泌尿肛腸外科

國人陰莖常態(tài)時最長為14.5cm，最短4 cm，平均8.375 cm；勃起時最長16cm，最短9cm，平均12cm。測量時注意事項，應(yīng)該將測量尺緊緊頂住恥骨，將陰莖撫平，恥骨到陰莖頭的距離為陰莖長度。性生活時，女性陰道最敏感的地方是外1/3，中國女性的陰道長度一般在8～9cm，也就是說，如果你的陰莖在勃起狀態(tài)下能＞3cm，且有一定的直徑，就具備了過滿意性生活的條件--轉(zhuǎn)自張春影教授網(wǎng)站。

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大、下尿路癥狀（LUTS）為主的臨床癥狀以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻（BOO）。組織學(xué)上BPH 的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后，到60歲時大于50％，80歲時高達(dá)83％。與組織學(xué)表現(xiàn)相類似，隨著年齡的增長，排尿困難等癥狀也隨之增加。大約有50％組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度下尿路癥狀。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中—重度BPH相關(guān)癥狀。BPH的發(fā)生必須具備年齡的增長及有功能的睪丸兩個重要條件。國內(nèi)學(xué)者調(diào)查了26名清朝太監(jiān)老人，發(fā)現(xiàn)21人的前列腺已經(jīng)完全不能觸及，或明顯萎縮。但BPH發(fā)生的具體機制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。相關(guān)因素有：雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)－腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等。前列腺增生導(dǎo)致后尿道延長、受壓變形和狹窄，尿道阻力增加，從而出現(xiàn)膀胱功能及上尿路的一系列改變。由于膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定以及膀胱順應(yīng)性降低；如梗阻長期未能解除，逼尿肌則失去代償能力。膀胱逼尿肌增厚可使輸尿管膀胱壁段延長、僵硬，導(dǎo)致輸尿管的機械性梗阻；膀胱失代償后，輸尿管膀胱壁段又可縮短，加之膀胱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)輸尿管返流，終致腎積水及腎功能損害。以下尿路癥狀為表現(xiàn)的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮前列腺增生癥（BPH）的可能。為明確診斷，需作以下臨床評估。1、病史詢問(1) 下尿路癥狀的特點、持續(xù)時間及其伴隨癥狀(2) 手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史(3) 既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(4) 藥物史，了解目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物(5) 一般狀況(6) 國際前列腺癥狀評分(I-PSS)I-PSS評分標(biāo)準(zhǔn)是目前國際公認(rèn)的判斷BPH癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段。I-PSS評分是BPH患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的主觀反映，它與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關(guān)性。I-PSS評分患者分類如下：（總分0-35分）輕度癥狀 0-7分中度癥狀 8-19分重度癥狀 20-35分(7) 生活質(zhì)量評分（QOL）QOL評分（0-6分）是了解患者對其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關(guān)心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，因此又叫困擾評分。 以上兩種評分盡管不能完全概括下尿路癥狀對BPH患者生活質(zhì)量的影響，但是它們提供了醫(yī)生與患者之間交流的平臺，能夠使醫(yī)生很好地了解疾病狀態(tài)。2、體格檢查(1) 直腸指診下尿路癥狀患者行直腸指診非常重要，需在膀胱排空后進(jìn)行?？梢粤私馐欠翊嬖谇傲邢侔簢鈱W(xué)者臨床研究證實，直腸指診懷疑有異常的患者最后確診為前列腺癌的有26-34%。而且其陽性率隨著年齡的增加呈上升趨勢?？梢粤私馇傲邢俚拇笮　⑿螒B(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。直腸指診對前列腺體積的判斷不夠精確，目前經(jīng)腹超聲或經(jīng)直腸超聲檢查可以更精確描述前列腺的形態(tài)和體積。