局限于乳腺的一部分或分散于整個(gè)乳腺。腫塊呈結(jié)節(jié)狀，大小不一，質(zhì)韌而不硬，與周圍乳腺組織的分界并不清楚，腫塊在經(jīng)期后可能有所縮小或變軟。乳腺小葉增生沒(méi)有疼痛等癥狀，可考慮不與用藥物治療，注意生活規(guī)律、放松心情、低脂飲食等；如果疼痛影響患者的正常生活、工作等，則可用活血化瘀的中藥調(diào)理，嚴(yán)重者可用雌激素阻斷劑。一般不建議手術(shù)，除非增生的團(tuán)塊不能除外惡變。3.乳腺囊腫常見(jiàn)的乳腺囊腫有單純囊腫、積乳囊腫等。單純囊腫較多見(jiàn)，主要是由于內(nèi)分泌紊亂引起導(dǎo)管上皮增生，致使導(dǎo)管延伸、紆曲、折疊，折疊處管壁因缺血而發(fā)生壞死，形成囊腫。積乳囊腫又稱乳汁潴留樣囊腫，較單純囊腫少見(jiàn)，主要是由于泌乳期導(dǎo)管阻塞，引起乳汁淤積而形成囊腫。囊腫出現(xiàn)惡變的機(jī)會(huì)很小，大部分囊腫都可以定期觀察。如果囊腫很大、有壓迫等癥狀或患者精神壓力大時(shí)，可考慮手術(shù)治療，分為開(kāi)放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。4.葉狀腫瘤葉狀腫瘤一般生長(zhǎng)緩慢，表現(xiàn)為上皮和基質(zhì)的增殖。任何年齡的婦女均可發(fā)生葉狀腫瘤，但多見(jiàn)于絕經(jīng)前婦女。葉狀腫瘤的臨床病程往往是不可預(yù)知的，通過(guò)細(xì)胞學(xué)構(gòu)成和細(xì)胞異型性來(lái)推斷良惡性有時(shí)并不準(zhǔn)確。葉狀腫瘤可行腫塊局部切除，包括足夠的正常組織；但腫瘤相對(duì)容易復(fù)發(fā)，而反復(fù)復(fù)發(fā)后會(huì)惡變。所以，一般建議做三次局部擴(kuò)大切除術(shù)，再?gòu)?fù)發(fā)時(shí)甚至?xí)ㄗh乳房單純切除術(shù)。5.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般＜1cm，常表現(xiàn)為漿液性的、漿液血性或水樣乳頭溢液。沒(méi)有腫塊時(shí)，乳頭血性溢液常由導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤引起，且常為自發(fā)的單側(cè)、單孔溢液。多孔乳頭溢液一般為良性病變，不需手術(shù)，必要時(shí)行血清泌乳素檢查以除外腦垂體病變。溢液的顏色和粘稠度對(duì)于判斷本病比較重要，也可進(jìn)行溢液的細(xì)胞學(xué)檢查及乳腺導(dǎo)管造影。一般發(fā)現(xiàn)血性漿液性乳頭溢液，建議行手術(shù)治療。如果做乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤，建議植入導(dǎo)絲定位手術(shù)。6.硬化性病變硬化性病變?cè)谌橄賆線檢查、肉眼或顯微鏡觀察下，有時(shí)可類似于乳腺癌的表現(xiàn)。本病直徑一般＜1cm，肉眼下為不規(guī)則、灰白色硬結(jié)，中間皺縮，類似于乳腺硬癌的表現(xiàn)。在顯微鏡下病變呈星芒狀，中間為纖維化中心，包含有塌陷的腺體成分。周圍乳腺組織特征性的表現(xiàn)為不同程度的管內(nèi)增生或腺病。此病是否癌變尚有爭(zhēng)論，治療可行手術(shù)局部切除。乳腺腫物疾病類型繁多，當(dāng)在乳房處捫及腫塊時(shí)不要過(guò)于驚慌，也不能自下判斷，應(yīng)該去專業(yè)的大醫(yī)院接受醫(yī)生的正規(guī)檢查，以接受正確診斷和治療。（本文為“醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道”原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需授權(quán)并注明出處。）參考：北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)/乳腺疾病診療常規(guī). 孫強(qiáng)等. 人民衛(wèi)生出版社。郭斌. 乳腺纖維腺瘤手術(shù)治療的必要性及圍術(shù)期治療方法分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2015(04):624-624.

