急救中心

1 急性呋喃丹中毒近年來，由于有機(jī)氯和有機(jī)磷農(nóng)藥的殘留和抗藥問題，氨基甲酸酯類農(nóng)藥用于農(nóng)業(yè)滅蟲及滅鼠使用量增多，臨床上其急性中毒也漸多見。呋喃丹又名蟲滿威、卡巴呋喃、曲銳特，屬氨基甲酸酯類農(nóng)藥，無臭無味、無腐蝕性，難溶于水，在中性和微酸性溶液中穩(wěn)定，在鹼性和強(qiáng)酸性溶液中易水解。是我國近年來開始應(yīng)用的一種新型高效、低毒、廣譜殺蟲劑。 呋喃丹可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚吸收中毒。毒物入體后直接與膽堿酯酶活性中心結(jié)合，形成氨基甲?；付鼓憠A酯酶失去水解乙酰膽堿的活力，而發(fā)生內(nèi)源性乙酰膽堿積蓄，刺激膽堿能神經(jīng)興奮而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，故癥狀類似于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。主要癥狀體征有：頭暈、惡心、嘔吐、全身無力、瞳孔縮小、面色蒼白、視力模糊、肌肉顫動、皮膚多汗、流涎、腹痛、意識模糊、昏迷、腹瀉、肺部濕羅音、心率減慢或增快、呼吸衰竭、末梢血白細(xì)胞增高等，口服中毒者有胃燒灼感。由于氨基甲酸酯類農(nóng)藥和膽鹼酯酶的結(jié)合屬可逆性，所以在機(jī)體內(nèi)的水解代謝較快，半衰期較短(6～12小時)，—般約4小時左右膽鹼酯酶活力即開始恢復(fù)，24小時幾乎完全恢復(fù)正常，故癥狀輕、消失快、病程短。治療過程中一般不出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。呋喃丹屬酸性物質(zhì)，遇堿后即失去毒性，用肥皂水及2%碳酸氫鈉洗胃和用5%碳酸氫鈉靜滴均可加速其毒性破壞。 用阿托品能迅速解除毒蕈堿樣癥狀。阿托品的應(yīng)用很難有一個統(tǒng)一的模式。劑量、給藥間隔、維持用藥情況應(yīng)根據(jù)中毒程度、患者對治療的反應(yīng)性而定。與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相比，每次用量不宜過大，用至阿托品化為度。輕度中毒用阿托品0.3~2.0 mg肌注，必要時可重復(fù)；中-重度中毒用阿托品2~5 mg靜注，15~45分鐘1次，一般用至阿托品化即可，個別重癥患者達(dá)阿托品化后需維持用藥。并予輸液、利尿、吸氧、大劑量維生素C及對癥治療，住院平均1~3日。2 百草枯中毒 對人毒性極大，且無特效藥，口服中毒死亡率可達(dá)90%以上，目前已被20多個國家禁止或者嚴(yán)格限制使用，但我國農(nóng)村還在廣泛使用，悲劇不斷發(fā)生！2.1 毒物介紹： 百草枯1963年開始使用于農(nóng)業(yè)，百草枯除草具有經(jīng)濟(jì)、省時、在土壤中降解時間短、在農(nóng)作物中殘留低等特點。百草枯易溶于水，少量溶于低級醇類；為純品白色結(jié)晶體或無色或淡黃色固體，無嗅；在酸性和中性條件下穩(wěn)定，在堿性條件下容易降解，紫外線可以加快分解，惰性粘土和陰離子表面活性能使其鈍化；農(nóng)業(yè)用制劑多為２０％～４０％的水溶液，有部分添加劑為深藍(lán)色，屬于高毒類型農(nóng)藥。百草枯具有多系統(tǒng)毒性，主要損害上皮組織，肺為主要靶器官。對肺組織具有較強(qiáng)的親和力。百草枯進(jìn)入機(jī)體后，肺組織中的濃度是其他組織的10～90倍，其損害程度嚴(yán)重于其他組織；早期表現(xiàn)為急性肺損傷，肺組織的病理變化是組織細(xì)胞水腫、出血，炎癥細(xì)胞浸潤，甚至有肺泡透明膜形成，部分患者由于肺組織的損害，引起大量肺泡破裂，導(dǎo)致肺間質(zhì)氣腫，甚至形成縱隔氣腫、皮下氣腫；中毒后期出現(xiàn)肺小囊、肺纖維化形成。百草枯可以使機(jī)體產(chǎn)生大量的氧自由基，并間接產(chǎn)生脂性自由基。自由基通過脂質(zhì)過氧化等損傷作用，使Ⅰ型、Ⅱ型肺泡細(xì)胞膜和間質(zhì)中血管上皮細(xì)胞膜受損，是導(dǎo)致急性肺損傷的主要原因。百草枯引起肺纖維化的機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為是與多細(xì)胞因子、多基因有關(guān)。百草枯中毒死亡率極高，攝入大量百草枯者可以在短時間內(nèi)死亡，多死于急性肺損傷引起的肺、腎、肝等多臟器功能衰竭；中量或少量攝入者后期由于廣泛的肺纖維化，患者常死于急性呼吸窘迫綜合征。目前，尚無有完善的預(yù)后評估指標(biāo)。2.2 治療問題：1. 現(xiàn)場及急診急救處理：由于百草枯具有獨特的性質(zhì)，臨床上百草枯中毒有別于其他毒物中毒的表現(xiàn)和救治特點。除部分特重型中毒者很快死亡外，其余中毒者早期除了局部刺激癥狀和一些非特異性的消化道表現(xiàn)外，多無其他特殊癥狀和體征，也無特殊實驗室檢查能幫助診斷，以致被患者本人、家屬、甚至無相關(guān)經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員所忽視，待出現(xiàn)器官功能異常、特別是肺纖維化時，一切變化幾乎不可逆轉(zhuǎn)。因此,在中毒第一時間的正確處理就顯得至關(guān)重要。第一時間內(nèi)以漂白土灌胃的失活處理以及活性炭和雙八面體蒙脫石(必奇、思密達(dá))的吸附治療是目前唯一有特殊療效的處理方法。建議應(yīng)立即予以15%漂白土混懸液口服或灌胃，成人1000ml，兒童15ml/kg。若無漂白土或其他有效處理措施，可給予患者飲水后催吐，然后口服普通泥漿水(泥土可使百草枯迅速失活，泥漿和水的配制為1∶3，攪拌均勻后過濾)，也不失為有效的臨時處理措施。前者雖有加重黏膜損害的可能，后者也似為非正規(guī)處理手段，但卻是行之有效的處理方法。百草枯一旦被吸收，其后果將是致命性的，而黏膜損害對死亡率并無特殊影響。2. 清除毒素治療：以血液灌流為代表的毒素清除手段，在早期可望起到清除毒素、防止肝腎功能損害、提高存活率的作用，但由于百草枯中毒后血中濃度并不高，它被吸收后迅速蓄積并作用于肺、腎、肝等靶器官，其效應(yīng)也主要集中在這些靶器官上，故也有作者認(rèn)為血液清除治療效果并不佳。補(bǔ)液利尿，可促進(jìn)毒物排泄。3. 清除自由基抗氧化治療：還原型谷胱甘肽具有直接清除自由基的作用，曾報道２例口服百草枯中毒患者，采用注射治療聯(lián)合其他方法，患者不但能存活，而且肺功能亦恢復(fù)正常。4. 