骨科

一、腰椎間盤突出癥致腰腿痛的病理解剖基礎 現(xiàn)代研究表明，所有脊柱結構都富有神經分布，而且都是多節(jié)段重疊性的，只有椎間盤的內層纖維環(huán)和硬膜囊的背側缺乏神經支配，多種脊柱的組織結構都可直接或間接地引起疼痛，但是由于脊柱組織的緊密性和神經分布的豐富和重疊，難以區(qū)分明確的致痛組織。下面將分別討論椎間盤、椎間關節(jié)、神經根和背根節(jié)。一般認為，上述組織是產生腰腿痛的組織或參與腰腿痛的傳導和調控。（一）椎間盤 椎間盤具有多重感覺神經支配，其外側部和前縱韌帶接受灰交通支的支配，后外側部除接受灰交通支外還接受竇椎神經的支配。椎間盤的感受器呈不均勻分布，大部分分布在外側，小部分在后側，而前側應更加稀少，其密集分布區(qū)也是椎間盤易損傷的部分。由于椎間盤受多重神經支配，形成空間總和而加速疼痛沖動的傳入。在正常情況下較輕疼痛沖動的傳入可能受到彌散疼痛抑制閥門的調節(jié)。交感介導也可加重疼痛，自主神經末稍分布于脊柱上，可引起惡心、出汗、燒灼感等，這種交感的傳入活動可興奮A—纖維機械感受器，引起的疼痛感受。組織學觀察發(fā)現(xiàn)，椎間盤的微創(chuàng)傷可以不愈合。這一現(xiàn)象是否由于椎間盤無血管之故還不清楚。可能是微小的創(chuàng)傷不足以引起炎癥和愈合反應或椎間盤無血運特性限制了炎癥和愈合反應。不良愈合導致組織強度的下降，易于再損傷，而反復的損傷最終導致持續(xù)的炎癥，炎癥又使疼痛感受器敏感。（二）椎間關節(jié) 椎間關節(jié)及其有關結構都受來自脊神經下行背支的豐富支配。來自椎間關節(jié)的傳入纖維主要是Ⅲ型和Ⅳ型纖維，其豐富的神經末稍在關節(jié)囊形成細密的神經叢。關于滑膜皺襞的痛覺神經分布頗有爭議，最近有人通過電鏡、嗜銀染色和免疫熒光染色，發(fā)現(xiàn)椎間關節(jié)內隱窩和滑膜皺襞內滑膜下組織有神經纖維和P物質，這提示了這一區(qū)域內神經感受器具有疼痛感覺功能。顯然，椎間關節(jié)神經的多重支配性與椎間盤相似，因而前述的疼痛機制都可發(fā)生于椎間關節(jié)。但椎間關節(jié)也有其特殊性，它是有血液供應的，因此，炎性反應的血管作用更大，這對愈合有利，但也可導致過度增生，引起椎間關節(jié)的退行性變，椎間孔狹窄而壓迫神經根?；ぱ?、退變和滑膜皺襞的嵌頓也是椎間關節(jié)疼痛持續(xù)和復發(fā)的原因。（三）神經根 椎管內“緊密”的解剖特點意味著一種組織的炎癥或移動將刺激或影響其它組織，并造成一個第二疼痛源。機械的壓迫和炎性致痛物的存在會降低痛閾，因而引起疼痛。這種緊密構造，使和神經根處在變成第二疼痛源的危險之種。從結構上看，神經根易于損傷，它是包裹在一層薄膜中，無神經外膜抵御機械應力。神經根的壓迫性損傷可以造成神經內毛細血管通透性增高，導致水腫形成；同時由于神經內液壓的升高而影響神經根的營養(yǎng)輸送。這一機制對于為結締組織緊密包裹的神經根節(jié)段尤為重要，因此椎間孔部的神經根比中央的馬尾神經更容易發(fā)生所謂“嵌壓綜合征”。 神經根的血供近端來自脊髓血管，遠端來自節(jié)段動脈中間支。這兩個系統(tǒng)在神經根的外三分之一相吻合，該部的血管網發(fā)育不充分，是一個易損傷部位。周圍神經內毛細血管網，存在有類似與血—腦屏障的血—神經屏障，神經根是否有類似屏障尚有疑義。實驗研究表明，神經根毛細血管內血漿白蛋白向神經內的運轉少于背根節(jié)和周圍神經。如果神經根中確實血—神經屏障，發(fā)育程度也不及周圍神經，因此，神經根就更容發(fā)生水腫。Parke等認為，靜脈淤血是造成神經根性疼痛的一重要因素，他們發(fā)現(xiàn)，嚴重椎管狹窄伴有間歇性跛行患者的神經根中動脈未見明顯和血管閉塞，而靜脈卻明顯減少，大量的動、靜脈短路開放。（四）背根節(jié) 從解剖學角度看，背根節(jié)是機體內、外環(huán)境與脊髓聯(lián)結紐帶。背根節(jié)中的感覺細胞體對機械移位高度敏感，可自發(fā)性放電，這種自發(fā)放電并受周圍神經損傷的顯著影響。背根節(jié)神經膜本身就是十分敏感的機械刺激所激活。Lindblom首先提出背根節(jié)是腰痛的調節(jié)器，他認為，鑒于背根節(jié)的血供特點和其緊張的關節(jié)囊，機械壓迫可以導致神經內水腫，并進一步造成細胞體的供血減少，而背根節(jié)功能障礙和疼痛可能與之有關。 背根節(jié)是多種神經肽的制造場所，許多神經肽是炎癥前體（如P物質），它們由細的初級傳入神經中釋放出來后，作用于肥大細胞引起一系列其它炎癥因子的釋放，如組織胺、血清素和白三烯等，這此因子使血管擴張和通透性增強，促發(fā)炎癥，同時又使疼痛感受器敏感。由此可見，DRG與放射性皮區(qū)疼痛和痛覺過敏有關。二、腰椎間盤突出癥病理類型及其轉歸 LDH病理分型對于判斷預后和選擇治療方法有重要指導意義。分類方法很多，如Spengler將LDH 分為三型：凸起型（protruded）、 突出型（extruded）和游離型（sequestered）。 國內周秉文結合病理觀察及臨床實踐，提出凸起、破裂、游離三型分類法。國際腰椎研究會(ISSLS)和美國矯形外科學會(AAOS)提出退變型（如DARK DISC）、膨出型、突出型、脫出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）和游離型6型分類法。不論如何分類不外乎以下四種病理形態(tài)和基本概念。（一）膨出（bulging） 為生理性退變，其纖維環(huán)松弛但完整，髓核脫水皺縮。表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣，常出現(xiàn)椎體前緣的牽拉性骨贅，一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、節(jié)段性不穩(wěn)、關節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應行椎管減壓，如行髓核摘除勢必膨出更加嚴重，出現(xiàn)越治越重的臨床結果。（二）突出 (protrusion) 為髓核破入纖維環(huán)內但纖維環(huán)外層尚完整，表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內突出，大多數(shù)無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型根性癥狀和體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可回納，但由于破裂的纖維環(huán)愈合能力較差， 也會繼續(xù)突破纖維環(huán)而成為脫出型或游離型。