麻醉科

2個月前，楊先生因酒后駕車急診于我院，經(jīng)骨科醫(yī)生檢查診斷為“右股骨干骨折、右脛腓骨開放性粉碎性骨折、腰椎骨折”，需要急診手術治療。麻醉科值班主治醫(yī)師吳桂壽急會診病人后認為：患者為急診手術，且腰椎骨折，麻醉方式的選擇若采用傳統(tǒng)的半身麻醉（腰麻或硬膜外麻醉）存在禁忌，若行全身麻醉，患者酒后，呈飽胃狀態(tài)，極易致返流、誤吸風險，危及生命。經(jīng)過深思熟慮，遂決定采用自己熟練掌握的神經(jīng)刺激儀定位，行右下肢股神經(jīng)+前路坐骨神經(jīng)阻滯順利完成清創(chuàng)+骨折外固定支架固定手術，術中患者生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果滿意。由于患者創(chuàng)傷嚴重，在隨后治療中又進行了多次下肢手術，均在股神經(jīng)+前路坐骨神經(jīng)阻滯下完成。由于患者行單側下肢神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛效果完善，且不影響胃腸功能及排尿等生理功能，術后無需禁食及導尿；有利于術后生理機能恢復，降低尿路感染風險；并能減少圍術期靜脈血栓的風險，減少圍術期護理工作，受到患者、外科醫(yī)生及護理同行的高度贊揚。我院于2011年引進德國貝朗公司先進的神經(jīng)刺激儀用于外周神經(jīng)阻滯技術。該神經(jīng)刺激儀可以通過電流刺激引出的運動反應類型來識別刺激的神經(jīng)，達到明確、客觀、量化的鎮(zhèn)痛效果。準確定位和精細的操作，不僅可以減少神經(jīng)損傷風險，提高麻醉效果，保障麻醉質(zhì)量，減少患者痛苦，而且對患者生理功能影響小,使不宜行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的手術患者有了新的麻醉解決方案，特別適合用于老年、危重患者下肢手術麻醉。近年來，外周神經(jīng)阻滯技術成為國際麻醉領域的熱點研究方向，并作為衡量一個醫(yī)院麻醉科水平高低的重要指標。三年來，我院麻醉科在上官明化主任的支持下，注重學科建設和發(fā)展，不斷引進新技術、新理念，并于2013年成功舉辦省級繼續(xù)教育項目培訓班《外周神經(jīng)阻滯技術與困難氣道處理》?，F(xiàn)已熟練掌握神經(jīng)刺激儀定位下外周神經(jīng)阻滯技術（包括前后路腰叢阻滯、前后路坐骨神經(jīng)阻滯、遠端坐骨神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯）等不同路入神經(jīng)阻滯用于下肢手術，共完成500余例。今后麻醉科將在現(xiàn)有基礎上開展連續(xù)外周神經(jīng)阻滯技術用于長時間手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛治療，并引入超聲技術用于外周神經(jīng)阻滯的定位，進一步提高麻醉質(zhì)量，推動我院麻醉科不斷向前發(fā)展。

在對外科手術的麻醉術前訪視評估中，筆者經(jīng)?？吹讲v中的心電圖檢查為竇性心動過緩，術前如果存在竇性心動過緩,外科醫(yī)生多數(shù)單純做阿托品試驗或請心內(nèi)科協(xié)助診斷處理。在臨床工作中，單獨阿托品試驗的可信度如何?遇到阿托品實驗陽性的患者我們應該怎樣處理呢？阿托品試驗最早是由德國醫(yī)學家Dehio（1851-1927）提出，其主要意義是診斷病竇綜合征,鑒別器質(zhì)性與功能性房室傳導阻滯，判定高度或完全性房室傳導阻滯的阻滯部位,區(qū)別是否因迷走神經(jīng)張力過高、藥物因素、心臟外傷、家族史等因素所致的竇性心動過緩。進行阿托品實驗時首先描計心電圖作為對照，然后靜注阿托品1.5-2mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分別描計一次Ⅱ導聯(lián)心電圖。通常認為：注射后在上述時間內(nèi)，竇性心率增快，＜90次/分，或者出現(xiàn)結性心律為陽性；如竇性心率增快≥90次/分，或原來的竇房阻滯、竇性靜止消失，則為陰性。此試驗可以輔助診斷竇性心動過緩是否為病竇綜合征，陽性結果提示竇房結功能不良；陰性結果揭示系副交感神經(jīng)功能亢進所致。然而經(jīng)過約100年的臨床應用中發(fā)現(xiàn)，阿托品實驗存在極高的假陽性及假陰性的問題，且敏感性與特異性不高。隨著醫(yī)學的發(fā)展，如今24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、心臟造影等檢查的出現(xiàn)能夠給患者提供更為確切、可靠的資料。