膽結(jié)石是由什么原因引起的？ 作為結(jié)石形成的一般規(guī)律，它們具有膽汁成分的析出、沉淀、成核及積聚增長(zhǎng)等基本過(guò)程。其發(fā)病機(jī)理包括幾種要素，首先，膽汁中的膽固醇或鈣必須過(guò)飽和;其次，溶質(zhì)必須從溶液中成核并呈固體結(jié)晶狀而沉淀;第三，結(jié)晶體必須聚集和融合以形成結(jié)石，結(jié)晶物在遍布于膽囊壁的粘液，凝膠里增長(zhǎng)和集結(jié)，膽囊排空受損害有利于膽結(jié)石形成。 膽固醇結(jié)石----膽固醇結(jié)石形成的基礎(chǔ)為膽汁中膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調(diào)，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)而發(fā)生成晶、析出、結(jié)聚、成石。大部分膽汁中的膽固醇來(lái)源于肝細(xì)胞的生物合成，而不是飲食中膽固醇的分泌。膽固醇結(jié)石的形成，主要是由于肝細(xì)胞合成的膽汁中膽固醇處于過(guò)飽和狀態(tài)，以及膽汁中的蛋白質(zhì)促膽固醇晶體成核作用，另外的因素則應(yīng)歸因于膽囊運(yùn)動(dòng)功能損害，它們共同作用，致使膽汁淤滯，促發(fā)膽石形成。此外，目前還有一些研究顯示，膽囊前列腺素合成的變化和膽汁中鈣離子濃度的過(guò)高也可能促發(fā)膽石形成。在部分患者中，膽石形成的前提條件是膽泥生成。所謂膽泥，是由含膽固醇晶體的粘滯的糖蛋白組成。這種膽泥在超聲下可以查見(jiàn)，并且可能是膽絞痛、胰腺炎或膽管炎患者進(jìn)行輔助檢查所能發(fā)現(xiàn)的唯一異常處。 膽色素結(jié)石----包括黑色結(jié)石和棕色結(jié)石兩種。黑色結(jié)石主要在患有肝硬變或慢性溶血性疾病患者的膽囊內(nèi)形成，而棕色結(jié)石則既可在膽囊，又可在膽道內(nèi)形成。細(xì)菌感染是原發(fā)性膽管結(jié)石形成的主要原因。原發(fā)性膽管結(jié)石在亞洲十分常見(jiàn)，感染源可能歸咎于寄生蟲(chóng)如華支睪吸蟲(chóng)或其它不太清楚的病因。 膽結(jié)石患病隨年齡增加而增加，并且好發(fā)于女性。育齡婦女與同齡男性的患病比率超過(guò)3：1，而七十歲以后則下降到2：1。懷孕、肥胖、西化的飲食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等因素可增加膽結(jié)石的患病風(fēng)險(xiǎn)。另外，人種因素亦與發(fā)病相關(guān)，如美國(guó)西部印第安人患病率超過(guò)75%，是全球膽石最高發(fā)的人群。 1983～1985年對(duì)我國(guó)26個(gè)省市11342例膽石患者調(diào)查顯示，膽石的分布、類型與地域、飲食、職業(yè)、感染相關(guān)。在飲食習(xí)慣中，凡蛋白質(zhì)、脂肪、或糖類其中任何一類吃得多者，其膽囊結(jié)石或膽固醇結(jié)石發(fā)病率較高，而普通飲食或蔬菜吃的多得則膽管結(jié)石和膽色素結(jié)石增高。城市膽管結(jié)石：膽道結(jié)石約為3～5：1，農(nóng)村為15：1。職業(yè)中職員膽囊結(jié)石接近70%，膽管為20%;工人中膽囊結(jié)石接近60%，膽管為30%;農(nóng)民中膽囊結(jié)石僅25%，膽管占65%。膽固醇結(jié)石73%在膽囊，17%在肝內(nèi)外膽管;膽色素結(jié)石62%在肝內(nèi)外膽管，27%在搖T諉攔加0%～20%的男子和20%～40%的女子患膽石癥，后者每年造成約10000人死亡。因與膽石有關(guān)的疾病而每年都有50多萬(wàn)人的膽囊被切除，其費(fèi)用超過(guò)60億美元。 造成膽結(jié)石“重女輕男”的主要原因可能有： 1.喜靜少動(dòng)。許多女性尤其是中年女性，往往呆在家里的時(shí)間多，運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)少，天長(zhǎng)日久其膽囊肌的收縮力必然下降，膽汁排空延遲，容易造成膽汁淤積，膽固醇結(jié)晶析出，為形成膽結(jié)石創(chuàng)造了條件。另外由于女性身體中雌激素水平高，會(huì)影響肝內(nèi)葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結(jié)合膽紅素增高，而雌激素又影響膽囊排空，引起膽汗淤滯，促發(fā)結(jié)石形成。絕經(jīng)后用雌激素者，膽結(jié)石發(fā)病率明顯增多。 2.體質(zhì)肥胖。許多女性平時(shí)愛(ài)吃高脂肪、高糖類、高膽固醇的飲品或零食，這一嗜好的直接成果就是身體發(fā)福，而肥胖是患膽結(jié)石的重要基礎(chǔ)。