（三）脫出（extrusion） 后縱韌帶尚完整，纖維環(huán)完全破裂，由于后縱韌帶的回納作用有限、纖維環(huán)愈合困難!對于有明顯癥狀的脫出多難于自愈， 保守治療效果相對較差，多需手術治療。 也有少數(shù)出現(xiàn)突出組織重吸收。根據(jù)突出的部位（后外側、中央型）、大小及其與神經根的關系表現(xiàn)為不同臨床特點，而且可以突破后縱韌帶變?yōu)橛坞x型。（四）游離（sequestration） 突出髓核與相應椎間盤不連接， 可游離到硬膜外，也可游離到病變節(jié)段的上或下一節(jié)段、椎間孔等，其轉歸表現(xiàn)為或與神經根粘連、或重吸收，與此相對應的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性根性癥狀、椎管狹窄癥狀或者吸收自愈。此型常需手術治療。 此外、還有一些特殊類型的LDH，如硬膜內、椎間孔內或外（極外側型）、終板和椎體內突出等，均有其特殊的相應表現(xiàn)。三、腰椎間盤突出癥的手術指征1.當保守治療失敗，就應該考慮手術。2.最適合手術的患者是單側腿痛或疼痛主要集中在一側的患者，其疼痛放射至膝關節(jié)以下，癥狀持續(xù)6周以上，經休息、抗炎治療或硬膜外激素治療緩解，但保守治療至少6-8周后，癥狀又復發(fā)至最初的嚴重程度。3.出現(xiàn)馬尾綜合征伴有明顯神經功能損害，特別是大、小便功能障礙時，必須急診手術。4.伴有間歇性跛行者，多同時有椎管狹窄癥，非手術療法一般不能奏效，應盡早手術。5.合并腰椎峽部裂及腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)者，應該手術摘除突出的椎間盤組織，同時行腰椎融合術。6.手術治療腰椎間盤突出癥，主要目的是解除腰腿痛癥狀，而主要表現(xiàn)為腰痛的患者術后主要的痛苦可能不能消除，這類患者應慎重選擇。四、腰椎間盤突出癥手術方法選擇（一）椎間盤髓核摘除，神經根減壓手術1、傳統(tǒng)開放椎間盤髓核摘除術 腰椎間盤突出癥后路經典手術在我國開展至今已逾半個世紀。作者曾報告104 例術后隨訪8~20 年( 平均12.66 年) 的優(yōu)良率, 開窗組為83.8%, 半椎板切除組為77.3%, 全椎板切除組為43.5%。青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院對273 例腰椎間盤突出癥行經典手術的病例隨訪3~10 年以上, 總優(yōu)良率為85.71%, 隨訪3~4 年時( 中期隨訪) 的優(yōu)良率95.58%, 5~9 年時( 長期隨訪) 為85.82%, 10 年以上優(yōu)良率為75%。此兩組報告顯示, 腰椎間盤突出癥后路經典手術有良好的長期療效。但在優(yōu)良組的隨訪病例中, X 線檢查發(fā)現(xiàn)在手術節(jié)段有不同程度的椎間隙狹窄。為此, 國內近年來有人在行腰椎間盤突出癥經典手術時同時行一側或兩側椎弓根固定、短節(jié)段腰椎融合, 以保持椎間隙高度和腰椎穩(wěn)定。事實上, 椎間隙狹窄可無腰腿痛癥狀, 椎間隙狹窄也并不一定出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)和神經根嵌壓癥狀。成人L4 和L5 神經根的直徑狀的目的。許多實驗均證明,椎間盤的減壓，不是椎間盤絕對量的減少。雖然可以減輕突出的椎間盤對神經根的壓迫，但不能解決纖維環(huán)的凸出。因此，去除髓核的量和纖維環(huán)凸出的關系也是臨床上關心的問題。4）椎間盤射頻技術 椎間盤射頻消融術于1999年12月被美國FDA批準臨床應用。椎間盤內RF熱凝用于治療腰痛。一種椎間盤內RF裝置——椎間盤TRODE可沿著髓核后部與纖維環(huán)界面放置熱凝纖維環(huán)病變部位。原理是運用射頻能量在椎間盤髓核內部,通過高溫下分子分解，在椎間盤上切開多個槽道，降低椎間盤內的壓力，從而緩解疼痛和減輕椎間盤組織對神經根的刺激，術畢再用熱凝封閉。該手術對鄰近組織的損傷極小，無熱損傷顧慮。Finch等報道46例單節(jié)段經椎間盤造影證實的纖維環(huán)破裂患者，31例通過椎間盤TRODE熱凝纖維環(huán)撕裂。剩下15例行保守治療作為對照。在RF治療后，VAS得分明顯下降，在隨訪的12個月中，持續(xù)下降。而對照組，超過12個月未見VAS得分改變。使用椎間盤TRODE進行RF熱凝撕裂的纖維環(huán)是治療由于纖維環(huán)撕裂引起的椎間盤源性腰痛的一個有效的治療方法。 椎間盤髓核成形術是一種減壓包容性突出椎間盤的微創(chuàng)技術。Sharp 和 Isaac在一項評價髓核成形術減壓包容性椎間盤突出癥的治療效果的研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪12個月中，全部成功率是79%，對于以前經歷過手術的患者，成功率是67%，沒有手術過的患者是82%。因此，作者認為這是一種很有希望的治療腰痛的方法。Singh等則認為髓核成形術是治療伴有或不伴有腿痛的椎間盤源性腰痛的一種安全和有效的治療措施。這種技術仍存在著問題，去神經化和組織損傷后的長期結果還未知，安全性、有效性和長期結果不明確。解放軍304醫(yī)院骨科在國內較早開展椎間盤射頻髓核成型術治療間盤源性腰痛，37例患者術后6個月優(yōu)良率達到93.5%，術后24個月優(yōu)良率仍達到81%。3、微創(chuàng)手術技術1）顯微椎間盤切除術 1977年Caspar 和Yasargil首先報道顯微椎間盤切除術。顯微椎間盤切除術通常作為標準椎間盤切除術的修正技術。常規(guī)的脊柱切除術切口較長，需要進行廣泛的肌肉剝離。顯微椎間盤切除術通過很小的切口（15mm-20mm）達到相同的或更好的結果，減少長切口帶來的不良結果。術中常使用手術顯微鏡放大手術視野，也可通過不同尺寸的管道，有限的切開椎旁組織進行超作。 Williams 將此手術推薦給舞蹈俱樂部，并促成了該手術在美國的流行。 后來Goald,Ebeling和Wilson 等的研究進一步證實，顯微椎間盤切除術具有瘢痕形成少、出血少和并發(fā)癥少等優(yōu)點。2002年Maroon 等綜述了2500例顯微椎間盤切除術的有效率在88%-98.5%，手術效果相當穩(wěn)定。 平均手術時間為30-60min，患者滿意率在90%以上。 