心理咨詢科

抽動(dòng)障礙（Tic Disorders，TD）是一種起病于兒童和青少年時(shí)期，以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)（motor tics）和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)（vocal tics）為特征的神經(jīng)精神疾病[1]。國(guó)際大樣本流行學(xué)調(diào)查估計(jì)全球TD發(fā)病率約1.00%，近幾十年來(lái)其發(fā)病率有明顯增多趨勢(shì)。大約半數(shù)TD患兒伴發(fā)一種或者多種精神障礙性疾病，包括注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）、強(qiáng)迫癥、抑郁、焦慮、學(xué)習(xí)障礙等[2]。對(duì)抽動(dòng)障礙兒童的治療，目前尚無(wú)明確的藥物治療指征，需醫(yī)師根據(jù)患兒抽動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度、共患病、功能受損程度與藥物不良反應(yīng)等多方面進(jìn)行一個(gè)綜合權(quán)衡，做出是否用藥物治療的判斷和使用何種治療藥物的選擇。我國(guó)指南推薦對(duì)于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)的中至重度TD患兒，單純心理行為治療效果不佳時(shí)，需要加用藥物治療[3]。藥物治療原則鑒于抽動(dòng)障礙癥狀的波動(dòng)性、易反復(fù)等特征，藥物治療需要一定的療程，適宜的劑量，不宜過(guò)早換藥或停藥。藥物治療注意事項(xiàng)1.絕大多數(shù)治療抽動(dòng)障礙的藥物在治療初始時(shí)需要「爬坡」，由起始劑量逐漸加量至治療劑量，停藥也需逐漸減量停藥，防止抽動(dòng)癥狀反彈加重；2.治療劑量建議根據(jù)年齡進(jìn)行選擇，≤7歲者使用最小治療劑量～約1/2最大治療劑量，＞7歲者，使用約1/2最大治療劑量～最大治療劑量[3]；3.治療抽動(dòng)障礙的藥物有許多超病種、超年齡適應(yīng)證范圍用藥，用藥前應(yīng)與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行有效溝通；4.為減少藥物副反應(yīng)，應(yīng)保持最低有效劑量，最小程度地合并用藥，并在使用中監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。藥物治療方案我國(guó)指南給出的治療方案分為四個(gè)階段，第一階段：醫(yī)師選擇藥物后，從最低劑量起始，逐漸緩慢加量（1～2周增加一次劑量）至目標(biāo)治療劑量。第二階段：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少1～3個(gè)月，予以強(qiáng)化治療。第三階段：強(qiáng)化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6～12個(gè)月，維持劑量一般為治療劑量的1/2～2/3。第四階段：經(jīng)過(guò)維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少1～3個(gè)月。若癥狀再發(fā)或加重，則恢復(fù)用藥或加大劑量[3]。常用藥物抽動(dòng)障礙具體病因和發(fā)病機(jī)制不清，可能是遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素相互作用的綜合結(jié)果[4]，其治療的藥物種類及作用機(jī)制亦紛繁復(fù)雜，在此根據(jù)指南推薦，介紹幾類常用藥物：1.多巴胺受體阻滯劑治療抽動(dòng)障礙的經(jīng)典藥物為多巴胺受體阻滯劑一類，廣為大家所熟知的氟哌啶醇已被我國(guó)指南列為二線藥物，需加服等量苯海索，以防止藥源性錐體外系反應(yīng)，起始劑量為0.25～0.5 mg/d，治療劑量為1～4 mg/d，2～3次/d；硫必利，一線藥物，副作用少而輕，主要為嗜睡、胃腸道反應(yīng)，起始劑量為50～100 mg/d，治療劑量為150～500 mg/d；舒必利，一線藥物（標(biāo)簽外用藥），以鎮(zhèn)靜和輕度錐體外系反應(yīng)較常見(jiàn)，起始劑量為50～100 mg/d，治療劑量為200～400 mg/d，2～3次/d；阿立哌唑，一線藥物（標(biāo)簽外用藥），是近幾年研究較多的新型第3代非典型抗精神病藥，為多巴胺受體部分激動(dòng)劑，有研究認(rèn)為，阿立哌唑治療抽動(dòng)障礙療效佳且不良反應(yīng)少[5]，常見(jiàn)副作用為嗜睡、胃腸道反應(yīng)等，推薦起始劑量為：2.5 mg/d，治療劑量為5～20 mg/d，1～2次/d。