研究表明，體重超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)15%以上的人，膽結(jié)石發(fā)病率比正常人高5倍。40歲以上體胖女性，是膽結(jié)石最高發(fā)人群，此時(shí)，女性雌激素會(huì)使得膽固醇更多地聚集在膽汁中。 3.不吃早餐。現(xiàn)代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而長(zhǎng)期不吃早餐會(huì)使膽汁濃度增加，有利于細(xì)菌繁殖，容易促進(jìn)膽結(jié)石的形成。如果堅(jiān)持吃早餐，可促進(jìn)部分膽汁流出，降低一夜所貯存膽汁的黏稠度，降低患膽結(jié)石的危險(xiǎn)。 4.多次妊娠。女性在妊娠期間膽道功能容易出現(xiàn)紊亂，造成平滑肌收縮乏力，使膽囊內(nèi)膽汁潴留，加之妊娠期血中膽固醇相對(duì)增高，容易發(fā)生沉淀，形成膽結(jié)石的機(jī)會(huì)則大大增加，而多產(chǎn)婦女發(fā)病率則更高。 5.餐后零食?，F(xiàn)在我國(guó)很多家庭可以見(jiàn)到這樣的情形，一家人吃完晚飯后，悠閑地坐在沙發(fā)上，邊吃零食邊聊天邊看電視。這種餐后坐著吃零食的習(xí)慣可能是我國(guó)膽結(jié)石發(fā)病率逐高的原因之一。當(dāng)人呈一種蜷曲體位時(shí)，腹腔內(nèi)壓增大，胃腸道蠕動(dòng)受限，不利于食物的消化吸收和膽汁排泄，飯后久坐妨礙膽汁酸的重吸收，致膽汁中膽固醇與膽汁酸比例失調(diào)，膽固醇易沉積下來(lái)。 6.肝硬化者。這與肝硬化病人身體中對(duì)雌激素滅活功能降低有關(guān)，身體中雌激素滅活功能降低，則雌激素水平較高，加上肝硬化病膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素可造成膽結(jié)石。 7.遺傳因素。遺傳因子在明確膽結(jié)石危險(xiǎn)性方面顯然起著重要作用。膽結(jié)石在膽固醇膽石癥患者的近親中更經(jīng)常產(chǎn)生。美國(guó)西南部的當(dāng)?shù)孛绹?guó)人患膽固醇膽石癥的危險(xiǎn)性很大(>80%)，這一點(diǎn)似乎包含一種遺傳因素。膽結(jié)石有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 有急性發(fā)作史的膽囊結(jié)石，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)不難作出診斷。但如無(wú)急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查。B超檢查能正確診斷膽囊結(jié)石，顯示膽囊內(nèi)光團(tuán)及其后方的聲影，診斷正確率可達(dá)95%?？诜懩以煊翱墒灸懩覂?nèi)結(jié)石影。在十二指腸引流術(shù)中所取得的膽囊膽汁中(即β膽汁)，發(fā)現(xiàn)膽砂或膽固醇結(jié)晶，有助于診斷。 膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無(wú)阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無(wú)癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石每于飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。結(jié)石亦可長(zhǎng)期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時(shí)便可觸及無(wú)明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無(wú)感染時(shí)，一般無(wú)特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當(dāng)有急性感染時(shí)，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時(shí)還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫非征常陽(yáng)性。 肝膽管結(jié)石有些什么臨床特點(diǎn) 肝膽管結(jié)石是指肝內(nèi)膽管系統(tǒng)產(chǎn)生結(jié)石，所以，又稱肝內(nèi)膽管結(jié)石。