(2) 局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括運動和感覺）。3、尿常規(guī)尿常規(guī)可以確定下尿路癥狀患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。4、血清PSA前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。血清PSA與年齡和種族有密切關(guān)系。一般40歲以后血清PSA會升高，不同種族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺體積相關(guān)，但血清PSA與BPH的相關(guān)性為0.30ng/ml，與前列腺癌為3.5ng/ml。血清PSA可以作為前列腺癌穿刺活檢的指征。一般臨床將PSA≥4ng/ml作為分界點。血清PSA作為一項危險因素可以預(yù)測BPH的臨床進(jìn)展，從而指導(dǎo)治療方法的選擇。5、超聲檢查超聲檢查可以了解前列腺形態(tài)、大小、有無異?；芈?、突入膀胱的程度，以及殘余尿量。經(jīng)直腸超聲還可以精確測定前列腺體積（計算公式為0.52×前后徑×左右徑×上下徑）。另外，經(jīng)腹部超聲檢查可以了解泌尿系統(tǒng)（腎、輸尿管）有無積水、擴張，結(jié)石或占位性病變。6、尿流率檢查尿流率有兩項主要指標(biāo)（參數(shù)）：最大尿流率和平均尿流率，其中最大尿流率更為重要。但是最大尿流率減低不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低。還需結(jié)合其他檢查，必要時行尿動力學(xué)檢查。最大尿流率存在著很大的個體差異和容量依賴性，因此尿量在150-200ml時進(jìn)行檢查較為準(zhǔn)確，必要時可重復(fù)檢查。治療部分一. 觀察等待 (watchful waiting) 觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括患者教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪等。因為BPH是前列腺組織學(xué)一種進(jìn)行性的良性增生過程，其發(fā)展過程較難預(yù)測，經(jīng)過長時間的隨訪，BPH患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。因此，對于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時候。（一） 適應(yīng)癥 輕度下尿路癥狀（I-PSS評分≤7）的患者，以及中度以上癥狀（I-PSS評分≥8）同時生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。 接受觀察等待之前，患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查（初始評估的各項內(nèi)容）以除外各種BPH相關(guān)合并癥。（二）觀察等待的內(nèi)容1、患者教育 應(yīng)該了解BPH疾病相關(guān)知識,包括下尿路癥狀和BPH的臨床進(jìn)展，特別應(yīng)該了解觀察等待的效果和預(yù)后。同時還應(yīng)該提供前列腺癌的相關(guān)知識。BPH患者通常更關(guān)注前列腺癌發(fā)生的危險，研究結(jié)果顯示有下尿路癥狀人群中前列腺癌的檢出率與無癥狀的同齡人群無差別。2、生活方式的指導(dǎo)： 適當(dāng)限制飲水可以緩解尿頻癥狀，例如夜間和出席公共社交場合時限水。但每日水的攝入不應(yīng)少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿頻、尿急等癥狀，因此應(yīng)適當(dāng)限制酒精類和含咖啡因類飲料的攝入。指導(dǎo)排空膀胱的技巧，如重復(fù)排尿等。精神放松訓(xùn)練，把注意力從排尿的欲望中轉(zhuǎn)移開。膀胱訓(xùn)練，鼓勵患者適當(dāng)憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時間。 合并用藥的指導(dǎo)。BPH患者常因為合并其它全身性疾病同時使用多種藥物，應(yīng)了解和評價這些合并用藥的情況，必要時在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整以減少合并用藥對泌尿系統(tǒng)的影響。治療同時存在的便秘 BPH患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)。1．α-受體阻滯劑① α-受體阻滯劑的作用機制和尿路選擇性： α-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。體外實驗已經(jīng)證實α1受體在前列腺和膀胱頸的分布，但尚未在體內(nèi)實驗中證明α1受體亞型的確切分布和作用。根據(jù)尿路選擇性可將α-受體阻滯劑分為非選擇性α受體阻滯劑（酚芐明）、選擇性α1受體阻滯劑（多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪）和高選擇性α1受體阻滯劑(可多華)。