當然，最有效的心臟功能評估的方法是什么呢？毫無疑問：是病史和體檢！運動耐力，是心功能評估最可靠的方法。一個基礎心率45次的患者，平時挑擔行走50里，夜里平臥大睡，從未因心跳慢而暈厥，哪怕阿托品試驗是個陽性，有必要擔心嗎？另一方面，如果患者病情很重，有傳導阻滯，即使阿托品試驗是陰性，我們也不能掉以輕心！此外，有文獻報道：阿托品實驗過程中，患者心率增快，心肌耗氧量增加，有致心肌缺血、室性心律失常甚至心跳驟停的風險。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展及國內(nèi)醫(yī)患矛盾的不斷增加，現(xiàn)在醫(yī)務人員對輔助檢查的認識趨于深刻,筆者認為,單純依賴阿托品試驗作為判定竇性心動過緩的主要手段不全面!不準確,需要更新觀念!更新知識！術前評估病人，是一個綜合檢查和決斷過程。一個受過現(xiàn)代醫(yī)學教育的醫(yī)生，怎么能單單靠一個結果的陰性或陽性結果來決定是不是手術呢？更何況這個試驗是一個片面而不能反應病情本質(zhì)的東西。筆者認為應該結合24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖等檢查全面分析。如果把竇性心動過緩的診斷更細化!處理更精準,對于在圍手術期避免發(fā)生心血管意外事件,保障患者的醫(yī)療安全意義重大！

===============================================“病人第一“，就是病人安全第一和滿意第一 本文由美國西北大學胡靈群教授提供--------------------------------------------------------------------------------美國西北大學麻醉在產(chǎn)房產(chǎn)科學新理念在談論到分娩鎮(zhèn)痛時，已經(jīng)不需要在輕松舒適和母嬰安全之間做出決擇。我們每天的生活中使用的各種安全有效的現(xiàn)代技術或現(xiàn)代醫(yī)學都會有一定的風險，從日?，F(xiàn)代交通到口服避孕藥避孕，我們是以可容忍一定程度的風險來換取現(xiàn)代生活的益處。同樣，分娩鎮(zhèn)痛也是這種權衡利弊的產(chǎn)物?？上驳氖?，在開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛以來，人們已經(jīng)注意到，美國同期的產(chǎn)科有關的死亡率和并發(fā)癥率隨之下降1。麻醉醫(yī)生進入產(chǎn)房深深地影響產(chǎn)科領域的臨床實踐。美國婦產(chǎn)科學院在2004年版的《產(chǎn)科鎮(zhèn)痛指南》中，就已經(jīng)告誡產(chǎn)科醫(yī)生，“分娩造成了大多數(shù)產(chǎn)婦劇烈的疼痛，媽媽們要求減輕分娩中的疼痛本身就是一個強烈的臨床指征。無論何時何地，在有臨床指征而沒有禁忌癥的情況下，減輕疼痛的措施是義不容辭的。在我們醫(yī)生的眼皮底下讓產(chǎn)婦經(jīng)歷如此劇烈的疼痛而不給予已經(jīng)被證實是安全有效的鎮(zhèn)痛治療是不人道的”2(有點像我們所說的：我們能見死不救嗎?。６野逊置滏?zhèn)痛作為產(chǎn)科預見性醫(yī)學模式的一個重要組成部分，提倡對有高剖宮產(chǎn)風險產(chǎn)婦，使用預防性硬膜外置管，以應付在試產(chǎn)過程中可能存在的緊急剖宮產(chǎn)，避免全麻的高死亡率。在產(chǎn)科麻醉的實際臨床工作中，美國的產(chǎn)房實際已經(jīng)成為一種由麻醉醫(yī)生管理的特殊ICU。麻醉醫(yī)生在產(chǎn)房中已經(jīng)成為，除生小孩以外任何其他臨床問題的專家。他們參與包括高危重癥產(chǎn)科的各項臨床處理，從心血管病人、子癇前期、出凝血障礙、產(chǎn)科出血、心肺肝腎衰竭，到難產(chǎn)，乃至新生兒搶救。這也就不難解釋，美國產(chǎn)科死亡人數(shù)比例中，不僅使產(chǎn)科麻醉有關的死亡率從上世紀80年代末的第6位退居到前10名以外3，還讓和產(chǎn)科麻醉密切相關的產(chǎn)科出血，在上世紀末,有史以來第一次不再成為美國產(chǎn)科的頭號死因4。大于死亡率50倍的嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥也同樣降低5。 產(chǎn)科麻醉進產(chǎn)房，不但能讓人類世世代代沿襲下來的分娩疼痛不再折磨我們的準母親，還有ICU的異曲同工，讓產(chǎn)科死亡率和并發(fā)癥減少到最低限度，是人類醫(yī)學的又一個豐碑！ 美國芝加哥西北大學芬堡醫(yī)學院西北紀念醫(yī)院位于伊利諾伊州小鎮(zhèn)艾文斯坦的西北大學，坐落在密歇根湖邊。