常與肝外膽管結(jié)石合并存在，但也有單純的肝內(nèi)膽管結(jié)石，又稱真性肝內(nèi)結(jié)石癥。近年來(lái)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例越來(lái)越多，在國(guó)內(nèi)報(bào)道的474例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的膽石病中，這種結(jié)石占15.4%。多數(shù)伴有膽總管結(jié)石。結(jié)石的分類多屬膽紅素結(jié)石。 肝膽管結(jié)石多有黃綠色塊狀或“泥沙樣”結(jié)石的成分，多為膽紅素鈣。結(jié)石中心?？烧业交紫x(chóng)卵，所以有的醫(yī)師認(rèn)為肝膽管結(jié)石系由膽道蛔蟲(chóng)、細(xì)菌感染致膽管阻塞所致。 肝膽管結(jié)石以左葉肝管居多，肝左外葉上、下段肝膽管匯合處的膽管略為膨大、結(jié)石多停留在該處，右側(cè)肝膽管結(jié)石多見(jiàn)于右后葉膽管內(nèi)。臨床特點(diǎn)多表現(xiàn)為： (1)患者年齡較膽囊結(jié)石患者為輕，部分病人與肝內(nèi)膽管先天的異常有關(guān)。患者常自幼年即有腹痛、發(fā)冷、發(fā)熱、黃疸反復(fù)發(fā)作的病史。 (2)對(duì)肝功能有損害，而膽囊功能可能正常。反復(fù)發(fā)作期可出現(xiàn)多種肝功能異常，間歇期堿性磷酸酶上升;久病不愈可致肝葉分段發(fā)生萎縮和肝纖維化。 (3)腹痛、黃疸、發(fā)熱是主癥，但很少發(fā)生典型的劇烈的絞痛。 (4)并發(fā)癥多且較嚴(yán)重。較常見(jiàn)的有化膿性肝內(nèi)膽管炎、肝膿腫、膽道出血等。 (5)膽造影可顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張而無(wú)肝外膽管擴(kuò)張，肝管內(nèi)有小透亮區(qū)。膽結(jié)石應(yīng)該如何治療？ (一)膽結(jié)石的非手術(shù)療法 1.溶石療法(口服膽酸等藥物溶石) ：形成膽囊結(jié)石的主要機(jī)理是膽汁理化成分的改變，膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)予口服鵝去氧膽酸后，膽汁酸池便能擴(kuò)大，肝臟分泌膽固醇減少，從而可使膽囊內(nèi)膽汁中膽固醇轉(zhuǎn)為非飽和狀態(tài)，膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先應(yīng)用鵝去氧膽酸成功地使4例膽囊膽固醇結(jié)石溶解消失。但此藥對(duì)肝臟有一定的毒性反應(yīng)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶有升高等，并可刺激結(jié)腸引起腹瀉。 目前溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。治療適應(yīng)證：①膽囊結(jié)石直徑在2cm以下;②膽囊結(jié)石為含鈣少的X線能透過(guò)的結(jié)石;③膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊;④病人的肝臟功能正常;⑤無(wú)明顯的慢性腹瀉史。治療劑量為每日15mg/g，療程為6～24個(gè)月。溶解結(jié)石的有效率一般為30～70%。治療期間每半年作B超或口服膽囊造影1次，以了解結(jié)石的溶解情況。由于此種溶石治療的藥物價(jià)值昂貴，且有一定的副作用和毒性反應(yīng)，又必須終生服藥，如停藥后3個(gè)月，膽汁中膽固醇又將重新變?yōu)檫^(guò)飽和狀態(tài)，結(jié)石便將復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計(jì)3年復(fù)發(fā)率可達(dá)25%，目前此種溶石治療還有一定的限制。此外，一些新的藥物，如Rowachol，甲硝唑(metronidazole)也有一定的溶石作用。苯巴比妥與鵝去氧膽酸聯(lián)合應(yīng)用常能增加溶石效果。1985年更有人報(bào)告應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚，直接在膽囊內(nèi)溶石，取得一定的療效。 2.接觸溶石(經(jīng)PTC注入辛酸甘油單酯等藥物溶石) 3.