婦科

定義：受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠稱為異位妊娠。異位妊娠根據(jù)受精卵終止部位不同分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等，其中 90% 以上為輸卵管妊娠。 病因 引起輸卵管妊娠最常見因素是輸卵管炎癥，其它如手術(shù)、流產(chǎn)、輸卵管發(fā)育異常等因素，可導(dǎo)致輸卵管正常結(jié)構(gòu)或運輸功能受損，卵子在輸卵管壺腹部受精后，受精卵在輸卵管內(nèi)運行受阻，而停留在輸卵管的某一部位著床、發(fā)育，發(fā)生輸卵管妊娠。 診斷 輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)主要為停經(jīng)、腹痛、陰道流血，少數(shù)可出現(xiàn)暈厥與休克。查體可捫及下腹壓痛、反跳痛、移動性濁音陽性；婦科檢查可觸及附件區(qū)包塊、子宮略大較軟、陰道后穹窿飽滿、有觸痛、宮頸舉痛。再結(jié)合以下輔助檢查，可協(xié)助診斷。 1.HCG：定量動態(tài)觀察 HCG 的變化，宮內(nèi)孕早期，HCG 分泌量約每 2 天增加一倍，而異位妊娠血 HCG 水平較宮內(nèi)妊娠低，且更早出現(xiàn)平臺期；連續(xù)測定血 HCG，若倍增時間大于 7 日異位妊娠可能性極大，小于 1.4 日異位妊娠可能極小。 2. 孕酮：對于 HCG 陽性而 B 超宮內(nèi)宮外均未見妊娠囊者，聯(lián)合測定孕酮診斷價值較高。血清孕酮在妊娠 8 周前由滋養(yǎng)細胞及黃體分泌，且比較穩(wěn)定，而異位妊娠患者滋養(yǎng)細胞發(fā)育欠佳，黃體功能不足，故異位妊娠時血清孕酮水平偏低，80% 異位妊娠患者，血清孕酮小于 15ng/ml，僅 2% 的患者血孕酮大于 25ng/ml，＜5ng/ml 高度考慮自然流產(chǎn)或異位妊娠。 3.B 超：輔助診斷輸卵管妊娠的必要手段之一，陰道超聲準確性更高。輸卵管妊娠聲像特點為子宮可增大，宮腔內(nèi)無妊娠囊，一側(cè)附件區(qū)探及包塊，內(nèi)出血較多時，可見腹腔內(nèi)有流動液體。 4. 有創(chuàng)性檢查：（1）陰道后穹窿穿刺，穿刺抽出暗紅色不凝血，可診斷為腹腔內(nèi)出血，有手術(shù)指征；（2）對于診斷比較困難的病例，可以行腹腔鏡檢查，此為異位妊娠診斷的金標準，并同時行手術(shù)治療，但對于因妊娠極早期，而輸卵管未見明顯包塊者，有一定的假陰性率；（3）診斷性刮宮應(yīng)用較少，當陰道流血較多，血 HCG 陽性，b 超未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊或?qū)m內(nèi)妊娠時可應(yīng)用，以鑒別宮內(nèi)妊娠和輸卵管妊娠。 非手術(shù)治療 輸卵管妊娠主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，由于技術(shù)水平的提高和醫(yī)學知識的普及，越來越多的異位妊娠患者可在疾病早期得以診斷，從而獲得非手術(shù)治療的機會。下文主要介紹非手術(shù)治療。 藥物治療 （1）甲氨蝶蛉（MTX）：臨床一線用藥，目前最常用且療效最肯定的藥物。MTX 是一種葉酸拮抗劑，通過抑制四氫葉酸的生成，從而干擾 DNA、RNA 及蛋白質(zhì)的合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細胞分裂和增殖，導(dǎo)致胚胎死亡。因一般終止妊娠的血藥濃度遠低于出現(xiàn)毒性反應(yīng)的閾值，故可不用四氫葉酸解救。 適應(yīng)證： （1）無藥物治療的禁忌證；（2）輸卵管妊娠未破裂；（3） 輸卵管妊娠包塊直徑 ≤ 4 cm；（4）血 HCG

