普外科

重癥急性胰腺炎診治指南1 臨床診斷急性胰腺炎伴有臟器功能障礙, 或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者, 或兩者兼有。腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失?？梢杂懈共堪鼔K, 偶見腰脅部皮下淤斑征(Grey-Turner 征) 和臍周皮下淤斑征(Cullen征)?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙,也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂, 包括低鈣血癥, 血鈣低于1.87 mmol/L ( 7.5 mg/dl )。增強(qiáng)CT 為診斷胰腺壞死的最有效方法,B 超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。重癥急性胰腺炎的APACHE II 評分在8 分或8 分以上。Balthazar CT 分級系統(tǒng)在II 級或II 級以上。在重癥急性胰腺炎患者中, 凡在起病72小時內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇, 仍出現(xiàn)臟器功能障礙者屬暴發(fā)性急性胰腺炎。2 嚴(yán)重度分級重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為I級, 伴有臟器功能障礙者為II級, 其中72小時內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇, 仍出現(xiàn)臟器功能障礙的II級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。3 病程分期全病程大體可以分為三期, 但不是所有病人都有三期病程, 有的只有第一期, 有的有兩期, 有的有三期。3.1 急性反應(yīng)期: 自發(fā)病至兩周左右, ?？捎行菘?、呼衰、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。3.2 全身感染期:2 周～2 月左右, 以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染( 后期) 或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3.3 殘余感染期: 時間為2～3 個月以后, 主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良, 存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔, 常常引流不暢, 竇道經(jīng)久不愈, 伴有消化道瘺。4 局部并發(fā)癥4.1 急性液體積聚: 發(fā)生于胰腺炎病程的早期, 位于胰腺內(nèi)或胰周, 無囊壁包裹的液體積聚。通常靠影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收, 少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。4.2 胰腺及胰周組織壞死: 指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死,伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強(qiáng)CT 是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強(qiáng)劑后, 壞死區(qū)的增強(qiáng)密度不超過50 Hu( 正常區(qū)的增強(qiáng)為50 ～150 Hu)。4.3 包裹性壞死感染, 主要表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累, 多無腹膜刺激征,有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊, 部分病例癥狀和體征較隱匿,CT 掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。4.4 急性胰腺假性囊腫: 指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn), 多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形, 囊壁清晰。