體外沖擊波震波碎石(ESWL) ：1984年Lauerbwch首先采用體外沖擊波治療膽石癥(extracorporeal shock wave-lithotripsy，簡(jiǎn)稱ESWL)。常用的震波碎石機(jī)為EDAP LT-01型，該機(jī)由鑲嵌在一個(gè)拋物面圓盤上的320枚壓電晶體，同步發(fā)出震波，形成寬4mm、長(zhǎng)75mm的聚集區(qū)，聲壓為9X107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的沖擊頻率，100%的治療功率，歷時(shí)60～75分鐘，膽囊內(nèi)結(jié)石便可粉碎。此外，還采用B型超聲實(shí)時(shí)成象，對(duì)結(jié)石定位，并監(jiān)控碎石的過(guò)程。 用震波碎石方法治療膽囊結(jié)石的主要適應(yīng)證為膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石，口服膽囊造影顯示為陰性結(jié)石，結(jié)石直徑在12～15mm者不超過(guò)3枚，直徑在15～20mm者僅1枚，并要求有一個(gè)正常的膽囊收縮功能。上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院自1988年1月起已應(yīng)用EDAP-LT 01型震波碎石機(jī)治療687例膽囊結(jié)石病例，結(jié)石粉碎率為98%。一震波治療后1、2、3、4和6個(gè)月膽囊結(jié)石的消失率分別為27%、33%、40%、45%和50%。治療后的副作用輕微，如右上腹隱痛不適(45%)、膽絞痛(16%)和乏力等，未發(fā)現(xiàn)肝、膽、胰和胃腸道等臟器損害的并發(fā)癥。 為提高結(jié)石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧膽酸(UDCA)8mg/kg/d，以達(dá)到碎石和溶石的協(xié)同作用。結(jié)石消失后為鞏固療效，可繼續(xù)服用半年。此法安全有效，仍有約11.2%結(jié)石復(fù)發(fā)率，治療費(fèi)用昂貴，治療適應(yīng)范圍嚴(yán)格，均屬不足之處。 4.體內(nèi)接觸碎石(經(jīng)膽道鏡置入液電碎石機(jī)、激光等能源接觸碎石) 5.經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)取石碎石 6.中醫(yī)藥溶石碎石促排石 (二)膽結(jié)石的手術(shù)療法 1.傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切除膽囊取石 2.開(kāi)腹探查膽管取石 3.腹腔鏡微小切口切除膽囊 4.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查膽管取石膽結(jié)石應(yīng)該如何預(yù)防？ 膽結(jié)石的預(yù)防 飲食調(diào)控是防止膽石癥、膽囊癌發(fā)生的最理想預(yù)防方法。預(yù)防膽結(jié)石應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助濕生熱，使膽汁淤積，也應(yīng)該少食。 富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚(yú)類及海產(chǎn)類食物則有助于清膽利濕、溶解結(jié)石，應(yīng)該多吃。 生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動(dòng)、按時(shí)吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預(yù)防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐進(jìn)食一個(gè)煎雞蛋，可以使膽囊定時(shí)收縮，排空，減少膽汁在膽囊中的停留時(shí)間。 最近的研究還發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)果的攝取似乎能降低患膽結(jié)石的危險(xiǎn)。健康飲食的脂肪來(lái)源，有大部分是來(lái)自于堅(jiān)果類。 膽結(jié)石的飲食療法 膽囊結(jié)石形成的原因較為復(fù)雜，但膽汁中成分的改變，特別是膽鹽與膽固醇在膽汁中含量的變化，是膽結(jié)石形成的一個(gè)重要因素。正常情況下，這二者在膽汁中保持一定的比例關(guān)系。膽固醇是溶解狀態(tài)，隨膽汁排出。