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：近年來，臺灣學(xué)者的研究認(rèn)為，單獨使用高劑量糖皮質(zhì)激素或者聯(lián)合免疫抑制劑可以成功救治部分百草枯中毒患者，他們對中度和重度百草枯中毒的住院患者進(jìn)行了一項前瞻性臨床隨機(jī)試驗，對照組28名患者采取傳統(tǒng)治療，研究組22名患者采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)行沖擊治療，結(jié)果顯示，研究組的死亡率明顯低于對照組。有報道2例患者以“早期、足量、短療程” 大劑量甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)行了沖擊治療,雖有明顯的中毒表現(xiàn)和肝腎功能損害，但卻未發(fā)生致命的肺纖維化而得以存活，存活率雖低，前景卻令人鼓舞，這方面的研究值得關(guān)注。 5. 對癥和支持治療：特別應(yīng)注意處理好ARDS、肝壞死和急性腎功能衰竭等威脅生命的毒效應(yīng)。氧療應(yīng)十分小心，決不可用高濃度氧，否則弊大于利，一般應(yīng)限制吸氧，只有在血中氧分壓低于5.3kPa（40mmHg）時，才可用濃度＞21％的氧吸人。 目前一旦出現(xiàn)肺纖維化，病情將不可逆轉(zhuǎn)，患者將在1～2周內(nèi)死亡。及時的肺移植將成為唯一的選擇。各種藥物治療對晚期患者的并發(fā)癥防治和治愈率提高有一定作用，但尚未得到確定證據(jù)支持，需進(jìn)一步得到實驗和臨床驗證，這也是急診醫(yī)學(xué)面臨的新挑戰(zhàn)之一。3 毒鼠強(qiáng)中毒問題 2002年9月14日，南京市發(fā)生了重大早餐食物中毒事件，引起我國政府和全社會的極大關(guān)注。這起特大毒鼠強(qiáng)中毒案，導(dǎo)致了42個人死亡，在那以后，全國各地都在集中清理含有劇毒的老鼠藥。3.1 毒鼠強(qiáng)：又名沒鼠命，四二四，三步倒，聞到死等；化學(xué)名：四亞甲基二砜四氨，英文名：Tetramine; Tetramethylene Disulfotetramine，為白色晶體或輕質(zhì)粉末。熔點250～254℃。在水中溶解度:約0.25mg/ml幾乎不溶于水; 微溶于丙酮; 不溶于甲醇和乙醇。在稀的酸和堿中穩(wěn)定(濃度至0.1N)。在255～260℃分解，但在持續(xù)沸水溶液中分解。加熱分解，放出氮、硫的氧化物煙?？山?jīng)消化道及呼吸道吸收。不易經(jīng)完整的皮膚吸收。原藥為白色粉末狀固體，純度20—50%；市場銷售的產(chǎn)品為每公斤原藥和面粉（米粉等）200—400公斤，并添加引誘劑制成，多為白色粉狀固體，沒有特殊氣味，也有制成袋裝的產(chǎn)品。包裝上多標(biāo)為“四二四”、“三步倒”、“原子能滅鼠王”、“氣體滅鼠劑”等。3.2. 毒理學(xué)介紹：哺乳動物口服的LD50（最低致死劑量） 為0.10mg/kg。大鼠經(jīng)口LD50 為0.1～ 0.3mg/kg。小鼠經(jīng)口MLD為0.2mg/kg; 經(jīng)皮下的MLD為0.1mg/kg。本品系神經(jīng)毒性滅鼠劑，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是腦干有強(qiáng)烈的興奮刺激作用，主要引起強(qiáng)烈的抽搐致驚厥作用。本品對γ-氨基丁酸有拮抗作用，主要是由于阻斷γ-氨基丁酸受體所致，此作用為可逆性的。進(jìn)入機(jī)體主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。需要指出的是，國內(nèi)外的科學(xué)實驗和滅鼠實踐早已證明，毒鼠強(qiáng)對所有溫血動物都有劇毒，為另一劇毒滅鼠藥——氟已酰氨的3－30倍，砒霜及氰化物的100多倍。而且化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，在植物體內(nèi)毒作用可長期殘留，對生態(tài)環(huán)境造成長期污染，被動物攝取后可以原毒物形式滯留在體內(nèi)或排泄，從而導(dǎo)致二次中毒現(xiàn)象。1952年發(fā)現(xiàn)，以毒鼠強(qiáng)處理過的土壤生長的冷杉，4年后結(jié)的種籽還能毒死野兔。我國國家有關(guān)部門已于1991年發(fā)文確定毒鼠強(qiáng)屬禁用品。但毒鼠強(qiáng)中毒的病例仍時有發(fā)生，因此有必要對殺鼠劑的生產(chǎn)，流通和使用進(jìn)行強(qiáng)有力的管理，切斷使用禁用滅鼠藥的源頭。同時應(yīng)加強(qiáng)對農(nóng)村的衛(wèi)生宣教工作，動員農(nóng)民使用新型長效滅鼠藥。3.4 臨床表現(xiàn)：為強(qiáng)直性、陣發(fā)性抽搐，伴神志喪失，口吐白沫，全身發(fā)紺，類似癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，并可伴有精神癥狀，嚴(yán)重中毒者抽搐頻繁幾無間歇，甚至角弓反張。中毒者可因劇烈的強(qiáng)直性驚厥導(dǎo)致呼吸衰竭而死。動物中毒后興奮跳動、驚叫、痙攣。四肢僵直。目前多數(shù)中毒案例為口服中毒。輕度中毒表現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、口唇麻木、酒醉感。重度中毒表現(xiàn)突然暈倒，癲癇樣大發(fā)作，發(fā)作時全身抽搐、口吐白沫、小便失禁、意識喪失。毒物分析：血、尿、胃內(nèi)容物可用薄層層折法和氣相色譜分析撿出毒物。腦電圖是很有意義的無創(chuàng)監(jiān)測，癇樣放電異常波，極易撲捉，且持續(xù)時間長，甚至血藥濃度定性陰性時，仍明顯可見。心肌酶譜可異常增高。3.5 治療進(jìn)展：口服中毒患者應(yīng)立即催吐、活性炭吸附、洗胃、導(dǎo)瀉。3.5.1病因治療：二巰基丙磺酸鈉（Na-DMPS）首劑0.125-0.25g肌注，10min后可能見效，一般用5-8支可在3-8h內(nèi)控制抽搐，可能與其競爭r-氨基丁酸(GABA)受體有關(guān)。有人發(fā)現(xiàn)滴注大劑量維生素B6有利。Vit B6是氨基酸脫羧酶的輔酶，能催化谷氨酸生成GABA，因此有抗毒鼠強(qiáng)致驚厥作用。3.5.2 血液凈化治療： 由于毒鼠強(qiáng)血漿蛋白結(jié)合力低，而容量分布1L/kg，相對分子質(zhì)量240.27，適合于血液凈化?？筛鶕?jù)情況選擇凈化方案，方法有血漿置換、血液灌流、血液誘折等，不僅有效清除毒物，還可清除炎性介質(zhì)，減輕器官組織的損害。3.5.3 如何清除體內(nèi)殘留毒物問題：連續(xù)性血液凈化技術(shù)(CRRT)是戰(zhàn)火中誕生的新技術(shù)，雛形最早出現(xiàn)在上世紀(jì)60年代的戰(zhàn)場上。