4.5 胰腺膿腫: 發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿, 含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期, 常在發(fā)病后4 周或4 周以后。有膿液存在, 細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性,含極少或不含胰腺壞死組織,這是區(qū)別于感染性壞死的特點(diǎn)。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。5 治療5.1 根據(jù)病程分期選擇治療方案5.1.1 急性反應(yīng)期的處理5.1.1.1 針對病因的治療(1) 膽源性急性胰腺炎: 首光要鑒別有無膽道梗阻病變,凡伴有膽道梗阻者, 應(yīng)及時解除?？蛇x作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行0ddi括約肌切開取石及鼻膽管引流, 或作開腹手術(shù), 包括膽囊切除, 膽總管探查, 明確膽總管下端有無阻塞, 根據(jù)需要可加作小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流。若無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療,待病情緩解作后期處理。膽源性的病因有時很隱蔽, 需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗(yàn)和影像檢查加以識別, 對于非手術(shù)治療不能湊效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP 以明確膽道病因, 同時置管引流。(2) 高血脂性急性胰腺炎: 近年來明顯增多, 因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史, 以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物, 靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀, 需要早期監(jiān)測血脂, 這類患者要限用脂肪乳劑, 避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。三酰甘油>11.3 mmo1/L 易發(fā)生急性胰腺炎, 需要在短時間內(nèi)降至5.65 ～ 6.8 mmol/L 以下。藥物方面可以采用小劑量低分子肝素和胰島素, 主要是增加脂蛋白酶的活性, 加速乳糜微粒的降解, 快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。(3) 其他病因: 對于其他可以去除的病因, 也要設(shè)法去除,如, 甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人需要作降鈣治療或甲狀旁腺腫瘤切除。對于目前一時無針對病因治療者, 如酒精性病因, 以及病因不明者, 先按病期選擇治療, 臨床觀察有無隱匿病因出現(xiàn)。5.1.1.2 非手術(shù)治療(1) 抗休克治療、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療, 在復(fù)蘇方面, 由于胰周及腹膜后大量滲出, 造成血容量丟失和血液濃縮, 又由于毛細(xì)血管滲漏存在. 需要以CVP 或PWCP 檢測作為擴(kuò)容指導(dǎo), 并要注意晶體膠體比例, 減少組織間隙液體儲留。(2) 胰腺休息療法, 如, 禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。(3) 預(yù)防性抗生素應(yīng)用: 主要針對腸源性革蘭氏陰性桿菌易位, 應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素, 如喹諾酮類、頭孢他碇、亞胺培南、甲硝哩等。(4) 鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。(5) 中藥生大黃15 克, 胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注,每天兩次。中藥皮硝全腹外敷,500克每天兩次。(6) 預(yù)防真菌感染, 可采用氟康唑。(7) 營養(yǎng)支持, 在腸功能未恢復(fù)前, 可在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后, 酌情選用腸外營養(yǎng), 在腸功能恢復(fù)后, 早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng), 可以采用鼻空腸管輸注法, 需要根據(jù)腸道功能狀況, 選用合適的配方、濃度和速度。