② 推薦意見： α-受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的BPH患者。推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的藥物治療。不推薦哌唑嗪以及非選擇性α受體阻滯劑酚芐明治療BPH。③ 臨床療效：α-受體阻滯劑治療后48小時即可出現(xiàn)癥狀改善，但采用I-PSS評估癥狀改善應(yīng)在用藥4-6周后進(jìn)行。連續(xù)使用α-受體阻滯劑1個月無明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用。BPH患者的基線前列腺體積和血清PSA水平不影響α-受體阻滯劑的療效，同時α-受體阻滯劑也不影響前列腺體積和血清PSA水平。美國泌尿外科學(xué)會BPH診療指南制定委員會采用特殊的Bayesian技術(shù)進(jìn)行總結(jié)的結(jié)果顯示，各種α-受體阻滯劑的臨床療效相近，副作用有一定的不同。如坦索羅辛引起心血管系統(tǒng)副作用的發(fā)生率較低，但是逆行射精的發(fā)生率較高。④ α-受體阻滯劑治療急性尿潴留 臨床研究的結(jié)果顯示急性尿潴留BPH患者接受α-受體阻滯劑治療后成功拔除尿管的機會明顯高于安慰劑治療。⑤ 副作用 常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。下尿路癥狀是BPH患者的切身感受，最為患者本人所重視。由于患者的耐受程度不同，下尿路癥狀及其所致生活質(zhì)量的下降是患者尋求治療的主要原因。因此，下尿路癥狀以及生活質(zhì)量的下降程度是治療措施選擇的重要依據(jù)?；颊邞?yīng)充分了解觀察等待、藥物治療、外科治療在內(nèi)的各種治療方法的療效與副作用。 1、手術(shù)治療的適應(yīng)證 中/重度BPH患者，下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者，可以考慮手術(shù)治療。 當(dāng)BPH患者出現(xiàn)下列并發(fā)癥時，建議采用手術(shù)治療：反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）反復(fù)血尿，5-α還原酶抑制劑治療無效反復(fù)泌尿系感染膀胱結(jié)石繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害） BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。 殘余尿量和最大尿流率的測定對BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價值，但因其重復(fù)測量的不穩(wěn)定性、個體間的差異以及不能鑒別下尿路梗阻和膀胱收縮無力等因素，目前認(rèn)為不能單獨作為手術(shù)治療的指證。 醫(yī)師選擇何種治療方式會尊重患者的意愿。手術(shù)方式的選擇應(yīng)會綜合考慮醫(yī)生的治療經(jīng)驗、患者的意見、前列腺的大小以及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況。2．手術(shù)治療的方式 BPH治療效果主要反映在患者主觀癥狀（如I-PSS評分）和客觀指標(biāo)（如最大尿流率）的改變。治療方法的評價則應(yīng)考慮治療效果，并發(fā)癥以及社會經(jīng)濟條件等綜合因素。（1）常規(guī)手術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）以及開放性前列腺摘除術(shù)。目前TURP仍是BPH治療的最佳方式。各種外科手術(shù)方法的治療效果與TURP接近或相似，但適用范圍和并發(fā)癥有所差別。作為TURP或TUIP的替代治療手段，經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP）或等離子雙極電切（PKVP）目前也應(yīng)用于外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70%以上的下尿路癥狀。① TURP 主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)熟練程度適當(dāng)放寬對前列腺體積的限制。因沖洗液吸收過多導(dǎo)致的血容量擴張及稀釋性低鈉血癥（經(jīng)尿道電切綜合征）的發(fā)生率約2％。經(jīng)尿道電切綜合征的危險因素有術(shù)中出血多、手術(shù)時間長和前列腺體積大等。TURP手術(shù)時間延長，經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。需要輸血的幾率約2-5％。手術(shù)后各種合并癥的發(fā)生率：尿失禁1-2.2％，逆行射精65-70%，膀胱頸攣縮約4％，尿道狹窄約3.8%。② TUIP 適用于前列腺體積小于30ml，且無中葉增生的患者。TUIP治療后患者下尿路癥狀的改善程度與TURP相似。與TURP相比，并發(fā)癥更少，出血及需要輸血危險性降低，逆行射精發(fā)生率低、手術(shù)時間及住院時間縮短。