美國醫(yī)生在一根動脈插管和一根靜脈插管間放置一個小過濾器，濾掉傷員血液中多余的水分，維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，解決他們因失血、休克后腎衰無尿等問題。后來，這一技術(shù)逐漸發(fā)展完善為連續(xù)性血液透析系統(tǒng)，為防化學(xué)戰(zhàn)、救治海水淹溺以及核復(fù)合傷所應(yīng)用，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、急性溶血、敗血癥休克、多器官功能衰竭、高熱、中暑以及很多不明原因重病的早期救治中發(fā)揮了巨大作用。連續(xù)性血液凈化可以過濾病人血液中的應(yīng)激變異蛋白質(zhì)、毒素、致病介質(zhì)等，避免膿毒癥、多臟器衰竭等嚴(yán)重中毒癥狀的發(fā)生，還可用于慢性重危病的長期維持治療。這種透析設(shè)施與常規(guī)血透不同，可以一邊通過濾器超濾和吸附清除有毒物質(zhì)，一邊輸入大量置換液以加速液體的交換。每小時置換液體達(dá)4～6L，24h置換液體可達(dá)144L，相當(dāng)于人體血液的幾十倍。危重病人連續(xù)3天(72h)透析和大劑量輸液，將血液中有害物質(zhì)連同組織間隙中的有害物質(zhì)徹底清洗出來。南京軍區(qū)總醫(yī)院在湯山鎮(zhèn)毒鼠強(qiáng)事件的搶救過程中，應(yīng)用這項技術(shù)挽救了200多名患者的生命。我們的經(jīng)驗可用長期醫(yī)囑口服活性炭方法部分代替CRRT。3.5.4 對癥及支持治療：抗驚厥治療等。3.5.5 安全的護(hù)理： 搶救時要根據(jù)其中毒的特有特點及患者病情需要，密切觀察生命體征的變化，及時有效地實施各項護(hù)理操作，為成功救治毒鼠強(qiáng)中毒患者創(chuàng)造有利的條件。抽搐時，應(yīng)適當(dāng)保護(hù)病人，要加以護(hù)檔，以防跌傷。同時還要注意不要碰傷，但不可強(qiáng)按病人肢體，那樣容易發(fā)生肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。背部應(yīng)墊上衣物，避免背部擦傷和椎骨骨折，為防止咬傷舌頭，用紗布纏壓舌板塞入病人上、下齒之間，但要注意不要造成舌后墜，以免影響呼吸。認(rèn)真做好心理護(hù)理 ，有些患者是因服毒自殺的，在患者神志清醒后，情緒很不穩(wěn)定，大吵大鬧，仍堅持要自殺，同時注意跟患者溝通，通過得當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，使患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療，對患者的痊愈起到一定作用。 4．介紹一個新的蛇傷問題 紅脖游蛇(Rhabdophis subminiatus) 俗稱紅頸草花蛇，英文俗名Red-necked Keelback Snake，屬游蛇科（Colubriue）游蛇亞科（Rolubrinae）游蛇屬。主要分布于中國、印度、緬甸、泰國、老撾、越南、柬埔寨、馬來亞和印度尼西亞等東南亞國家。國內(nèi)尚未把其歸于毒蛇分類中。人們都認(rèn)為其系無毒蛇，也未見國內(nèi)有關(guān)紅脖游蛇咬傷中毒病例的報告，而未引起注意。1992年我們發(fā)現(xiàn)第一例紅脖游蛇咬傷中毒引起血液失凝傷口流血不止病人以后，至今我們又發(fā)現(xiàn)13例。值得注意的是近2年經(jīng)調(diào)查我們又發(fā)現(xiàn)了4例被紅脖游蛇咬傷后因腦等重要器官出血、休克、急性腎功能衰竭而致死的病例，這些病例均發(fā)生在廣西！紅脖游蛇具有堅固而無溝的牙齒，Duvernoy’s腺位于腭上方，能生產(chǎn)一種非常有效力的毒性分泌物，咬物時毒液混合物不是被注入的，而是著上腭牙齒所造成的小傷口而流入亦能透入人的皮膚。血液中AT-Ⅲ、α2-PI的濃度改變是目前認(rèn)為診斷DIC較為敏感準(zhǔn)確的指標(biāo)。本人曾對入院病人進(jìn)行了有關(guān)蛇傷DIC診斷方法的血液檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該蛇咬傷可引起完全去纖維蛋白狀態(tài)，AT-Ⅲ、α2-PI明顯被消耗，其中α2-PI為甚，F(xiàn)DP明顯增多，提示患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活而繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的典型DIC血液學(xué)改變。盡管病人出血癥狀嚴(yán)重，但如果不是在大腦等重要器官出血，其預(yù)后還可，因此紅脖游蛇咬傷引起的DIC可能是一種特殊類型，或叫類DIC綜合征。有關(guān)這種毒蛇咬傷引起的類DIC血液學(xué)改變作用機(jī)理尚未完全清楚。類DIC與DIC不同，肝素治療幾乎無效，一般不用。不管怎樣，我們的臨床觀察表明，病人的臨床癥狀及出血雖經(jīng)積極的對癥治療可得到一定的改善，但血液失凝、去纖維蛋白狀態(tài)等血液學(xué)改變可持續(xù)一周以上，甚至病人無自覺癥狀出院后仍然維持一段時間的危險狀態(tài)?？股叨狙迨枪J(rèn)治療蛇咬傷的特效方法，目前尚未見生產(chǎn)有抗紅脖游蛇毒的抗毒血清，當(dāng)務(wù)之急是研究目前己生產(chǎn)的其它單價抗蛇毒血清是否對其有效或開發(fā)研制抗紅脖游蛇毒血清是獲取有效治療藥物的手段之一。在無有效抗蛇毒血清的情況下均以對癥治療為主，臨床觀察表明，小量輸血可以減輕因失血引起的癥狀，但止血效果不佳。對于局部出血不止采取一般加壓包扎是無效的，護(hù)理中一定要注意盡量減少靜脈穿刺，特別是動脈穿刺。遇到腦出血時即很危險，如何達(dá)到止血目的有待進(jìn)行研究。