5.1.1.3 早期識別暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征在早期進(jìn)行充分液體復(fù)蘇、正規(guī)的非手術(shù)治療和去除病因治療的同時, 密切觀察臟器功能變化, 如果臟器功能障礙呈進(jìn)行性加重, 即可及時判斷為暴發(fā)性急性胰腺炎, 需要創(chuàng)造條件, 爭取早期手術(shù)引流, 手術(shù)方式盡量簡單以渡過難關(guān)。腹腔內(nèi)壓(Intra-abdominal Pressure,IAP) 增加達(dá)到一定程度, 一般地說, 當(dāng)IAP ≥ 25 cmHz0 時, 就會引發(fā)臟器功能障礙, 出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(AbdominalCompartment Syndrome, ACS)。本綜合征常是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一。腹腔內(nèi)壓的測定比較簡便、實(shí)用的方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法, 病人仰臥, 以恥骨聯(lián)合作為0 點(diǎn), 排空膀胱后, 通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人100 ml 生理鹽水, 測得平衡時水柱的高度即為IAP 。ACS 的治療原則是及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓, 包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。5.1.1.4 治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療在非手術(shù)治療過程中, 若懷疑有感染時,則要作CT 掃描, 判斷有困難時可以在CT 導(dǎo)引下細(xì)針穿刺術(shù)(FNA), 判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上體溫≥ 38°C,WBC ≥ 20×109/L 和腹膜刺激征范圍≥2 個象限者, 或CT上出現(xiàn)氣泡征, 或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌者, 均可判為壞死感染。凡證實(shí)有感染者, 且作正規(guī)的非手術(shù)治療, 已超過24 小時病情仍無好轉(zhuǎn), 則應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療; 若病者過去的非手術(shù)治療不夠合理和全面時, 則應(yīng)加強(qiáng)治療24 小時, 病情繼續(xù)惡化者應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗, 有胰外后腹膜腔侵犯者, 應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流, 或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。有膽道感染者, 加作膽總管引流。若壞死感染范圍廣泛且感染嚴(yán)重者, 需作胃造痰及空腸營養(yǎng)性造瘺。必要時創(chuàng)口部分敞開。5.1.2 全身感染期的治療 5.1.2.1 有針對性選擇敏感的、能透過血胰屏障的抗生素如喹諾酮類、頭孢他啶或亞胺培南等。 5.1.2.2 結(jié)合臨床征象作動態(tài)CT 監(jiān)測, 明確感染灶所在部位, 對感染病灶, 進(jìn)行積極的手術(shù)處理。 5.1.2.3 警惕深部真菌感染, 根據(jù)菌種選用氟康唑或兩性霉素B。 5.1.2.4 注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染。 5.1.2.5 繼續(xù)加強(qiáng)全身支持治療, 維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 5.1.2.6 營養(yǎng)支持, 胃腸功能恢復(fù)前, 短暫使用腸外營養(yǎng), 胃排空功能恢復(fù)和腹脹緩解后,停用胃腸減壓, 逐步開始腸內(nèi)營養(yǎng)。 