航天中心醫(yī)院

本文主要通過圖文給患者朋友們展示顯微血管減壓術(shù)手術(shù)步驟，打消面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛患者對(duì)手術(shù)的恐懼。通常情況下手術(shù)持續(xù)時(shí)間1-2小時(shí)，術(shù)后3天下地，7天拆線出院。1.體位及頭皮切口：體位取側(cè)臥位，頭部下垂15度，并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10度，乳突居于最高位置；頭皮切口一般取發(fā)際內(nèi)0.5cm與發(fā)際平行的斜豎切口，長(zhǎng)約4-5cm。2.開顱階段：逐層切開肌肉至骨膜，顱骨鉆孔后開骨窗1.5—2.0cm，前緣必須至乙狀竇，乳突氣房開放必須用骨蠟嚴(yán)密縫合，然后切開硬膜，完成開顱暴露。3.血管減壓，此步驟是在顯微鏡下進(jìn)行操作，首先要進(jìn)行腦脊液的釋放，然后探查橋小腦角區(qū)，判定責(zé)任血管，應(yīng)用Telfon（聚四氟乙烯）墊棉進(jìn)行減壓。本例是一例面肌痙攣的患者，術(shù)中探查小腦后下動(dòng)脈（PICA）為責(zé)任血管，面神經(jīng)（VII）出腦干區(qū)（REZ）受壓，墊棉將血管墊開。4.關(guān)顱階段：嚴(yán)密縫合硬膜，應(yīng)用小鈦板修補(bǔ)顱骨缺損，逐層縫合肌肉、皮膚。

近期我科完成一例縱隔巨大腫瘤切除手術(shù)，腫瘤巨大，較為少見，過去我們已經(jīng)完成許多類似的胸腔巨大腫瘤，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。而本例患者術(shù)后效果尤為顯著，術(shù)前本已生命垂危，病情嚴(yán)重，手術(shù)后轉(zhuǎn)危為安，并且獲得了良好的生活質(zhì)量。特選取該案例分享給廣大病患，希望能夠帶來(lái)幫助?；颊呃夏昱?，胸悶氣短3月就診我科，伴吞咽困難，咳嗽、憋喘進(jìn)行性加重。查體一般狀態(tài)差，端坐呼吸，雙肺叩診濁音，呼吸音減低。胸部CT提示前縱隔可見巨大腫塊，大小約13.3cm×21.2cm×13.2cm（前后×左右×上下），強(qiáng)化不均。腫瘤向后壓迫心臟、大血管及雙肺。腫瘤向上侵及左側(cè)無(wú)名靜脈及鎖骨下靜脈。超聲引導(dǎo)下腫瘤穿刺，病理提示“考慮肉瘤”，使用免疫治療、抗血管靶向治療等保守治療效果不佳。為求手術(shù)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，尋醫(yī)未果。術(shù)前胸部CT影像：前縱隔占位，考慮惡性，壓迫周圍結(jié)構(gòu)并左無(wú)名靜脈及鎖骨下靜脈腔內(nèi)瘤栓形成。雙肺膨脹不全就診我院，收入我科后，科室內(nèi)組織多次討論，預(yù)期手術(shù)難度極大，圍手術(shù)期也存在很大風(fēng)險(xiǎn)。瘤體巨大，手術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極高，手術(shù)臺(tái)上可能生命危險(xiǎn)，術(shù)后也存在再次出血二次手術(shù)可能；巨大腫瘤切除后肺復(fù)張后易出現(xiàn)肺水腫，可能加重心衰甚至危及生命；同時(shí)患者老年女性，本身心肺功能受損，以及腫瘤的巨大消耗導(dǎo)致抵抗力減低，致圍手術(shù)期患者心臟衰竭，肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。患者癥狀還可能繼續(xù)加重，病人及家屬也迫切地希望得到治療。經(jīng)周密考慮后決定盡快實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)過程中我院麻醉科團(tuán)隊(duì)克服因腫瘤壓迫氣道氣管插管的困難，成功置入雙腔氣管插管，保證了術(shù)中有效通氣?？v劈胸骨開胸后，腫瘤幾乎占滿整個(gè)胸腔，分離腫瘤與雙肺、胸壁、膈肌粘連后予以剝離，切除部分侵犯的心包；上腔靜脈、左無(wú)名靜脈等大血管與腫瘤關(guān)系密切，仔細(xì)分離血管，沿著腫瘤分葉間隙逐步切除腫瘤。