它創(chuàng)建于上個世紀，至今已有一百五十多年的歷史，是一所貴族學府，也是一所頂尖的私立研究大學，校園占地250公頃，風景優(yōu)美，現(xiàn)有學生人數(shù)超過1萬5千人。它的文理學院、語言學院、音樂學院、梅迪爾新聞學院、邁科密克工程及應用科學學院、教育及社會政策學院，醫(yī)學院，法學院都很出名。商學院，從1988年至1994年，六年蟬聯(lián)美國各名牌大學商學院的排名第一位。梅迪爾新聞學院，是公認的全美新聞學院中最好的之一。西北大學醫(yī)學院，法學院，商學院坐落在芝加哥的市中心，附屬的西北紀念醫(yī)院也在市區(qū)的校園內(nèi)。1972年9月1日西北紀念醫(yī)院由芝加哥最古老的建于1865年的帕薩旺紀念醫(yī)院和建于1888年的韋斯利紀念醫(yī)院合并，成立了當時美國中西部地區(qū)最大的私營-非營利性醫(yī)院。1975年和1979年又先后并入了普倫蒂斯婦女醫(yī)院和精神病學研究所，以及奧爾森重危病人中心，使得它能在過去的四十年里，繼續(xù)擴大醫(yī)療設施，增加臨床服務項目，提供社區(qū)服務，致力于滿足芝加哥地區(qū)不斷變化的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求。到80年代中期，原來的醫(yī)院設施，已經(jīng)遠遠滿足不了需要。全美花費最大、設施最先進、規(guī)模最大的醫(yī)療建設項目開始醞釀。 新的2萬平方英尺的17層芬堡樓和22層高特樓，在1994年開建，化費了5.8億美元，五年后（1999年5月1日）開業(yè)。隨后，普倫蒂斯婦女醫(yī)院開始重建。2007年底，設施先進、環(huán)境舒適、高度隱私、護理全面、家庭式的新普倫蒂斯婦女醫(yī)院開業(yè)，成為美國病人之上的醫(yī)療服務模型的典范。西北紀念醫(yī)院“病人第一”的辦院宗旨，簡單明了，深入人心，列入美國病人滿意度前三位的貴族醫(yī)院。它的貴族性曾經(jīng)在2008年一度受到了《華爾街日報》的指責。每年接待數(shù)百個區(qū)域性、全國性、和國際性的參觀考察團。它和西北大學的合作關系可以追溯到一個多世紀，隨著時間的推移，醫(yī)院開始了臨床服務和醫(yī)學教學的合作，制定了一個長遠目標，以它為骨干，于1966年成立麥加西北大學醫(yī)學中心。以帕薩旺和韋斯利兩所醫(yī)院為基點，全面重建校園。本世紀初，羅伯特H盧瑞的醫(yī)學研究中心，擴大了醫(yī)學院在生物醫(yī)學方面的研究。西北紀念醫(yī)院進而成為目前全美領先的一所集臨床、教學、科研為一體的學術醫(yī)療中心之一，在全美國的聲譽日漸提高。歷史上，1974年成為全美的圍產(chǎn)監(jiān)護中心；1987年后，定為美國的一個最佳醫(yī)院；1994年，批準為全美國家衛(wèi)生研究院指定的血管中心和林恩乳腺中心；2001年，全美醫(yī)院消費者協(xié)會頒予消費者選擇獎，是芝加哥的“首選”的醫(yī)院；2004年，醫(yī)院的8個臨床?？圃凇睹绹澜缧侣勁c報道周刊》的國家排名中排在“美國最佳醫(yī)院“年度名單上。2005年，由尼爾灣布盧姆和家庭1000萬美元捐贈的布盧姆心血管研究所成立；2006年，美國護士資格認證中心授予西北紀念醫(yī)院護理卓越的黃金標準稱號；2007年和2009年，兩次共計4000萬美元捐款用于新興的臨床科技轉化項目和癌癥研究。2010年，完成森林湖醫(yī)院的兼并，開始了芝加哥周邊地區(qū)的臨床拓寬。在未來10年中，醫(yī)學院和醫(yī)院將繼續(xù)通力合作，打造成為全美屈指可數(shù)幾個的世界級醫(yī)學中心之一。西北的麻醉科由科主任全權對醫(yī)院和醫(yī)學院負責，工資獎金由醫(yī)學院發(fā)，與科室的經(jīng)濟脫鉤，有科室的人事和財務絕對權威。下設副主任（Vice Chairman）和行政主管。前者協(xié)助主任在臨床主任助理、教學主任助理、和科研主任助理（Associate Chairman)的幫助下主管臨床、科研、教學等科室的三大支柱。行政主管兼財務總監(jiān)，下設財務部主任，人事部主任，教育部主任，科研部主任等分管科室的各項日常事務的運作，包括科里人員進出、日常臨床工作人員調(diào)整、病人費用收繳、住院醫(yī)生的培訓、各項科研項目的審批監(jiān)督實施等。各部門的秘書等行政工作人員合計有26人。臨床是主治和住院兩級醫(yī)生負責制。臨床上，主治醫(yī)生（Attending）全權負責，包括術前的最終評定、術中麻醉、術后鎮(zhèn)痛、術后并發(fā)癥處理、醫(yī)療訴訟等。麻醉住院醫(yī)生（Resident）和麻醉護士（CRNA）必須在主治醫(yī)生的指導下工作。