5.1.3 腹膜后殘余感染期的治療 5.1.3.1 通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系, 注意有無胰瘺、膽瘺、及消化道瘺存在。 5.1.3.2 強(qiáng)化全身支持療法, 加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持, 改善營養(yǎng)狀況。 5.1.3.3 及時作殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流, 對不同消化道瘺作相應(yīng)的處理。 5.2 局部并發(fā)癥的治療原則 5.2.1 急性液體積聚 多會自行吸收, 無需手術(shù), 也不必穿刺, 使用中藥皮硝外敷可加速吸收,500 克皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷,每天更換兩次。 5.2.2 胰腺及胰周組織壞死 壞死感染, 經(jīng)加強(qiáng)治療觀察24 小時, 反應(yīng)不佳, 一般情況繼續(xù)惡化時需作手術(shù), 手術(shù)為壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流; 對無臨床癥狀的無菌壞死, 嚴(yán)密觀察, 不要急于穿刺或手術(shù); 對于包裹性壞死感染, 需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。 5.2.3 急性胰腺假性囊腫 囊腫小于6 厘米, 無癥狀, 不作處理, 隨訪觀察; 若出現(xiàn)癥狀或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù); 若繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù); 囊腫大于6 厘米, 作B 超、CT、MRI 檢查證實(shí)確實(shí)無感染壞死組織塊者, 可作經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。囊腫經(jīng)過三個月仍不吸收者, 作內(nèi)引流術(shù), 術(shù)前可行FRCP 檢查, 明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系。 5.2.4 胰腺膿腫 胰腺及胰外侵犯區(qū)經(jīng)臨床及CT 證實(shí)確有膿腫形成者,應(yīng)立即作手術(shù)引流。 5.2.5 腸外瘺 十二指腸或空腸瘺可采用持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸引流, 有自愈的可能。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染, 后期行結(jié)腸造瘺還納。注: 本文引自2006 年《中華醫(yī)學(xué)會第十一屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會論文匯編》GetContentPage(1,0)

一．概述漏斗胸(pectus excavatum, PE)占小兒胸廓骨骼畸形的90%以上，發(fā)病率0.1%～0.3%，男女比例4:1，90%在出生后一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重影響患兒身心健康。目前病因尚不明確，被認(rèn)為是一種家族性疾病，為常染色體顯性遺傳。漏斗胸癥狀輕者無特殊不適，病情嚴(yán)重時凹陷的胸骨壓迫心肺，影響呼吸、循環(huán)功能，出現(xiàn)肺活量減少、呼吸困難、反復(fù)呼吸道感染等情況，同時由于外貌變化，年長兒易出現(xiàn)心理障礙，需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)漏斗胸的矯正方法應(yīng)用的是1949年由Ravitch創(chuàng)立的胸骨抬高法及其改良術(shù)式。其缺點(diǎn)是切口大、創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，易損傷胸膜、肺及心包，術(shù)后易并發(fā)氣胸、胸腔積液、肺炎、肺不張、傷口感染、鋼針斷裂、移位甚至心包心臟損傷等，同時術(shù)后護(hù)理復(fù)雜、復(fù)發(fā)率較高。美國Donald Nuss醫(yī)生從長期的臨床實(shí)踐中觀察到三個事實(shí)：（1）兒童的胸廓是柔軟有彈性的；（2）成年人的骨骼已經(jīng)鈣化，并發(fā)充成熟，但是慢性肺氣腫病的中老年患者胸廓仍然可以變形重塑成桶狀胸；（3）骨骼有被矯型的特性，而軟骨則更適于這種治療。