泌尿外科

在門(mén)診經(jīng)常遇到各個(gè)年齡層的病人來(lái)咨詢(xún)包皮環(huán)切術(shù)的問(wèn)題。有幫兒子問(wèn)的，也有自已來(lái)咨詢(xún)的，中心問(wèn)題就是一個(gè)，“包皮切好還是不切好”。這個(gè)問(wèn)題不能不概而論。不是所有的男性都應(yīng)該割包皮，有些地區(qū)或種族的人民，為了某種理由如宗教，或成年儀式，會(huì)讓所有的男性都接受割包皮的手術(shù)，但是單純從醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)而言，對(duì)于那些確實(shí)有包皮過(guò)長(zhǎng)，甚至包莖的患者，當(dāng)然是及時(shí)手術(shù)好。但是那些包皮不是很長(zhǎng)的患者，只是為了“好看”，或者延長(zhǎng)性生活時(shí)間，手術(shù)的必要性就不大了。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科姚海軍真正需要割包皮的理由共有下列幾種：1）成年人的包莖/包皮過(guò)長(zhǎng)，陰莖在勃起時(shí)仍然無(wú)法顯露出龜頭。 2）嵌頓性包莖，是一種泌尿科的急診。3） 因包皮過(guò)長(zhǎng)，使得局部的衛(wèi)生清潔變差的狀況。4） 因包皮過(guò)長(zhǎng)，使得局部有反復(fù)發(fā)生的感染，甚至引起包皮和龜頭之間粘連。 5）因包皮開(kāi)口太小，造成尿流細(xì)小的狀況。

泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展近年來(lái) ,隨著各種腔鏡器械的推陳出新 ,以及泌尿外科腔鏡技術(shù)迅速推廣 ,泌尿系結(jié)石的治療取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。利用腔鏡技術(shù) ,各種尿路結(jié)石的取石率大大提高 ,并發(fā)癥減少 ,患者的住院時(shí)間縮短、痛苦減輕、康復(fù)迅速。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)在治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石中的應(yīng)用已經(jīng)非常局限。泌尿系結(jié)石的腔鏡技術(shù)主要包括經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)等。各種技術(shù)都有其適應(yīng)證和操作特點(diǎn) ,應(yīng)當(dāng)規(guī)范應(yīng)用。1 輸尿管鏡取石術(shù)近年來(lái) ,經(jīng)尿道輸尿管鏡取石的適應(yīng)證有所擴(kuò)展。在上一版歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)尿路結(jié)石指南中 ,不推薦輸尿管鏡作為上段輸尿管結(jié)石的一線(xiàn)治療方法。近年 ,輸尿管鏡治療上段輸尿管結(jié)石的效果得到提高。在新版 EAU指南中 ,輸尿管取石術(shù)適用于5mm以上的輸尿管上、中、下段結(jié)石。與體外沖擊波碎石共同作為輸尿管結(jié)石的一線(xiàn)治療方法。與 ESWL相比 ,輸尿管鏡還可以用于過(guò)度肥胖、某些不能停用抗凝藥物的不適宜 ESWL的患者。輸尿管鏡還能一次手術(shù)同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石。薈萃分析顯示:輸尿管鏡取石的效果滿(mǎn)意 ,結(jié)石取凈率達(dá)到 81% ～94%,而 ESWL 只有 73% ～82%。