異位妊娠保守治療
定義：受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠稱為異位妊娠。異位妊娠根據(jù)受精卵終止部位不同分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等，其中 90% 以上為輸卵管妊娠。 病因 引起輸卵管妊娠最常見因素是輸卵管炎癥，其它如手術(shù)、流產(chǎn)、輸卵管發(fā)育異常等因素，可導(dǎo)致輸卵管正常結(jié)構(gòu)或運輸功能受損，卵子在輸卵管壺腹部受精后，受精卵在輸卵管內(nèi)運行受阻，而停留在輸卵管的某一部位著床、發(fā)育，發(fā)生輸卵管妊娠。 診斷 輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)主要為停經(jīng)、腹痛、陰道流血，少數(shù)可出現(xiàn)暈厥與休克。查體可捫及下腹壓痛、反跳痛、移動性濁音陽性；婦科檢查可觸及附件區(qū)包塊、子宮略大較軟、陰道后穹窿飽滿、有觸痛、宮頸舉痛。再結(jié)合以下輔助檢查，可協(xié)助診斷。 1.HCG：定量動態(tài)觀察 HCG 的變化，宮內(nèi)孕早期，HCG 分泌量約每 2 天增加一倍，而異位妊娠血 HCG 水平較宮內(nèi)妊娠低，且更早出現(xiàn)平臺期；連續(xù)測定血 HCG，若倍增時間大于 7 日異位妊娠可能性極大，小于 1.4 日異位妊娠可能極小。 2. 孕酮：對于 HCG 陽性而 B 超宮內(nèi)宮外均未見妊娠囊者，聯(lián)合測定孕酮診斷價值較高。血清孕酮在妊娠 8 周前由滋養(yǎng)細(xì)胞及黃體分泌，且比較穩(wěn)定，而異位妊娠患者滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育欠佳，黃體功能不足，故異位妊娠時血清孕酮水平偏低，80% 異位妊娠患者，血清孕酮小于 15ng/ml，僅 2% 的患者血孕酮大于 25ng/ml，＜5ng/ml 高度考慮自然流產(chǎn)或異位妊娠。 3.B 超：輔助診斷輸卵管妊娠的必要手段之一，陰道超聲準(zhǔn)確性更高。輸卵管妊娠聲像特點為子宮可增大，宮腔內(nèi)無妊娠囊，一側(cè)附件區(qū)探及包塊，內(nèi)出血較多時，可見腹腔內(nèi)有流動液體。 4. 有創(chuàng)性檢查：（1）陰道后穹窿穿刺，穿刺抽出暗紅色不凝血，可診斷為腹腔內(nèi)出血，有手術(shù)指征；（2）對于診斷比較困難的病例，可以行腹腔鏡檢查，此為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并同時行手術(shù)治療，但對于因妊娠極早期，而輸卵管未見明顯包塊者，有一定的假陰性率；（3）診斷性刮宮應(yīng)用較少，當(dāng)陰道流血較多，血 HCG 陽性，b 超未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊或?qū)m內(nèi)妊娠時可應(yīng)用，以鑒別宮內(nèi)妊娠和輸卵管妊娠。 非手術(shù)治療 輸卵管妊娠主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，由于技術(shù)水平的提高和醫(yī)學(xué)知識的普及，越來越多的異位妊娠患者可在疾病早期得以診斷，從而獲得非手術(shù)治療的機會。下文主要介紹非手術(shù)治療。 藥物治療 （1）甲氨蝶蛉（MTX）：臨床一線用藥，目前最常用且療效最肯定的藥物。MTX 是一種葉酸拮抗劑，通過抑制四氫葉酸的生成，從而干擾 DNA、RNA 及蛋白質(zhì)的合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂和增殖，導(dǎo)致胚胎死亡。因一般終止妊娠的血藥濃度遠(yuǎn)低于出現(xiàn)毒性反應(yīng)的閾值，故可不用四氫葉酸解救。 適應(yīng)證： （1）無藥物治療的禁忌證；（2）輸卵管妊娠未破裂；（3） 輸卵管妊娠包塊直徑 ≤ 4 cm；（4）血 HCG
郝青 邢臺市第一醫(yī)院 婦科
