神經(jīng)內(nèi)科

2016-09-23 戚曉昆 王志偉 眩暈論壇 頭暈和眩暈是臨床最常見癥候，是門、急診就診最多的疾患之一。但眾多臨床醫(yī)師對(duì)頭暈和眩暈的概念和診斷卻并不能準(zhǔn)確把握，也很少更新有關(guān)頭暈相關(guān)的臨床新知，還沿用過去的概念與診療思路。這就是為什么常見到的頭暈或眩暈癥候最多使用的診斷是“頸性頭暈”或“頸性眩暈”、“腦供血不足”或“椎基底動(dòng)脈供血不足”、梅尼埃病，連患者本人也會(huì)像大多數(shù)醫(yī)生一樣給自己冠以頸性頭暈/眩暈（認(rèn)為與頸椎病有關(guān)）或椎基底動(dòng)脈腦供血不足（誤以為動(dòng)脈受壓）的診斷。而這些診斷與國外的頭暈、眩暈診斷相去甚遠(yuǎn)，且現(xiàn)在也不如此命名。 為此，筆者結(jié)合自己的臨床實(shí)踐總結(jié)和國外的經(jīng)驗(yàn)介紹頭暈、眩暈的概念與診斷中存在的問題。 頭暈和眩暈診斷的誤區(qū) 盡管頭暈和眩暈癥狀常見，但對(duì)于頭暈和眩暈的病因診斷卻常常走偏或陷入誤區(qū)。不少醫(yī)生對(duì)其診斷比較“困惑”“模糊”或“隨意”：所謂“困惑”是指由于患者對(duì)頭暈相關(guān)癥候表述不清，或問診者缺乏頭暈相關(guān)診斷經(jīng)驗(yàn)而難以確診；所謂“模糊”是指臨床醫(yī)生不能進(jìn)行細(xì)致病因分析與思考，干脆就以癥狀冠名，用“頭暈”二字診斷，對(duì)癥“下藥”。 所謂“隨意”是指臨床醫(yī)生對(duì)于“病因不清”的頭暈常常隨意地以“腦供血不足”“頸性頭暈”來診斷。比如，當(dāng)某個(gè)患者主訴頭部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈或眩暈，有的外科醫(yī)師可能僅僅根據(jù)頸椎X線片示骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄就考慮為頸性頭暈/眩暈；有的內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)經(jīng)顱多普勒超聲提示某支動(dòng)脈血流速度增快就考慮為前庭周圍性眩暈；還有的籠統(tǒng)地以“虛”字辯證。結(jié)果，同一頭暈患者就診多科獲得了諸多不同的診斷，診療措施自然也五花八門。 因此，應(yīng)當(dāng)明確頭暈、眩暈的概念，掌握常見頭暈與眩暈疾病的特點(diǎn)，避免盲目診斷與治療。 正確理解和掌握頭暈和眩暈的概念 頭暈概念可分為下列4類情況，眩暈、頭昏、失平衡、暈厥前狀態(tài)不包括暈厥、癲癇等意識(shí)障礙的疾病在內(nèi)。頭暈是總的概念，眩暈、頭昏等僅僅是頭暈的組成部分。 頭昏是指陣發(fā)性或持續(xù)性的大腦頭昏頭沉、不清晰感，可有頭脹、頭部發(fā)緊感等。頭昏癥候有時(shí)屬于生理過程，不一定是病理性的，如長時(shí)間加班、過度疲勞、睡眠不足等，若適時(shí)調(diào)整可以糾正。高血壓、精神因素等是頭昏常見原因。 眩暈是患者主體對(duì)靜態(tài)的客體或自身位置產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺的感受，多為病理生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感，也可有搖擺不穩(wěn)、墜落感等。 暈厥前狀態(tài)是指暈厥前發(fā)生的頭昏沉、眼前發(fā)黑、胸悶、心悸、乏力等癥狀，一般出現(xiàn)在體位性低血壓、直立性調(diào)節(jié)障礙的患者。 失平衡是指活動(dòng)中有站立不穩(wěn)或運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)的頭暈癥候，帕金森病、共濟(jì)失調(diào)、周圍神經(jīng)病等常有此表現(xiàn)。對(duì)于患者而言，頭暈時(shí)可以是頭昏、眩暈或平衡不穩(wěn)癥候的單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為把頭暈與眩暈絕對(duì)分開是不符合實(shí)際的。 熟悉頭暈癥候的分類及常見頭暈的疾病 頭暈的疾病分類一般為非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類。非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要指由內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如心血管疾病（血壓高低、心率失常）、血液疾?。ㄘ氀?、真性紅細(xì)胞增多癥等）、內(nèi)分泌疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)或減退等）、環(huán)境變化（高溫、酷暑、嚴(yán)寒或高海拔等）、活動(dòng)過度（久立、過勞等）、頭部輕微外傷后綜合征、視覺疲勞及眼部疾病（如重癥肌無力、青光眼等）、五官炎癥、上呼吸道感染及藥物不良反應(yīng)或中毒等引起。