如果膽鹽過(guò)少，或者膽固醇過(guò)多，二者失去正常的比例關(guān)系，膽固醇便處于過(guò)飽和狀態(tài)，膽汁中過(guò)多的膽固醇便沉淀下來(lái)，形成結(jié)石。 如同時(shí)膽囊還有炎癥、蛔蟲(chóng)卵、壞死組織及膽色素者，結(jié)石就更易形成。而糖可刺激胰島β-細(xì)胞分泌胰島素，胰島素可使膽固醇增加，導(dǎo)致膽汁中膽固醇處于過(guò)飽和狀態(tài)，促使膽結(jié)石形成。 有人曾對(duì)267名膽石癥病人及600名健康人的飲食情況，進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果表明吃糖越多，膽結(jié)石發(fā)生率就越高。 因此，預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生，必須少食糖。 要注意飲食衛(wèi)生，避免寄生蟲(chóng)感染。 宜進(jìn)食低脂肪飲食，多食新鮮蔬菜、水果、可食豬瘦肉、雞肉、鴨肉、蛋清。 忌食油炸食物、動(dòng)物脂肪及內(nèi)臟，慎食蛋黃、魚(yú)、甲殼類動(dòng)物。 忌煙酒及辛辣食物。 飲食調(diào)理 飲食治療的目的是達(dá)到抑制結(jié)石的生成和緩解結(jié)石梗阻引起的疼痛。飲食治療的原則是： 熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量，一般為1500～2400千卡。 限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術(shù)前后飲食中的脂肪應(yīng)限制在20克左右，隨病情好轉(zhuǎn)可略為增加，以改善菜肴色香味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。 膽結(jié)石飲食預(yù)防的十種方法 1多喝水，不憋尿 不要憋尿，多喝多尿有助于細(xì)菌、致癌物質(zhì)和易結(jié)石物質(zhì)快速排出體外，減輕腎臟和膀胱受害的機(jī)會(huì)。 2少喝啤酒 有人認(rèn)為啤酒能利尿，可防止尿結(jié)石的發(fā)生。其實(shí)，釀啤酒的麥芽汁中含有鈣、草酸、烏核苷酸和嘌呤核苷酸等酸性物質(zhì)，他們相互所用，可使人體內(nèi)的尿酸增加，成為腎結(jié)石的重要誘因。 3肉類、動(dòng)物內(nèi)臟要少吃 控制肉類和動(dòng)物內(nèi)臟的攝入量，因?yàn)槿忸惔x產(chǎn)生尿酸，動(dòng)物內(nèi)臟是高嘌呤食物，分解代謝也會(huì)產(chǎn)生高血尿酸，而尿酸是形成結(jié)石的成份。因此，日常飲食應(yīng)以素食為主，多食含纖維素豐富的食品。 4少吃食鹽 太咸的飲食會(huì)加重腎臟的工作負(fù)擔(dān)，而鹽和鈣在體內(nèi)具有協(xié)同作用，并可以干擾預(yù)防和治療腎結(jié)石藥物的代謝過(guò)程。食鹽每天的攝入量應(yīng)小于5克。 5慎食菠菜 據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%以上的結(jié)石都含鈣，而草酸鈣結(jié)石者約占87.5%。如果食物中草酸鹽攝人量過(guò)多，尿液中的草酸鈣又處于過(guò)飽和狀態(tài)，多余的草酸鈣晶體就可能從尿中析出而形成結(jié)石。在食物中，含草酸鹽最高的是菠菜，而菠菜又是人們常吃的蔬菜之一 6睡前別喝牛奶 由于牛奶中含鈣較多，而結(jié)石中大部分都含有鈣鹽。結(jié)石形成的最危險(xiǎn)因素是鈣在尿中濃度短時(shí)間突然增高。飲牛奶后2～3小時(shí)，正是鈣通過(guò)腎臟排除的高峰，如此時(shí)正處于睡眠狀態(tài)，尿液濃縮，鈣通過(guò)腎臟較多，故易形成結(jié)石。 7不宜多吃糖 服糖后尿中的鈣離子濃度、草酸及尿的酸度均會(huì)增加，尿酸度增加，可使尿酸鈣、草酸鈣易于沉淀，促使結(jié)石形成。 8晚餐早吃 人的排鈣高峰期常在進(jìn)餐后4～5小時(shí)，若晚餐過(guò)晚，當(dāng)排鈣高峰期到來(lái)時(shí)，人已上床入睡，尿液便潴留在輸尿管、膀胱、尿道等尿路中，不能及時(shí)排出體外，致使尿中鈣不斷增加，容易沉積下來(lái)形成小晶體，久而久之，逐漸擴(kuò)大形成結(jié)石。 9多吃蔬菜和水果 蔬菜和水果含維生素B1及維生素C，它們?cè)隗w內(nèi)最后代謝產(chǎn)物是堿性的，尿酸在堿性尿內(nèi)易于溶解，故有利于治療和預(yù)防結(jié)石。 10減少蛋白質(zhì)的攝入 有研究表明高蛋白飲食可增加尿結(jié)石的發(fā)病率。