滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見的慢性關(guān)節(jié)疾患，多發(fā)生于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)，骨關(guān)節(jié)炎的病變特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和關(guān)節(jié)周圍繼發(fā)性骨質(zhì)增生。該病好發(fā)于60歲以上的的中老年人，女性多于男性，在疾病命名上，也稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎起病緩慢，病程較長(zhǎng)，幾乎所有骨關(guān)節(jié)炎病人都會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，初期多為間隙性輕微鈍痛，活動(dòng)多時(shí)疼痛加劇，休息后好轉(zhuǎn)。有的患者在晨起或久坐后起立時(shí)感到疼痛，稍微活動(dòng)后減輕，稱之為“休息痛”，后期則疼痛為持續(xù)性，活動(dòng)剛開始即伴有疼痛，休息無明顯緩解，伴有跛行?！靶菹⑼础笔羌膊∵M(jìn)展的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)腫脹是由滑膜增厚、脂肪墊肥大、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)增生所致。功能障礙可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，晚期患者還可出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)僵硬伴有響聲，肌肉萎縮等。本病還要與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等相鑒別。治療的目的是緩解疼痛，延緩病變發(fā)展，目前沒有任何治療方式可以使骨關(guān)節(jié)炎的病程逆轉(zhuǎn)或停止，早期正確的干預(yù)可以消除癥狀、改善關(guān)節(jié)功能，使疾病不影響患者的生活質(zhì)量。強(qiáng)調(diào)早期、規(guī)范、療程足，選擇正確的生活方式和鍛煉方式，避免過度運(yùn)動(dòng)（減少爬山頻次、上下樓梯），控制體重，多做有氧運(yùn)動(dòng)（游泳、騎自行車、平地散步）。晚期骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)積極采取手術(shù)治療。使用手杖、拐杖、助行器等可減少關(guān)節(jié)承重50%，非負(fù)重的的肌力康復(fù)訓(xùn)練可以減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，物理治療（熱療、水療、超短波）對(duì)于緩解退行性關(guān)節(jié)炎也有較大的幫助。傳統(tǒng)中醫(yī)藥中的膏藥外用、針灸、中藥熏蒸、小針刀對(duì)于緩解早、中期退行性關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效。關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉能提高滑膜玻璃酸鈉含量，重新形成自屏障，防止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞消失，改善病理狀態(tài)，減輕關(guān)節(jié)疼痛。當(dāng)使用一些保守性療法如休息、藥物、康復(fù)治療都沒辦法消除疼痛時(shí)，就需要手術(shù)治療，其實(shí)手術(shù)的方法較多，并非只有人工關(guān)節(jié)置換一種，應(yīng)該根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度、患者的年齡、日常生活，甚至運(yùn)動(dòng)能力的需求，來決定手術(shù)方案。2/3左右的患者并不需要全膝關(guān)節(jié)置換，可以采用保膝治療，有效率甚至超過全膝關(guān)節(jié)置換。有些患者截骨治療比換關(guān)節(jié)更有效！膝關(guān)節(jié)周圍截骨矯形手術(shù)是將變形的膝關(guān)節(jié)做矯正，糾正患肢的機(jī)械力線，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)的負(fù)荷分布發(fā)生變化，負(fù)荷由已損傷的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到比較正常的外側(cè)間室?；颊呓鉀Q疼痛的同時(shí)還可兼顧美觀，尤其適合我國(guó)以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室退行性變嚴(yán)重的患者。該手術(shù)方式保留了膝關(guān)節(jié)的韌帶以及骨性結(jié)構(gòu)，患者感覺是自然、穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)。治療后患者甚至可以從事自身能夠承受的體力工作，以及活躍度較高的日常生活，比如跳舞、跑步。需要提醒大家的是，人們平時(shí)應(yīng)好好愛護(hù)及保養(yǎng)膝關(guān)節(jié)，若開始感覺不舒服，就應(yīng)尋找正規(guī)醫(yī)院骨科醫(yī)生做正確的診斷及治療。若關(guān)節(jié)有早期退化的現(xiàn)象出現(xiàn)，就應(yīng)改善自己的日?；顒?dòng)，避免加速關(guān)節(jié)的破壞。關(guān)心健康，請(qǐng)關(guān)注“張文彬骨科診室”（zwbgkzs）。

微創(chuàng)手術(shù)是在超聲的監(jiān)視下手術(shù)，切一個(gè)小的切口，插入旋切刀，將腫塊切成條狀后吸出；通過超聲確保手術(shù)切除，所以：定位準(zhǔn)、切口小、較美觀；適合：乳房體積大，腫塊體積小、位置深、特別是在體表摸不到的腫塊，費(fèi)用較高。 開放手術(shù)：是在體表摸到腫塊后，切開腫塊表面皮膚、腺體，然后沿著腫塊邊緣切除腫塊；適合：腫塊表淺，體積偏大、體表摸得到的腫塊；費(fèi)用低。