麻醉?？七M修醫(yī)生（Fellow）是一種介于住院和主治醫(yī)生的過渡，是一個帶有主治醫(yī)生權限的、接受?？婆嘤柕?、在主治醫(yī)生指導下工作、高年資住院醫(yī)師。麻醉專科進修包括疼痛、重癥監(jiān)護、產(chǎn)科、心血管、小兒、神經(jīng)、日間手術、區(qū)域麻醉等，一般都有對口的專業(yè)學會，學期為一年。疼痛和重癥監(jiān)護兩個專業(yè)有專門的統(tǒng)一考試和證書，作為專業(yè)上崗的文憑。麻醉技術員（Anesthesia Technician）幫助手術室常規(guī)和緊急情況下的器械準備、麻醉車準備、消耗品補充；科研護士（Research nurse）幫助科研的數(shù)據(jù)采集、隨訪、協(xié)助醫(yī)學院研究委員會的課題審批等；護士（Registered Nurse）負責術后的病人護理，還有專職高級護士（Nurse Practitioner）負責術后鎮(zhèn)痛的各種臨床管理、配合麻醉急性疼痛專業(yè)組的麻醉醫(yī)生每天鎮(zhèn)痛巡視查房。全科2010年有主治醫(yī)生74人、麻醉住院醫(yī)生63人和?？七M修醫(yī)生13人左右、麻醉護士54人、科研護士6人，醫(yī)院配備護士、高級護士、麻醉技術員、和臨床相關的文秘人員。普倫蒂斯婦女醫(yī)院及其產(chǎn)房普倫蒂斯婦女醫(yī)院作為西北紀念醫(yī)院集團下的一部分，在2007年10月20日移至100萬平方英尺新址。新院的設計突出了“病人第一”的辦院方針，以病人的滿意度和醫(yī)療安全性為準繩。它是一個為女性精心設計、極人性化、護理周到、可謂開創(chuàng)了新紀元的、美國軟硬件最先進的婦女醫(yī)院（美國的醫(yī)院通常不包括門診）。一切為病人著想，提供最舒適方便的醫(yī)療環(huán)境，運用全新最新的醫(yī)療設備和技術，最好的醫(yī)療保健專業(yè)人員，從孕期保健、產(chǎn)科，到婦科和更年期骨健康，到乳房外科、整形外科等，為女性所有的醫(yī)療健康問題和生命所有階段的幸福提供全面、最高質(zhì)量的醫(yī)療服務，滿足她們的特殊需求。院內(nèi)有禮品店、咖啡館、24小時開放的餐廳（提供計算機聯(lián)網(wǎng)的病房點菜和客房服務）、有專門的母乳喂養(yǎng)的房間和吸奶器。醫(yī)院的病人圖書館提供專題講座、各種科普和專業(yè)圖書、視頻音頻模具教學。病房內(nèi)有免費高清晰大屏幕LCD電視、BOSE音箱、無線上網(wǎng)。除各個熱門有線電視頻道外，有專門的常見醫(yī)療問題科教片、帶有美麗風景畫面的音樂頻道、24小時餐廳的菜譜和點菜頻道。為病人營造了一個溫馨的、家庭般的、人性化的醫(yī)療環(huán)境。院內(nèi)有10個普通手術，30間單間復蘇室，擔負著除產(chǎn)科以外的所有各外科專業(yè)的手術，2009年手術量為6122人次。醫(yī)院的三樓是一個最現(xiàn)代化、能容納1000人的會議中心。普倫蒂斯婦女醫(yī)院的產(chǎn)房由36個家庭式單間產(chǎn)房，和4個產(chǎn)科手術室組成。它的設計十分合理，手術室、產(chǎn)科和麻醉科辦公室并排在8樓的中心位置，產(chǎn)房圍繞這個中心分布，以保證產(chǎn)婦在產(chǎn)房待產(chǎn)和分娩的過程中出現(xiàn)緊急情況時，醫(yī)生可以最快的速度到達產(chǎn)房，也保證了萬一產(chǎn)婦需要緊急剖宮產(chǎn)，可在最短時間內(nèi)被轉運到手術室急診手術，以滿足在母親心跳呼吸停止后4分鐘內(nèi)產(chǎn)出嬰兒在的要求。醫(yī)療隊伍由125位產(chǎn)科醫(yī)生、31來位助產(chǎn)師、180多位產(chǎn)科護士，專職或兼職的。產(chǎn)科麻醉組不分周末、節(jié)假日每天24小時駐扎在產(chǎn)房。世界著名的Cynthia Wong教授是產(chǎn)科麻醉部的主任。周日白班（6：45am-5：00pm）的產(chǎn)科麻醉人員安排為：住院醫(yī)生7名（一般是第4年的住院醫(yī)一名、第3年的住院醫(yī)5名，第2年的住院醫(yī)一名），還有2-3名麻醉?？七M修醫(yī)生，麻醉護士一名。3名主治醫(yī)生分管產(chǎn)房的分娩鎮(zhèn)痛和手術室(擇期和急診剖宮產(chǎn)、多胎的分娩-第二產(chǎn)程、胎盤滯留的刮宮等手術需要)，夜班和周末住院醫(yī)生3名，主治一名。醫(yī)院的年產(chǎn)婦量為13000人，分娩鎮(zhèn)痛率在90%以上，剖宮產(chǎn)率在26%左右。每天的擇期剖宮產(chǎn)量是6-8人。