抑郁癥是一種常見的精神疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落，興趣減低，悲觀，思維遲緩，缺乏主動性，自責(zé)自罪，飲食、睡眠差，擔(dān)心自己患有各種疾病，感到全身多處不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。抑郁癥是精神科自殺率最高的疾病。抑郁癥發(fā)病率很高，幾乎每5個成年人中就有1個抑郁癥患者，因此它被稱為精神病學(xué)中的感冒。抑郁癥目前已成為全球疾病中給人類造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)的第二位重要疾病，對患者及其家屬造成的痛苦，對社會造成的損失是其他疾病所無法比擬的。造成這種局面的主要原因是社會對抑郁癥缺乏正確的認(rèn)識，偏見使患者不愿到精神科就診。在中國，僅有5%的抑郁癥患者接受過治療，大量的病人得不到及時的診治，病情惡化，甚至出現(xiàn)自殺的嚴(yán)重后果。另一方面，由于民眾缺乏有關(guān)抑郁癥的知識，對出現(xiàn)抑郁癥狀者誤認(rèn)為是鬧情緒，不能給予應(yīng)有的理解和情感支持，對患者造成更大的心理壓力，使病情進(jìn)一步惡化。 種類一、內(nèi)源性抑郁癥即有懶、呆、變、憂、慮“五征”（大腦生物胺引對或絕對不足）。 二、隱匿性抑郁癥情緒低下和憂郁癥狀并不明顯，常常表現(xiàn)為各種軀體不適癥狀，如心悸、胸悶、中上腹不適、氣短、出汗、消瘦、失眠等。 三、青少年抑郁癥，會導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生學(xué)習(xí)困難，注意力渙散，記憶力下降，成績?nèi)嫦陆祷蛲蝗幌陆?，厭學(xué)、恐學(xué)、逃學(xué)或拒學(xué)。 四、繼發(fā)性抑郁癥如有的高血壓患者，服用降壓藥后，導(dǎo)致情緒持續(xù)憂郁、消沉。 五、產(chǎn)后抑郁癥其特別是對自己的嬰兒產(chǎn)生強(qiáng)烈內(nèi)疚、自卑、痛恨、不愛或厭惡孩子的反常心理?？奁?、失眠、吃不下東西，憂郁，是這類抑郁癥患者的常見癥狀。六、白領(lǐng)抑郁癥，患有抑郁癥的青年女性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，正常的生理周期也被打亂，癥狀多種多樣，除了精神壓抑、情緒低落、無所事事、愛生悶氣、思慮過度、失眠、多夢、頭昏、健忘等主要的精神癥狀外，厭食、惡心、嘔吐、腹脹等消化吸收功能失調(diào)癥狀，月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)期腹痛等婦科癥狀也不少見。癥狀主要癥狀 抑郁癥與一般的“不高興”有著本質(zhì)區(qū)別，它有明顯的特征，綜合起來有三大主要癥狀，就是情緒低落、思維遲緩和運(yùn)動抑制。 情緒低落就是高興不起來、總是憂愁傷感、甚至悲觀絕望?！都t樓夢》中整天皺眉嘆氣、動不動就流眼淚的林黛玉就是典型的例子。 思維遲緩就是自覺腦子不好使，記不住事，思考問題困難?；颊哂X得腦子空空的、變笨了。 運(yùn)動抑制就是不愛活動，渾身發(fā)懶。走路緩慢，言語少等。嚴(yán)重的可能不吃不動，生活不能自理。 其他癥狀 具備以上典型癥狀的患者并不多見。很多患者只具備其中的一點或兩點，嚴(yán)重程度也因人而異。心情壓抑、焦慮、興趣喪失、精力不足、悲觀失望、自我評價過低等，都是抑郁癥的常見癥狀，有時很難與一般的短時間的心情不好區(qū)分開來。這里向大家介紹一個簡便的方法：如果上述的不適早晨起來嚴(yán)重，下午或晚上有部分緩解，那么，你患抑郁癥的可能性就比較大了。這就是抑郁癥所謂晝重夜輕的節(jié)律變化。 最危險的癥狀 抑郁癥患者由于情緒低落、悲觀厭世。嚴(yán)重時很容易產(chǎn)生自殺念頭。并且，由于患者思維邏輯基本正常，實施自殺的成功率也較高。自殺是抑郁癥最危險的癥狀之一。據(jù)研究，抑郁癥患者的自殺率比一般人群高20倍。社會自殺人群中可能有一半以上是抑郁癥患者。有些不明原因的自殺者可能生前已患有嚴(yán)重的抑郁癥，只不過沒被及時發(fā)現(xiàn)罷了。由于自殺是在疾病發(fā)展到一定的嚴(yán)重程度時才發(fā)生的。所以及早發(fā)現(xiàn)疾病，及早治療，對于抑郁癥的患者非常重要。不要等患者已經(jīng)自殺了，才想到他可能患了抑郁癥。 很多抑郁癥患者想到以死來解脫痛苦?；颊呓?jīng)常為了結(jié)束痛苦，受罪和困惑而產(chǎn)生死亡的念頭和行為。 軀體癥狀 抑郁癥主要以抑郁心境、思維遲緩和意志活動減退為主，多數(shù)病例還存在各種軀體癥狀。 (1)抑郁心境：基本特點是情緒低落，苦惱憂傷，興趣索然。感到悲觀絕望，痛苦難熬，有度日如年、生不如死的感覺。常用活著無意思、高興不起來等描述其內(nèi)心體驗。典型者有抑郁情緒，晝重夜輕的特點。常與焦慮共存。 (2)思維遲緩：思維聯(lián)想過程受抑制，反應(yīng)遲鈍，自覺腦子不轉(zhuǎn)了，表現(xiàn)為主動性言語減少，語速明顯減慢，思維問題費力。反應(yīng)慢，需等待很久，在情緒低落影響下，自我評價低，自卑，有無用感和無價值感，覺得活著無意義，有悲觀厭世和自殺打算，有自責(zé)自罪，認(rèn)為活著成為累贅，犯了大罪，在軀體不適基礎(chǔ)上出現(xiàn)疑病觀念，認(rèn)為自己患了不治之癥。 (3)意志活動減退：主動性活動明顯減少，生活被動，不愿參加外界和平素感興趣的活動，常獨處。生活懶散，發(fā)展為不語不動，可達(dá)木僵程度。最危險的是反復(fù)出現(xiàn)自殺企圖和行為。 (4)軀體癥狀：大部分抑郁病人都有軀體及其他生物癥狀，例如心悸、胸悶、胃腸不適、便秘、食欲下降和體重減輕。睡眠障礙突出，多為入睡困難。 (5)其他：抑郁發(fā)作時也能出現(xiàn)幻覺，人格解體，現(xiàn)實解體，強(qiáng)迫和恐怖癥狀。因思維聯(lián)想顯著遲緩及記憶力下降，易影響老年患者的認(rèn)知功能，出現(xiàn)抑郁性假性老年癡呆癥。 輕性抑郁常有頭暈、頭痛、無力和失眠等主訴，易誤診為神經(jīng)衰弱，后者起病前有一定的心理社會因素，如長期緊張、用腦過度等，情感以焦慮、脆弱為主，主要臨床相是與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞、心情緊張、煩惱和易激惹等情緒癥狀，及肌肉緊張性痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。自知力良好，癥狀被動性大，求治心切。而抑郁障礙以情緒低落為主，伴思維遲緩，自卑、自罪、想死，及生物學(xué)癥狀(如情緒晝夜輕重，食欲、性欲下降等)，自知力常喪失，不主動求治，可資鑒別。 隱匿性抑郁癥是一種不典型的抑郁癥，主要表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)各種軀體不適和植物神經(jīng)癥狀，如頭疼、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木和惡心、嘔吐等癥狀，抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋，故又稱為抑郁等位癥。病人多不找精神科醫(yī)生，而去其他科就診。軀體檢查及輔助檢查往往無陽性表現(xiàn)，易誤診為神經(jīng)癥或其他軀體疾病。對癥治療一般無效，抗抑郁治療效果顯著。 早期癥狀 1.