因此從1987年開始，Donald Nuss醫(yī)生根據(jù)胸廓受外力的作用可以重新塑形這一原理提出經(jīng)前胸壁在胸骨后直接放置特制鋼板，支撐胸骨，予以抬高，從而開創(chuàng)了不用切除肋軟骨、不用胸骨截骨的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。1997年Donald Nuss醫(yī)生首次向美國小兒外科學(xué)會介紹，1998年在美國小兒外科雜志首次報道了42例病兒矯治結(jié)果。這種手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、效果好、美容等優(yōu)點(diǎn)，使漏斗胸的治療進(jìn)入微創(chuàng)時代，是漏斗胸糾治歷史上革命性的創(chuàng)新，被稱為NUSS手術(shù)或微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)，并很快在全世界廣泛開展。Nuss手術(shù)與傳統(tǒng)的Ravitch術(shù)相比，具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：(1)胸前壁無手術(shù)疤痕，具有非凡的美觀優(yōu)勢；(2)不需游離皮肌瓣，出血少；(3)手術(shù)創(chuàng)傷小，無需切除肋軟骨；(4)胸廓完整性存在，術(shù)后不需要長時間呼吸機(jī)輔助呼吸；(5)手術(shù)時間短，且手術(shù)較為簡單；(6)術(shù)后恢復(fù)快，自由活動早，術(shù)后3d可下地活動，術(shù)后6－8d出院，住院時間短；(7)復(fù)發(fā)率低。二．Nuss手術(shù)的適應(yīng)癥：NUSS手術(shù)患兒的年齡跨度據(jù)NUSS醫(yī)生報道可達(dá)1－50歲。但是6-12歲被認(rèn)為是NUSS手術(shù)矯正漏斗胸的最佳手術(shù)時機(jī)。因?yàn)樵撃挲g組的患兒胸廓畸形明顯，矯形后效果顯著。漏斗胸早期手術(shù)矯正不僅能夠改善胸壁外觀畸形，糾正患兒的自卑心理狀態(tài)，而且可以及早消除對呼吸循環(huán)功能的影響，避免成年后心肺功能損害癥狀加重。小于6歲的患兒術(shù)后不易管理，意外傷害較多,且因年齡兒童骨骼仍處于高速生長期，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。12歲以上的患兒由于肋弓骨性成分增多，胸廓順應(yīng)性差，塑形略困難，手術(shù)時間將會延長，出血量增加，并發(fā)癥亦明顯增加。而且兒童時期對稱性漏斗胸若未矯正，12歲以后有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉菍ΨQ性。因此，6－12歲是NUSS手術(shù)矯治漏斗胸的最佳手術(shù)時機(jī)。NUSS手術(shù)適應(yīng)證為：患兒應(yīng)符合下列條件中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：1.癥狀；2.畸形程度進(jìn)行性加重；3.深呼吸時胸壁反常運(yùn)動；4. CT檢查Haller指數(shù)>3.25；5.心超或胸部CT提示心肺壓迫、心臟移位；6.二尖瓣脫垂、束支傳導(dǎo)阻滯或其他繼發(fā)于心臟壓迫的心律失常；7. NUSS手術(shù)后復(fù)發(fā)的患兒；8.疾病造患兒心理障礙。二．Nuss手術(shù)步驟及要點(diǎn)：1.術(shù)前準(zhǔn)備：測量胸廓橫徑及漏斗指數(shù)，評估凹陷程度[11]。據(jù)此選用合適的支撐鋼板(特制鋼板)并彎曲成“弓”狀?；《扰c預(yù)設(shè)抬舉高度一致。如果有鎳過敏，則需選用鈦鋼板[12]。2.麻醉與體位：氣管插管全麻，仰臥位，雙臂外展，充分暴露前胸及雙側(cè)腋下。3.選擇支撐點(diǎn)及支撐鋼板進(jìn)出點(diǎn)：用美藍(lán)標(biāo)記胸骨凹陷最低點(diǎn)，以此最低點(diǎn)或稍上方作為支撐鋼板支撐點(diǎn)。在最低點(diǎn)同一平面的兩側(cè)漏斗嵴最高點(diǎn)處選擇適當(dāng)肋間隙作為支撐鋼板進(jìn)、出點(diǎn)，并用美藍(lán)作標(biāo)記。4.選擇切口：切口選擇在胸骨凹陷最低點(diǎn)同一水平的腋中線位置，并用美藍(lán)作標(biāo)記。5.支撐鋼板再塑形：鋪巾后，將上述設(shè)計(jì)好的支撐鋼板置于患兒胸廓，估計(jì)支撐鋼板的支撐效果。若估計(jì)支撐效果不滿意，則用彎曲器重新調(diào)整支撐鋼板，使之適當(dāng)再塑形，以達(dá)到最完美的支撐效果。6.