臨床問題及解決方法實例在美國，產(chǎn)科和產(chǎn)科麻醉被認為是麻醉學領域里的“高?！钡膶I(yè)，極受重視。產(chǎn)科麻醉的醫(yī)療事故在美國法律訴訟中所占的比例極高。１９８０年代后期，美國產(chǎn)科麻醉的并發(fā)癥引起的產(chǎn)婦死亡占所有妊娠死亡的第六位。管理層清楚，人為錯誤在醫(yī)療事故中占一定比例，但最終可以通過良好的系統(tǒng)管理得以避免，醫(yī)院有一整套管理系統(tǒng)針對性地解決臨床日常事務，以下只是幾個實例。信息系統(tǒng)：產(chǎn)科麻醉的醫(yī)療事故在美國法律訴訟中所占的比例極高和產(chǎn)科麻醉的并發(fā)癥引起的產(chǎn)婦死亡, 對產(chǎn)婦病史不了解是一個很突出的問題，在多學科的大產(chǎn)房這一問題更為嚴峻。醫(yī)院對這一問題有足夠的認識，也有很深刻的教訓。用了大量的人力物力，保證信息的順暢。醫(yī)院的傳呼電話系統(tǒng)：產(chǎn)房使用三套電話系統(tǒng)，醫(yī)院座機電話供日常事務，醫(yī)院有線緊急紅色電話系統(tǒng)是醫(yī)院普通電話障礙后供醫(yī)療緊急情況用，產(chǎn)房專用手機配備快速反饋功能。產(chǎn)房專用手機是專機專用，以工作的職責配，產(chǎn)科麻醉鎮(zhèn)痛主治、產(chǎn)科麻醉手術主治、麻醉住院總管、麻醉住院2、3、4，麻醉護士、麻醉研究護士、麻醉技術員等麻醉的一組手機，還有其他專業(yè)的幾組手機。手機配備快速反饋功能是供各手機持有者在接受到緊急警報后，能單健回復卻讓系統(tǒng)知道"我知道了"，也為今后的工作和職責性提供信息。手機系統(tǒng)還在沒有手機回應的情況下,連鎖搜尋下一級的電話,保證一定有人接電話,傳遞信息。所有的醫(yī)生有傳統(tǒng)的私人BB機，和專項BB機，如氣道、手術主治、鎮(zhèn)痛主治等作為備用系統(tǒng)。QC系統(tǒng)：是一個醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的產(chǎn)房病人信息系統(tǒng)，包括病人姓名、房間、護士、護士的電話、產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)程、宮口、先露、胎位、羊膜、羊水、麻醉鎮(zhèn)痛狀態(tài)、產(chǎn)科特殊情況。還有產(chǎn)婦的胎心和宮縮動態(tài)圖。這些在所有辦公室，從預檢室，到待產(chǎn)分娩室，手術室的計算機熒幕上，并在所有的辦公室有多個50英寸平板顯示器上。真是"抬頭不見低頭見"，不見都不行的地步。在一個多學科的臨床集體中，信息的動態(tài)傳送是一個必不可少的環(huán)節(jié)，這個系統(tǒng)節(jié)省很多環(huán)節(jié)。麻醉產(chǎn)科門診和麻醉前評估：“知己知彼，百戰(zhàn)不怡”這一中國古語在密西根的一個研究中得到了驗證。他們十六年全州的8例和麻醉有關的死亡病人中，4例是由于缺乏病人的病史。這還沒有包括那些并發(fā)癥。為了打好有準備之戰(zhàn)，產(chǎn)科麻醉部對每一個入住產(chǎn)房的產(chǎn)婦都常規(guī)有病史體檢，書寫麻醉病歷。重點在詳細了解和麻醉有關的產(chǎn)科病史和仔細檢查氣道，和進行必要的背部和脊柱檢查。雖然對健康的產(chǎn)婦不常規(guī)做血小板和凝血功能檢查，但對患有能改變血小板濃度疾?。ㄆ┤纾喝焉锔哐獕海┖推渌瞿系K的，絕對不放過。醫(yī)院有每月一次產(chǎn)科麻醉門診，專門為產(chǎn)科醫(yī)生送他們的高危病人。臨床決策應根據(jù)每個患者的具體情況而定。為保障產(chǎn)婦和新生兒的安全以及產(chǎn)婦生產(chǎn)的順利，麻醉醫(yī)師，產(chǎn)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師，針對每個患者的具體情況進行討論。在整個醫(yī)療過程中三者必須保持有效和密切的聯(lián)系。在產(chǎn)婦的病史和體檢方面，一旦遇到復雜的病人，多學科的專門討論，產(chǎn)科麻醉FELLOW會把完整的病歷，傳給所有產(chǎn)科麻醉主治醫(yī)生，后者會給出自己的看法和做法，最后總結備案，成為"三個臭皮匠"的典型例子，挽救無數(shù)產(chǎn)婦嬰兒的生命和減少了無數(shù)的并發(fā)癥，也避免了很多的醫(yī)療糾紛。辦公室和碰頭會：各臨床辦公室是以醫(yī)護人員的等級安排的，而不是通常的專業(yè)組的。上述的各種信息系統(tǒng)在這些辦公室的各個角落。其中，主治醫(yī)生和護士主管的辦公室還有婦科手術室的動態(tài)流程和手術室病人的監(jiān)護數(shù)據(jù)。