抑郁心境程度不同，可從輕度心境不佳到憂傷、悲觀、絕望。病人感到心情沉重，生活沒意思，高興不起來，郁郁寡歡，度日如年，痛苦難熬，不能自拔。有些病人也可出現(xiàn)焦慮、易激動、緊張不安。 2.喪失興趣是抑郁病人常見癥狀之一。喪失既往生活、工作的熱忱和樂趣，對任何事都興趣索然。體驗不出天倫之樂，對既往愛好不屑一顧，常閉門獨居，疏遠(yuǎn)親友，回避社交。病人常主訴“沒有感情了”、“情感麻木了”、“高興不起來了”。 3.精力喪失，疲乏無力，洗漱、著衣等生活小事困難費勁，力不從心。病人常用“精神崩潰”、“泄氣的皮球”來描述自己的狀況。 4.自我評價過低：病人往往過分貶低自己的能力，以批判、消極和否定的態(tài)度看待自己的現(xiàn)在、過去和將來，這也不行，那也不對，把自己說得一無是處，前途一片黑暗。強(qiáng)烈的自責(zé)、內(nèi)疚、無用感、無價值感、無助感，嚴(yán)重時可出現(xiàn)自罪、疑病觀念。 5.病人呈顯著、持續(xù)、普遍抑郁狀態(tài)，注意力困難、記憶力減退、腦子遲鈍、思路閉塞、行動遲緩，但有些病人則表現(xiàn)為不安、焦慮、緊張和激越。 6.消極悲觀：內(nèi)心十分痛苦、悲觀、絕望，感到生活是負(fù)擔(dān)，不值得留戀，以死求解脫，可產(chǎn)生強(qiáng)烈的自殺念頭和行為。 7.軀體或生物學(xué)癥狀：抑郁病人常有食欲減退、體重減輕、睡眠障礙、性功能低下和心境晝夜波動等生物學(xué)癥狀，很常見，但并非每例都出現(xiàn)。 8.食欲減退、體重減輕：多數(shù)病人都有食欲不振，胃納差癥狀，美味佳肴不再具有誘惑力，病人不思茶飯或食之無味，常伴有體重減輕。 9.性功能減退：疾病早期即可出現(xiàn)性欲減低，男性可能出現(xiàn)陽痿，女病人有性感缺失。 10.睡眠障礙：典型的睡眠障礙是早醒，比平時早2～3小時，醒后不復(fù)入睡，陷入悲哀氣氛中。 11.晝夜變化：病人心境有晝重夜輕的變化。清晨或上午陷入心境低潮，下午或傍晚漸見好轉(zhuǎn)，能進(jìn)行簡短交談和進(jìn)餐。晝夜變化發(fā)生率約50％。自我測試和斷定方法北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所副所長周東豐教授指出，抑郁癥不是普遍意義上的心情不好，一個人情緒低落，但過兩天就好了，這就不是抑郁癥。抑郁癥有九個主要癥狀，只要以下這些癥狀至少存在四項，而且持續(xù)了兩周還不能緩解，并且影響到了平時的正常生活，就需要考慮是否患上了抑郁癥，并及時找?？漆t(yī)生就診咨詢。 ★興趣喪失，沒有愉快感； ★精力減退，常有無緣無故的疲乏感； ★反應(yīng)變慢，或者情緒容易激動、亢奮，也容易被激怒； ★自我評價過低，時常自責(zé)或有內(nèi)疚感，這也是導(dǎo)致患者自殺的主要原因； ★聯(lián)想困難或自覺思考能力下降，對一些日常生活小事也難以決斷； ★反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為。 ★睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多（據(jù)研究，80%抑郁癥患者具有睡眠障礙）。 ★食欲降低或體重明顯減輕。 ★性欲減退。 除上述癥狀外，抑郁癥還有一些“周邊癥狀”。在亞洲特別是中國和日本，大多數(shù)抑郁癥患者主要不是情緒方面的癥狀，而是頭痛、頭暈、腹脹、心悸、身體疼痛等軀體癥狀。因此一些查不出生理原因的軀體癥狀也應(yīng)該考慮是否有抑郁癥的可能，以免延誤治療。抑郁癥患者的 “自助處方”：美國紐約醫(yī)學(xué)中心精神科專家專為抑郁癥患者開出了一張自助“方子”： 1、不要自責(zé)。抑郁癥是一種疾病，你沒有能力創(chuàng)造或選擇它。因此，不要自責(zé)“我為什么得了這種該死的病”，而應(yīng)明白自己急需幫助，積極踏上尋求康復(fù)的治療之路。 2、認(rèn)真遵循治療方案。依照處方服藥，定期就診。讓醫(yī)生能夠準(zhǔn)確地監(jiān)測到療效，并適時調(diào)整治療方案和藥物。 不要氣餒。告訴自己，恢復(fù)正常需要一段時間，不要著急。時常跟自己說“我會好起來的”。 避免做人生重大決定?；忌弦钟舭Y后，做出重大決定的能力就會受影響。因此，最好等抑郁癥好了之后，且對決策力有信心時再做重大決定。 3、簡化生活?；忌弦钟舭Y后，就要適當(dāng)改變一下生活。不要期望可以像發(fā)病前一樣，如果發(fā)現(xiàn)某事太難做，干脆置之不理。如果還要求自己像個健康人一樣可以同時做很多事，或快速完成某項任務(wù)，你可能會覺得力不從心，從而變得更加沮喪。 4、參與活動。參加一些擅長的、能讓自己有成就感的活動，即使一開始你只是個旁觀者，也不要放棄這些機(jī)會。這樣的活動能讓你逐漸恢復(fù)自信，對治療抑郁癥大有裨益。 5、認(rèn)可小進(jìn)步。只要抑郁癥狀有了一點改善，你都要學(xué)著感到滿足。這樣能讓你逐漸恢復(fù)活力，一點點找到曾經(jīng)健康的自我。 6、防止復(fù)發(fā)。防止復(fù)發(fā)的方式之一就是防患于未然。首先，嚴(yán)格遵循醫(yī)生制訂的治療計劃，并保持良好的生活習(xí)慣。其次，對復(fù)發(fā)訊號保持警覺。盡管每人的復(fù)發(fā)信號不盡相同，但你如果早早就起床、飯量比平時少、感覺特別煩躁、對任何事都漠不關(guān)心等就要留神了。并且持續(xù)了兩周左右，請馬上就醫(yī)。

抑郁癥是一種慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，它嚴(yán)重妨礙社會和軀體功能，具有較高的自殺率。需要長期服藥治療，因此要求治療藥物副作用較少。傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥目前已被新型抗抑郁藥所取代，近幾十年來，抗抑郁藥先后經(jīng)歷了單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、三環(huán)類抗抑郁劑（TCAS）、五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、以及近年來發(fā)展的新型抗抑郁劑，這些藥物臨床選用時會涉及其臨床特點、治療方案的建立，以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等。 新型抗抑郁藥概述1.1 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs） 是最近20年來研究較多的新型抗抑郁藥。它們主要是通過抑制中樞5-HT的再攝取，升高突觸間隙5?HT水平發(fā)揮抗抑郁作用。