因此節(jié)制食物中的蛋白質(zhì)，特別是動(dòng)物蛋白質(zhì)，對(duì)所有結(jié)石患者都是有益的。膽結(jié)石可以并發(fā)哪些疾病？ 1.膽結(jié)石可能會(huì)癌變。膽結(jié)石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長(zhǎng)期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。由于膽囊癌患者往往都有膽結(jié)石，因此診斷時(shí)經(jīng)常誤診。 2.繼發(fā)性膽管結(jié)石 3.繼發(fā)性感染 癌變 膽結(jié)石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長(zhǎng)期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。由于膽囊癌患者往往都有膽結(jié)石，因此診斷時(shí)經(jīng)常誤診。 膽管內(nèi)的惡性腫瘤(膽管癌)可沿著膽管樹(shù)發(fā)生在任何部位，發(fā)病高峰年齡在60-65歲，主要表現(xiàn)為黃疸、偶爾伴有疼痛和體重丟失。膽管癌的危險(xiǎn)因素包括華枝睪吸蟲(chóng)、先天性膽管囊性擴(kuò)張癥、硬化性膽管炎、潰瘍性結(jié)腸炎。膽囊癌的臨床表現(xiàn)和診斷與膽囊炎相似，常常在膽囊切除時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，90%膽囊癌是腺癌。一年生存率僅14%。 80%～90%膽囊癌伴膽石，膽囊癌的危險(xiǎn)因素大多與膽結(jié)石的相同。美洲土著的一些人群有遺傳傾向，他們?cè)谳^年輕時(shí)發(fā)生膽結(jié)石的頻率就很高，膽囊癌在他們當(dāng)中的發(fā)病率為普通人群的5-10倍。膽結(jié)石的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度與膽囊癌的危險(xiǎn)因素有關(guān)。膽囊癌尤其與大結(jié)石(直徑>3cm)或有慢性炎癥的膽囊壁的鈣化(瓷膽囊)有關(guān)，這些發(fā)現(xiàn)因此被許多專家認(rèn)為是膽囊切除術(shù)的指征，即使是無(wú)癥狀的患者也可行膽囊切除術(shù)。然而、由于膽囊腺癌在膽結(jié)石病人中的發(fā)生率小于l/1000，因此目前對(duì)膽囊癌的預(yù)防在大多數(shù)患有無(wú)癥狀膽石的病人不被看作是膽囊切除的指征。

簽署手術(shù)知情同意書，真不是醫(yī)生在推卸責(zé)任！2015-12-20鮀城鄉(xiāng)醫(yī)醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道導(dǎo)讀：《手術(shù)知情同意書》里的每一個(gè)條款，背后都有無(wú)數(shù)的生命為之背書。文：鮀城鄉(xiāng)醫(yī)來(lái)源：“醫(yī)學(xué)界”微信號(hào)今天看到一條微博，關(guān)于簽訂《手術(shù)知情同意書》：諷刺的是，原博主還是一名法律人士，發(fā)出這種內(nèi)容，著實(shí)令人失望！想起前幾天下夜班時(shí)，我卸下白大褂在醫(yī)院電梯里準(zhǔn)備回家，聽(tīng)到幾個(gè)患者家屬在電梯里聊天：“昨晚14樓王醫(yī)生讓我們術(shù)前簽署那么多張同意書，肯定是想推卸責(zé)任！”“是啊，現(xiàn)在的醫(yī)生一上來(lái)就知道跟你講講講，然后就簽署一堆同意書，只會(huì)推卸責(zé)任，現(xiàn)在的醫(yī)德越來(lái)越差了。”……突然想起曾經(jīng)看到的一句話：“《手術(shù)知情同意書》里的每一個(gè)條款，背后都有無(wú)數(shù)的生命為之背書?！贝蟾琶恳粋€(gè)醫(yī)生，都曾經(jīng)被不少的患者、家屬或者親朋好友問(wèn)過(guò)這么一個(gè)問(wèn)題：你們醫(yī)生在手術(shù)前讓我們簽署那么多同意書，是不是想推卸責(zé)任？我一直都不知道該如何回答這個(gè)問(wèn)題，主要原因是，我甚至不知道這個(gè)問(wèn)題是否有存在的意義。當(dāng)你到銀行開(kāi)卡存錢的時(shí)候，要簽署開(kāi)卡同意書，你是否會(huì)問(wèn)：銀行是不是要推卸責(zé)任呢？是你自己要辦卡，而不是銀行求著你辦卡的。同理，當(dāng)你到醫(yī)院看病、做手術(shù)的時(shí)候，當(dāng)你還清醒或者有家屬在的時(shí)候，要簽署知情同意書，為什么就會(huì)認(rèn)為是醫(yī)生要推卸責(zé)任呢？