輸尿管鏡尤其適用于輸尿管中、下段結(jié)石 ,結(jié)石取凈率分別達(dá) 86%和 94%,優(yōu)于 ESWL的 73%和74%。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石 ,輸尿管鏡碎石與 ESWL的效果接近 ,分別為 81%和 82%。兩種方法對(duì)上段結(jié)石的治療效果與結(jié)石大小有關(guān)。ESWL更適用于小于 10mm的輸尿管上段結(jié)石 ,其成功率比輸尿管鏡高 。輸尿管鏡碎石更適應(yīng)于大于 10mm的輸尿管上段結(jié)石 ,其成功率比ESWL高約 10%。輸尿管鏡的另一優(yōu)勢(shì)是治療次數(shù)少 ,結(jié)石清除速度快 ,絕大多數(shù)患者只需 1次治療就能獲得較高的清石率。而 ESWL進(jìn)行多次治療的機(jī)會(huì)增加 ,平均治療次數(shù)為 1. 22～1. 79次。與 ESWL相比 ,輸尿管鏡碎石后幾乎沒(méi)有石街形成。輸尿管鏡的缺點(diǎn)是需要在麻醉下進(jìn)行 ,而且輸尿管鏡是侵襲性操作 ,其并發(fā)癥相對(duì)較高。其近期并發(fā)癥如輸尿管損傷發(fā)生率為 3%～6%,遠(yuǎn)期并發(fā)癥如輸尿管狹窄發(fā)生率為1%～2%,均高于 ESWL。敗血癥的發(fā)生率為 2%～4%、尿路感染的比例為 2%～4%,與 ESWL相近。手術(shù)前應(yīng)向患者告知輸尿管鏡與 ESWL的優(yōu)缺點(diǎn)。術(shù)前應(yīng)行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查 ,如懷疑尿路感染 ,應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用敏感抗生素 ,可減少術(shù)后感染和敗血癥的發(fā)生。凝血功能異常者 ,應(yīng)予以糾正。輸尿管鏡前端口徑為 F6. 5～8. 0,操作通道大小為 F4. 0～5. 0。由于鏡體比較纖細(xì) ,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下容易插入輸尿管 ,不必常規(guī)擴(kuò)張輸尿管口。如遇到輸尿管狹窄 ,輸尿管鏡不能通過(guò) ,可以在透視下行逆行造影顯示狹窄段 ,利用球囊擴(kuò)張狹窄段 ,再行輸尿管鏡碎石。鈥激光是輸尿管鏡碎石的最佳工具 ,可將結(jié)石擊碎成細(xì)小碎片 ,發(fā)生結(jié)石上移與輸尿管黏膜的損傷幾率較小 ,而且適用于各種成分與硬度的結(jié)石。鈥激光碎石功率一般設(shè)定在20W以下。為避免輸尿管黏膜和器械損傷 ,鈥激光的光纖應(yīng)伸出輸尿管鏡 2mm以上 ,并距離輸尿管黏膜不少于 2mm。液電碎石對(duì)于輸尿管黏膜和輸尿管鏡鏡體、導(dǎo)絲、網(wǎng)籃的損傷較大 ,已較少應(yīng)用。氣壓彈道的碎石效率較高 ,但結(jié)石上移發(fā)生率也較高 ,尤其是輸尿管中上段結(jié)石。配合新型的防止結(jié)石移位的工具 ,如阻石網(wǎng)籃 N2trap及阻石圓錐 Stone cone,提高了上段結(jié)石的取凈率。不必將結(jié)石碎片完全取出,器械反復(fù)進(jìn)出輸尿管可以增加輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管鏡碎石后 ,如存在輸尿管狹窄、損傷、孤立腎、腎功能不全、較大殘余結(jié)石等情況 ,需留置輸尿管支架管 。2 軟輸尿管鏡取石術(shù)近年來(lái) ,軟輸尿管鏡的應(yīng)用逐步推廣 ,主要用于治療輸尿管上段和腎盂腎盞結(jié)石。治療腎結(jié)石稱(chēng)為逆行腎盂內(nèi) 手 術(shù)。EAU尿路結(jié)石指南指出對(duì)于小于 20mm的腎盂結(jié)石 ,RIRS排在 ESWL與 PCNL之后 ,是第 3位可選治療方法 ,尤適用于 ESWL 無(wú)效的腎結(jié)石RIRS與 ESWL相比碎石效果確切 ,排石速度快。