手術并發(fā)癥如硬膜撕裂、神經根損傷和椎間盤炎等的發(fā)生率低于1.5%；只有不到5%的患者需要二次手術。Atlas在一個前瞻性的研究中對219名患者進行了椎間盤切除術，在最少1年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)81.3%的坐骨神經痛癥狀獲得改善。這個技術已成為治療椎間盤突出癥的金標準。2）顯微內窺鏡椎間盤切除術 顯微內窺鏡椎間盤切除術（Microendoscopic Discectomy,MED）是脊柱微創(chuàng)化的重要標志，其技術本質與后路開窗手術大致相同。不同之處在于將直視手術變?yōu)楸O(jiān)視器上手術, 切口縮小至2cm左右, 將棘突旁肌肉剝離限制在棘突一側。由于采用的內鏡由光源、攝像入路二合一, 極輕液體光纖, 便利精巧的器械, 微型高速磨鉆等高科技手段, 使MED 技術在達到外科手術減壓效果的同時, 切除骨質病變和游離髓核，報道優(yōu)良率在90 %以上，該方法可與傳統(tǒng)的間盤摘除術相媲美。 McCulloch 指出,MED 可放大手術野、有良好的照明, 并且對一些肥胖的患者, 該技術較傳統(tǒng)方法優(yōu)越性更明顯。而且, 助手、住院醫(yī)生和參觀人員可與手術者一樣, 通過內窺鏡或電視屏幕觀察手術野, 在教學方面用處很大。對于多節(jié)段椎間盤突出,使用顯微椎間盤切除術可最小限度破壞脊柱的穩(wěn)定性, 減少術后瘢痕粘連的發(fā)生。 MED 手術與傳統(tǒng)手術總體優(yōu)良率,尤其是腿部癥狀的改善無顯著性差異, 但術后恢復時間以及遺留腰部酸痛、腰部活動范圍有顯著差異。雖然這項技術很有前景, 但最近的研究表明MED 術后間盤再突出發(fā)生率或手術翻修率與傳統(tǒng)的腰間盤摘除術無顯著性差異。而且, MED 有其局限性, 尚不能完全取代傳統(tǒng)手術。只有嚴格掌握適應證和嫻熟的操作技術才是手術成功的關鍵。3）側后路內鏡技術 基于側后路經皮椎間盤摘除術技術，認識到經皮椎間盤切除術的局限性，國外學者逐漸發(fā)展了另外一種微創(chuàng)技術――內窺鏡下椎間盤切除術。這是一項很有希望的技術，但對醫(yī)師的技術要求很高。Yeung 和 Casper和幾個歐洲研究者報道了通過內窺鏡經椎間孔激光切除椎間盤術和內窺鏡激光椎間孔切開術的早期治療結果。這項技術適應于治療保守治療無效的極外側或椎間孔處椎間盤突出或脫出，或椎間孔狹窄的患者。Yeung內窺鏡系統(tǒng)（YESS）專門用于經皮脊柱內窺鏡檢查和椎間盤切除術。這個系統(tǒng)也用于其他脊柱技術。包括關節(jié)鏡顯微椎間盤切除術、木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶的應用、射頻消融術、術中激素注射、激光椎間盤減壓和去除術。 Tsou等報告采用經椎間孔鏡下椎間盤摘除術和熱射頻纖維環(huán)成型術治療椎間盤源性腰痛的臨床結果。113例患者接受治療，隨訪至少2年，臨床療效采用改良MacNab標準和問卷隨訪。結果17例患者臨床療效為優(yōu)（17%），32例為良（28.3%），34例為一般（30.1%），30例為差（26.5%）,無神經并發(fā)癥發(fā)生。 對于椎管內移位或脫出的椎間盤突出癥類型，以往認為是側后路椎間盤鏡手術的禁忌癥。解放軍304醫(yī)院骨科在YESS內窺鏡系統(tǒng)的基礎上，研制出經皮椎間孔成型的手術器械，在國內率先開展經皮椎間孔成型，椎間孔鏡下椎間盤切除術，成功治療了脫出及移位型椎管內椎間盤突出癥，并把該技術成功地運用于L5S1節(jié)段。（二）腰椎融合手術 腰椎間盤突出癥經典手術并行腰椎融合的目的是達到腰椎穩(wěn)定和減少椎間盤再突出, 胡有谷等認為有以下情況時應考慮并行腰椎融合術: ( 1) T12/L1 和L1/2 高位腰椎間盤突出癥。因胸腰交界處椎間盤一節(jié)段切除后, 由于生物力學原因另一節(jié)段易發(fā)生突出。( 2) 全椎板切除并關節(jié)突切除, 術后易發(fā)生腰椎失穩(wěn)或腰椎滑脫, 影響療效以及誘發(fā)椎間盤再突出。 ( 3) 腰椎管狹窄癥并腰椎間盤突出, 因手術切除椎間盤時需一并解除神經根管或中央管狹窄因素, 脊柱后柱結構破壞過多, 影響脊柱穩(wěn)定性。( 4) 極外側型腰椎間盤突出癥( Ⅳ區(qū)突出) 經關節(jié)突切除手術入路, 術后一側關節(jié)突缺如, 影響該節(jié)段的穩(wěn)定性。( 5) 腰椎間盤突出癥合并腰骶椎發(fā)育畸形, 發(fā)生于L5/S1 節(jié)段的突出由于原先畸形存在的下腰椎應力改變, 易發(fā)生原節(jié)段再突出或另節(jié)段突出。( 6) 腰椎間盤突出癥再次手術, 再次手術對腰椎后部結構破壞較大, 可能影響脊柱穩(wěn)定性及發(fā)生另節(jié)段突出。Resnick 等指出, 沒有令人信服的醫(yī)學證據(jù)表明首次腰椎間盤突出癥手術需常規(guī)行腰椎融合, 除非患者有腰椎不穩(wěn)或有嚴重的腰背痛。目前國內亦無腰椎間盤突出癥經典手術行融合的中長期隨訪報告。腰椎融合后相鄰節(jié)段椎間盤退變加速的現(xiàn)象仍然是難以防范的問題, 值得注意。因此, 對腰椎間盤突出癥經典手術時行腰椎融合應取慎重的態(tài)度。1、PLF Watkins于1953 年最早應用PLF 技術治療腰背痛。早期的PLF 指單純后路腰椎植骨融合技術, 隨著內固定技術的發(fā)展, 如今流行的PLF 主要指后路內固定和植骨融合技術的聯(lián)合應用。PLF 技術最主要的優(yōu)點為: 易暴露, 并發(fā)癥發(fā)生率低, 手術入路為廣大脊柱外科醫(yī)師所熟悉。主要缺點為不符合脊柱生物力學機制。作為目前臨床最常用的腰椎融合技術之一, 需要特別強調的是該技術對于椎間盤源性腰背痛患者的療效較差。PLF 主要適用于: ( 1) 老年患者以及由于骨質疏松或其他并發(fā)癥致不能耐受長時間手術的患者; ( 2) 大于兩個以上節(jié)段的固定; ( 3) 腰椎不穩(wěn)引起的疼痛。禁用于以椎間盤源性腰背痛為主要癥狀的患者。2、椎間融合技術 椎間融合技術主要指ALIF、PLIF、TLIF 3 種術式。生物力學測試顯示: 脊柱運動一般以相鄰的兩個脊椎和其間的椎間盤和小關節(jié)為一個運動節(jié)。脊柱各運動節(jié)的運動中心大多位于椎間盤內。在脊柱發(fā)生運動時, 接近運動中心的質點位移很小; 遠離運動中心的質點則須作較大范圍的位移。因此, 從生物力學角度分析椎體間植骨融合技術效果最好。