停經(jīng)48天，陰道不規(guī)則出血10天，腹痛半天入院。B超提示右側(cè)附件看到胎心搏動。術(shù)中可見：完整胚胎組織如下：盆腔陳舊性血塊500g，腹腔內(nèi)積血約600ml（溫馨提示：不能排除懷孕女性 如遇到月經(jīng)不規(guī)律，腹痛等癥狀首先檢測尿HCG，排除異位妊娠及生化妊娠流產(chǎn)等疾病）

手術(shù)流產(chǎn) 通過鉗刮或負壓吸引等手術(shù)方式終止妊娠稱手術(shù)流產(chǎn)。 1. 負壓吸引術(shù) （1）適應(yīng)證：①妊娠 10 周內(nèi)，要求終止妊娠；②患有某些疾病不宜繼續(xù)妊娠；③發(fā)現(xiàn)胎兒有先天畸形或遺傳疾病。 （2）禁忌證：①生殖道炎癥；②全身情況不良，不能耐受手術(shù)；③術(shù)前兩次體溫在 37.5℃ 以上。 （3）術(shù)前準備：①詳細詢問病史，體格檢查；②血或尿 HCG 測定，超聲檢查確診宮內(nèi)妊娠；③陰道分泌物常規(guī)、血常規(guī)及凝血功能；④測量體溫、心率、血壓；⑤減輕患者思想壓力；⑥排空膀胱；⑦使用靜脈麻醉者術(shù)前 8 小時禁食水。 （4）手術(shù)要點：首先雙合診復(fù)查子宮位置、大小及附件情況，然后順子宮位置的方向，用探針探測宮腔方向及深度。擴張宮頸后，將吸管緩慢送入宮底，遇到阻力略向后退，按孕周及宮腔大小給予負壓，一般控制在 400～500 mmHg，順時針吸宮腔 1～2 圈。感到宮壁粗糙，提示組織吸凈，取出吸管。用小號刮匙輕輕搔刮宮底及兩側(cè)宮角，檢查宮頸是否吸凈。必要時再用吸管吸一圈。術(shù)畢檢查吸出物有無絨毛，未見絨毛需做病理檢查。 （5）術(shù)后處理：①術(shù)后應(yīng)觀察 1～2 小時，注意出血及下腹痛等情況；②最好休息 7 天，至少 3 天完全臥床休息；③一個月內(nèi)禁止性生活和盆??；④15 天門診復(fù)查；⑤抗生素預(yù)防感染；⑥指導(dǎo)避孕方法。 2、鉗刮術(shù) （1）適應(yīng)證：①妊娠 11 周～14 周，要求終止妊娠；②患有某種疾病不宜繼續(xù)妊娠；③發(fā)現(xiàn)胎兒有先天畸形或遺傳疾病。 （2）禁忌證：同吸宮術(shù)。 （3）術(shù)前準備：除吸宮術(shù)所提到的外，因為鉗刮術(shù)處理的胎兒比較大，鉗刮術(shù)耗時較長，操作也較為復(fù)雜，因此必須靜脈麻醉，并且必須住院施行。術(shù)前用物理和藥物方法配合松弛擴張宮頸。 （4）手術(shù)要點：擴張宮頸程度大于吸宮術(shù)，擴張成功后首先吸破羊膜囊，吸凈羊水。有齒卵圓鉗先取出胎盤，然后找到胎頭，破壞后取出，再分段取出肢體。最后負壓吸引 1 圈，再用中號刮匙刮宮壁四周，確保無殘留。核對取出胎塊是否完整。手術(shù)結(jié)束后宮縮欠佳者給予縮宮素。 （5）術(shù)后處理：①觀察子宮收縮及出血情況；②術(shù)后一個月內(nèi)避免性生活和盆??；③15 天門診復(fù)查，如有異常及時就診；④抗生素預(yù)防感染，用宮縮劑幫助子宮收縮；⑤指導(dǎo)避孕方法。 由于鉗刮術(shù)手術(shù)較大，并發(fā)癥較多，現(xiàn)已逐漸被藥物引產(chǎn)所取代。 3、人工流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥 （1）術(shù)中并發(fā)癥： ①子宮出血：迅速清除宮腔內(nèi)殘留組織，應(yīng)用縮宮素。 ②人工流產(chǎn)綜合征：突然心動過緩、心率失常、血壓下降、面色蒼白、大汗淋漓、頭暈、胸悶等，嚴重者甚至發(fā)生昏厥和抽搐，與孕婦情緒緊張、宮頸擴張困難有關(guān)，處理需立即平臥，生命體征檢測，吸氧，必要時應(yīng)用阿托品、腎上腺素。 ③子宮穿孔：無明顯出血可保守治療，應(yīng)用縮宮素并留院觀察 3 天；如穿孔大、腹腔臟器損傷、內(nèi)出血等需行腹腔鏡手術(shù)或剖腹手術(shù)治療。 ④宮頸裂傷：輕度裂傷紗布壓迫，重度用縫線修補。 ⑤空吸或漏吸。⑥羊水栓塞。 （2）術(shù)后近期并發(fā)癥： ①不全流產(chǎn)：術(shù)后殘留絨毛組織，引起持續(xù)性陰道出血超過 15 天，伴發(fā)熱及下腹痛，子宮復(fù)舊不良，血 HCG 術(shù)后 3 周仍未降至正常，B 超可確診。確診后立刻刮宮并應(yīng)用抗生素。 ②感染：術(shù)后 2 周內(nèi)發(fā)生子宮內(nèi)膜炎、附件炎、盆腔炎等，嚴重者發(fā)生敗血癥、感染性休克，主因術(shù)前生殖道炎癥未處理、術(shù)中無菌操作不嚴格、不全流產(chǎn)及術(shù)后未注意衛(wèi)生導(dǎo)致。應(yīng)用抗生素治療。 ③宮腔積血：多發(fā)生于鉗刮術(shù)，表現(xiàn)為術(shù)后下腹痛、陰道流血、宮體增大、觸痛明顯。主因術(shù)后宮縮不良、宮頸口過緊導(dǎo)致。確診后立即行吸宮術(shù)，術(shù)后應(yīng)用縮宮素及抗生素。 ④宮頸管粘連或?qū)m腔粘連：人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)或經(jīng)量顯著減少、不孕或周期性下腹疼痛伴有子宮增大積血，主因術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致。處理可采用探針分離粘連后雌激素做人工周期促使內(nèi)膜生長，抗生素預(yù)付感染。 （3）術(shù)后遠期并發(fā)癥： ①慢性生殖器炎癥：急性炎癥轉(zhuǎn)化而來。 ②月經(jīng)異常：表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量減少，多數(shù)可在 3 個月內(nèi)自然恢復(fù)，不能回復(fù)者可能與宮頸或峽部粘連及下丘腦-垂體-卵巢軸系調(diào)節(jié)功能有關(guān)，明確原因后對癥處理。 ③繼發(fā)不孕：多由炎癥導(dǎo)致輸卵管通暢障礙，內(nèi)膜損傷導(dǎo)致宮頸或子宮內(nèi)粘連。 ④對再次妊娠的影響：胎盤粘連及前置胎盤的發(fā)生率升高。⑤RH 同種免疫。 藥物流產(chǎn) 用藥物終止早孕稱藥物流產(chǎn)。目前所用藥物是口服米非司酮加米索前列醇。 1. 藥流機制：孕酮對蛻膜絨毛、子宮肌、子宮頸的一系列作用在于啟動和維持妊娠，米非司酮作為受體水平孕酮拮抗劑對抗孕酮在這些環(huán)節(jié)的一系列作用則是終止早孕的基本機制。米索前列醇作為興奮子宮肌類型的前列腺素藥物不僅興奮子宮肌，還抑制宮頸膠原的合成。兩藥合并應(yīng)用主要通過蛻膜絨毛細胞退化、凋亡、出血、剝脫，激活子宮肌，產(chǎn)生節(jié)律性收縮和擴張軟化宮頸而達到終止早孕效果，完全流產(chǎn)率約 90%。 2. 適應(yīng)證：①妊娠 ≤ 49 天要求終止妊娠；②年齡＜40 歲的健康婦女；③手術(shù)流產(chǎn)高危因素者，如瘢痕子宮、哺乳期、宮頸發(fā)育不良或骨盆嚴重畸形、多次手術(shù)流產(chǎn)史；④對手術(shù)流產(chǎn)有恐懼和顧慮心里者。 3. 禁忌證：①有米非司酮禁忌證，如腎上腺及其他內(nèi)分泌疾病、妊娠皮膚瘙癢史、血液病、血管栓塞等病史；②有使用前列腺素藥物禁忌證，如心血管疾病、青光眼、哮喘、癲癇、結(jié)腸炎等；③帶器妊娠、宮外孕；④其他：過敏體質(zhì)、妊娠劇吐、長期服用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素藥等。 