此外，還包括心因性頭暈，如抑郁、焦慮、輕躁狂狀態(tài)、強(qiáng)迫癥等。 前庭系統(tǒng)疾病性頭暈又分為中樞性及周圍性。周圍前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等，中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈包括后循環(huán)缺血（舊稱椎基底動(dòng)脈供血不足）、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。 國內(nèi)外最新文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)顯示，頭暈常見病因主要有良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）、VM、精神源性頭暈、非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈、后循環(huán)缺血或腦卒中；而像梅尼埃病、前庭神經(jīng)（元）炎或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。撍枨?腫瘤/炎癥等）等屬于較少見的頭暈情況；頸性頭暈國外越來越少提及，而且也摒棄所謂的頸交感性眩暈的概念。 掌握頭暈常見疾病的特點(diǎn)和診斷思路 臨床醫(yī)生需要充分把握各種病因所致頭暈、眩暈疾病的特點(diǎn)，才能迅速判斷其病因。良性發(fā)作性位置性眩暈（耳石癥）的特點(diǎn)是頭位變化時(shí)出現(xiàn)眩暈，患者常“望床興嘆”“不堪回首”，有的耳石癥患者因眩暈而不敢臥床；有的眩暈感“瞬間即逝”，又可反復(fù)發(fā)生，也可自行好轉(zhuǎn)。 VM的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作伴或不伴有頭痛的眩暈發(fā)作，癥候發(fā)作持續(xù)時(shí)間短則數(shù)秒，長則數(shù)天（多在5min～72h）。發(fā)作時(shí)多伴惡心、嘔吐（吐后癥狀減輕），可出現(xiàn)畏聲、畏光、喜靜、心情煩躁，可有視物模糊表現(xiàn)，少數(shù)患者可有極短暫的意識(shí)模糊，癥狀發(fā)作時(shí)若頭位變化可使暈加重，一般安靜休息或睡眠后癥狀即可好轉(zhuǎn)。 心因性頭暈，也被稱為精神性頭暈，這類患者頭暈與精神障礙或心因性因素有關(guān)，如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙等?；颊唠m以頭暈或眩暈就診，但常伴隨較多軀體化癥狀。 此外，也應(yīng)注意以眩暈起病，但癥狀體征不明顯，頭顱MRI檢查陰性的后循環(huán)缺血所致的惡性眩暈，之所以稱之為惡性眩暈，是指眩暈后繼容易發(fā)展為腦梗死的情況，有的甚至大面積腦干梗死，或影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、呼吸中樞等而危及生命。作為梅尼埃病應(yīng)當(dāng)掌握其耳鳴、耳聾、眩暈、耳內(nèi)悶脹感的特點(diǎn)。 總之，頭暈與眩暈癥候臨床常見，看似簡單又不易診斷。希望各科臨床醫(yī)生全面把握不同疾病所致頭暈與眩暈的特點(diǎn)，避免診斷的隨意性與盲目性，走出頭暈與眩暈診斷的誤區(qū)，熟悉頭暈鑒別診斷思路，以便進(jìn)一步采取正確的輔助檢查及治療。 作者：海軍總醫(yī)院 戚曉昆 王志偉 來源：北京醫(yī)學(xué)

許多人或帕金森病患者或家屬經(jīng)常搞不清帕金森綜合癥和帕金森病的區(qū)別，以為都是同一種病。實(shí)際上，通常所說的帕金森綜合癥與原發(fā)性帕金森病不是一回事。帕金森綜合癥常繼發(fā)于某些神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病，患者可因腦血管病、腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤、腦動(dòng)脈硬化、甲狀旁腺功能減退，一氧化碳、錳、汞、氰化物、利血平、酚噻嗪類藥物中毒及抗憂郁劑（甲胺氧化酶抑制劑等）作用等都可引起類似帕金森病的表現(xiàn)帕金森綜合征，故又把帕金森綜合癥稱為“繼發(fā)性帕金森病”。此外，還包括癥狀性帕金森綜合癥，實(shí)質(zhì)上是神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病伴有帕金森病的某些癥狀，又被稱為“帕金森疊加綜合癥”。 帕金森綜合癥與帕金森病的臨床表現(xiàn) 帕金森病≠帕金森綜合癥。若從起病來說，帕金森綜合癥可以發(fā)生在任何年齡組，不像帕金森病患者通常在中老年起病。