SSRIs因療效確切、適應(yīng)范圍廣、耐受性安全性好、不良反應(yīng)少，目前已成為全球廣為應(yīng)用的抗抑郁一線藥物。其代表藥物主要有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明等。這類藥的首要特點是對膽堿能、組胺能受體作用少或微弱，與這些受體相關(guān)的副反應(yīng)較少，這些藥物除抗抑郁外，他們對抑郁癥伴隨癥狀的改善也不完全一致。例如：氟西汀對強(qiáng)迫癥狀、厭食癥狀改善較好，而對焦慮或失眠等療效欠佳；Judge等人［1］的多項臨床實驗結(jié)果表明氟西汀在改善抑郁癥患者HAMD遲滯因子分方面表現(xiàn)突出，對厭食癥狀的作用也相對較好，此外，美國食品藥品管理局（FDA）單將氟西汀列入了治療貪食癥的藥物。帕羅西汀對伴隨的焦慮、失眠、軀體化癥狀、精神運(yùn)動性遲滯以及認(rèn)知障礙的改善較明顯。舍曲林對5?HT再攝取抑制作用比氟西汀強(qiáng)5倍，對伴隨焦慮或激越的患者有較好療效，老年患者選用更有益，氟伏沙明使用過久會產(chǎn)生依賴性。目前認(rèn)為，SSRIs與TCA療效相等，對各類抑郁都有較好療效。盡管美國將SSRIs作為治療抑郁癥的第一線用藥，但仍有質(zhì)疑SSRIs對重癥或難治性抑郁癥的療效。此時SSRIs合并TCA、鋰鹽等增效劑治療或ECT治療難治性抑郁癥可能會有好的療效，但SSRIs升高TCA血濃度引起的5?HT綜合征應(yīng)引起注意。另外，當(dāng)首次使用SSRIs治療無效的患者更換另一種SSRIs時，第二次治療的療效也值得注意，臨床上已有氟西汀與舍曲林治療無效互換后療效較好的報道。五種常用抗抑郁藥的比較被稱為抗抑郁“五朵金花”的氟西汀、帕羅西?。≒aroxe－tine）、舍曲林（Sertraline）、西酞普蘭（Citalopram）、氟伏沙明（Fluvoxamine），是20世紀(jì)80年代末出現(xiàn)的一類新型抗抑郁藥。它們屬于選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），具有共同的藥理作用，抑制5－羥色胺突觸前膜的再攝取，進(jìn)而提高突觸間隙的5－羥色胺濃度，達(dá)到抗抑郁作用。由于這些特點，SSRIs在保持了經(jīng)典抗抑郁藥療效的同時，顯著減少了由于作用于其他受體所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。臨床研究和應(yīng)用證實，SSRIs對于重癥抑郁的療效與經(jīng)典的三環(huán)類抗抑郁劑相當(dāng)，起效時間也差異不大，一般需要2～3周左右，但藥理作用上的高度選擇性，使不良反應(yīng)相對較少，尤其是抗膽堿能不良反應(yīng)、對心血管功能的影響、困倦和疲勞、體重增加等不良反應(yīng)顯著減少，而且臨床應(yīng)用的安全范圍較三環(huán)類藥物顯著加大。同時，此類藥物用法多簡單，服用方便，不需監(jiān)測血藥濃度，不需逐漸加量，尤其適合于抑郁癥病人的門診治療。 五種藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)差異較大，帕羅西汀和舍曲林是單體異構(gòu)體，氟西汀和西酞普蘭為消旋體，氟伏沙明無光學(xué)活性。不同的藥物對5－羥色胺的選擇性和抑制強(qiáng)度有區(qū)別，在對5－羥色胺回收的抑制強(qiáng)度上，舍曲林、帕羅西汀和西酞普蘭較強(qiáng)。對受體作用的選擇性是導(dǎo)致治療中產(chǎn)生副反應(yīng)的原因，如與腎上腺素能受體作用，會影響心血管系統(tǒng)功能；與膽堿能受體結(jié)合，產(chǎn)生抗膽堿能反應(yīng)，導(dǎo)致口干、便秘、青光眼加重；與組胺受體結(jié)合，引起嗜睡和肥胖等。五種藥物中，西酞普蘭對這些受體的親和力最低，舍曲林、氟西汀和帕羅西汀對受體的影響較大，副反應(yīng)相對較多。 SSRIs主要經(jīng)胃腸吸收，它們均在肝臟代謝，氟西汀、舍曲林、西酞普蘭在體內(nèi)可以代謝生成具有一定藥理活性的代謝產(chǎn)物，其他兩種則否。盡管各種SSRIs的起效時間無明顯區(qū)別，但半衰期最長的氟西汀比較適合于用做維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)，該藥不會因漏服1～2次而導(dǎo)致病情波動。對于雙相情感障礙抑郁狀態(tài)的病人來說，采用半衰期較短的SSRIs較好，一旦抑郁狀態(tài)控制，可盡早換用鋰鹽進(jìn)行維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)。 一般來說，SSRIs類藥物的抗焦慮及鎮(zhèn)靜作用較弱，對伴有嚴(yán)重焦慮和失眠的病人，應(yīng)當(dāng)合并使用抗焦慮藥。SSRIs不能與單胺氧化酶抑制劑合用，以免導(dǎo)致5－羥色胺綜合征，需用單胺氧化酶抑制劑時，至少應(yīng)停用SSRIs1～2周。SSRIs的主要不良反應(yīng)是胃腸道功能紊亂，部分病人有失眠、焦慮、性功能障礙，一般不影響治療。 對于上述5種不同的藥物，應(yīng)根據(jù)病情、藥理作用的不同加以選用，合理使用，趨利避害，堅持用藥個體化原則，避免盲目用藥。 1.2 選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI） 萬拉法新是其主要代表藥物。具有5?HT和NE再攝取抑制的雙重作用，抗抑郁作用的機(jī)制與TCA相似。對DA抑制作用輕微使其成為一類新型抗抑郁藥，萬拉法新總體的臨床療效與TCA和SSRI等藥物相當(dāng)。近年來國內(nèi)外研究表明，其特點是起效快，可能與腦內(nèi)的腦白質(zhì)β?腎上腺受體有關(guān)；臨床對比研究顯示75 mg/d~225 mg/d療效至少與TCA、氟西汀等療效相等，由于沒有膽堿能、組胺能、腎上腺素能及抑制單胺氧化酶的作用，因此不引起這些受體介導(dǎo)的副反應(yīng)。副作用有輕微的惡心、盜汗、嗜睡、頭昏，該藥安全性高，耐受性好，當(dāng)一般劑量療效不好時可以通過增加劑量提高療效，對難治性抑郁癥的療效較好。據(jù)文獻(xiàn)報道，高于200 mg/d的劑量對重度或難治性抑郁癥可獲較好的療效，甚至比40 mg/d帕羅西汀療效更優(yōu)。 1.3 可逆性單胺氧化酶抑制劑（RIMAS） 其代表藥物嗎氯貝胺。它通過選擇性抑制和可逆性抑制單胺氧化酶A，升高了突觸間隙NE和5-HT濃度起作用，對其他部位如胃腸道黏膜和肝臟中MAO-A的抑制作用輕微而短暫，故奶酪增壓效應(yīng)明顯減少，也不產(chǎn)生明顯的肝臟毒性，同時因為缺乏膽堿能受體阻滯作用，幾乎沒有抗膽堿能副作用。目前為止沒有對造血功能及心血管功能有毒性作用的報告。