但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較TURP高。③ 開放性前列腺摘除術(shù) 主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。常用術(shù)式有恥骨上前列腺摘除術(shù)和恥骨后前列腺摘除術(shù)。需要輸血的幾率高于TURP。手術(shù)后各種合并癥的發(fā)生率：尿失禁約1％，逆行射精約80%，膀胱頸攣縮約1.8％，尿道狹窄約2.6%。④ TUVP 適用于凝血功能較差以及前列腺體積較小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一種選擇。遠(yuǎn)期并發(fā)癥與TURP相似。⑤ PKVP 使用雙極等離子電切系統(tǒng)，以單極電切相似的方式進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。由于采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液，術(shù)中出血及經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生率減少。3．聯(lián)合藥物治療 聯(lián)合藥物治療是指聯(lián)合應(yīng)用α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑治療BPH。（1）推薦意見 聯(lián)合藥物治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險較大的患者更適合聯(lián)合治療。采用聯(lián)合治療前應(yīng)充分考慮具體患者BPH臨床進(jìn)展的危險性、患者的意愿、經(jīng)濟狀況、聯(lián)合治療帶來的費用增長等。（2）臨床療效 目前的研究結(jié)果證實了聯(lián)合治療的長期臨床療效。研究結(jié)果顯示與安慰劑相比，多沙唑嗪和非那雄胺均顯著降低BPH臨床進(jìn)展的危險；而多沙唑嗪和非那雄胺的聯(lián)合治療進(jìn)一步降低了BPH臨床進(jìn)展的危險。由于研究涉及患者的平均前列腺體積為31ml，其中前列腺體積小于40ml的患者占69%，因此進(jìn)一步分析不同前列腺體積患者的治療效果與臨床進(jìn)展的風(fēng)險有助于BPH的治療選擇。2．5-α還原酶抑制劑 5-α還原酶抑制劑通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，達(dá)到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。 目前在我國應(yīng)用的5-α還原酶抑制劑包括非那雄胺（Finasteride）和依立雄胺(Epristeride)。（1）評價 非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者，不適用于僅有下尿路癥狀而無前列腺體積增大的患者。 對于具有BPH臨床進(jìn)展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的臨床進(jìn)展，如發(fā)生尿潴留或接受手術(shù)治療。應(yīng)該告知患者如果不接受治療可能出現(xiàn)BPH臨床進(jìn)展的危險，同時也應(yīng)充分考慮非那雄胺治療帶來的副作用和較長的療程。（2）臨床療效： 研究表明非那雄胺對前列腺體積較大（≥40ml）和/或血清PSA水平較高（PSA≥1.4ng/ml）的患者治療效果更好。非那雄胺的長期療效已得到證實，隨機對照試驗的結(jié)果顯示使用非那雄胺6個月后獲得最大療效。連續(xù)藥物治療6年療效持續(xù)穩(wěn)定。 多項研究顯示非那雄胺能減少BPH患者血尿的發(fā)生率。研究的資料顯示經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）術(shù)前應(yīng)用非那雄胺（5mg/日，4周以上）能減少前列腺體積較大BPH患者TURP術(shù)中的出血量。（3）副作用： 非那雄胺最常見的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。（4）非那雄胺影響血清PSA水平： 非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可使PSA水平減低50%。對于應(yīng)用非那雄胺的患者，將其血清PSA水平加倍后，不影響其對前列腺癌的檢測效能。微創(chuàng)治療1．經(jīng)尿道微波熱療(TUMT) 各種微波治療儀的原理相似。超過45℃為高能療法。適用于不能接受外科手術(shù)的高?；颊?，對一般患者不推薦作為一線治療方法。TUMT熱療可部分改善BPH患者的尿流率和下尿路癥狀。2．經(jīng)尿道針刺消融術(shù)(TUNA) TUNA是一種簡單安全的治療方法。適用于不能接受外科手術(shù)的高?；颊摺σ话慊颊卟煌扑]作為一線治療方法。術(shù)后下尿路癥狀改善約50-60%，Qmax平均增加約40-70%，3年需要接受TURP約20％。遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。3．前列腺支架 前列腺支架是通過內(nèi)窺鏡放置在前列腺部尿道的金屬（或聚亞氨脂）裝置?？梢跃徑釨PH所致下尿路癥狀。僅適用于具有外科治療適應(yīng)證的高?；颊撸梢宰鳛閷?dǎo)尿的一種替代治療方法。常見并發(fā)癥有支架移位、鈣質(zhì)沉著、支架閉塞、感染、慢性疼痛等。4．其他療法 在BPH的治療選擇中高能聚焦超聲（HIFU）、經(jīng)尿道前列腺氣囊擴張以及前列腺酒精注射等化學(xué)消融治療的長期療效不確定，同時沒有明確的證據(jù)支持這些技術(shù)手段做為BPH的治療選擇。 激光治療 前列腺激光治療療效肯定的方式有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)和經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等。通過組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達(dá)到解除梗阻的目的。（1）經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLR） Ho:YAG激光所產(chǎn)生的峰值能量可導(dǎo)致組織的汽化和前列腺組織的精確和有效的切除。HoLRP術(shù)后留置導(dǎo)尿時間短。術(shù)后排尿困難是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10％，75-80%的病人出現(xiàn)逆行射精。（2）經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)（VLAP） 與前列腺電汽化術(shù)相似，用激光能量汽化前列腺組織，以達(dá)到外科治療的目的。短期IPSS評分、尿流率、生活質(zhì)量指數(shù)的改善與TURP相當(dāng)。術(shù)后尿潴留而需要導(dǎo)尿的發(fā)生率高于TURP。手術(shù)后無病理組織。長期療效尚待進(jìn)一步研究。（3）經(jīng)尿道間質(zhì)激光凝固術(shù)（ILC） 光纖尖端與前列腺組織之間保持約2mm的距離，能量密度足夠凝固組織，但不會汽化組織。被凝固的組織最終會壞死，脫落，從而減輕梗阻。優(yōu)點在于其操作簡單，出血風(fēng)險以及水吸收率低。術(shù)后需要導(dǎo)尿的尿潴留發(fā)生率是21％，明顯高于TURP（5％）;術(shù)后尿路刺激癥狀發(fā)生率（66％）也明顯高于TURP（15％），其原因有待于進(jìn)一步研究BPH是一種進(jìn)展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。（三）隨訪 隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過程。觀察等待開始后第6月進(jìn)行第一次隨訪，以后每年進(jìn)行一次隨訪。隨訪的目的主要是了解病情的發(fā)展?fàn)顩r，是否出現(xiàn)臨床進(jìn)展以及BPH相關(guān)合并癥和/或絕對手術(shù)指征，并根據(jù)愿望轉(zhuǎn)為藥物治療或外科治療。隨訪內(nèi)容為初始評估的各項內(nèi)容。轉(zhuǎn)載于張春影網(wǎng)站

膀胱腫瘤是常見腫瘤，在發(fā)達(dá)國家或地區(qū)發(fā)病率較高。國外，膀胱腫瘤的發(fā)病率在男性泌尿生殖系腫瘤中僅次于前列腺癌，居第2位；在國內(nèi)則占首位，近年且有增加之勢。 膀胱癌的病因至今尚未完全明確，比較公認(rèn)的有：①長期接觸芳香族類物質(zhì)的工種，如染料、皮革、橡膠、油漆工等；②吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因；③體內(nèi)色氨酸代謝的異常；④膀胱粘膜局部長期遭受刺激。膀胱壁長期慢性的局部刺激，如長期慢性感染、膀胱結(jié)石的長期刺激以及尿路梗阻，均可能是誘發(fā)癌腫的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被認(rèn)為是癌前期病變，可誘致癌變；⑤藥物。如大量服用非那西?。╬henacetine）類藥物，已證實可致膀胱癌。⑥寄生蟲病。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿男科張春影 膀胱腫瘤大部分發(fā)生在三角區(qū)、兩側(cè)壁及頸部。在膀胱腫瘤中，以惡性腫瘤占極大多數(shù)，其中86%以上來源于尿路上皮細(xì)胞，而未分化癌、鱗形細(xì)胞癌及腺癌等則少見。根據(jù)細(xì)胞分化程度，即腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色質(zhì)、核改變和分裂象等可將膀胱腫瘤分為三級：Ⅰ級指細(xì)胞分化良好，通常不累及固有層；Ⅱ級顯示細(xì)胞分化不良；Ⅲ級是細(xì)胞分化差，有嚴(yán)重間變。腫瘤最常轉(zhuǎn)移至膀胱周圍、髂總和腰淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，肝、骨、肺為多見的受累器官。 