2.α腎上腺素能受體激動(dòng)劑副作用相對(duì)于多巴胺受體阻滯劑輕微，且可治療共患病注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）?？蓸?lè)定，一線藥物（標(biāo)簽外用藥），常見(jiàn)副作用嗜睡、低血壓、心電圖改變，起始劑量0.025～0.05 mg/d，治療劑量0.1～0.3 mg/d，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，起始劑量后每3～5日增加0.025～0.05 mg，直至出現(xiàn)療效。對(duì)口服制劑耐受性差者，可使用貼劑，能提供更持續(xù)的藥效以避免多次給藥，提高依從性。貼片治療的推薦用法用量：20 kg＜體重≤40 kg，用1.0mg/片/周；40 kg＜體重≤60 kg，用1.5 mg/片/周；體重＞60 kg，用2.0mg/片/周[6]。胍法辛，一線藥物（標(biāo)簽外用藥），國(guó)內(nèi)使用該藥物的臨床經(jīng)驗(yàn)并不多，但普遍認(rèn)為其鎮(zhèn)靜及低血壓的副作用比可樂(lè)定輕，是更好的替代藥物[7]。初始劑量：0.25～0.5 mg/d，治療劑量為1～3 mg/d，2～3次/d。3.抗癲癇類藥物托吡酯，二線藥物（標(biāo)簽外用藥），可出現(xiàn)食欲減退、體重下降，泌汗障礙、認(rèn)知損害等副作用，起始劑量為0.5 mg/（kg·d），治療劑量為1～4 mg/（kg·d）；丙戊酸，二線藥物（標(biāo)簽外用藥），有肝功能損害等副作用，起始劑量為5～10 mg/（kg·d），治療劑量為15～30 mg/（kg·d）。4.其他如選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物等，在此不一一列舉。另外，一部分難治性抽動(dòng)障礙需要聯(lián)合用藥，或者聯(lián)合其他治療方法如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等。同時(shí)，亦有部分TD患兒還涉及到對(duì)其共患病的治療，這些都增加了抽動(dòng)障礙治療的難度與復(fù)雜性，本文僅拋磚引玉，進(jìn)一步的探索與研究還有待完善。參考文獻(xiàn)[1]H.Rickards,A.E.Cavanna,R.Worrall.Treatment practices in Tourette syndrome:the European perspective.Eur J Paediatr Neurol,2012,16(4):361-364.[2]Robertson M M.The Gilles de la Tourette syndrome:the current status.Arch Dis Child Educ Pract Ed,2012,97(5):166-175.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組,中華兒科雜志,2013,51(1):72-75.[4]Catb DC，Hedderly T，Ludolph AG，et a1．European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders．Part I：assessment．Eur Child Adolesc Psychiatry,2011,20(4):155-171．[5]Hartmann A，Worbe Y.Pharmacological treatment of Gilles de la Tourette syndrome.Neurosci Biobehav Rev,2013,37(6):1157-1161.[6]Du YS,H.F.Li,A.Vance,et al.Randomized double-blind multicentre placebo-controlled clinical trial of the clonidine adhesive patch for the treatment of tic disorders.Aust N Z J Psychiatry,2008,42(9):807-813.[7]鄭毅.兒童抽動(dòng)障礙藥物治療.中國(guó)實(shí)用兒科雜志2012,27(7):491-494.