制作隧道與插入引導(dǎo)器：在預(yù)定切口處作一長約1.5－2cm切口，分別沿兩側(cè)胸廓由外向內(nèi)水平潛行分離皮下組織、肌層，直至預(yù)定的支撐鋼板進(jìn)胸腔處，完成雙側(cè)皮下隧道制作。右側(cè)切口下方2個肋間隙置胸腔鏡。將引導(dǎo)器經(jīng)右側(cè)皮下隧道進(jìn)至預(yù)定的支撐鋼板進(jìn)右胸腔處，并在胸腔鏡直視下刺入右胸腔，緊貼胸壁緩慢通過胸骨凹陷最低點(diǎn)，至左側(cè)預(yù)定的支撐鋼板出胸腔處穿出，最后經(jīng)皮下隧道到達(dá)對側(cè)切口。7.引導(dǎo)器初步評估胸廓抬舉情況：此時可憑借引導(dǎo)器初步評估胸廓抬舉情況，并據(jù)此調(diào)整肋間隙位置，直至找到最佳肋間隙。8.插入鋼板：用粗線將支撐鋼板牢靠固定于引導(dǎo)器上。在胸腔鏡監(jiān)視下，牽拉引導(dǎo)器，使支撐鋼板分別經(jīng)左側(cè)皮下隧道、胸骨后隧道、右側(cè)皮下隧道弓背向下從左到右拉出至右側(cè)切口。9.翻轉(zhuǎn)：支撐鋼板到位后，特制翻轉(zhuǎn)器翻轉(zhuǎn)支撐鋼板使其弓背向上，支撐于胸骨后， 將凹陷的胸廓撐起達(dá)到預(yù)期的形狀。10.固定：支撐鋼板右端置入固定片，使局部成“T”形，將固定片縫合固定于肋骨骨膜及臨近肌肉組織。將支撐鋼板左端縫在肋骨骨膜上。11.排氣、撥出胸腔鏡、關(guān)閉切口：胸腔鏡下觀察，確定無明顯出血。用水封管道接鏡鞘通氣管，麻醉師進(jìn)行膨肺(PEEP 4~5cmH2O)胸腔排氣后撥出鏡鞘?？p合皮下組織，做皮內(nèi)縫合。手術(shù)室拍片觀察肺膨脹情況以及有無氣胸。12.術(shù)后治療 手術(shù)當(dāng)天開始，給予2天抗生素治療。術(shù)后2－4天常規(guī)止痛治療。保持平臥2天。術(shù)后5~7天出院。囑2~4年后取支架。四．NUSS手術(shù)療效評價根據(jù)2002年Croitoru和Nuss等的報道療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為三個等級。優(yōu)：胸廓外觀飽滿，患兒和父母滿意，臨床癥狀體征消失。良：胸廓外觀有改善，臨床癥狀體征有好轉(zhuǎn)。差：漏斗胸復(fù)發(fā)，癥狀未消失，或支撐鋼板拆除后須再次手術(shù)。但是國內(nèi)尚有不同的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。曾騏等認(rèn)為手術(shù)效果評估條件如下：(1)胸部X線片顯示胸骨改變；(2)胸廓外觀效果；(3)病兒和家屬滿意程度；(4)胸廓飽滿程度、伸展性和彈性。符合4條者為優(yōu)；3條為良；2條為中；0～1條為差。魯亞南等報道的矯形效果分四個等級。優(yōu)良：達(dá)到對稱性糾正，無殘余胸骨凹陷。良好：達(dá)到或未達(dá)到對稱性糾正，殘余胸骨凹陷程度小于術(shù)前20%。一般：殘余胸骨凹陷程度為術(shù)前的20%－50%。差：殘余胸骨凹陷程度大于術(shù)前的50%。五. Nuss手術(shù)并發(fā)癥及防治事項(xiàng)。Nuss手術(shù)后并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道可高達(dá)21－67%，主要包括氣胸、固定器及鋼板移位、心包積液、胸腔積液、心臟損傷、胸廓內(nèi)動脈假性血管瘤、切口感染、金屬過敏、肺炎、胸膜炎等。NUSS手術(shù)最覺的并發(fā)癥為氣胸及皮下氣腫，多由于患兒胸壁薄，傷口漏氣、患兒哭鬧等原因所致。術(shù)后要保持胸腔閉式引流通暢，術(shù)后48h后胸透顯示無氣胸，尚可拔除胸腔閉式引流。另外在引流管周圍、傷口處放置油紗布，也可有效防止氣胸及皮下氣腫的發(fā)生。心臟損傷盡管十分罕見，但卻是術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要與早期經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)技術(shù)不熟練，鋼板的塑形不好及固定不良造成。但隨著技術(shù)的不斷成熟和改進(jìn)，并發(fā)癥已明顯減少。NUSS手術(shù)以前并不是常規(guī)使用胸腔鏡監(jiān)視，但是考慮手術(shù)的安全性，如避免術(shù)中心臟穿通傷等，目前主張?jiān)谛厍荤R監(jiān)視下手術(shù)，以免術(shù)中心臟損傷及胸廓內(nèi)動脈損傷。鋼板移位是導(dǎo)致再次手術(shù)的最常見原因，包括左右移動、上下旋轉(zhuǎn)、以及向后陷入三種。國外早期文獻(xiàn)報道發(fā)生率15.7%，應(yīng)用固定器后降低為5.4%。選擇合適長度的鋼板、鋼板支撐點(diǎn)以及與胸壁的固定方法非常重要。