每天有二次產(chǎn)科、麻醉、護士的碰頭會，保證各個級別的醫(yī)護人員縱橫各方?jīng)]有信息盲點?？傊?，信息的獲得和傳送，過去的、現(xiàn)在的、新的、滾動的，有助于全面完整的計劃，簡單地說，把急診變"擇期"，充分體現(xiàn)了預見性醫(yī)學模式。胎兒宮內(nèi)窘迫：醫(yī)院產(chǎn)房硬件的精心布局設計，就是讓產(chǎn)婦出現(xiàn)緊急情況時，能將病人快速轉運到手術間進行剖宮產(chǎn)術，以便能執(zhí)行四分鐘內(nèi)必須取出胎兒的產(chǎn)科指南的要求。為此，專門有一間專用手術間二十四小時待命。在這個手術間里，所有的無菌手術器械全部到位，器械護士一有警報，立即打開手術器械。麻醉部每天交接班后，有專人檢查麻醉機，監(jiān)護器，吸引器，所有全麻氣管插管器械和導管，全麻誘導用的硫噴妥鈉、司可林、防胃分流的藥物針頭針筒標簽，及椎管麻醉的３％氯普卡因以保證有硬膜外產(chǎn)婦的緊急破宮產(chǎn)。當產(chǎn)房中的產(chǎn)婦出現(xiàn)緊急情況時，護士在產(chǎn)房中按下警報按鈕，醫(yī)院的通訊警報系統(tǒng)會將向所有產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科及手術護士的值班手機同時發(fā)出警報以及所在位置。新生兒科醫(yī)生、手術護士、一組麻醉醫(yī)生直接進緊急手術間，另一組麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和產(chǎn)科護士直奔產(chǎn)房，將病人轉運到手術間。在轉運過程中，有硬膜外置管的分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，麻醉醫(yī)生會完成手術劑量局麻藥注射的同時，和手術室的麻醉主治通過手機報告病人信息。病人過床后由巡回和產(chǎn)科護士直接用消毒液潑灑在手術部位、協(xié)助洗完手的產(chǎn)科醫(yī)生鋪巾、簡短的手術前叫停。麻醉小組在放監(jiān)護的同時，立即進行阻滯平面評估，決定是否需要立即改全麻插管。麻醉主治醫(yī)生宣布麻醉完成后，產(chǎn)科醫(yī)生開始切皮，一分鐘內(nèi)將胎兒娩出(整個過程都能保證在4分鐘內(nèi)完成)，并轉移到已經(jīng)準備就緒的新生兒組，再進行腹部切口止血縫合。在醫(yī)學倫理上，體現(xiàn)母親安全在先，同時最大限度上保證新生兒的安全?？焖侔踩臒o痛分娩：為了盡快盡可能減輕產(chǎn)婦的痛苦，麻醉組采取一系列臨床和行政措施。病人一到產(chǎn)房，馬上采病史、體檢，正常沒有出凝血病史體征、沒有重癥子癇前期、肝功能障礙的不常規(guī)檢測凝血功能。只要產(chǎn)婦要求、產(chǎn)程已經(jīng)啟動、沒有禁忌癥的，不管宮口開多少公分都立刻開始分娩鎮(zhèn)痛。常規(guī)盡量采用腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛讓產(chǎn)婦在成功硬膜外置管后５分鐘左右鎮(zhèn)痛，而不是等上２０來分鐘的單純硬膜外鎮(zhèn)痛。要求分娩鎮(zhèn)痛３０分鐘后沒有主院醫(yī)生到位的，產(chǎn)科護士可越級找麻醉主治醫(yī)生，后者會立即親自做操作并追究原因。在提倡快速分娩鎮(zhèn)痛的同時，充分平衡各種利弊，突出母嬰安全第一。對在待產(chǎn)中有較高可能轉為剖宮產(chǎn)的、或氣道高危的、硬膜外導管故障多發(fā)的，如剖宮產(chǎn)后二試、病理性肥胖、重度子癇前期、有脊椎側彎的或做過脊椎手術的、氣道評估莫氏四級的產(chǎn)婦，更多的是采用單純硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。這類病人在分娩鎮(zhèn)痛過程中，需要嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中那些不明原因的硬膜外導管的各種故障，及時排除，必要時，重新置管。所有的臨床措施都是由循證醫(yī)學為指導，以保證母嬰的絕對安全，杜絕醫(yī)療糾紛。依據(jù)不足的，自行臨床試驗。產(chǎn)科麻醉主任Cynthia Wong 2005年在New England Jounral of Medicine上發(fā)表了一篇The Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early versus Late in Labor 就是一例。