股骨頭缺血性壞死（AVN）是一種進(jìn)展性疾病，由于各種原因?qū)е碌墓晒穷^血供受損或中斷，引起骨細(xì)胞及骨髓成分進(jìn)一步缺血、壞死及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致骨小梁斷裂、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，自1888年世界醫(yī)學(xué)界首次認(rèn)識(shí)這一疾病，已成為骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。目前全世界患此病約為3000萬，我國(guó)約為400萬，一般在30~50歲發(fā)病。病因本病可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，創(chuàng)傷性主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，非創(chuàng)傷性在我國(guó)的主要原因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用及酗酒。臨床表現(xiàn)股骨頭壞死早期臨床癥狀并不典型，外展髖關(guān)節(jié)引起疼痛是最常見的癥狀，有些患者早期可以沒有癥狀，而最先出現(xiàn)的癥狀是膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，疼痛可為間歇性或持續(xù)性。股骨頭塌陷后，可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋受限，步態(tài)改變。檢查局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，部分患者軸向叩擊痛可呈陽性，Thomas征、4字試驗(yàn)陽性；晚期由于股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)半脫位，Allis征及單腿獨(dú)立試驗(yàn)征可呈陽性，患肢可以縮短，肌肉萎縮。ARCO分期1992年，國(guó)際骨微循環(huán)研究協(xié)會(huì)（ARCO）在X線、MRI、骨掃描等檢察基礎(chǔ)上提出了更系統(tǒng)、更全面的ARCO分期，此分期考慮到了股骨頭壞死的部位在分期中的作用，在閱歷了數(shù)次改良后這一方法被廣泛應(yīng)用于臨床研究中。很多學(xué)者以為這是最有用的分期法，對(duì)疾病的診斷、治療和預(yù)后有很高的價(jià)值。0期骨活檢結(jié)果表示有缺血壞死，其他檢查正常。Ⅰ期骨掃描陽性或MRI陽性或兩者均陽性。病變根據(jù)部位劃分為內(nèi)側(cè)、中心、外側(cè)。A病變范圍小于股骨頭的15%。B病變范圍占股骨頭的15-30%。C病變范圍大于股骨頭的30%。Ⅱ期X線片異常：股骨頭斑點(diǎn)狀表現(xiàn)，骨硬化，囊性變，骨質(zhì)稀少。X線檢察及CT掃描無股骨頭塌陷，骨掃描及MRI呈陽性，髖臼無改變。病變根據(jù)部位劃分為內(nèi)側(cè)、中心、外側(cè)。A病變范圍小于股骨頭的15%。B病變范圍占股骨頭的15-30%。C病變范圍大于股骨頭的30%。Ⅲ期X線片上可見新月征。病變根據(jù)部位劃分為內(nèi)側(cè)、中心、外側(cè)。A病變范圍小于股骨頭的15%或股骨頭塌陷小于2㎜。B病變范圍占股骨頭的15-30%或股骨頭塌陷2-4㎜。C病變范圍大于股骨頭的30%或股骨頭塌陷大于4㎜。Ⅳ期X線片上見股骨頭關(guān)節(jié)面變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼骨硬化，囊性變，邊沿骨贅形成輔助檢查1、X線攝片對(duì)早期（0、Ⅰ期）診斷困難，股骨頭血液供應(yīng)中斷后12小時(shí)骨細(xì)胞即壞死，但在X線片上看到股骨頭密度改變，至少需2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)Ⅱ期以上的病變則可顯示陽性改變，如硬化帶、透X線的囊性變、斑點(diǎn)狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。2、磁共振（MRI）掃描近年來，應(yīng)用磁共振診斷早期股骨頭缺血性壞死已受到人們的重視，實(shí)踐證明磁共振是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法。典型的T1加權(quán)像改變?yōu)楣晒穷^殘存骨骺線，臨近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號(hào)區(qū)，以及低信號(hào)帶包繞高信號(hào)區(qū)或混合信號(hào)區(qū)，T2加權(quán)像可出現(xiàn)雙線征。3、CT檢查對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期病變，可清楚顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復(fù)及軟骨下骨等情況，CT顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優(yōu)于MRI及X線片，加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況，CT掃描有助于確定病灶及選擇治療方法。4、核素掃描診斷早期股骨頭缺血性壞死敏感性高而特異性低，采用99m锝二磷酸鹽掃描若出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確診，但單純核素濃度（熱區(qū)）則應(yīng)與其他髖關(guān)節(jié)疾病鑒別。此檢查可用于篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發(fā)射體層成像（SPECT）可增強(qiáng)敏感性，但特異性仍不高。診斷1.主要標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位為主關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，有髖部外傷史、皮質(zhì)激素應(yīng)用史、酗酒史。（2）X線片顯示股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。（3）核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。（4）股骨頭磁共振的T1加權(quán)像呈帶狀低信號(hào)（帶狀類型）或T2加權(quán)像有雙線征。（5）骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。2.