中國人雄激素性脫發(fā)診療指南
雄激素性脫發(fā)（androgeneticalopecia，AGA）是一種最常見的脫發(fā)類型，是起始于青春期或青春后期的一種進行性毛囊微小化的脫發(fā)疾病。男女均可罹患，但表現(xiàn)為不同的脫發(fā)模式和患病率。在我國，男性患病率約為21.3%，女性患病率約為6.0%。AGA雖不影響身體健康，但卻嚴重影響患者的心理健康和生活質(zhì)量，如能及早診治則可明顯延緩脫發(fā)進展，改善患者的生活質(zhì)量。雖然既往學者已經(jīng)提出了關(guān)于中國雄激素脫發(fā)的診療指南，但其主要集中于AGA的診斷和內(nèi)科藥物治療，其他治療方案相對欠缺。而近年來，隨著人們對AGA治療的重視，出現(xiàn)了一些新的治療方案，國外專家也推出了AGA的最新診療指南。因此，本指南旨在基于最新臨床證據(jù)為臨床醫(yī)師治療AGA提供安全和有效的診療方案。 1 AGA的命名 雄激素性脫發(fā)是從發(fā)病原因?qū)υ摷膊∵M行的命名，由于男女均可罹患此病，因此該病的中英文名稱比較多。對于男性患者而言，英文名稱包括androgenetic alopecia，pattern hair loss，male-pattern hair loss，male-pattern baldness等；對于女性而言，英文名稱包括female androgenetic alopecia和female-pattern hairloss等。近年來，隨著人們對AGA認識的增多，目前最為廣泛使用的英文名是androgenetic alopecia。該疾病的中文別名則更多，如AGA、雄激素性禿發(fā)、脂溢性脫發(fā)、脂溢性禿發(fā)、早禿、雄性禿等，長期以來診斷名詞的不同對患者甚至醫(yī)師都造成了非常大的困惑。因此，有必要對該疾病進行統(tǒng)一命名，有利于更好地規(guī)范診斷和治療，促進科研和學術(shù)交流。 “禿發(fā)”強調(diào)的是頭發(fā)脫落后的一種結(jié)果和狀態(tài)，是脫發(fā)的一種可能結(jié)果；而“脫發(fā)”強調(diào)的是頭發(fā)脫落的過程和癥狀，通過對其進行分級后可針對性地給予合理治療，及早干預可能會防止其發(fā)展成為禿發(fā)。因此，本指南中將該類型脫發(fā)統(tǒng)一命名為“雄激素性脫發(fā)”，英文androgenetic alopecia，簡稱AGA。 2 病因和發(fā)病機制 AGA是一種具有遺傳傾向的多基因隱性遺傳疾病。國內(nèi)的流行病學調(diào)查顯示，AGA患者中有家族遺傳史的占53.3%~63.9%，父系明顯高于母系。目前的全基因組測序和定位研究發(fā)現(xiàn)了若干易感基因，但尚未明確其發(fā)病基因。目前的研究表明，雄激素在AGA的發(fā)病中占有決定性因素；其他包括毛囊周圍炎癥、生活壓力的增大、緊張和焦慮、不良的生活和飲食習慣等因素均可加重AGA的癥狀。 男性體內(nèi)的雄激素主要來源于睪丸所分泌的睪酮；女性體內(nèi)的雄激素主要來源于腎上腺皮質(zhì)的合成和卵巢的少量分泌，雄激素主要為雄烯二醇，可被代謝為睪酮和二氫睪酮。 雖然雄激素是AGA發(fā)病的關(guān)鍵因素，但幾乎所有AGA患者血液循環(huán)的雄激素水平都維持在正常的水平。研究表明，由于脫發(fā)區(qū)毛囊內(nèi)雄激素受體基因表達升高和／或Ⅱ型5α還原酶基因表達升高，從而導致雄激素對易感毛囊的作用增大。對于AGA而言，易感毛囊中真皮成分細胞內(nèi)含有特定的Ⅱ型5α還原酶，可以將血液中循環(huán)至該區(qū)域的雄激素睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，通過與細胞內(nèi)的雄激素受體結(jié)合引起一系列反應，進而使毛囊出現(xiàn)進展性的微型化和脫發(fā)直至禿發(fā)。 3 臨床表現(xiàn)與分級 AGA是一種非瘢痕性脫發(fā)，通常發(fā)病于青春期，表現(xiàn)為進行性頭發(fā)直徑的變細、頭發(fā)密度的降低和脫發(fā)，直至出現(xiàn)不同程度的禿發(fā)，通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。 男性AGA早期表現(xiàn)為前額、雙側(cè)額角和（或）雙側(cè)鬢角發(fā)際線后移，或頂部進行性脫發(fā)，最終使頭皮顯露，通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。