椎間融合的主要優(yōu)點包括: 符合脊柱生物力學機制, 可以保證最大的植骨融合面積, 有利于恢復椎間高度和椎間孔直徑, 有助于重建腰椎生理前凸。盡管椎間融合術具有許多優(yōu)點, 但在沒有堅強內固定裝置保護的情況下, 由于缺乏足夠的機械強度和即刻穩(wěn)定性, 植骨塊經常塌陷、移位和脫出。上世紀70 年代以后出現(xiàn)的椎弓根內固定裝置為椎間融合提供了堅強的保護, 使椎間融合技術成功率和臨床療效得到明顯提高。1）ALIF 1948 年, Lane 等報告應用ALIF 技術治療退行性腰椎病變。然而由于該手術技術的不成熟以及有較多的并發(fā)癥,當時并不為臨床醫(yī)師所重視。直到上世紀80 年代椎間融合器的出現(xiàn)以及手術技術的改進, ALIF 技術才迅速流行起來。該技術最大的優(yōu)點在于無須剝離椎旁肌肉和牽拉神經即可獲得椎間融合固定。 ALIF 技術并發(fā)癥主要有兩大類, 多數(shù)和入路有關, 其余多為椎間植入物的塌陷、移位與脫出等。該技術手術入路有經腹入路和經腹膜后入路兩種, 具體選擇與手術醫(yī)師的經驗有關, 多數(shù)醫(yī)師習慣選用經腹膜后入路。Rajaraman 等報告60 例ALIF 患者, 38%發(fā)生并發(fā)癥, 其中交感神經功能障礙6例, 血管損傷4 例, 運動神經損傷3 例, 性功能障礙3 例, 腸梗阻3 例, 靜脈血栓、急性胰腺炎、腸管損傷各1 例, 腹肌收縮無力2 例。 ALIF 主要適應證: ( 1) 椎間高度塌陷; ( 2) 椎間盤源性腰背痛; ( 3) PLF 術后假關節(jié)形成; ( 4) 骨質疏松致椎弓根螺釘內固定存在問題, 前路支撐以提供額外的穩(wěn)定; ( 5) 畸形矯正。禁忌證主要包括, 絕對禁忌證: 嚴重的骨質疏松, Ⅱ度以上椎體滑脫。相對禁忌證: 肥胖, 腹部手術史以及年輕男性( 不愿冒射精障礙的風險) 。2）PLIF PLIF 技術最早由Cloward在上世紀50 年代報告。在早期, PLIF 技術通常指常規(guī)后路椎間融合, 無椎弓根螺釘?shù)葍裙潭?lián)合應用, 并發(fā)癥發(fā)生率較高, 故并不為臨床醫(yī)師所注意。隨著椎間融合技術和內固定器材的改進。PLIF 技術對硬膜和神經根的牽拉, 增加了神經根損傷、硬膜破裂和硬膜外瘢痕纖維化的危險。此外, 該技術需要剝離大量的椎旁肌, 同時, 由于在高位水平易引起脊髓損傷, 導致嚴重并發(fā)癥, 所以一般只適用于L2～S1 節(jié)段。 PLIF 主要適應證: ( 1) 需要廣泛減壓的椎管狹窄; ( 2) 椎間盤源性腰背痛和椎間盤突出; ( 3) 椎間盤摘除術后復發(fā);( 4) 腰椎不穩(wěn); ( 5) 輕度腰椎滑脫; ( 6) 不適合ALIF 的患者( 腹部手術史, 過度肥胖, 年輕男性等) 。禁忌證: ( 1) 嚴重骨質疏松, 容易引起植骨融合物塌陷; ( 2) 多節(jié)段固定, 對神經根牽拉過度易導致嚴重并發(fā)癥; ( 3)重度椎體滑脫, 椎體終板接觸面不足; ( 4) 腰椎高位水平( L2以上) 病變, 對神經根、脊髓牽拉易導致嚴重并發(fā)癥。3）TLIF TLIF 實際上是對PLIF 技術的改進, 它并不能完全取代PLIF。1981 年, Blume 等最先報告經后方單側入路完成椎間融合手術。這種改進的主要目的是解決PLIF 技術常見的硬膜、神經根損傷等問題。該技術后來由Harms 等大力推廣, 而形成今天的TLIF 技術。一般來說, TLIF 技術可以聯(lián)合不同的后路內固定方式, 包括對側關節(jié)突螺釘固定、單側椎弓根螺釘固定以及雙側椎弓根螺釘固定。Harris 等報告雙側椎弓根螺釘固定的效果最好。TLIF 技術的主要特點在于通過單側后外側入路即可實現(xiàn)脊柱的前柱固定。其優(yōu)點包括: 有效減少對椎管內結構的干擾, 將對神經根和硬膜的刺激和損傷程度降至最低; 保留對側椎板和關節(jié)突關節(jié)結構, 有助于將來可能的翻修手術以及術后穩(wěn)定性的恢復和防止內固定斷裂。因為無須牽拉硬膜, 與PLIF 技術相反, TLIF 特別適用于上段腰椎。TLIF 的缺點是在入路側需要切除的結構較多, 在椎間隙對稱地植入融合物困難。此外, Resnick報告L5S1 間隙TLIF 術操作困難,但其他文獻鮮有此類報道。 TLIF 的適應證包括: ( 1) 椎間盤突出術后翻修, 尤以單側椎板開窗間盤摘除術后的翻修為宜; ( 2) Ⅰ、Ⅱ度輕度椎體滑脫; ( 3) 退變性椎間盤病變、椎間盤源性腰背痛; ( 4) 單側受壓的椎間盤突出癥或椎管狹窄癥; ( 5) 高位腰椎。需要特別強調的是TLIF 技術不適用于需要雙側廣泛減壓的病例, 否則, 即使取得良好的融合效果, 也無助于臨床癥狀的解除。3、360°環(huán)形融合 不同于前面幾種術式, 360°環(huán)形融合并不是一種單一的術式, 它是幾種手術方式聯(lián)用以達到三柱融合的目的。簡而言之, 環(huán)形融合主要指ALIF+PLF、PLIF+PLF 與TLIF+PLF 三種形式。后兩者的基本情況在前文已作簡單介紹。需要特別強調的是, ALIF+PLF 為分期或一期前后聯(lián)合入路, 需要兩個切口; PLIF+PLF 和TLIF+PLF 為一期單純后入路手術, 只需一個切口。（三）腰椎非融合技術 對于一些保守治療無效的腰椎間盤突出癥合并嚴重椎間盤源性下腰痛患者，手術融合病變腰椎節(jié)段是常用的治療方法。脊柱融合的結果一直存在著爭議。最近的研究發(fā)現(xiàn)保留運動功能的內固定物比限制運動的內固定物更能改善下腰痛，這為下腰痛的治療提供了新的思路。一個新的概念“動力內固定”或“軟固定”被提出。其定義為：一個保留有益的運動和節(jié)段間負荷傳送的固定系統(tǒng)，不作椎體節(jié)段融合。這種固定系統(tǒng)能阻止產生疼痛的運動方向和運動平面的腰椎運動，但全部保留其他正常的腰椎活動度。目前，在歐美動力內固定系統(tǒng)已廣泛應用于臨床，主要包括四類：：1，棘突間撐開裝置；2，經椎弓根固定的動力穩(wěn)定裝置；3，經椎弓根固定的半堅固裝置；4，人工椎間盤裝置。 需要注意的是非融合技術并不是微創(chuàng)技術。目前存在多種動力穩(wěn)定裝置，均處在不同的發(fā)展階段和臨床調查研究中。如何完成詳盡的臨床研究和進行長期隨訪，確立每個動力穩(wěn)定裝置最適合的適應癥，準確鑒別每個具有特異性脊柱狀態(tài)的腰痛患者的致痛原因，選擇最適合的動力穩(wěn)定裝置進行個體化治療，是取得滿意結果的關鍵，也是今后腰痛治療非融合技術的研究重點。