如何預(yù)防新型冠狀病毒流行期的心理恐慌？福建省人民醫(yī)院心理咨詢門診 副主任醫(yī)師 臨床心理學(xué)博士 李明 新型冠狀病毒（COVID-19）感染來(lái)勢(shì)兇猛，對(duì)于這次突如其來(lái)的公共衛(wèi)生事件，難免會(huì)引起公眾的緊張與不安，加之各種信息泛濫，真假難辨，公眾每天沉浸在各種信息的海洋中，好的信息對(duì)公眾的分析、判斷、決策有幫助，虛假、夸張等不良信息會(huì)引起一部分人的心理恐慌。怎樣預(yù)防心理恐慌呢？重點(diǎn)從生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)三個(gè)層面談?wù)剬?duì)心理恐慌的預(yù)防。一是生物學(xué)層面的預(yù)防。作為一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，首先應(yīng)該做好自己可控的事情，勤洗手、帶口罩、強(qiáng)身體、少出門，保證充足的睡眠，保持均衡的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)身體抵抗力。先改變自己可以改變的事情，先把自己照顧好，把自己的家人照顧好。同時(shí)，家庭成員之間盡量不要傳遞緊張、不安的情緒，給自己的家庭營(yíng)造出安全、和諧的氣氛。馬斯洛的需求論認(rèn)為，生理需求和安全感需求是人的最基本的需求，這兩點(diǎn)通過(guò)家庭成員的共同努力是可以實(shí)現(xiàn)的。二是心理學(xué)層面的預(yù)防。適當(dāng)關(guān)注信息，可以消除緊張與不安，但目前信息來(lái)源不一，真假難辨，有些負(fù)面信息，更容易引起一些人的過(guò)度關(guān)注，強(qiáng)化緊張與不安，甚至引起心理恐慌。在此推薦心理治療方法中的“替代療法”作為干預(yù)手段，就是通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、運(yùn)動(dòng)、放松、正念減壓、冥想、閱讀等，把時(shí)間充分利用起來(lái)，提升、升華自己，取代對(duì)那些負(fù)面信息的關(guān)注，避免由負(fù)面信息引起的悲觀、沮喪、失望、無(wú)助，預(yù)防心理恐慌。三是社會(huì)學(xué)層面的預(yù)防措施。這次公共衛(wèi)生事件是一個(gè)巨大的應(yīng)激源，會(huì)引起某些個(gè)體出現(xiàn)警覺(jué)性增高等應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致心理恐慌，支持性心理治療尤為重要，具體體現(xiàn)在：第一，權(quán)威部門要及時(shí)準(zhǔn)確地提供新型冠狀病毒感染的相關(guān)信息，讓公眾心中有數(shù)，社會(huì)各界要向個(gè)體提供相關(guān)宣教知識(shí)和可能的防護(hù)用品。第二，家庭成員之間，要相互關(guān)愛(ài)，學(xué)會(huì)傾訴、傾聽(tīng)，尊重理解彼此的感受。第三，親朋好友之間提供力所能及的經(jīng)濟(jì)上的援助和精神上的呵護(hù)，齊心合力，共度危機(jī)。正如美國(guó)總統(tǒng)羅斯福所說(shuō)：我們恐懼的實(shí)際上就是恐懼本身。當(dāng)面臨社會(huì)公共事件時(shí)，既不能掉以輕心，也不能過(guò)度反應(yīng)，要學(xué)會(huì)理性思維、科學(xué)應(yīng)對(duì)，用智慧保護(hù)好自己和家人，鎮(zhèn)定自若，從容自如，從生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)三個(gè)層面入手，防止新型冠狀病毒流行期心理恐慌的發(fā)生。

強(qiáng)迫癥又叫強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，強(qiáng)迫障礙（obsessive－compulsive disorder，OCD)，它是一種以反復(fù)持久出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念或者強(qiáng)迫行為為基本特征的神經(jīng)癥性障礙。強(qiáng)迫觀念是以刻板的形式反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí)領(lǐng)域的表象或意向，強(qiáng)迫動(dòng)作則是反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為或儀式動(dòng)作?；颊呙髦@些觀念及動(dòng)作沒(méi)有現(xiàn)實(shí)意義，沒(méi)有必要，是多余的；患者有強(qiáng)烈的擺脫欲望，但卻無(wú)法控制，因而感到十分苦惱。一．臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫癥是一種重復(fù)出現(xiàn)、缺乏現(xiàn)實(shí)意義的不合情理的觀念、情緒意向或行為，患者雖然力圖克制但又無(wú)力擺脫的一種神經(jīng)癥?