根據(jù)脫發(fā)的嚴重程度，Norwood將男性AGA分為7級12種類型，雖然方法簡單，但缺少遞進，無法對所有脫發(fā)的等級進行一一對應。女性AGA主要表現(xiàn)為頭頂部與發(fā)際緣之間頭發(fā)彌漫性稀疏、纖細，前額發(fā)際線位置不改變，通常也伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。根據(jù)脫發(fā)的嚴重程度，Ludwig將女性AGA分為3級，該法雖然易于記憶，但分類過于簡單，在臨床中不方便使用。此外，上述分類方法均是基于歐美人群脫發(fā)設定的分類法，與亞洲人群不盡完全相同。 2007年，Lee等提出一種男女均適用的新的通用分級法，即BASP分型法。該分型法根據(jù)發(fā)際線形態(tài)、額部與頂部頭發(fā)密度進行分級，包括4種基本型（basic）和2種特殊型（specific），結(jié)合基本型和特殊型得出最終分型。BASP 分型的名稱便是由這兩個英文單詞的前兩個字母組成。4種基本型L、M、C和U，代表前發(fā)際線的形狀，每種類型再根據(jù)脫發(fā)的嚴重程度進行分級；而2種特殊型F 和V，則代表特定區(qū)域（額部F 和頂部V）頭發(fā)的密度，每種類型再根據(jù)脫發(fā)的嚴重程度進行分級。 由于BASP分型法具有全面性、系統(tǒng)性和漸進性的優(yōu)點，適合于臨床使用和記憶，因此本指南推薦該法作為AGA的臨床分級法。 4 診斷與鑒別診斷 AGA患者通常具有脫發(fā)家族史（即直系親屬中有脫發(fā)患者），大多從青春期開始，頭發(fā)出現(xiàn)緩慢而持續(xù)的脫落，頭發(fā)逐漸變得纖細、伴頭皮油膩，對于男性而言多出現(xiàn)發(fā)際線的逐漸后退，對于女性而言多出現(xiàn)頭頂（不包括發(fā)際線的）頭發(fā)逐漸稀疏。一般根據(jù)患者病史和特殊的脫發(fā)模式，AGA的臨床診斷并不難，但對于早期或不典型的病例而言，有時需要做進一步輔助檢查和實驗室檢查。對于女性AGA患者而言，還需要與以下疾病進行鑒別。 4.1 女性彌漫性斑禿 容易與BASP分型中F型的AGA脫發(fā)相混淆。一般AGA發(fā)病緩慢，拉發(fā)實驗陰性，而彌漫性斑禿發(fā)病較快，拉發(fā)實驗陽性，有時還會出現(xiàn)“感嘆號”樣發(fā)。 4.2 女性前額纖維化性禿發(fā) 經(jīng)常發(fā)生于絕經(jīng)期后的女性，前額出現(xiàn)發(fā)際線不均勻后退，而女性AGA患者發(fā)病年齡通常始于青春期，且發(fā)際線基本不后退。 5 輔助檢查 5.1 拉發(fā)實驗 患者5 d不洗頭，以拇指和示指用輕力拉起含有五六十根毛發(fā)的一束頭發(fā)，計算拔下的毛發(fā)數(shù)量，多于6根為陽性，表示有活動性脫發(fā)；否則為陰性。AGA患者通常為陰性，而斑禿、休止期脫發(fā)或生長期脫發(fā)的活動期可為陽性。 5.2 皮膚鏡檢查 AGA患者的皮膚鏡下特征是毛干粗細不均、毳毛增多（毳毛與終毛比例失調(diào)）或者毛囊單位中毛發(fā)數(shù)目減少。 5.3 實驗室檢查 由于AGA患者血液中的雄激素處于正常水平，因此AGA的診斷并不需要借助于實驗室檢查。對于女性彌漫性脫發(fā)患者而言，可以進行性激素、鐵蛋白和甲狀腺刺激激素（TSH）等檢查，以便與由于貧血和甲狀腺功能異常所引起的脫發(fā)相鑒別。 6 治療 由于AGA是一個進行性加重直至禿發(fā)的過程，因此應強調(diào)早期治療和長期治療的重要性。一般而言，治療越早療效越好。治療方法包括系統(tǒng)用藥、局部用藥、毛發(fā)移植術(shù)、中胚層療法和低能量激光治療等，為了達到最佳療效，通常推薦聯(lián)合治療。對于非手術(shù)治療，其效果判斷包括：脫發(fā)量的減少、毛發(fā)直徑的增加或毛發(fā)色素的加深以及毛發(fā)數(shù)量的增加等。 6.1 非那雄胺 僅適用于男性患者，該藥通過特異性抑制Ⅱ型5α還原酶，進而減少雙氫睪酮（dihydrotestosterone，DHT）的生成和對毛囊的破壞。推薦劑量為1 mg/d，1次/d。一般在服藥3個月后頭發(fā)脫落減少，使用6個月后觀察治療效果。若治療效果好，應繼續(xù)使用以維持療效；如使用12個月后治療效果不佳，建議停藥。通常而言，非那雄胺用藥1年后的有效率可達65%~90%。該藥耐受較好，不良反應發(fā)生率低且癥狀較輕。個別服藥患者可出現(xiàn)前列腺特異性抗原減少、男性乳房發(fā)育、睪丸疼痛、過敏反應、性功能受損（勃起功能障礙、射精功能障礙、射精量減少或性欲減退等）[12-13]。 