他們的研究表明早期行椎管內(nèi)無痛分娩并不會增加剖宮產(chǎn)的風險，并且與全身性使用鎮(zhèn)痛藥相比，椎管內(nèi)無痛分娩會縮短產(chǎn)程。這個研究結果直接顛覆了傳統(tǒng)的“早期分娩鎮(zhèn)痛(潛伏期）會增加剖宮產(chǎn)”的錯誤觀念，一年內(nèi)直接導致2006年美國婦產(chǎn)科學院（ACOG）產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的指南和美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）產(chǎn)科麻醉指南的修訂，廢除了以前建議的宮口大于3cm才給分娩鎮(zhèn)痛的限制（現(xiàn)在已有很多雙盲臨床研究證實了，這一改變的正確性)。其實，很多經(jīng)典的產(chǎn)科麻醉的研究出于這個醫(yī)院的產(chǎn)科麻醉部。雖然CynthiaWong主任是世界經(jīng)典教科書《Chestnut產(chǎn)科麻醉學》的主編之一，世界《麻醉和鎮(zhèn)痛》雜志產(chǎn)科麻醉部主編，盡管產(chǎn)科麻醉主任是世界級的權威，他們的各種理念并不是專家說的算，研究證據(jù)說話是這里的風氣，找不到證據(jù)的，科里做臨床試驗。麻醉住院醫(yī)生必須在每次操作前向主治匯報病史，討論鎮(zhèn)痛方案。產(chǎn)科麻醉的同仁，認識到，產(chǎn)科病人的特殊性，很多孕婦并不會在一個班上生完的。產(chǎn)科病人的鎮(zhèn)痛方案和實施，更確切地說，她們不是手術室的病人，一個醫(yī)生不可能自始至終地完成整個麻醉。因此，他們采用一致臨床鎮(zhèn)痛方案（就是附上的細則），一樣的藥物（布比卡因）。為了避免用錯藥，常用的藥物都由藥房配制，比如，布比卡因的硬膜外藥袋，麻黃素，新福林。加上試驗劑量是藥廠生產(chǎn)的，沒有藥物是自己配的。這避免了個體配藥可能造成的劑量濃度不準確、無菌條件不好而增加的污染機會。這一系列措施，最大限度地排除由于人為因素可能造成的不確定性，成為用系統(tǒng)措施減少人為失誤的典型例子，來保證病人的安全醫(yī)療。產(chǎn)科大出血：美國的產(chǎn)科大出血死亡從死亡原因排行榜上的首位終于在跨入本世紀后掉到了第二，從目前的跡象看，它會排在栓塞和子癇前期后成為第三位的死亡原因。美國的產(chǎn)科麻醉在這中間起到了主導作用。西北的產(chǎn)房更是如此。產(chǎn)科出血不外乎外科性出血和內(nèi)科性出血，產(chǎn)科和產(chǎn)科麻醉共同承擔起出血的診治。產(chǎn)科麻醉醫(yī)生的知識、技能、職責決定了他們是這個問題的主角。硬件上，手術室有專門的各種麻醉置管車，各種導管（動脈插管、中心靜脈插管、肺動脈導管等）和有創(chuàng)監(jiān)護全部到位；三級快速輸液輸血加熱器專位專用，從簡單的手動壓力袋、HOTLINE、到LEVEL ONE雙袋電動加壓加溫輸液器、和能達到每分1000毫升供肝移植的Belment全自動恒溫輸液輸血器。產(chǎn)科麻醉部根據(jù)歷年醫(yī)院血庫產(chǎn)科的用血量數(shù)據(jù)庫資料，制定了產(chǎn)科病人的配血備血輸血指南。根據(jù)手術室離血庫距離較遠的具體情況，采用血交叉?zhèn)溲═yping & Cross）、血定型抗體預檢（Typing & Screening）、和血標本血庫備案（Drawn & Hold)三級配血備血方案，縮短臨床緊急情況下的血液檢測上的時間周轉。此外,還有O型Rh(-)血液24小時不間斷地儲藏在產(chǎn)房手術室的冰箱。保證病人的安全和最大程度的不浪費血庫資源。針對產(chǎn)科大出血搶救過程中普遍存在的配血跟不上用血的需要，專門設定了只能有麻醉主治全權啟動的大出血流程（Massive Blood Transfusion Protocol）。一旦出現(xiàn)這類大出血病人，流程一啟動，血庫會送一個血液專用冰箱到指定地點，不停地自動送血液制品到該冰箱，直到喊停，變“要血-配血-送血-輸血”的傳統(tǒng)模式為“送血-輸血”的超短模式。提高了效率，在大出血的搶救中，血源不再成為瓶頸，極受各級醫(yī)護人員的歡迎。隨后，又發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對出血量的估算很不準確，延誤了很多出血病人的治療。為此，專門用了一個計算機教育課程，產(chǎn)科相關科室的現(xiàn)場教育，普及稱重法，強制性報告陰道出血量超過800毫升，剖宮產(chǎn)超過1000毫升的病人。產(chǎn)科麻醉部必須過問和介入診治過程。