對(duì)于小于 15mm的腎結(jié)石 ,文獻(xiàn)報(bào)告軟輸尿管鏡碎石的結(jié)石取凈率最高可達(dá)到 80%。RIRS與 PCNL相比 ,避免了經(jīng)皮腎穿刺相關(guān)的出血、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。RIRS并發(fā)癥較低 ,其嚴(yán)重并發(fā)癥 1%左右 ,如輸尿管斷裂。術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理與硬性輸尿管相似。截石位手術(shù)。先通過(guò)膀胱鏡或半硬輸尿管鏡向輸尿管內(nèi)留置安全導(dǎo)絲 ,再利用第 2根導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘 ,經(jīng)輸尿管擴(kuò)張鞘置入軟輸尿管鏡 ,觀察輸尿管上段和腎盂腎盞。軟輸尿管鏡碎石的最適合工具是鈥μ激光 ,一般采用 200 m光纖 ,可以減少對(duì)軟鏡前端彎曲度的影響 ,減少對(duì)軟鏡的損害。理論上軟鏡可以處理上中下盞的結(jié)石。碎石方法可以原位碎石,也可以將下盞結(jié)石用套石網(wǎng)籃移至上盞再行碎石。碎石時(shí)沿結(jié)石邊緣逐步將其擊碎。鈥激光低能量高頻率可將結(jié)石擊成粉末狀。較大結(jié)石碎片可以用取石網(wǎng)籃或取石鉗取出 ,新型的鎳鈦合金網(wǎng)籃利于取石并減少對(duì)腎盞黏膜的損傷。輸尿管擴(kuò)張鞘的應(yīng)用有利于操作中降低腎盂內(nèi)壓力,并利于碎石的取出 ,減少輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出損傷輸尿管的機(jī)會(huì)。3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)PCNL 可以治療大多數(shù)腎結(jié)石。EAU尿路結(jié)石指南指出 ,對(duì)于長(zhǎng)徑大于 20mm或面積大于 300mm 的腎結(jié)石PCNL是首選方法 ,尤其適用于鹿角形腎結(jié)石。尿酸結(jié)石可以作為溶石及 ESWL之后的第 3選擇。對(duì)于腎下盞結(jié)石 , ESWL后由于解剖因素排石較困難 ,現(xiàn)在公認(rèn)大于 15mm下盞結(jié)石 PCNL也作為首選方法。對(duì)于小于 20mm的腎結(jié)石 , PCNL作為 ESWL之后的第 2選擇。PCNL還可以治療 ESWL及輸尿管鏡失敗的輸尿管上段結(jié)石或大于 15mm的輸尿管上段結(jié)石,以及尿流改道或移植腎結(jié)石等無(wú)法行輸尿管鏡手術(shù)者 ,結(jié)石的位置一般在腰 4椎體下緣之上 ,結(jié)石取凈率高達(dá) 85%～100%,并發(fā)癥很少。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可以取得非常滿(mǎn)意的結(jié)石清除率 ,對(duì)于單純腎盂結(jié)石 PCNL的結(jié)石取凈率可以近 100%,對(duì)于鹿角形腎結(jié)石 PCNL的結(jié)石取凈率也可達(dá)到 80%～95%。一般選擇腎臟中、下后組腎盞穿刺。術(shù)前對(duì)于存在尿路感染者,預(yù)防性應(yīng)用抗生素停用抗凝藥物、糾正出血傾向 ,女性患者避開(kāi)月經(jīng)期。術(shù)前影像學(xué)檢查包括泌尿系統(tǒng)平片和造影及CT。CT可以明確結(jié)石在腎集合系統(tǒng)的空間分布 ,并確定腎臟與周?chē)K器的毗鄰關(guān)系 ,以選擇最佳穿刺通路 ,避免損傷周?chē)鞴?。