術(shù)中在麻醉醫(yī)師的配合下，有效地保證了循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)過程爭(zhēng)分奪秒，著實(shí)不易，最終有驚無(wú)險(xiǎn)地成功完成。切除的腫瘤為實(shí)質(zhì)性，質(zhì)韌，稱重約2.5kg。病理考慮惡性纖維組織細(xì)胞瘤/未分化肉瘤。術(shù)中照片：縱劈胸骨，腫瘤巨大，質(zhì)韌，有分隔。沿分隔逐步切除后稱重共2.5kg患者營(yíng)養(yǎng)差，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，存在肺部感染、呼吸、循環(huán)衰竭以及傷口感染、愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后積極改善營(yíng)養(yǎng)、抗感染等跟進(jìn)治療，于ICU協(xié)助下，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)，VSD促使傷口愈合，預(yù)防感染。患者呼吸、飲食等方面癥狀得到明顯緩解，精神、身體狀態(tài)得到逐步地恢復(fù)，可以自主下地活動(dòng)，生活質(zhì)量明顯改善?；颊呒凹覍賹?duì)手術(shù)效果非常滿意，最后順利出院。術(shù)前與術(shù)后胸片對(duì)比患者從起初病情危重，腫瘤巨大壓迫心肺，造成心功能不全、呼吸衰竭等，既是急癥又是重癥，無(wú)論是術(shù)中巨大腫瘤的顯露及切除、腫瘤相關(guān)血管的處理，還是術(shù)后患者的支持治療，憑借著我科豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還有我院科室間團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)助，度過重重難關(guān)，最終成功挽救了患者的生命，得以順利康復(fù)出院，同時(shí)也使我科在此類患者的治療上又積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

85歲的劉奶奶因血壓波動(dòng)入院，她因?yàn)榻谑?、頭暈，測(cè)量血壓多次高達(dá)180/90mmHg，休息半小時(shí)后測(cè)量血壓逐漸下降至130/70mmHg，她為此十分苦惱。 臨床上經(jīng)?？梢娔承┗颊哐獕翰粩嗖▌?dòng)，其特征為反復(fù)、突然或短暫的血壓顯著升高。這些發(fā)作性血壓升高使醫(yī)生和患者難以判斷有無(wú)高血壓、高血壓的嚴(yán)重程度、血壓急性升高原因、是否需要治療以及如何選擇合適的藥物治療方案。今天我們就來(lái)聊一聊這讓人心煩的“不穩(wěn)定性高血壓”。 01 發(fā)病機(jī)制是什么？ 大多數(shù)針對(duì)血壓變化的研究聚焦于與血壓不穩(wěn)定性有關(guān)的現(xiàn)象，包括血壓變異性和血壓反應(yīng)性，這些研究表明交感神經(jīng)系統(tǒng)起到一定作用（1）。交感神經(jīng)激活的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)程度、應(yīng)激大小、對(duì)應(yīng)激的情緒反應(yīng)及其他許多因素參與其中。壓力感受器功能通常隨年齡增長(zhǎng)而減弱，這也是相關(guān)因素。 02 臨床表現(xiàn)有什么？ 不穩(wěn)定性高血壓患者會(huì)反復(fù)出現(xiàn)短暫性血壓升高，有時(shí)血壓升高很明顯。血壓升高通常沒有癥狀，但一些患者伴有頭痛、心悸或潮紅等癥狀。血壓升高往往見于應(yīng)激時(shí)，患者和醫(yī)生都易將其歸咎于應(yīng)激，但其也見于沒有明顯應(yīng)激的情況下。許多患者常在焦慮或應(yīng)激時(shí)測(cè)量血壓，記錄這些正常的生理性血壓升高。另一些患者對(duì)自測(cè)血壓感到焦慮而導(dǎo)致讀數(shù)升高。 