對于前置胎盤的產(chǎn)婦，根據(jù)胎盤的位置和植入深度，產(chǎn)前由產(chǎn)科會同麻醉，護士，放射介入，制定生產(chǎn)途徑、生產(chǎn)地點（極為嚴重的植入性前置胎盤會安排到有人工心肺泵和麻醉人員集中的西北紀念醫(yī)院的大手術室）、是否股動脈置管以備緊急子宮動脈栓塞，避免緊急子宮切除和信息不流暢導致的后果.人員配備問題：隨著病人的增多，下級醫(yī)生/麻醉護士和上級醫(yī)生的配備，成為管理工作的一部分。除了單純收入角度外，切實了解工作人員的工作量、疲勞狀況、分娩鎮(zhèn)痛總人數(shù)、產(chǎn)婦30分鐘內(nèi)不能分娩鎮(zhèn)痛的人數(shù)、每天剖宮產(chǎn)的高峰時間、類似醫(yī)院的產(chǎn)科麻醉人員編制，以決定病人工作量相匹配的各類人員。最近的一次調(diào)整中才發(fā)現(xiàn)，他們是全美國平均分娩鎮(zhèn)痛量最大的產(chǎn)科。醫(yī)院的數(shù)字顯示，白天有2個主治時的剖宮產(chǎn)量反而比夜班一個主治的時候少。為此，科里增加了產(chǎn)科麻醉主治一名，一天24小時的主治變成了4位，一名白班，一名夜班，早上5：30分到14：00分和14：00分到22：00分各一名負責剖宮產(chǎn)的。增加的一名主治由醫(yī)院出工資。外加一名麻醉護士由科室出資。解決了人員緊張的問題。質(zhì)量控制和醫(yī)療訴訟：病人隨訪制：平時每天都有住院醫(yī)生去病房做隨訪，了解產(chǎn)科病人麻醉后的感受，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)能夠解決的緊急情況，不延誤臨床介入的時機，如血腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。對普通的周圍神經(jīng)麻痹，明確診斷，尋求康復醫(yī)生的會診和恢復。對常見的頭痛，嚴格的診斷和鑒別診斷，對于診斷為硬膜穿破后頭痛的，實行規(guī)范化處理。硬膜穿破后，他們并不要求產(chǎn)婦去枕平臥，只是在病人出現(xiàn)頭痛后先鼓勵病人引用含咖啡因的飲料，及口服FIEOCET并向病人解釋，若服藥后不能緩解則可選擇血液填充療法。高危病人抽查制：醫(yī)院質(zhì)量控制醫(yī)院質(zhì)量控制委員會在既往的質(zhì)控中，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)70歲以上，急診，體外循環(huán)，人工低體溫，人工控制性低血壓，特殊體位等病人容易出現(xiàn)問題。專責人員調(diào)出這類病人仔細查看這類病歷，發(fā)現(xiàn)麻醉有關的問題，讓相關人員書面陳述當時的經(jīng)歷，委員會綜合了具體情況，把所涉及的臨床問題歸納成，大多數(shù)同行會認同的做法，一半人會認同，和大多數(shù)不認同。其中后兩種情況會在醫(yī)院和科室主任處備案，多發(fā)性事件會影響相關人員的醫(yī)院行醫(yī)許可。死亡和并發(fā)癥討論制：科內(nèi)有每月的死亡和并發(fā)癥大討論，中心是將問題展開，教育大家，防止再次發(fā)生。如果是系統(tǒng)問題、或系統(tǒng)規(guī)范可以解決的，相關人員會組成臨時委員會，制定相應的措施，并且以行政手段貫徹執(zhí)行。也正是本著解決問題為目標，這些病歷的當事人是匿名的。醫(yī)療訴訟（Risk Management）:減少醫(yī)療訴訟也開始采用“預見性模式”。鼓勵自報意外的臨床事件，口述具體情況，醫(yī)院律師記錄在案，并展開必要的相關人員的調(diào)查。這是完全獨立于質(zhì)控的，和質(zhì)量控制委員會互不通氣，以保證隱私。醫(yī)院律師還會指導你，具體這么對待各種不同的情況，什么情況下，能討論，那些情況下應避免等。醫(yī)院律師委員會，會分門別類地將這些病例歸檔。對符合那些極有可能醫(yī)療訴訟，針對性的采取措施，盡一切努力減少訴訟和賠賞。結束語從上述情況和措施上可以看到，西北的各級主管部門是竭盡全力為一個目標努力，也就是辦院宗旨“病人第一”?！安∪说谝弧币馕吨∪说陌踩蜐M意度第一。無論是造醫(yī)院，買設備，還是成立專業(yè)委員會，和實施臨床專項措施，絕對服從辦院宗旨。宗旨一定，目標人群隨之確定。醫(yī)院管理層清楚意識到臨床工作和勞動報酬之間存在差距。醫(yī)院管理所需做的工作是，為實現(xiàn)一個共同目標，讓大家齊心協(xié)力。在多學科臨床單位的產(chǎn)房這一問題尤其突出。簡單地說，醫(yī)院管理層是讓各個醫(yī)院臨床學科一起努力，目標對準辦院宗旨，而錢只是一個媒介，一個折算工具。切勿倒置。 參考資料:1. 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