藥物相互作用中，已經(jīng)證實與丁螺環(huán)酮、抗高血壓藥、催眠藥、避孕藥等可以合用，有較好的耐受性，但與西咪替丁、布洛芬聯(lián)用時劑量需減少，不宜與杜冷丁、美沙芬等聯(lián)用。臨床應(yīng)用中，認(rèn)為100 mg/d~600 mg/d有良好的量效關(guān)系，可以通過增加藥物劑量來提高療效。文獻(xiàn)報道對各型抑郁癥均有較好療效，其抗抑郁作用主要是激活作用，并且起效時間早于TCAS。 1.4 去甲腎上腺素能和特異性5-HT受體拮抗劑（NASSA） 米氮平是代表藥物。它是一種強(qiáng)效的選擇性突觸前腎上腺受體拮抗劑，它通過NA細(xì)胞激活及增加NA釋放來NA能神經(jīng)傳導(dǎo)。米氮平能通過阻斷NA能神經(jīng)元上的α2?腎上腺素受體而加強(qiáng)NA的釋放。隨機(jī)雙盲對照研究證實它與TCAS療效相等，一項米氮平與帕羅西汀比較的6周試驗，表明米氮平在抗抑郁、焦慮方面能更快起效，有人認(rèn)為在6周治療中其總體療效優(yōu)于氟西汀和帕羅西汀，可能起效比SSRIs快。其二，由于米氮平對5?HT2及5?HT3受體有較強(qiáng)的拮抗作用，可促進(jìn)睡眠和抑制焦慮和惡心反應(yīng)，對M、DA受體沒有阻滯作用，因此無膽堿能阻滯多巴胺的副作用。Carpenter等20例DSM?Ⅳ診斷為重型抑郁、經(jīng)正規(guī)抗抑郁治療至少4周無效的患者給予米氮平（15 mg/d~30 mg/d）治療，結(jié)果4周時11例有效，6例無效，3例由于副作用而停藥?？梢娒椎綄﹄y治性抑郁癥有一定療效，米氮平?jīng)]有顯著的心血管副作用，也不影響肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)，這提示米氮平與其他藥物合用不會有藥物相互作用。1.5 新型三環(huán)類抗抑郁藥 代表藥物噻奈普汀。是80年代上市的新型三環(huán)類抗抑郁藥，它與SSRIs再攝取作用相反，主要是通過增加突觸前膜5?HT再攝取而發(fā)揮作用。保持了三環(huán)類抗抑郁藥的療效，與氟西汀的療效和安全性相等。對單相、雙相復(fù)發(fā)性及重癥抑郁癥均有較好療效，且對慢性酒精中毒和戒酒后出現(xiàn)的抑郁也有效。尤其是使用于老年患者及共存焦慮、軀體化癥狀者，而且具有不引起鎮(zhèn)靜的抗焦慮效果。副反應(yīng)少，可見頭暈、口干、胃腸不適等。 1.6 其他非典型抗抑郁藥 目前，以5-HT拮抗和回收抑制劑（SARI）的奈發(fā)唑酮，有抗抑郁、抗焦慮的雙重作用，在改善激越、睡眠障礙、自殺及性功能障礙方面有優(yōu)勢，但由于有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，部分限制了該藥的實用性和患者的依從性，并且有潛在的肝損害的危險。安非他酮是神經(jīng)元攝取5-HT和NE弱阻斷劑，有輕微抑制神經(jīng)元對DA的再身軀的作用，對難以耐受抗膽堿能方面副作用以及進(jìn)食和睡眠過多的患者較為適用，但可能導(dǎo)致激越、癲癇、幻覺等精神病癥狀的副作用。路優(yōu)泰是圣.約翰草（St.John\\" Wort,SWJ）的提取物，對5-HT、NE、DA的再攝取有抑制作用，而且對這三種遞質(zhì)的作用較為均衡，療效與TCAS、SSRIs相等，不良反應(yīng)較少。 2 抑郁癥治療中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 目前，全世界，抑郁癥對患者家屬和社會的醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量的影響逐步增加，其花費可與癌癥、愛滋病和心腦血管病等嚴(yán)重疾病相比。雖然它沒有其他慢性疾病那樣巨大的花費，但大部分耗費是間接的，包括曠工和工作效率低下導(dǎo)致的生產(chǎn)效率喪失，另外多次復(fù)發(fā)及周期循環(huán)會導(dǎo)致其長期社會損害和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)困難又會導(dǎo)致治療的不足，國外回顧性的研究表明，抑郁癥患者應(yīng)用SSRIs治療，整個治療費用與應(yīng)用TCAS的費用相似，雖然SSRIs花費高，而TCAS的費用不低主要是來自其他醫(yī)療服務(wù)支出而不是抗抑郁治療的費用。治療顯示，最初選擇較便宜的抗抑郁劑可能會更多的支出其他醫(yī)療費用，因此，醫(yī)療費用支出總數(shù)應(yīng)考慮直接和間接成本，單單集中于藥費的研究明顯欠妥?？傊粌H僅考慮對藥物支出的研究而應(yīng)該注意總的醫(yī)療成本的支出。 3 抗抑郁藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn) 抑郁癥治療的用藥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮有效性、安全性、耐受性、現(xiàn)實社會能力和經(jīng)濟(jì)價值。而目前在抗抑郁劑中SSRIs已成為抗抑郁的一線用藥，對伴有焦慮的抑郁癥患者選用帕羅西汀較好，對有合并其他軀體疾病以及老年抑郁癥患者則西酞普蘭較為適宜；萬拉法新因其起效快、對嚴(yán)重抑郁癥的療效比SSRIs好，可以使用于重型抑郁癥，但對伴有高血壓的患者有潛在惡化高血壓的危險；米氮平是雙重NE和5?HT作用機(jī)制的抗抑郁藥，對重度抑郁和焦慮、激越和睡眠障礙的患者，比作用于單一遞質(zhì)的藥更有效；而對肥胖的抑郁癥患者選用安非他酮可以抑制食欲減輕體重，但對其他患者則是缺點；嗎氯貝胺對SSRIs治療無效的抑郁癥仍然有效?？挂钟羲幬锏母弊饔眉疤幚斫陙砜挂钟羲幵谂R床的應(yīng)用越來越廣泛，不僅應(yīng)用于抑郁癥的治療，還應(yīng)用于某些功能性疾病如功能性腹瀉、腸易激綜合癥，以及各類器質(zhì)性疾病合并焦慮抑郁癥狀的治療，效果良好，可有效改善病情，受到臨床醫(yī)生及患者的歡迎。 然而，我們應(yīng)當(dāng)看到，抗抑郁藥與臨床上的大多數(shù)藥物一樣，既有良好的治療作用，又有一些不可忽視的副作用，如果不了解，未能加以防范，就有可能引起這樣那樣的諸多不良反應(yīng)，干擾治療過程與影響治療效果。因此，我們有必要了解這些副作用，提高警惕，加以防范，以使用藥更加科學(xué)合理與安全有效。 目前用于臨床的抗抑郁藥種類較多，包括三環(huán)類、四環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-羥色胺重攝取抑制劑等4類藥物，各自有不同的副作用，并有某些共同的不良反應(yīng)，以下分別簡介這些副作用與不良反應(yīng)。 