麻醉方式采用全麻或腰硬?lián)合麻醉。手術(shù)中先截石位 ,留置輸尿管導(dǎo)管 ,其作用主要為逆行注水?dāng)U張腎盂腎盞 制造人工腎積水 有利于經(jīng)皮腎穿刺 ,并在手術(shù)過(guò)程中防止結(jié)石碎片下移進(jìn)入輸尿管此外還能指導(dǎo)辨認(rèn)腎盂輸尿管、術(shù)中注水輔助排石PCNL體位多采用俯臥位 ,也可采用側(cè)臥位和仰臥位。俯臥位的問(wèn)題是麻醉管理不方便 ,某些心肺功能不佳的患者不便采用。采用穿刺 B超或 X線(xiàn)引導(dǎo)穿刺 ,在肋緣下穿刺中、下后組腎盞 ,如腎結(jié)石主體位于上盞或需同時(shí)處理輸尿管上段結(jié)石 ,也可選擇經(jīng)肋間上后盞穿刺。穿刺困難者 ,也可在 CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。穿刺成功后留置導(dǎo)絲 ,切開(kāi)皮膚 ,利用筋膜擴(kuò)張器或金屬套疊式擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張。通道大小F14～30, F14～20稱(chēng)為微通道 mPCNL 。一般來(lái)說(shuō) ,通道越大 ,取石速度越快 ,但出血的幾率略有增加。對(duì)于復(fù)雜結(jié)石可以采用多通道穿刺。碎石工具包括鈥激光、氣壓彈道、超聲吸引、雙導(dǎo)管超聲等 ,各種碎石工具各有特點(diǎn)。術(shù)后留置 DJ管、腎造瘺。對(duì)于簡(jiǎn)單病例 ,結(jié)石取凈、無(wú)明顯出血者 ,可以不留置腎造瘺管 ,稱(chēng)為無(wú)管化 PCNL tubeless PCNL 。對(duì)于雙側(cè)結(jié)石也可以行雙側(cè) PCNL。PCNL聯(lián)合軟鏡是治療進(jìn)展之一。聯(lián)合方式有2種 ,一種是 PCNL聯(lián)合軟腎鏡 軟膀胱鏡 ,經(jīng)腎造瘺使用;另一種是 PCNL聯(lián)合軟輸尿管鏡 ,即 PCNL聯(lián)合 RIRS,患者需要斜仰臥截石位。兩種方法的優(yōu)勢(shì)是提高了結(jié)石取凈率 ,減少穿刺通道 ,從而降低并發(fā)癥的發(fā)生 ,但操作較復(fù)雜 ,費(fèi)用較高。4 腹腔鏡手術(shù)20年來(lái) , ESWL與內(nèi)腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用 ,開(kāi)放手術(shù)取石的比例逐漸降低 ,在很多醫(yī)院 ,開(kāi)放手術(shù)取石的比例只占 1%～5%。在某些情況下 ,手術(shù)取石仍占有一席之地。如決定進(jìn)行手術(shù)取石 ,腹腔鏡手術(shù)是可以替代開(kāi)放手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證包括 ESWL或內(nèi)腔鏡手術(shù)失敗的腎輸尿管結(jié)石、不能行 ESWL或內(nèi)腔鏡手術(shù) 如骨骼系統(tǒng)異常不能擺體位、異位腎、過(guò)度肥胖等 、需要同時(shí)處理結(jié)石和輸尿管或腎盂輸尿管連接部狹窄等解剖因素、需要同時(shí)手術(shù)治療其他疾病、無(wú)功能腎需行腎切除術(shù)、某些復(fù)雜結(jié)石 多個(gè)腎盞結(jié)石、兒童巨大結(jié)石等。手術(shù)方式包括腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、腎盂切開(kāi)取石術(shù)、腎盂輸尿管連接部成形加取石術(shù)、無(wú)萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)、腎切除術(shù)等。