次要標(biāo)準(zhǔn)（1）X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點(diǎn)狀硬化，股骨頭外上部變扁。（2）核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。（3）磁共振顯示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度而無T1像的帶狀類型。符合兩條或兩條以上主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)，或次要標(biāo)準(zhǔn)陽性數(shù)≥4（至少包括一種X線片陽性改變），則可能診斷。治療目前尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的股骨頭缺血性壞死，制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。1. 保護(hù)性負(fù)重學(xué)術(shù)界對(duì)于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭(zhēng)論，使用雙拐減輕負(fù)重可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。2. 藥物治療適用于早期（0、Ⅰ、Ⅱ期）股骨頭缺血性壞死，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對(duì)高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物介入也有一定療效。3. 物理治療包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等，對(duì)緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益。4. 手術(shù)治療多數(shù)患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOI、Ⅱ、Ⅲ期早期，壞死體積在15%以上的患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。（1）股骨頭髓芯減壓術(shù) 建議采用直徑約3mm左右細(xì)針，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔。可配合進(jìn)行自體骨髓細(xì)胞移植、骨形態(tài)蛋白（BMP）植入等。此療法不應(yīng)在晚期（Ⅲ、Ⅳ期）使用。（2）帶血管自體骨移植 應(yīng)用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用于Ⅱ、Ⅲ期AVN，如應(yīng)用恰當(dāng)，療效較好。但此類手術(shù)可能導(dǎo)致供區(qū)并發(fā)癥，并且手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、療效差別大。（3）不帶血管骨移植 應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。此類手術(shù)適用于II期和III期早期的AVN，如果應(yīng)用恰當(dāng)，中期療效較好。（4）截骨術(shù) 將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)，將未壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括股骨近端內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。該方法適用于壞死體積中等的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的AVN。此術(shù)式會(huì)為以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來較大技術(shù)難度。（5）人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨頭一旦塌陷較重（Ⅲ期晚、Ⅳ期），出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)50歲以下患者，可選用表面置換，此類手術(shù)能為日后翻修術(shù)保留更多的骨質(zhì)，但各有其適應(yīng)證、技術(shù)要求和并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)晚期AVN有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中、長(zhǎng)期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換有別于其他疾病的關(guān)節(jié)置換術(shù)，要注意一些相關(guān)問題：①患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高；②長(zhǎng)期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼；③曾行保留股骨頭手術(shù)，會(huì)帶來各種技術(shù)困難。另外，學(xué)術(shù)界對(duì)無癥狀的AVN治療存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為對(duì)壞死體積大（>30%）、壞死位于負(fù)重區(qū)的AVN應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。5.不同分期股骨頭壞死的治療選擇對(duì)于0期非創(chuàng)傷性AVN，如果一側(cè)確診，對(duì)側(cè)高度懷疑0期，宜嚴(yán)密觀察，建議每6個(gè)月進(jìn)行磁共振隨訪。Ⅰ、Ⅱ期AVN如果屬于無癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積15%者，應(yīng)積極進(jìn)行保留關(guān)節(jié)手術(shù)或藥物等治療。ⅢA、ⅢB期AVN可采用各種植骨術(shù)、截骨術(shù)、有限表面置換術(shù)治療，癥狀輕者也可保守治療。ⅢC、Ⅳ期AVN患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，其他患者可選擇表面置換、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。