【概述】 骨骺和骺板皆為未成熟骨骼的生長機構，骺板損傷習慣又稱為骨骺損傷（rnjury epiphysis），骨折線除通過骺板外可同時波及骨骺或干骺端。每個骨骺與其骺板共同組成骨骺復合體，生長發(fā)育與血液供應均相互依存，其中任一損傷都可能產生互為因果的影響。 四肢長骨的縱向生長是由于兩端承受壓力的盤狀骺板增殖發(fā)育的結果，此類骺板固有生長潛力大，一旦功能受損害將嚴重影響骨骺發(fā)育，導致肢體短縮或關節(jié)畸形。 小兒骨折中大約15%涉及到骨骺損傷，男孩比女孩多，這是因為男孩受外傷的機會較多，而且男性骺板閉合的時間較女性晚。部分骨骺損傷可造成骺板早閉，引起骨骺生長障礙，產生肢體畸形和短縮。除了外傷，細菌感染和其他疾病也可引起本病。 如果對這類損傷認識不夠，臨床容易發(fā)生診斷上的錯誤和對預后估計不足。為了正確診斷和處理好這類損傷，臨床醫(yī)師對骨骺發(fā)育的知識必須有個基本了解。 【解剖與解剖生理】 1．骨骺的血液供應 血管進入骨骺有兩種方式（圖1），常見一種是骨骺的側面有軟組織覆蓋，血管在遠離骺板的部位通過軟組織直接進入骨骺，而且進入的血管往往不止一條。此種情況在骨骺分離時，血管不易損傷。另一種是整個骨骺在關節(jié)內，為關節(jié)軟骨所覆蓋，血管通過緊貼板邊緣的關節(jié)軟骨進入。股骨頭骨骺和橈骨頭骨骺屬于這種類型，即所謂關節(jié)內骨骺。這種血供方式一旦骨骺分離，血管常遭損傷，引起骨骺和骺板缺血。 圖1 血管進入骨骺兩種方式 A.血管從骨骺附近軟組織直接進入骨骺；B.血管通過緊貼骺板邊緣的關節(jié)軟骨進入骨骺 2．骺板的血液供應 骺板的血液供應分兩組：一組來自骨骺系統(tǒng)，骨骺動脈的分支穿過骨板進入生發(fā)細胞層，形成終末血管袢，為軟骨發(fā)育提供營養(yǎng)。所以，骨骺血供障礙，直接影響骺板生發(fā)細胞的增殖能力。 骺板的另一組血管來自干骺系統(tǒng)，干骺動脈和滋養(yǎng)動脈的終末支呈袢狀進入骺板的細胞退化層。此組血管的作用，一是通過巨噬細胞協(xié)助，清除退化死亡的軟骨細胞殘骸，而更重要的是促使新骨沉積，完成軟骨內成骨的最終過程。此組血管如出現(xiàn)問題則軟骨基質不能鈣化，肥大細胞堆積不能成骨。 3．解剖生理 骨骺處于生長和成熟的過程中，骨的關節(jié)端由關節(jié)軟骨、骨骺、未閉合的軟骨板—骺板和干骺端組成。關節(jié)軟骨是未成熟的透明軟骨，它的營養(yǎng)由關節(jié)滑液供應，部分營養(yǎng)也來自骨骺核的骨松質，但成熟軟骨的營養(yǎng)主要來自滑液，骨與軟骨交界處的軟骨下骨板成為血運的屏障。出生后胎兒長骨骨端，先后在其中央出現(xiàn)次級骨化中心即骨骺，產生骨組織，逐漸向四周擴展，一端永遠保留軟骨，即上述關節(jié)軟骨。介于骨骺與干骺端之間的軟骨叫骺板。 骺板軟骨在很長一段時間內仍保持增殖能力，使軟骨不斷增生，軟骨同時退變后骨化，不僅使骺板軟骨保持一定厚度，而且骨化的過程使骨干不斷增長。青春期后，骺板軟骨失去增殖能力，完全骨化，形成骺線殘存者，從此，長骨即停止生長。骺板結構根據(jù)組織學和功能特征可分為三層：生長層、成熟層和轉化層（圖2）。生長層與骨的縱向和橫向發(fā)育有關。開始，軟骨細胞很小，但血管豐富，提供未分化細胞，細胞生長緩慢，逐漸軟骨細胞分裂增殖，細胞的縱向與橫向均變大，沿骨長軸排列成柱狀生長，將生長層分為靜止區(qū)和柱狀區(qū)。柱狀細胞區(qū)占據(jù)骺板厚度的一半。進入到成熟層，軟骨細胞肥大失去增殖能力，本層的細胞基質變薄，軟骨基質發(fā)生鈣化，該層分為肥大區(qū)和鈣化區(qū)。最后一層為軟骨細胞轉化層。對成熟軟骨細胞的結局有兩種不同學說。一種看法，軟骨基質的鈣化，使軟骨細胞缺乏營養(yǎng)退化死亡，但該層有血管長入，為骨化提供必要的成骨細胞；另一種看法是軟骨細胞轉變?yōu)槌晒羌毎?，成骨細胞包繞在殘留的鈣化軟骨基質周圍產生骨組織，形成骨小梁。該層分為血管長入區(qū)和骨化區(qū)。在干骺端這種骨小梁叫原始骨小梁，存留短暫，陸續(xù)被破骨細胞破壞吸收，新的骨小梁形成，經過塑型而逐漸成熟。成骨過程由次級骨化中心逐漸向骨干兩端擴張，使骨不斷加長，但次級骨化中心的擴展又依靠骨干兩端軟骨細胞不斷增生和成熟。 圖2 骺板的結構 【診斷要點】 診斷要點概述 骨骺發(fā)育與損傷特點：由于各部位骨骺功能、受力特點和骨化時間不同，因而發(fā)病年齡和損傷特點各異，有的損傷只出現(xiàn)于某一年齡段，有的損傷類型只發(fā)生在某一部位，了解這些規(guī)律對臨床診斷很有幫助。 1．樞椎齒突 齒突起源于樞椎椎體，在胚胎期表現(xiàn)為樞椎向上直立的軟骨性突起。約在胚胎第6個月其兩側出現(xiàn)骨化中心，出生時通常已融為一圓柱，但在尖端仍有一裂隙存留，2歲可又出現(xiàn)一骨化中心，一般在12歲之前可完成骨化。樞椎椎體和齒突的基底部由一軟骨板分開，4歲開始骨化，7歲時形成骨化連接，但大約有1/5軟骨板骨化不完全，致使齒突與椎體間有部分軟骨存留，成為一薄弱點，外力下易骨折，未骨化前稱為齒突骨骺分離（圖2）。有人報道在小兒頸椎損傷中齒突骨折占75%。小兒齒突骨骺分離無特征性臨床表現(xiàn)，癥狀較少，體征也輕和小兒不能明確表達自己的癥狀和受傷經過構成臨床漏診的主要原因，一般損傷后有較輕的枕大神經疼痛或感覺過敏。樞椎齒突骨折是一種嚴重的頸椎損傷，常導致寰樞椎的不穩(wěn)以及頸脊髓的急性損傷甚至導致死亡，小兒齒突骨骺分離是上頸椎損傷中較為幸運的一種類型。但由于寰樞椎及其椎間關節(jié)和連接的韌帶損傷，其間正常解剖功能破壞和運動功能受限稱為創(chuàng)傷性不穩(wěn)。這種創(chuàng)傷性不穩(wěn)是導致繼發(fā)性脊髓損傷或神經根損傷的原因。 圖2 樞椎齒突骨骺分離的X線表現(xiàn) 2．肩部 肱骨近端骨骺有三個骨化中心，肱骨頭、大結節(jié)和小結節(jié)，依次在半歲、3歲和4歲出現(xiàn)，5歲左右大結節(jié)與肱骨頭骨骺融合為一，在完全融合前可見二者之間存在一弧線形透光裂隙，勿誤認為骨折線。肱骨頭骺板為圓錐形，基底在下，隨頭的方向略向后傾，因而前后位片顯示兩條骺線，遠側骺線容易被誤認為骨折線。 3．肘部 肱骨外髁（骨骺）骨折或骨骺分離為肘部最常見骺損傷，發(fā)病多在學齡前后，骨塊多有旋轉移位，診斷不難。無移位的“板狀骨折”干骺端骨片并非三角形，而是一片很薄骨板，通過干骺端的骨折線與骺線平行，容易被忽略或誤認為骺線，肱骨內上髁骺5~6歲出現(xiàn)，撕脫骨折多發(fā)生學齡后，移位3°的骨折骨片嵌入肱尺關節(jié)內，應與滑車化骨核鑒別，后者位置緊挨干骺端，骨折片則位置較低，與干骺端有一定距離。 