一般鋼板的長度應(yīng)比兩側(cè)腋中線的距離短1~2cm為宜，因?yàn)殇摪逯萌氲穆窂奖葘?shí)際測量的距離要短。為避免術(shù)后鋼板移位，術(shù)中選擇合適的鋼板支撐點(diǎn)很秉要。對于凹陷面積較大，底部較平坦的，可將支撐點(diǎn)選擇在漏斗底。對于漏斗面積較小且漏斗較深的患者，在彎制鋼板時鋼板中部需有一段3cm左右平坦區(qū)，且平坦區(qū)中部稍凹陷，此種形狀鋼板住翻轉(zhuǎn)后與胸骨接觸面積加大，從而增加了穩(wěn)定性。國外有學(xué)者采取一些改進(jìn)措施以降低鋼板移位的發(fā)生率，如Hebra的“3點(diǎn)法”固定鋼板、Uemura用不銹鋼絲將鋼板與肋骨直接綁扎防止支撐鋼板移位等。Nuss手術(shù)需要注意：(1)胸腔鏡輔助下行Nuss手術(shù)更安全可靠。未在胸腔鏡監(jiān)視下行Nuss手術(shù)，有損傷心臟及心包的報道。(2)支撐架必須足夠堅(jiān)固以能維持胸廓矯正和放置2年或更長時間。(3)支撐架必須絕對固定牢靠，以保證手術(shù)后不移位、滑脫。(4) )支撐點(diǎn)盡量選擇在胸骨凹陷最低點(diǎn)或其上的胸骨后平坦部位。如果最凹陷點(diǎn)無胸骨骨性結(jié)構(gòu)或胸骨后不平坦，可把支撐鋼板向上調(diào)整到胸骨骨性結(jié)構(gòu)平坦的位置以確保支撐鋼板穩(wěn)定。如支撐鋼板支撐在彈性較大的劍突平面，容易導(dǎo)致支撐鋼板移位。(5)重視術(shù)后疼痛的管理，早期應(yīng)用靜脈泵止痛，后期對患兒行心理甚至口服止痛藥治療，尤其是大年齡兒童，以預(yù)防發(fā)生脊柱側(cè)彎或支撐架移位等并發(fā)癥。(9) 漏斗胸術(shù)后復(fù)發(fā)病例，由于胸骨后粘連，解剖問隙不清，引導(dǎo)器分離胸骨后問隙時應(yīng)緊貼胸骨以免造成心臟及心包損傷。(10) 術(shù)后指導(dǎo)非常重要?；颊邞?yīng)保持仰臥位睡眠姿勢，下床后穿矯姿背心以保持挺胸直背姿勢。出院后前6周內(nèi)不要彎腰、扭腰或翻滾。術(shù)后2年內(nèi)避免劇烈的體育運(yùn)動以免鋼板移位Nuss術(shù)后的處理：1. 疼痛的處理：術(shù)后疼痛最常見，應(yīng)積極處理，否則有導(dǎo)致獲得性脊柱側(cè)彎的可能。常用的方法有：靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。較多學(xué)者主張持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛；術(shù)中還可以進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯麻醉。2. 加強(qiáng)呼吸道管理：可行霧化吸入、祛痰等治療，鼓勵患兒吹氣球，防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥。3. 術(shù)后抗感染治療。4. 部分病人可有腹脹、腹痛或便秘等癥狀，可能與鋼板擠壓肋間神經(jīng)或使用鎮(zhèn)痛劑有關(guān)，排除腹部情況后可予以對癥處理。5. 術(shù)后應(yīng)盡量保持挺胸、雙肩水平姿勢，2月內(nèi)不彎腰搬重物及不要做扭身等動作，3月內(nèi)避免劇烈及對抗性運(yùn)動；低齡兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止意外傷害致鋼板移位、斷裂等。6.術(shù)后2－4年取出鋼板，取出之前應(yīng)避免MRI檢查。Nuss手術(shù)是漏斗胸糾治歷史上革命性的創(chuàng)新。因?yàn)樗形?chuàng)、美容等特點(diǎn)，而且有良好的近、遠(yuǎn)期效果，所以值得推崇。

外傷性脾破裂是腹部外傷中常見疾病，我院1996～2006年間共收治外傷性脾破裂187例，其中外傷后遲發(fā)性脾破裂54例，占同期外傷性脾破裂的28.8%現(xiàn)將脾外傷后可出現(xiàn)遲發(fā)性脾破裂的相關(guān)因素及治療體會報告如下。 1 臨床資料 1.1 般資料 本組54例病人均有閉合性腹部外傷史，交通意外傷18例，墜落傷19例，打擊傷8例，摔跌傷9例;其中男36例，女18例;年齡最小15歲，最67歲；單純性脾破裂41例，合并胸部外傷9例，合并腎損傷2例，顱內(nèi)損傷2例；受傷到出現(xiàn)遲發(fā)性脾破裂確診時間48h～24天；其中48h-5天確診9例，5天-10天19例，10天-15天21例，15天-18天4例，18天以上1例。 1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例在受傷后或無不適，或有頭暈不適等在診所打針。