其實(shí)醫(yī)院、醫(yī)生并沒(méi)有求著你來(lái)看病，也沒(méi)有求著你來(lái)做手術(shù)啊。所以，當(dāng)有人問(wèn)我“簽署知情同意書，是不是要推卸責(zé)任”這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候，我不禁想問(wèn)他，醫(yī)生跟你萍水相逢，你自己生病了，怎么平白無(wú)故地醫(yī)生就給你攬上責(zé)任了呢？手術(shù)知情同意書，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是告訴患者或家屬，你現(xiàn)在的臨床癥狀，和檢查結(jié)果，考慮是什么疾病的可能性大，或者確診什么疾病，然后建議做手術(shù)治療，做了，可能好轉(zhuǎn)，可能更差，可能下不了手術(shù)臺(tái)，也可能有后遺癥，不做，可能病情加重，可能病情好轉(zhuǎn)，也可能有其他無(wú)法預(yù)測(cè)的事情發(fā)生，是否做手術(shù)的決定權(quán)，在于你們自己，同意就簽署同意書。不同意的話，就不簽署，或者直接簽署不同意三個(gè)字。手術(shù)知情同意書，跟是否推卸責(zé)任，可以說(shuō)毫無(wú)關(guān)系。病是你自己身體長(zhǎng)的，是否決定做手術(shù)，權(quán)利、責(zé)任全部在于你自己（當(dāng)患者不清醒時(shí)，也可在于你自己的直系親屬），除非是極端情況下（比如只有患者一個(gè)人，無(wú)法聯(lián)系上其他任何家屬，患者已經(jīng)昏迷）一般情況下，醫(yī)生沒(méi)有任何權(quán)利，更加沒(méi)有任何責(zé)任為你決定是否做手術(shù)，醫(yī)生只是根據(jù)自己的學(xué)識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)，為你提供診療參考意見(jiàn)。決定是否手術(shù)的責(zé)任本來(lái)就不在于醫(yī)生，怎么簽署同意書，就變成了醫(yī)生推卸責(zé)任呢？本來(lái)就沒(méi)有的責(zé)任，何來(lái)推卸？如果患者或者患者家屬自己猶猶豫豫，在手術(shù)知情同意書上猶豫不決，這才是真正的推卸責(zé)任?。∮采炎约航】档呢?zé)任，推給醫(yī)生，難道不是嗎？我跟你萍水相逢，你來(lái)找我看病，我根據(jù)你的病情，認(rèn)為你需要做手術(shù)，給你介紹完你的病情，把詳細(xì)手術(shù)前后事情，包括風(fēng)險(xiǎn)等等，都告訴你，這個(gè)時(shí)候就需要你自己覺(jué)得是否手術(shù)治療。我只能做建議，難道我能強(qiáng)行把你推到手術(shù)室做手術(shù)？就像你到銀行辦理業(yè)務(wù)，我可以告訴你A業(yè)務(wù)B業(yè)務(wù)的各種風(fēng)險(xiǎn)，并且建議你購(gòu)買A業(yè)務(wù)，但是，我能強(qiáng)行把你的錢從口袋里拿出來(lái)說(shuō)，恩，我?guī)湍銢Q定了，就買A業(yè)務(wù)。我可以這么做嗎？顯然不行！那為什么到了醫(yī)院，當(dāng)你選擇做手術(shù)時(shí)，簽署同意書，就會(huì)認(rèn)為是醫(yī)生推卸責(zé)任呢？真是無(wú)稽之談。倒過(guò)來(lái)思考一下，設(shè)想在一個(gè)國(guó)度，術(shù)前無(wú)需簽署同意書，那意思是什么？意思就是，醫(yī)生有權(quán)利決定是否做手術(shù)，比如你今天生病了到醫(yī)院看病，醫(yī)生看了下，認(rèn)為需要做手術(shù)，那你必須馬上交錢，醫(yī)生就可以把你拉到手術(shù)臺(tái)做手術(shù)了，整個(gè)過(guò)程不需要你的知情同意。而且不能抵抗哦，不能說(shuō)不要哦，因?yàn)槟悴挥煤炇鹬橥鈺褪钦f(shuō)，要給你做手術(shù)，完全不用通過(guò)你的同意哦。小結(jié)：手術(shù)知情同意書，是否向患者及家屬告知病情和手術(shù)/不手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任在于醫(yī)生，但是決定是否手術(shù)的責(zé)任，在于患者（或直系親屬），其簽署與否，責(zé)任完全在于患者一方，醫(yī)生讓患者一方簽署知情同意書，不存在是否推卸責(zé)任的說(shuō)法，因?yàn)檫@個(gè)責(zé)任，本身就不在于醫(yī)生。