肱骨遠端全骺分離好發(fā)生于3~4歲以下幼童，由于外髁骺在出生時尚未骨化，產傷性全骺分離容易誤診為肘關節(jié)脫位，超聲檢查可助鑒別。外髁骨骺出現(xiàn)后，全骺分離需與外骺骨折或外髁骨折合并肘關節(jié)脫位鑒別，掌握了全骺分離外髁骨骺無旋轉和肱橈關節(jié)始終保持正常對線對位關系的特點就很容易與后兩種損傷鑒別。 肱骨內髁骨骺分離非常罕見，滑車化骨核出現(xiàn)前骺軟骨不顯影，容易與內上髁骨折混淆，若分離的內上髁骨突旁有朦朧可見的骨碎片或三角形骨片，應考慮是全骺分離或內髁骨折，內髁骨折延誤治療將嚴重影響關節(jié)功能恢復。 4．腕部 橈骨遠端骨骺分離為最常見骺板損傷，均為Ⅱ型損傷，遠側骨塊主要向背側移位，不少病例前后位X線片表現(xiàn)正常，僅側位X線片顯示骨骺不同程度向背側平移，因此讀片重點應放在側位片上。 5．髖部 股骨頭骨骺分離并不多見，國外報道較常見為與內分泌有關的病理性頭骺滑脫，通過X線片診斷不難。新生兒股骨頭尚未骨化，產傷性骨骺分離容易誤診為髖脫位，關節(jié)內骨擦感是診斷的重要依據(jù)，超聲或MRI檢查便可明確診斷。 6．膝部 股骨遠端骺板損傷多見于大齡兒童，可發(fā)生Ⅰ~Ⅵ型損傷，但以Ⅱ型、Ⅲ和Ⅳ型損傷較常見，臨床發(fā)現(xiàn)這些損傷類型發(fā)生在股骨遠端骨，遠端骨骺有自動復位傾向，因此，臨床體征可疑骨折而X線檢查陰性時應進一步尋找骨折依據(jù)，照斜位片?？砂l(fā)現(xiàn)隱匿的Ⅲ、Ⅳ型骨折，照健側片對比無論患側骺板增寬或變窄都有診斷意義，增寬符合一過性骺分離，變窄要考慮為Ⅴ型損傷。若上述檢查皆陰性還可在麻醉下小心地在膝部施加側向應力，利用影像增強機透視觀察有無韌帶斷裂或骨骺移動表現(xiàn)。 脛骨上端骨骺多為Ⅲ型損傷，全骺分離極為少見，可能與骺板獨特的形態(tài)結構和兩側有跨越骺板的韌帶保護有關。脛骨結節(jié)骨化早期，常呈不規(guī)則斑點狀骨島，臨床應與肱骨結節(jié)骨突撕脫骨折或結節(jié)骺軟骨慢性牽拉性損傷（Osgood-Schlatter病）鑒別。 7．踝部 腓脛骨遠端骨骺可發(fā)生各種類型骺板損傷，對于內翻損傷引起外踝一過性骺分離，或由于外旋扭力引起的旋轉性骺分離皆因移位微小易被忽略，須結合受傷機制和臨床體征進行判斷。 內踝或外踝骨骺撕脫骨折屬OgdenⅦ型損傷，需與踝下副骨化中心鑒別，后者多為兩側對稱出現(xiàn)，骨片比較規(guī)則圓滑，骨化早期為圓點狀，后期變?yōu)槿切?，邊緣較整齊。 脛骨下端骨骺有兩種不太常見的損傷類型，均發(fā)生于青少年骨骺接近融合階段，即Tillaux骨折和三平面骨折。前者為脛骨下端前外側骨骺分離，屬于Ⅲ型損傷，骨塊前壁有韌帶與外踝相連，通常移位不大。三平面骨折為Ⅳ型損傷，骨折涉及骨骺的矢狀面、冠狀面和水平面上發(fā)生骨折，干骺端骨片位于后側。Tillaux骨折與三平面骨折的前后位片所見頗為相似，側位片可資鑒別，有時候冠狀面與矢狀面的骨折線都顯示不甚清楚，容易誤認為Ⅱ型損傷。因此，對可疑病例應再照斜位片或CT片進一步檢查鑒別。 分型分期 19世紀末，X線診斷應用于臨床后，人們才有可能認識骺板損傷，并從骨折中把它區(qū)分出來。1898年Poland復習大量病例X線片后，總結出骺板損傷有四種類型。1963年，Salter-Harris在上述基礎上進一步把骺板損傷分為五型，已被臨床普遍采用。隨后，在Rang的建議下，Salter又把骺板邊緣的軟骨膜環(huán)（又稱Ranvier軟骨膜溝）損傷增補為第Ⅵ型骺板損傷。各型損傷特點分述如下（圖3）。Ⅰ型：骨折線通過骺板軟骨成熟區(qū)的細胞退化層，此層軟骨強度最弱。新生兒肱骨兩端全骺分離、感染或佝僂病繼發(fā)的病理性骺分離多屬此型損傷。 Ⅱ型：與Ⅰ型損傷近似，骨折線主要通過骺板軟骨細胞退化層，到達骺板邊緣前折向干骺端，分離的骨骺側帶有小塊干骺端骨片，骨片側為軟組織鉸鏈所在，肱骨近端骺分離多屬此型。 Ⅲ型：為關節(jié)內骨折，骨折線從關節(jié)面開始通過骨骺進入骺板軟骨生長區(qū)與成熟區(qū)，然后900轉彎沿骺板軟骨細胞退化直達骺板邊緣。此型損傷較少見，好發(fā)生于脛骨兩端骨骺。 Ⅳ型：亦為關節(jié)內骨折，骨折線開始于關節(jié)面，經骨骺（或骺軟骨）、骺板全層和干骺端三部分，肱骨外髁骨折和內踝骨折多屬此型損傷。此型骨折不穩(wěn)定，復位不良容易產生并發(fā)癥。 Ⅴ型：乃垂直擠壓暴力引起的骺板軟骨壓縮骨折，好發(fā)生于膝部和踝部骨骺，X線檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)，早期診斷困難，若與健側對比可能發(fā)現(xiàn)骺板厚度減小。由于軟骨生長層細胞嚴重破壞和來自骨骺營養(yǎng)血管廣泛損傷，常導致骺板生長功能喪失，提前閉合。 Ⅵ型：此為骺板軟骨膜環(huán)或Ranvier軟骨膜溝損傷，常見于踝部刈草機傷或股骨髁部韌帶撕脫骨折，X線檢查顯示骺板邊緣骨折或缺損，骨折常涉及鄰近骨骺和干骺端，處理不當局部容易形成骨橋，繼發(fā)畸形。 圖3 Salter-Harris骺板損傷分類Ogden指出，Salter的五型分類法雖然是一種較為實用方法，但沒有把所有生長機構損傷包括在內。他發(fā)現(xiàn)干骺端骨折和骨膜大面積缺損都可暫時或永久地影響附近骺板和骨干的生長塑形，應歸入生長機構損傷，因而設計了包括范圍更廣的9型分類方案，每型損傷再分若干亞型，使分類更全面，并可解釋少數(shù)Ⅰ、Ⅱ型骨折出現(xiàn)局部骺板早閉或骨橋形成的原因。前六型與Salter-Harris的6型損傷基本相同，增加的三種為非涉及骺板的生長機構損傷。下面簡單介紹各型損傷的特征（圖4） 1A型：骨折線通過骺板軟骨成熟區(qū)的細胞退化層。 1B型：骨折線通過骺板軟骨轉化區(qū)的骨化層。 1C型：1A型骨折合并部分骺板軟骨生長區(qū)損傷。 2A型：骨折線先通過骺板軟骨成熟區(qū)的細胞退化層然后折向干骺端。 2B型：2A型骨折合并在接受張力側有一干骺端碎片。 2C型：骨折線通過干骺端初級松質骨層，分離的骨骺帶有干骺端薄層骨質，可有或無三角形骨片，此型損傷常發(fā)生于指骨骨骺分離。 2D型：2A型骨折合并部分骺板軟骨生發(fā)層損傷。 3A型：通過骺板軟骨的骨折線在細胞退化層。 3B型：橫向骨折線通過干骺端初級松質骨。 3C型：3A型骨折合并軟骨膜環(huán)擠壓或撕脫傷。 3D型：骨折累及尚未化骨的骺軟骨，不經關節(jié)面，例如坐骨結節(jié)骺軟骨撕脫骨折。 4A型：骨折線自關節(jié)面開始經骨骺（或骺軟骨）、骺板全層和干骺端。 