數(shù)天后或有腹痛癥狀，或頭暈不適入院，查體腹部多無明顯壓痛，行腹腔穿刺，抽出不凝血者25例。 1.3 輔助檢查 行B超檢查：脾被膜下血腫25例，15例脾破裂并脾周或腹腔積血，10例無異常發(fā)現(xiàn)，在院期間發(fā)頭暈等不適時復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)脾被膜下低密度影后，獲得確診。 1.4 治療 本組手術(shù)治療31例,術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為遲發(fā)性脾破裂,按脾破裂分級標(biāo)準(zhǔn)分級為I-II級。非手術(shù)保守治療13例，均痊愈出院 2 討論 2.1 遲發(fā)性脾破裂是指脾臟受傷后脾被膜下出現(xiàn)血腫,或是脾被膜下的裂口不大,出血緩慢,血液凝固或大網(wǎng)膜包裹裂口而暫時不出現(xiàn)大出血的臨床表現(xiàn),48h以后才出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血癥狀的所有脾破裂。筆者根據(jù)本文54例患者的臨床資料,分析脾外傷后出現(xiàn)遲發(fā)性大出血的原因及診斷治療。 2.1 出現(xiàn)遲發(fā)性脾破裂大出血的原因 主要有:（1）醫(yī)生思維的誤區(qū)：有些醫(yī)生對腹腔內(nèi)外傷性出血的認(rèn)識不夠,許許多多的外傷性脾破裂，尤其是單純性脾破裂，多數(shù)情況下無特征性的癥狀，而且因病人的感知強(qiáng)弱而有隱訴者，加之臨床查體多無明顯體征，如沒有認(rèn)識則選擇輔助檢查時易忽略脾臟彩超或CT檢查而漏診。（2）目前遲發(fā)型脾破裂的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，故沒有廣泛的認(rèn)同其發(fā)病規(guī)律，導(dǎo)致臨床醫(yī)生的思維警覺性不高，致遲發(fā)型脾破裂的病死率還高于脾破裂的死亡率。 2.2診斷 遲發(fā)型脾破裂的診斷及時是降低病死率的關(guān)鍵。其臨床分型基本可套用脾破裂的分型標(biāo)準(zhǔn)。如其他疾病一樣，也是以詳盡的病史、全面的體檢以及綜合輔助檢查加以分析而得出診斷，在選擇輔助檢查時應(yīng)對易致脾損傷的外傷力加以分析，如具備損傷條件，則常規(guī)做脾臟彩超及脾臟CT檢查?；究梢悦鞔_，未能明確者兩周內(nèi)也須監(jiān)測。 2.3 治療 原則是救命第一,保脾第二,遲發(fā)性脾破裂的治療以手術(shù)為主,由于病程長,脾破裂口有血凝塊不易清除和止血,局部組織水腫、粘連,不易行脾修補(bǔ)術(shù)及部分切除,一般主張行脾切除術(shù)。非手術(shù)保守治療也有條件性成功，有賴于對其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識。2.4發(fā)病機(jī)制的探討 本人從治療經(jīng)歷以及查閱資料，反復(fù)論證后，得出一種認(rèn)識：脾臟受到外力損傷后，脾索斷裂，脾竇開放出血，但機(jī)體啟動止血機(jī)制，包括生理止血和病理止血過程。而且病理止血過程的血栓形成和溶栓過程是同時啟動的一個動態(tài)平衡；生理止血則是在約一周左右，出現(xiàn)兩種轉(zhuǎn)歸，一種啟動纖溶系統(tǒng)，直至血凝塊完全溶解；另一種則向結(jié)痂愈合，以纖維蛋白伸入血凝塊導(dǎo)致機(jī)化，最終形成瘢痕組織愈合。其向機(jī)化轉(zhuǎn)歸的條件是血痂內(nèi)有免疫復(fù)合物存在，如無免疫復(fù)合物的純凈血凝塊則啟動纖溶系統(tǒng)，纖維蛋白降解至完全消失，脾竇由內(nèi)皮修復(fù)。脾破裂出血屬完全純凈血凝塊，故向纖溶過程轉(zhuǎn)歸，如脾索斷裂較寬，或加之新的輕微外力作用，則可能致新的破裂出血，裂口將比原來的要大，是遲發(fā)型脾破裂的主要發(fā)病機(jī)制。 2.5 非手術(shù)保守治療的實(shí)施 基于上述發(fā)病機(jī)制的理念，我們對II度裂傷以下，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者予以保守治療，進(jìn)行異體輸血，構(gòu)建脾損傷處的免疫復(fù)合物凝血塊，促進(jìn)血凝塊的機(jī)化轉(zhuǎn)歸，避免其纖溶轉(zhuǎn)歸。1. 脾破裂的診斷和治療.中國實(shí)用外科雜志,1997,17（7）:434.2 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué),第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000