4. 用藥方法：米非司酮分頓服法和分服法。頓服于用藥第 1 日頓服 200 mg。分服法第 1 日晨服 50 mg，8～12 小時再服 25 mg；第 2 日早晚各服米非司酮 25 mg；第 3 日上午 7 時再服 25 mg。 每次服藥前后空腹 1 小時。頓服法于服藥的第 3 日早上口服米索前列醇 0.6 mg；分服法于第 3 日服用米非司酮后 1 小時服米索前列醇，服藥前后均空腹 1 小時。 5. 用藥前處理：①醫(yī)生應(yīng)向用藥對象講清服藥方法、療效及可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，由用藥對象自愿選擇；②身體檢查和檢驗同負壓吸引術(shù)。 6. 用藥后觀察 ①服用米非司酮后要注意陰道出血時間、出血量。如果出血量多或者有組織物排出，應(yīng)及時來院就診； ②使用前列腺素后要留院觀察，血壓，脈搏，腹瀉、腹痛、出血和有無胎囊排出及用藥副反應(yīng)。個別副反應(yīng)較明顯可及時對癥處理。并詳細記錄； ③胎囊排出后，有醫(yī)護人員認真檢查排出物（出血多隨時清宮），觀察 1 小時后離院，離院前測血壓和脈搏，登記記錄，并囑隨訪日期，及注意事項（流產(chǎn)后 2 周及 6 周）； ④胎囊未排出者 6 小時離院，預(yù)約 1 周內(nèi)復(fù)查 B 超及隨訪。如流產(chǎn)失敗，則行人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)； ⑤用藥第 15 日：要求全部對象服藥后 2 周復(fù)診。如出血多于月經(jīng)量，應(yīng)到原用藥醫(yī)院檢查。經(jīng) B 超檢查及 HCG 檢查，診斷為不全流產(chǎn)者，酌情清宮，送病理檢查。 7. 并發(fā)癥 （1）陰道流血：藥流后平均出血時間為半個月左右，以胎囊排出頭 3 天較多，后期較少，如流血量未減少甚至發(fā)生大出血提示不全流產(chǎn)。 （2）流產(chǎn)失?。河盟?8 天后未見胎囊排出，B 超檢查可確診，需行清宮術(shù)。 （3）不全流產(chǎn)：用藥后陰道流血時間超過 2 周，復(fù)查 B 超可明確診斷，應(yīng)立刻行清宮術(shù)并加用抗生素。 （4）感染：伴隨不全流產(chǎn)而發(fā)生，逆行感染導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、附件炎、盆腔炎甚至敗血癥、感染性休克，應(yīng)及時就診清宮并抗感染治療。 （5）對再次妊娠的影響：反復(fù)流產(chǎn)者再次妊娠胎盤粘連及前置胎盤的發(fā)生率升高。甚至會導(dǎo)致繼發(fā)不孕。 （6）月經(jīng)失調(diào)：藥物可以抑制卵巢功能，表現(xiàn)為周期失調(diào)，經(jīng)量增多。 從上面的介紹我們可以了解到，兩種方法各有優(yōu)缺點，如何選擇呢？ 先從適應(yīng)癥和禁忌癥看起，兩者相似，妊娠小于 49 天的健康宮內(nèi)妊娠者兩者都可以使用，藥物過敏者只能選擇手術(shù)，而多次流產(chǎn)者推薦藥物；從流產(chǎn)過程來看差別明顯，手術(shù)流產(chǎn)成功率更高、用時更短，而藥物流產(chǎn)無需手術(shù)，心理壓力更小、創(chuàng)傷更小并且花費更小，但如果失敗的話還需要手術(shù)流產(chǎn)；從術(shù)后恢復(fù)來看短期后果手術(shù)流產(chǎn)更省心一些，藥物流產(chǎn)陰道流血時間更長，感染幾率更大，而長期后果藥物流產(chǎn)因創(chuàng)傷小，對再次妊娠的影響也小一些。