6.2 螺內(nèi)酯 僅適用于部分女性AGA患者，可減少腎上腺產(chǎn)生睪酮，同時對DHT與雄激素受體的結(jié)合有輕微的競爭作用。用法為40～200 mg/d，至少服用1年才會有效果。主要不良反應為月經(jīng)紊亂、性欲降低、乳房脹痛。治療中需注意檢查血鉀濃度。 6.3 米諾地爾 米諾地爾是能夠促進毛發(fā)生長的有效外用藥物，具體機制不明。臨床上有2%和5%兩種濃度劑量，一般男性推薦使用5%濃度，女性推薦2%濃度。用法為2次/d，1 ml/次，涂抹于脫發(fā)區(qū)域頭皮。在使用最初1~2個月會出現(xiàn)休止期毛發(fā)脫落增加的現(xiàn)象，之后再使用則脫發(fā)不明顯，堅持使用6個月后觀察治療效果。若治療效果好，應繼續(xù)使用以維持療效；如療效果不佳，建議停藥。平均見效時間為6~9個月，有效率可達50%~85%。該藥耐受較好，不良反應發(fā)生率低且癥狀較輕。個別用藥患者可能出現(xiàn)多毛癥、刺激性和過敏性皮炎等，停藥后即可消退。如果出現(xiàn)局部反復瘙癢和皮膚發(fā)紅的過敏癥狀時，可以嘗試更換使用不含丙二醇的米諾地爾，即國際上推薦的泡沫制劑，以減少或杜絕過敏不良反應。 6.4 毛發(fā)移植 毛發(fā)移植是將非脫發(fā)區(qū)域（如后枕部、胡須、腋窩等）的毛囊提取并處理后再移植至脫發(fā)或禿發(fā)區(qū)域，以達到外形美觀的方法。根據(jù)毛囊獲取方式的不同，又將其分為毛囊單位頭皮條切取技術(shù)和毛囊單位抽取技術(shù)?；颊呖筛鶕?jù)自己實際情況和醫(yī)師建議選擇適合自己的術(shù)式。一般移植的毛發(fā)在術(shù)后2~4周會出現(xiàn)不同程度的脫落，2個月左右會出現(xiàn)較明顯脫落，術(shù)后4~6個月重新長出。因此，需要在術(shù)后6~9個月才可看到明顯效果。毛發(fā)移植后建議繼續(xù)使用上述防脫發(fā)藥物，以維持禿發(fā)區(qū)域非移植毛發(fā)的生長以及生存狀態(tài)。 6.5 自體富血小板血漿 自體富血小板血漿（platelet-richplasma, PRP）指自體全血經(jīng)離心后得到血小板濃度相當于全血血小板濃度的4~6倍的濃縮物。PRP一經(jīng)激活，血小板內(nèi)的α顆粒將會釋放大量的生長因子，包括血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、類胰島素生長因子、表皮生長因子和血管內(nèi)皮生長因子等，具有改善毛囊微環(huán)境、促進毛囊生長的作用，但具體作用機制尚不完全明確。用法是將PRP局部注射至脫發(fā)區(qū)域頭皮的真皮層，1次/月，連續(xù)注射3~6次可見一定療效。國內(nèi)外各項臨床研究雖初步證實PRP對AGA具有一定效果，但由于PRP的制備方法并無統(tǒng)一標準，因此PRP治療的有效率尚不統(tǒng)一，現(xiàn)階段可以作為AGA治療的輔助手段。PRP的不良反應主要是注射過程及注射后一段時間內(nèi)的輕微疼痛[4]。 6.6 低能量激光治療 2007年，美國FDA將波長為655 nm的低能量激光治療（lowlevel laser therapy，LLLT）設備批準用于AGA的治療，之后又分別批準了678 nm和650 nm波長的LLLT設備用于治療AGA，該波段范圍的激光可穿透表皮層，發(fā)揮其“光生物學調(diào)節(jié)作用”，進而改善毛囊周圍微環(huán)境，但其作用機制尚不完全明確。用法是隔天照射1次，照射15 ~30 min/d，連續(xù)使用3個月以上才可見到一定療效，可以作為AGA治療的輔助手段。LLLT治療的不良反應較少，個別患者在照射期間可出現(xiàn)頭暈、頭皮瘙癢，以及機器重量導致的頭皮壓迫感[5]。 6.7 其他 生長因子和中草藥提取物等由于缺乏嚴謹而有效證據(jù)，故目前尚無法推薦使用；對于上述治療方法無效的AGA患者還可適當考慮使用文發(fā)或發(fā)片、假發(fā)等。 6.8 治療方法推薦等級為了證明各種治療方法的有效性，我們推薦依據(jù)既往關(guān)于AGA治療方法及效果的研究，確定每種治療方法的證據(jù)等級和推薦等級。 參加制定本指南的專家： 胡志奇 劉 清 張菊芳 吳文育 徐 霞 苗 勇 吳 巍 陳 娟 雷惠斌 執(zhí)筆人：胡志奇 苗 勇 中國醫(yī)師協(xié)會美容與整形醫(yī)師分會毛發(fā)整形美容專業(yè)委員會
陳利華 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六七醫(yī)院 皮膚科