；颊咦陨砟荏w驗(yàn)到?jīng)_動(dòng)和觀念來(lái)自于自我，并能意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀是異常的，但又苦于無(wú)法擺脫。強(qiáng)迫癥通常有兩大類癥狀：一種是強(qiáng)迫觀念，一種是強(qiáng)迫行為。其中強(qiáng)迫觀念指的是在一段時(shí)間所體驗(yàn)的思想沖動(dòng)、意向或想象、想法，它會(huì)反復(fù)地或持久地闖入人的意識(shí)之中，以至引起反復(fù)并顯著的焦慮或壓力。這些觀念通常為污染、傷害自己或他人、災(zāi)難、褻瀆神靈、暴力性或其他令人痛苦的內(nèi)容。這些觀念是患者自己的而不是外界插入的?；颊邥?huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)想法令他痛苦不堪，他努力去壓制但它總是會(huì)不斷再次出現(xiàn)，讓患者再次陷入更大的痛苦。而強(qiáng)迫行為是患者通常屈從于強(qiáng)迫觀念，力求減輕內(nèi)心焦慮的結(jié)果。它同時(shí)也是一種手段，用來(lái)減輕不從事這種行為所產(chǎn)生的壓力和恐懼。患者通過(guò)反復(fù)的行為或精神活動(dòng)來(lái)阻止或降低焦慮和痛苦。常見(jiàn)的強(qiáng)迫動(dòng)作包括反復(fù)洗手、檢查、計(jì)算等。通常認(rèn)為強(qiáng)迫行為是外顯的動(dòng)作。目前有個(gè)別觀點(diǎn)認(rèn)為強(qiáng)迫行為也可以是思維上的，如反復(fù)的回憶、計(jì)數(shù)、祈禱等。二．病程發(fā)展從強(qiáng)迫癥的發(fā)病年齡上看，更多的研究報(bào)告表明強(qiáng)迫癥多發(fā)病于青少年期或成年早期，一般發(fā)病于10～23歲，平均年齡為20歲左右，但較早的報(bào)道有2歲、6歲、8歲兒童。說(shuō)明強(qiáng)迫癥波及的人群主要是青壯年人群。這類人群是社會(huì)的主要力量，出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀意味著勞動(dòng)能力的下降。而部分發(fā)病比較早的人群也十分值得關(guān)注。性別分布上無(wú)顯著性差別。在職業(yè)方面，腦力勞動(dòng)者所占比例偏大。大多數(shù)病例起病緩慢，無(wú)明顯誘因。就診時(shí)病程往往已達(dá)數(shù)年之久。54%～61%的病例逐漸發(fā)展；24%～33%的病例呈波動(dòng)病程；11%～14%的病例有完全緩解的間歇期（Black,1974）。所以，一般認(rèn)為強(qiáng)迫癥是一種慢性疾病，常有中度及重度社會(huì)功能障礙，及時(shí)診治和使用心理、藥物治療可使本病預(yù)后改善。但是由于本病本身的一些特點(diǎn)，通?；颊呔驮\年齡平均超過(guò)發(fā)病年齡10年，導(dǎo)致病程遷延，所以強(qiáng)迫癥是神經(jīng)癥中相對(duì)比較嚴(yán)重、比較難治的精神障礙之一。三．診斷主要是通過(guò)臨床表現(xiàn)和心理量表篩查來(lái)確定診斷。四．治療強(qiáng)迫癥的治療主要是三個(gè)方面：一是心理治療；二是藥物治療；三是藥物和心理治療相結(jié)合。強(qiáng)迫癥的治療過(guò)程往往比較長(zhǎng)，完全緩解可能會(huì)出現(xiàn)，但不會(huì)迅速發(fā)生。并且每個(gè)患者的癥狀、疾病的自我認(rèn)知、能接受的治療條件都不盡相同，因此需要根據(jù)患者的個(gè)體情況來(lái)決定相應(yīng)的治療方案。治療中需要對(duì)強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行耐心、細(xì)致的解釋和心理教育，使患者了解其疾病的性質(zhì)，指導(dǎo)患者把注意從強(qiáng)迫癥狀轉(zhuǎn)移到日常生活、學(xué)習(xí)和工作中去，幫助減輕患者的焦慮；幫助患者分析自己的人格特點(diǎn)和發(fā)病原因，樹(shù)立治療信心，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒；認(rèn)真配合醫(yī)生，找出心理因素，進(jìn)行系統(tǒng)心理治療或藥物治療等。也可以對(duì)患者家庭、人際壓力以及自我壓力的分析，幫助分析強(qiáng)迫癥的心理社會(huì)因素。五．預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度用腦、加班、腦力超負(fù)荷；過(guò)分追求細(xì)節(jié)、對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度反應(yīng)或完美主義的性格傾向這些都是強(qiáng)迫癥的高發(fā)因素，需要在生活中積極地調(diào)整。如果發(fā)現(xiàn)有可能的強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)，需要及早做專業(yè)的咨詢。強(qiáng)迫癥的識(shí)別福建省人民醫(yī)院心理門診李明臨床心理學(xué)博士