4B型：同一骨骺兩側分別出現(xiàn)4A與3A型復合骺損傷。好發(fā)于股骨遠端骨骺。 4C型：骨折線先通過透X線的骺軟骨，然后相繼進入骺板軟骨全層和干骺端，幼兒股骨頸骨折即屬此類型損傷。 4D型：單髁或雙髁粉碎骨折，存在兩塊以上較大骨片，各塊含有骨骺、骺板和干骺端三種成分。此損傷常發(fā)生于旋轉式刈草機事故。 5型：骺板軟骨生長區(qū)壓縮骨折。 6型：骺板周緣軟骨膜環(huán)骨折或缺損。 7A型：單純化骨核骨折，不涉及骺板，骨折線經骺軟骨和化骨核。 7B型：骨折線只通過化骨核外圍的骺軟骨，X線片無陽性發(fā)現(xiàn)。7型損傷常發(fā)生于內外踝、肱骨小頭和股骨髁。 8型：干骺端橫斷骨折，可影響干骺端骨生長與塑形，多為短暫性障礙。 9型：骨膜較大范圍破壞或缺損，影響骨的再塑形和膜內成骨功能。 圖4 Ogden兒童骨骼生長機構損傷分類 鑒別診斷 凡小兒在骨的一端外傷以后出現(xiàn)腫脹、疼痛時，都要警惕骨骺損傷的可能，須攝X線片，至少要拍正、側位片，必要時加攝正常側肢作為對照。Salter和Harris主要根據(jù)X線表現(xiàn)將骨骺損傷分為Ⅰ~Ⅴ型，這種分類考慮到損傷機制，區(qū)分骨折線通過不同的骺板細胞層，預測對骨生長的影響程度，因此具有很大的臨床意義。 1．Ⅰ型 該型從X線片上看不見明顯骨折線，骨骺和骺板的細胞與干骺端分離。斷面呈波浪形，經過成熟層的肥大區(qū)和鈣化區(qū)（圖6），骺板生長層的原始芽胚細胞和骨骺相連，沒有受到損傷。這種損傷多由剪切暴力所致，骺板的成熟層較薄弱，容易在這里發(fā)生分離。Ⅰ型損傷，多見于幼小嬰兒，因為他們的骺板比較厚，而骨骺核比較小。一般說來，骨骺分離的移位較其他類型的骨骺損傷要小，因為孩子年幼，他們的骨膜肥厚，附著在骺板四周（Ranvier帶）阻礙著移位。由于移位小，給X線診斷帶來困難，有時骺板厚度輕度增寬可能是惟一征象，如果次級骨化中心很小，診斷更加困難，這時診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。 圖6 Ⅰ型斷面通過肥大區(qū)和鈣化區(qū)2．Ⅱ型 這是骨骺損傷中最常見的類型。其特點是斷裂的平面先沿著骺板分離，然后帶上三角形部分干骺端，即骨骺分離加干骺端部分骨折，因有三角形干骺端骨片，使其比上述Ⅰ型容易診斷，骺板分離的部分與Ⅰ型相同，在肥大區(qū)和鈣化區(qū)，然后轉向干骺端，三角形骨片可大可小，該側骨膜完整，而對側骨膜已經撕裂。損傷機制由剪切力加上彎矩造成。多發(fā)生于10歲以上的兒童，這時他（她）們的骺板相對比較薄。 3．Ⅲ型 這類損傷，從關節(jié)面經過骨骺，先后通過骺板的靜止、分裂、柱狀到肥大和鈣化區(qū)，最后在該區(qū)骨骺分離（圖7）即關節(jié)內骨折加骨骺分離。這種損傷不常見，由關節(jié)內切剪力引起，通常出現(xiàn)在脛骨遠端。 圖7 Ⅲ型骨骺損傷暴力徑路 4．Ⅳ型 骨折線涉及到關節(jié)面、骨骺、全層骺板和部分干骺端（圖8），即關節(jié)內骨折加骺板和干骺端骨折。如果次級骨化中心小，Ⅳ型損傷不容易識別，可能誤為Ⅱ型損傷。如果有較小的干骺端骨片，而臨床上和X線片證明沒有骨骺分離，則應診斷為Ⅳ型，而不是Ⅱ型損傷。 圖8 Ⅳ型骨骺損傷暴力徑路 5．Ⅴ型 由于強大的擠壓暴力，使骺板的軟骨細胞壓縮而嚴重破壞。這種損傷少見，但是后果非常嚴重，常導致骨生長畸形。由于損傷沒有什么移位，X線很難診斷，常誤為“扭傷”，直到以后有生長障礙時，回憶既往損傷史，才想到本病。除機械因素外，還可由電擊傷和射線輻射造成，前者是熱效應，后者是缺血壞死所致。凡小兒肢體墜落性損傷或涉及到骨骺附近的損傷，而X線拍片無明顯異常，但疼痛和腫脹持續(xù)一段時間，即應警惕有骺板擠壓傷的可能，需向家長說明發(fā)生骨生長障礙可能性，定期隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)畸形。同時，患兒不負重3周，以免進一步加重損傷?！静l(fā)癥】 1．骨骼生長、功能障礙 （1）骺板損傷除有一般骨折的并發(fā)癥外，更重要的特有的并發(fā)癥是可導致骨骼生長功能障礙。其預后與受傷年齡、該骺板生長潛力和累及范圍有關，發(fā)病年齡小、生長潛力大的骨骺受損，一旦發(fā)生并發(fā)癥致畸程度嚴重。 （2）骺板損傷雖可導致骨生長障礙，但大多數(shù)骨骺損傷患者最后功能恢復滿意，生長發(fā)育嚴重受影響者只占5%~10%。（3）骺板生長功能遏制有兩種原因：①由于骺板生長區(qū)軟骨損傷破壞或血供障礙而致骺板失去生機提前閉合；②Ⅲ、Ⅳ型骺板骨折錯位愈合、局部形成骨橋而使生長受遏制 （4）骨骺損傷后，發(fā)生骨生長障礙的約占15%，絕大多數(shù)由Ⅲ~Ⅴ型損傷所致。如果單根骨的骺板停止生長（如股骨），就會出現(xiàn)兩側肢體長度不等長。如果由兩根骨（小腿或前臂）組成，其中一根受累，就會出現(xiàn)同一肢體脛腓骨或尺橈骨之間長度不一，導致附近關節(jié)成角畸形，如踝關節(jié)內翻或外翻；腕關節(jié)尺偏或橈偏畸形。如果骺板中的一部分發(fā)生生長障礙，例如脛骨上端的內側骺板停止生長，而其余部分正常生長，就會發(fā)生成角畸形，膝內翻。如果骺板中央停止生長，形成骨折，但區(qū)域不大，由于周圍部分的生長，造成中央骨橋斷裂，而不發(fā)生畸形。骨骺提前閉合的治療應根據(jù)患者的年齡，了解其潛在生長能力，熟悉畸形的部位、性質和程度，選擇不同的方法。 2．處理（1）截骨術：單純成角畸形，常用楔形截骨給予矯正。若骨骼尚未成熟，術后畸形可重新發(fā)生，需多次截骨矯正。 （2）對側肢體短縮：患側下肢短縮后將對側相對長的下肢也短縮，以獲得肢體長度均衡，改善跛行步態(tài)。常用方法之一是骨骺固定術（圖10）。在相應骨骺內外兩側做切口，向骨骺方向做骨膜下剝離，連同骺板處的軟骨膜也做銳性分離，切除一長方形骨瓣，骨瓣的2/3在干骺端、1/3在骨骺，深和寬各1cm；裸露的骺板軟骨用刮匙刮除，刮除范圍盡可能大；然后將長方形骨瓣旋轉180°，嵌入缺損區(qū)，骨膜縫合到原處。手術前一定要精確估計正常側骨骺的生長能力，以便能達到兩下肢等長。這種方法人為造成身長短縮，患兒家長常不愿接受。骨骺暫時阻滯法從理論上似乎要合理，即在骺板周圍用騎縫釘上下固定，以達到延遲骨骺生長的目的，待肢體短縮到一定程度后，再去除騎縫釘，希望骨骺仍可生長。但臨床實踐和動物實驗結果表明，術后骺板已失去增殖能力。也可將骨干短縮，即切除股骨干或脛骨干過長部分，再作內固定。這種手術，需到骨骺發(fā)育成熟之后進行。 