03 如何診斷： 不穩(wěn)定性高血壓泛指一種臨床診斷，我們一般認(rèn)為不穩(wěn)定性高血壓是反復(fù)且顯著的血壓短暫升高(收縮壓往往超過160mmHg)。患者常將血壓升高與應(yīng)激及情緒聯(lián)系起來(lái)，但也可出現(xiàn)血壓無(wú)故升高。血壓升高通常沒有癥狀，但也可引起心悸、潮紅或頭痛等癥狀。 04 鑒別診斷： 患者出現(xiàn)明顯的發(fā)作性血壓升高時(shí)，除不穩(wěn)定性高血壓外還應(yīng)考慮以下診斷。 1、嗜鉻細(xì)胞瘤：發(fā)作性血壓升高患者都應(yīng)行篩查試驗(yàn)來(lái)排除嗜鉻細(xì)胞瘤，尤其是無(wú)誘因的血壓升高者。95%的有癥狀患者可通過檢測(cè)血漿或尿液兒茶酚胺或其代謝物做出診斷。 2、驚恐障礙：驚恐障礙的特征為恐懼或驚恐發(fā)作，通常伴有一定程度血壓升高和軀體癥狀，例如胸痛、頭痛、心悸、潮紅和頭暈（2）。與不穩(wěn)定性高血壓不同，驚恐障礙的情緒困擾更嚴(yán)重且軀體癥狀明顯。血壓升高往往較輕?；颊咧髟V焦慮或驚恐，而不是更偶然發(fā)生的血壓升高。治療應(yīng)主要針對(duì)驚恐障礙。 3、其他原因：如甲狀腺功能亢進(jìn)、叢集性頭痛或偏頭痛等等。 05 不穩(wěn)定性高血壓的治療 關(guān)于治療不穩(wěn)定性高血壓的研究相當(dāng)缺乏，尚無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)治療決策。治療需要考慮兩個(gè)方面： 1、長(zhǎng)期治療:對(duì)于不穩(wěn)定性高血壓患者，醫(yī)生必須決定是否需要長(zhǎng)期降壓治療。如果需要，再?zèng)Q定是使用ACEI、ARB、利尿劑和鈣通道阻滯劑還是針對(duì)交感神經(jīng)介導(dǎo)機(jī)制的藥物，如β和α腎上腺素能受體阻滯劑（3）。 2、發(fā)作性血壓升高的急性期治療：不穩(wěn)定性高血壓患者的發(fā)作性血壓升高一般不是“高血壓亞急癥”。但若血壓顯著升高，例如收縮壓≥180mmHg或200mmHg和/或舒張壓≥110mmHg或120mmHg，我們通常建議治療。我們一般給予少量藥物，讓患者按需使用。然后根據(jù)多種因素個(gè)體化決定發(fā)作的治療，例如血壓水平、年齡、心血管危險(xiǎn)因素以及合并癥引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這些合并癥包括已知?jiǎng)用}瘤、既往主動(dòng)脈夾層、癥狀性冠狀動(dòng)脈疾病等。相反，非重度、無(wú)癥狀且未造成嚴(yán)重心理困擾的發(fā)作性血壓升高無(wú)需治療。 06 對(duì)患者進(jìn)行哪些宣教知識(shí)？ 雖然不穩(wěn)定性高血壓有時(shí)需要藥物治療，但應(yīng)告知所有患者以下幾點(diǎn)： 1、無(wú)高危合并癥的情況下，短暫的非極端血壓升高幾乎不可能引起腦卒中或其他心血管突發(fā)事件。 2、在焦慮時(shí)血壓升高是正?，F(xiàn)象。 3、不鼓勵(lì)在焦慮時(shí)反復(fù)檢測(cè)血壓。 07 總結(jié) 不穩(wěn)定性高血壓泛指一種臨床診斷，一般認(rèn)為不穩(wěn)定性高血壓是反復(fù)且顯著的血壓短暫升高(收縮壓往往超過160mmHg)。臨床不穩(wěn)定性高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)。不穩(wěn)定性高血壓通常沒有癥狀，但一些患者伴有頭痛、心悸或潮紅等癥狀?；颊叱霈F(xiàn)明顯的發(fā)作性血壓升高時(shí)，除不穩(wěn)定性高血壓外，還應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤和驚恐障礙等。不穩(wěn)定性高血壓的治療應(yīng)考慮兩個(gè)方面，即基礎(chǔ)慢性高血壓的治療選擇和血壓升高急性發(fā)作的治療。臨床醫(yī)生需要安慰患者，無(wú)高危合并癥的情況下，短暫的非極端血壓升高幾乎不可能引起腦卒中或其他心血管突發(fā)事件；在焦慮時(shí)血壓升高是正?，F(xiàn)象；不鼓勵(lì)在焦慮時(shí)反復(fù)檢測(cè)血壓。