應(yīng)當(dāng)明確 ,在了解各種微創(chuàng)技術(shù)的同時(shí)，上述各種技術(shù)不能治療全部尿路結(jié)石 ,例如小于 5mm結(jié)石可以觀察和藥物輔助排石 ，在決定積極外科取石之前 ,應(yīng)當(dāng)控制感染、改善腎功能、處理疼痛和急性或嚴(yán)重梗阻等情況。影響尿路結(jié)石治療方法選擇的因素很多 ,包括醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、所掌握的微創(chuàng)技術(shù)的熟練程度、各種腔鏡和碎石工具的設(shè)備情況及患者的狀況和具體尿路結(jié)石的病情等。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 一個(gè)月前，腹絞痛。B超確診為右輸尿管上段單顆結(jié)石，大小為：0.8x0.4cm，在番禺祈福醫(yī)院就診。 吊針三天后，做了震波碎石。一個(gè)星期后復(fù)診，結(jié)石大小為:0.7x0.4cm， 碎石沒(méi)效果。 因?yàn)橐阉檫^(guò)一次石，已對(duì)碎石沒(méi)信心，而且不知碎石是否對(duì)身體有傷害？請(qǐng)問(wèn)大夫我這種體積的結(jié)石通過(guò)吃中藥溶石排石可以嗎？感謝！三明市第二醫(yī)院泌尿外科陳劍：您好！首先您要了解自己長(zhǎng)結(jié)石大概有多久，不是從您B超發(fā)現(xiàn)開(kāi)始，而是從您有相關(guān)癥狀開(kāi)始，如腰腹痛、血尿等。若病史在半年內(nèi)，結(jié)石您B超提示的結(jié)石情況，可以考慮予中藥或中成藥口服排石一段時(shí)間，也可以再次行體外碎石后結(jié)合藥物排石，效果更加確切。但在治療期間一定要做到密切觀察、復(fù)查B超，效果不佳需采用進(jìn)一步處理。患者：我一直沒(méi)出現(xiàn)腰酸或腰痛情況，當(dāng)時(shí)是第一次出現(xiàn)絞痛，照B超才確診是輸尿管結(jié)石。自從上一次絞痛后已有一個(gè)月時(shí)間，一直沒(méi)再出現(xiàn)絞痛了。其中有幾天尿頻，尿痛現(xiàn)象，后來(lái)沒(méi)再出現(xiàn)了。超聲描述：雙腎正常，未見(jiàn)異常，包膜完整，右腎盂見(jiàn)分離，寬約1.1CM，左腎內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈暋Ｓ逸斈蚬苌隙尉嗄I門(mén)約7.0CM處見(jiàn)直徑約0.7X0.4CM 回聲光團(tuán)；左輸尿管未見(jiàn)積水，右腎盂輕度積水。三明市第二醫(yī)院泌尿外科陳劍：結(jié)合您病史及B超描述，初步判斷可以口服藥物排石，也可再次體外碎石后藥物排石，建議您采用后一方法。無(wú)論是哪種治療，均應(yīng)多飲水（每日飲水2000-2500ml以上），飲水后半小時(shí)進(jìn)行跳繩的運(yùn)動(dòng)，以協(xié)助排石，定期及時(shí)復(fù)查。患者：首先感謝陳大夫的回復(fù)。因?yàn)榈谝淮嗡槭瘺](méi)什么效果，再做第二次碎石作用大嗎？請(qǐng)問(wèn)碎石是否對(duì)身體有副作用？還有右腎盂輕度積水對(duì)腎臟有傷害嗎？謝謝！三明市第二醫(yī)院泌尿外科陳劍：因每個(gè)人個(gè)體的不同，結(jié)石構(gòu)成的因素的不同等，體外碎石是不能100%保證碎石效果的，一般行體外碎石2-3次無(wú)效后就不再考慮此治療方案，因此您可以考慮再次體外碎石治療。體外碎石對(duì)身體是有一定傷害的，但絕大多數(shù)患者是可以接受與耐受的，每次碎石需間隔兩周以上。右腎盂積水是因?yàn)榻Y(jié)石梗阻導(dǎo)致尿液排出不暢所致，目前對(duì)腎臟暫無(wú)較大傷害，但結(jié)石長(zhǎng)期未能排出，將導(dǎo)致積水加重，產(chǎn)生較嚴(yán)重后果。