圖10 骨骺固定術 1－向骨骺方向作骨膜剝離；2－切除一長方形骨瓣；3－用刮匙刮除骺板軟骨；4－將骨瓣嵌入缺損區(qū) （3）骨骺牽拉延長：這是一種很實用的手術方法，無論對骺板完全停止生長造成的短縮或短縮合并成角畸形，都可以應用，尤以脛骨骨骺延長應用最多。在實行牽拉前，應先將骺板中骨橋切除，利用骨外固定裝置，逐漸牽拉，造成骨骺分離，可伸長肢體4~6cm，甚至更長。該法常引起跟腱攣縮和術后正常骺板早期閉合等不良后果，所以將患兒年齡限制在14~16歲，以青春期之后為宜。本法也可糾正成角畸形，成角的凸側牽拉慢，凹側稍快，給予補償。 （4）骺板內骨橋切除脂肪填塞：部分骺板損傷生長障礙，成角畸形越來越重。如果將部分閉合的骨橋切除，軟骨細胞是否重新再生，畸形得到糾正？有人做了一個初步實驗，用出生4周的幼兔，將左右兩側的股骨遠端骺板切除2/3，切除后的空隙一側填入游離脂肪，另一側注入凝血塊。術后1周填入脂肪側顯示骨骺生長，到術后4周骺板再生已經很完全。對側注入凝血塊后形成很大的骨橋，導致完全生長停止。說明游離脂肪可以防止骨橋形成，殘存的骺板軟骨細胞具有再生能力。骺板內骨橋切除脂肪填塞手術前除攝普通X線片外，最好用CT或MRI確定骨橋確切部位和范圍，也可拍X線斷層片。術中在手術顯微鏡或放大鏡下操作，手術燈光需射入骨洞內，達到良好視野。邊緣性骨橋切除比較容易些（圖11），確定骨橋部位后，然后將局部骨塊切除，它包括外周骨、膜骨骺、干骺端和骨橋，此時骺板軟骨能夠看清再將骺板上下兩側潛行刮除些骨質，洞穴用游離脂肪填入。如果骨橋周圍是正常的骺板，手術操作就比較困難（圖12）。先在附近的干骺端開窗，注意Ranvier區(qū)保持完整，將干骺端開洞，顯示干骺端一側的骺板和骨橋，必要時插入注射針頭，術中拍X線片定位。切除骨橋，最好用牙科鉆磨，損傷小，而且不斷用鹽水沖洗，以免磨擦產熱損害正常骨和軟骨，骺板上下側潛行切除，以保證骨橋切除徹底。游離脂肪充分填塞。這種手術不僅可以用在外傷原因所致者，也可以用在化膿性骨髓炎引起的骨骺早閉。即便骨橋相當大也有適應證，特別是嬰幼兒。但是這種方法不適用在股骨上端，主要考慮到手術破壞股骨頭血供造成無菌性壞死。有些術者不用脂肪，改用硅橡膠填塞，因為部分脂肪發(fā)生壞死，可導致手術失敗。 圖11 邊緣性骨橋切除脂肪填塞術 A.邊緣性骨骺早愈；B.切除骨橋；C.骺板上下刮干凈；D.脂肪填塞 圖12 中央性骨橋切除脂肪填塞術 A.中央性骨骺早愈；B.干骺端開窗鑿洞；C.刮除骨橋骺板上下骨質；D.用脂肪填塞 （5）其他：肢體延長還可以采用脛骨延長、股骨延長術，骺板閉合后，將脛骨骺線截斷牽拉延長等方法。嚴重關節(jié)畸形，可采用單髁切除，同種異體骨關節(jié)移植術。 【治療概述】 1．處理原則 Ⅰ、Ⅱ型損傷主要為閉合復位，僅個別不穩(wěn)定骨折或因軟組織嵌入斷端而致復位失敗者需要手術治療。兒童骨骼塑形能力強，不必強求解剖復位，隨著生長發(fā)育大多數(shù)能自發(fā)矯正。Ⅲ、Ⅳ型損傷為關節(jié)內骨折，要求恢復關節(jié)面平整和骺板對位，常需手術治療。原始移位較輕的Ⅲ型損傷可試行手法復位，骨折穩(wěn)定則不手術。Ⅴ型損傷早期診斷困難，對可疑病例應局部制動3~4周，患肢免負重1~2個月。 （1）復位方法 閉合復位應在全麻下進行，使肌肉完全放松，重疊骨端得以充分牽開。復位手法要輕柔，忌用暴力擠壓骺板復位，以免造成醫(yī)源性骺板創(chuàng)傷，對難以完全克服的斷端重疊移位應采用“折頂”方法復位。 （2）復位時機 整復骨折越早越好，時間拖延會增加復位困難。損傷超過7~10d者不宜強行手法復位，尤其是Ⅰ、Ⅱ型損傷，留待日后截骨矯形更為可取。超過兩周以上的陳舊骨折，即使切開復位也有損傷骺板危險，因此Ⅰ、Ⅱ型損傷盡量二期手術矯形，Ⅲ、Ⅳ型損傷則盡可能切開復位。 （3）固定方法 切開復位不要剝離骺板周緣的軟骨膜，以免損傷Ranvier區(qū)軟骨細胞及血運，禁用器械撬壓骺板復位。內固定用克氏針為宜，盡量垂直骺板插入，切莫橫向穿越骺板（圖9）。螺絲釘只能用于固定干骺端或體積較大的二次骨化中心，不應穿過骺板，否則取釘后局部腔隙可形成骨橋，遏制局部骨增長。骨愈合后應及時取出內固定物。 圖9 克氏針內固定避免通過骺板 A.正確固定；B.錯誤固定 4．拆除固定的時機 骺板骨折愈合速度與干骺端相似，約3~4周，只需同一骨骼骨干愈合時間的一半左右，Ⅳ型骨折不穩(wěn)定，容易延緩愈合或不愈合，須拍片證實骨折愈合才能去除固定，下肢骨折去除固定后先練習關節(jié)活動，負重適當延后。 5．隨訪 治療醫(yī)師應告誡患兒家屬此損傷可能導致骨骼生長障礙，最后結果需1~2年后才能下結論，強調長期隨訪的重要性。 2．注意事項（1）Ⅰ、Ⅱ型損傷 早期閉合手法復位，復位時手法輕柔，力戒粗暴，以免增加骨骺損傷。不必強求解剖復位，殘存的畸形以后通過改建可糾正。例如成角畸形，正常生理應力的刺激骺板，在不同的骺板區(qū)域作出不同反應，為使應力垂直通過關節(jié)面，骺板呈離心性選擇性生長，成角的凹側生長快于凸側，成角畸形從而逐漸得到矯正。最大可接受成角30°，但旋轉不能糾正。 （2）Ⅲ、Ⅳ型損傷 治療以切開復位內固定為主要手段。有時Ⅲ型對位良好，比較穩(wěn)定，也可以非手術治療。開放復位時，必須保護骨骺的血供，不能為了顯露清楚作廣泛骨膜和軟組織剝離。因為這樣可能損傷Ranvier區(qū)周圍細胞的活性，從而有可能早期骺板閉合。也不得用鈍性器械壓迫骨骺使之復位，以避免加重損傷。 （3）骨骺損傷后修復 較快。Ⅰ~Ⅳ型愈合時間大約是該干骺端骨折愈合時間的一半，因此，骨骺損傷越晚復位越困難。傷后超過10d，Ⅰ、Ⅱ型損傷用手法幾乎不可能復位，暴力下復位或切開復位，有可能損傷骺板。因此傷后超過10d的Ⅰ、Ⅱ型損傷，不要再試行手法復位，可讓其畸形愈合，以后截骨加以矯正。Ⅲ、Ⅳ型損傷卻不同，移位陳舊性損傷勢必造成生長障礙，為達到解剖復位和關節(jié)面平整，延遲開放復位也應實施。 （4）隨訪 骨骺損傷的患兒應定期隨訪，直到骨骺成熟為止，有時創(chuàng)傷后骺板生長不會立即完全停止，而是傷后6個月生長緩慢，然后再停止，甚至生長障礙要到青春期才能表現(xiàn)出來。傷后2年內密切觀察，以后1~2年攝X線片一次。 （5）預后判斷 ①損傷的類型。 ②損傷時患兒的年齡：一旦處理不當或損傷嚴重發(fā)生骨骺生長障礙，年齡越小，將來畸形越嚴重。 ③骨骺血供情況，血循環(huán)越差預后也越差，特別是股骨頭和橈骨小頭。 ④處理方法，粗暴手法或用器械撬扳移位的骨骺，有可能造成生長障礙。 ⑤開放性骺板損傷后感染，必然導致骺板破壞提前閉合。 ⑥牽拉性骨骺損傷。附著在這種骨骺的韌帶和肌腱，因扭傷或肌肉突然收縮造成撕脫性骨骺分離，如肱骨內上髁撕脫和股骨小轉子骨骺撕脫，這些損傷不引起生長障礙。