檢查及診斷:凡是40歲以上的成年人，出現(xiàn)不明原因的無痛性肉眼血尿時都應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能性，其中尤以膀胱腫瘤最為多見。由于血尿是泌尿系各種疾病所共有的癥狀，因此還必須作進(jìn)一步檢查。 診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）臨床診斷的原則膀胱腫瘤的診斷應(yīng)先采用無痛苦的、簡單的和非創(chuàng)傷性的檢查，然后采用有創(chuàng)傷性的檢查。同時，不能只滿足于臨床的診斷，在治療前盡可能取得病理確診。應(yīng)該肯定，病理確診在大部分膀胱腫瘤病人身上是有條件達(dá)到的。（2）臨床診斷步聚①病史、癥狀和體格檢查。②尿液常規(guī)檢查。是簡單易行的實驗室檢查，可在離心后高倍顯微鏡視野下找到紅細(xì)胞，以證實血尿的存在。③尿液濃縮找病理細(xì)胞。是一種無創(chuàng)傷性的檢查，對于有血尿的病人都應(yīng)反復(fù)檢查。④B型超聲波檢查。⑤尿路平片和靜脈腎盂造影。依靠靜脈腎盂造影作為常規(guī)檢查的價值在于能除外腎盂和輸尿管的腫瘤，以便鑒別來源于腎盂、輸尿管的轉(zhuǎn)移性膀胱腫瘤還是原發(fā)性膀胱腫瘤。⑥膀胱鏡檢查和腫瘤組織活檢。膀胱鏡檢查不但可以明確腫瘤的存在與否，還可觀察到腫瘤的發(fā)生部位和病變系單發(fā)或多發(fā)，又可直接了解到腫瘤的形態(tài)（乳頭狀、無蒂或扁平狀）。治療:膀胱腫瘤的治療原則和其他腫瘤一樣，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)藥物治療、免疫治療和新技術(shù)等，但仍以手術(shù)治療為主。具體手術(shù)的范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度、病理類型及腫瘤大小、部位、有無累及鄰近器官等綜合分析。手術(shù)治療：（1）膀胱腫瘤局部切除及電灼術(shù)手術(shù)適用證：腫瘤只浸潤粘膜或粘膜下層，惡性程度較低、基蒂較細(xì)的膀胱乳頭狀瘤。（2）部分膀胱切除術(shù)手術(shù)適用證：適用于范圍較局限的浸潤性乳頭狀癌，位于遠(yuǎn)離膀胱三角區(qū)及頸部區(qū)域的腫瘤。（3）全膀胱切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：對于腫瘤范圍較大，分散的多發(fā)性腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)。全膀胱切除術(shù)的術(shù)前必須改善病人的一般情況，使用腸道作尿路改道者，需作腸道準(zhǔn)備、備血、術(shù)前灌腸，女性還需消毒陰道。（4）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切或激光治療術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是膀胱表淺非浸潤性腫瘤的治療方法，具有損傷小、恢復(fù)快、可以反復(fù)進(jìn)行、幾無手術(shù)死亡率、并能保留膀胱排尿功能等優(yōu)點。此法又通常是診斷和治療相結(jié)合的方法，可避免或減少膀胱開放性手術(shù)。通過內(nèi)鏡將激光光纖導(dǎo)入人體空腔器官內(nèi)治療疾病，是治療上的一大進(jìn)展。（5）介入治療近年來，介入治療已廣泛用于治療腫瘤，膀胱腫瘤的介入療法亦有報道。其治療方法主要是指腹壁下動脈插管化療。放射治療（6）膀胱癌的放射治療效果不理想，目前主要用于晚期腫瘤病人的姑息治療、或手術(shù)、化療病人的鋪助治療。（7）加熱療法利用高于體溫的溫度（43℃）使癌細(xì)胞生長受抑制，而正常組織不受損害的理論。 術(shù)后處理和隨訪： 膀胱腫瘤單純手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，而表淺腫瘤經(jīng)TURBT后臨床面臨的一個大問題也是腫瘤復(fù)發(fā)的問題，且腫瘤復(fù)發(fā)后的病理分級和臨床分期將加重。因此在手術(shù)前除配合其他的治療方法外，為防止復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行膀胱腔內(nèi)的化療。較常采用的是化療藥物膀胱腔內(nèi)灌注。在預(yù)防復(fù)發(fā)的治療期間應(yīng)每3個月做1次膀胱鏡檢查。如果在隨訪期間出現(xiàn)肉眼血尿，要考慮復(fù)發(fā)的可能性，應(yīng)隨時提早作膀胱鏡復(fù)查。同時也可定期作尿常規(guī)及尿脫落細(xì)胞作細(xì)胞病理學(xué)檢查，若有復(fù)發(fā)可疑時，亦應(yīng)提前作膀胱鏡復(fù)查。 預(yù)防：一級預(yù)防：強勞動保護(hù)，盡量減少或避免接觸有關(guān)的致癌物如聯(lián)苯胺、β—苯胺、偶氮染料等，可有效地預(yù)防膀胱癌的發(fā)生。二級預(yù)防：目前認(rèn)為膀胱上皮性腫瘤從良性到惡性是癌發(fā)生的一個連續(xù)過程。因此，及時發(fā)現(xiàn)和治療膀胱良性腫瘤，就是對膀胱癌的有效預(yù)防。轉(zhuǎn)載于郭剛網(wǎng)站