不同類抗抑郁藥的副作用 三環(huán)類抗抑郁藥：常用藥物是阿米替林、多慮平等。為拮抗抑郁癥的首選抗抑郁藥，具有改善情緒、緩解焦慮、促進(jìn)睡眠和食欲及提高活動能力的藥理作用，適用范圍廣。常見副作用主要是服藥后可能產(chǎn)生嗜睡、視物模糊、便秘及尿潴留等副作用。臨床禁忌用于青光眼及前列腺肥大患者，老年人及有心臟病史的患者也要謹(jǐn)慎使用。 四環(huán)類抗抑郁藥：常用藥物是鹽酸馬普替林(路滴美)、米塞林等。該類藥物的作用特點與臨床應(yīng)用與三環(huán)類抗抑郁藥相似。常見副作用主要是服藥后可能產(chǎn)生嗜睡、口干、便秘、頭暈、震顫、心動過速、皮膚過敏等。過量可致嗜睡、煩躁、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、木僵、昏迷、心律失常、低血壓及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床禁忌用于孕婦、青光眼、心臟病、前列腺肥大患者，嚴(yán)重肝腎功能不全患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。 單胺氧化酶抑制劑：常用藥物是嗎氯貝胺等。該類藥物為最早的抗抑郁藥，目前作為二線藥物使用，主要用于患者對其他抗抑郁藥效果差時。常見副作用主要是服藥后可能產(chǎn)生高血壓，嚴(yán)重者可引發(fā)高血壓危象。故而應(yīng)絕對禁忌用于高血壓患者，此外，青光眼、心臟病和前列腺肥大患者也要禁忌使用，老年患者則應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 選擇性5-羥色胺重攝取抑制劑：常用藥物是氟西汀。該類藥物為當(dāng)前的首選抗抑郁藥之一，療效高，不良反應(yīng)少，主要用于中重度抑郁癥的治療，常見副作用主要是服藥后可能產(chǎn)生惡心、頭痛、嗜睡、失眠、偶爾有引發(fā)鼻出血、皮下出血或大便出血的危險，個別患者還可能產(chǎn)生皮疹、性功能減退等副作用。故對有出血傾向的患者應(yīng)禁忌使用，哺乳期婦女應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 抗抑郁藥物的共同不良反應(yīng) 這是一種罕見但具潛在危險的共同不良反應(yīng)，稱作5-羥色胺綜合癥。該綜合癥的臨床表現(xiàn)為高熱、肌張力增高(呈現(xiàn)肌陣攣、震顫、肌肉強(qiáng)直及腱反射亢進(jìn)等現(xiàn)象)、精神障礙(呈現(xiàn)激動不安、意識模糊、躁狂、癲癇發(fā)作等現(xiàn)象)及自主神經(jīng)功能障礙(呈現(xiàn)高血壓、體位性低血壓、心動過速、多汗等現(xiàn)象)。一旦某種抗抑郁藥出現(xiàn)這類綜合癥，就應(yīng)及時調(diào)換藥物，不可繼續(xù)再用原來藥物。抗抑郁藥中由于化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，分類不同，各自的副作用也不相同。 由于單胺氧化酶抑制劑目前應(yīng)用較少，下面僅重點介紹三環(huán)及四環(huán)類抗抑郁藥的副作用及處理方法，二者的副作用大體相似。(1)抗膽堿能副作用：較輕、有口干(多慮平引起口干較重)、視力模糊、排尿困難(男性、老年人尤重)、便秘、輕度震顫及心動過速等。往往在治療后很快出現(xiàn)，2周一3周后癥狀減輕。癥狀輕微，可以耐受的話，不必進(jìn)行處理。癥狀較重時，可對癥處理。如口干，可服用舒雅樂，25毫克，口服，每日2次～3次；口含話梅等也有利于唾液分泌；視力模糊者千萬不可去配戴眼鏡，停藥后視力可以恢復(fù)；排尿困難時應(yīng)減藥；便秘時，可服用通便靈，每日一次，0.5克或1.0克即可，也可服用麻仁潤腸丸或麻仁滋脾丸，飲用番瀉葉等。(2)對心臟的副作用：主要是引起直立性低血壓，心動過速。一般較輕時，可以耐受，不必處理，有的病人比較敏感，精神緊張，或者原來有心腦血管疾病的老年人，應(yīng)密切觀察心率及心電圖改變，如一旦發(fā)現(xiàn)心電圖改變，心律紊亂時，應(yīng)立即停藥，防止發(fā)生意外。一般停藥后很快恢復(fù)，如有嚴(yán)重改變，應(yīng)立即至內(nèi)科搶救，避免發(fā)生猝死。(3)神經(jīng)系統(tǒng)的副作用：過度鎮(zhèn)靜，如發(fā)生嗜睡、無力等。少數(shù)病人震顫由輕至重，發(fā)生抽搐，甚至癲病發(fā)作、腦電圖改變。 少數(shù)與催眠藥合用時，特別是老年人可能發(fā)生意識障礙，產(chǎn)生幻覺等癥狀，大劑量丙咪嗪產(chǎn)生幻視者不少見，應(yīng)減藥或停藥。(4)內(nèi)分泌及營養(yǎng)代謝方面的副作用：較長期服用后可使體重增加、性功能障礙、閉經(jīng)、男女均可引起乳房腫脹，甚至泌乳現(xiàn)象?？刹槐靥幚恚瑴p藥及停藥后自行好轉(zhuǎn)。(5)其他：單獨應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥治療觀相情感障礙的抑郁相時，可誘發(fā)躁狂發(fā)作。應(yīng)密切觀察病情變化，一旦發(fā)生躁狂相，應(yīng)立即合并應(yīng)用碳酸鉀治療躁狂。在治療精神分裂癥性抑郁時，也有時會使精神病性癥狀活躍起來，因此，要合并應(yīng)用抗精神病藥治療。 三環(huán)類抗抑郁藥也可以引起肝功能異常，嚴(yán)重時引起膽汁郁積性黃疽，應(yīng)定期測查肝功能，合并應(yīng)用保肝藥。 少數(shù)可引起粒細(xì)胞缺乏癥，應(yīng)定期測查白細(xì)胞及分類，發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少時，應(yīng)立即停藥，給予升白細(xì)胞藥物，如利血升、升白能等。，也可發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)、皮疹，嚴(yán)重時發(fā)生剝脫性皮炎，輕癥時可加用撲爾敏等抗過敏藥物，重癥者應(yīng)立即停藥，到皮科搶救。 過量或急性中毒：服用過量的三環(huán)類抗抑郁藥的急性中毒有命危險。一般如服丙咪嗪或阿米替林50片，就有可能致死，尤其老人或兒童。對于抑郁癥病人來說，自殺作為一個重要的癥狀存事在，因此如果不保管好藥物，是最方便的自殺方法。所以必須由家屬妥善保管好藥物。一般急性中毒癥狀于服藥后2小時～3小時即可出現(xiàn)，24小時一48小時達(dá)高峰，因此，搶救要及時，要立即送至醫(yī)院搶救。目前尚無特殊的對抗藥物，只能采用對癥處理，如及早清除毒物，進(jìn)行監(jiān)護(hù)等。而預(yù)防發(fā)生服藥自殺，是至關(guān)重要的。