臨床上帕金森綜合癥除了具有和帕金森病相同的表現(xiàn)，如運(yùn)動(dòng)遲緩、表情呆滯、肌張力增高、震顫等以外，往往還有原發(fā)病遺留下的表現(xiàn)，如癲病、偏癱、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、言語不清、體位性低血壓、癡呆等。帕金森病的影像學(xué)表現(xiàn)無特征性。而帕金森綜合癥則常常有相應(yīng)的改變或特征性改變。 帕金森綜合癥分為以下四類： 1、帕金森病病 2、繼發(fā)性帕金森綜合癥：指外傷、中毒、藥物、腦血管病、腫瘤、腦炎等原因造成的帕金森綜合癥 3、遺傳變性型帕金森綜合癥 4、帕金森疊加綜合癥 帕金森綜合癥與帕金森病的病因與發(fā)病機(jī)制二者大不相同。帕金森病的病因還不清楚，病理改變主要為中腦黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元變性，以致不能產(chǎn)生足夠的多巴胺而發(fā)病。而帕金森綜合癥則是已知病因的綜合征，腦的病理改變是大腦、中腦黑質(zhì)一紋狀體通路遭到病變破壞， 多巴胺神經(jīng)元變性，以致多巴胺產(chǎn)生不足或不能傳輸多巴胺來維持正常神經(jīng)功能所致。帕金森氏病起病緩慢，是逐漸發(fā)展的，也就是說并不是一下子就發(fā)展到非常嚴(yán)重的程度，是一種緩慢的、進(jìn)展性的發(fā)展過程。病人最突出的就是如下癥狀：1．運(yùn)動(dòng)障礙?？梢愿爬椋哼\(yùn)動(dòng)不能：進(jìn)行隨意運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)困難。運(yùn)動(dòng)減少：自發(fā)、自動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少，運(yùn)動(dòng)幅度減少。運(yùn)動(dòng)徐緩：隨意運(yùn)動(dòng)執(zhí)行緩慢?；颊哌\(yùn)動(dòng)遲緩，隨意動(dòng)作減少，尤 帕金森綜合癥其是開始活動(dòng)時(shí)表現(xiàn)動(dòng)作困難吃力、緩慢。做重復(fù)動(dòng)作時(shí)，幅度和速度均逐漸減弱。有的患者書寫時(shí)，字越寫越小，稱為“小寫癥”。有些會(huì)出現(xiàn)語言困難，聲音變小，音域變窄。吞咽困難，進(jìn)食飲水時(shí)可出現(xiàn)嗆咳。有的患者起身時(shí)全身不動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，叫做“凍結(jié)發(fā)作”。2．震顫。表現(xiàn)為緩慢節(jié)律性震顫，往往是從一側(cè)手指開始，波及整個(gè)上肢、下肢、下頜、口唇和頭部。典型的震顫表現(xiàn)為靜止性震顫，就是指病人在靜止的狀況下，出現(xiàn)不自主的顫抖。主要累及上肢，兩手像搓丸子那樣顫動(dòng)著，有時(shí)下肢也有震顫。個(gè)別患者可累及下頜、唇、舌和頸部等。每秒鐘4～6次震顫，幅度不定，精神緊張時(shí)會(huì)加劇。不少患者還伴有5～8次/秒的體位性震顫。部分患者沒有震顫，尤其是發(fā)病年齡在70歲以上者。3．強(qiáng)直。就是肌肉僵直，致使四肢、頸部、面部的肌肉發(fā)硬，肢體活動(dòng)時(shí)有費(fèi)力、沉重和無力感，可出現(xiàn)面部表情僵硬和眨眼動(dòng)作減少，造成“面具臉”，身體向前彎曲，走路、轉(zhuǎn)頸和轉(zhuǎn)身動(dòng)作特別緩慢、困難。行走時(shí)上肢協(xié)同擺動(dòng)動(dòng)作消失，步幅縮短，結(jié)合屈曲體態(tài)，可使患者以碎步、前沖動(dòng)作行走，我們把它稱為“慌張步態(tài)”。4.姿勢與步態(tài)面容呆板，形若假面具；頭部前傾，軀干向前傾屈曲，肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)微屈；走路步距小，初行緩慢，越走越快，呈慌張步態(tài)，兩上肢不作前后擺動(dòng)。5.其他易激動(dòng)，偶有陣發(fā)性沖動(dòng)行為；出汗、唾液、皮脂腺液等分泌增多；腦脊液、尿中多巴胺及其代謝產(chǎn)物降低。隨著病情的發(fā)展，穿衣、洗臉、刷牙等日常生活活動(dòng)都出現(xiàn)困難。另外，有的患者還可出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，如油脂臉、多汗、垂涎、大小便困難和直立性低血壓，也可出現(xiàn)憂郁和癡呆的癥狀。 帕金森綜合癥與帕金森病的治療 帕金森綜合癥的治療與帕金森病治療也不相同，用左旋多巴替代療法治療，對(duì)帕金森病效果較好，而對(duì)帕金森綜合癥的效果較差。 因此，在開始抗帕金森病治療前，必須認(rèn)真區(qū)別患者是帕金森綜合癥，還是帕金森病，因?yàn)橹委煼椒ê皖A(yù)后有較大的差別。臨床治療早期治療制定帕金森病的治療方案要受下列因素的制約，即年齡、病情的輕重、患者的經(jīng)濟(jì)能力和對(duì)藥物的反應(yīng)。對(duì)新近診斷的早期PD病人,如果癥狀輕微，沒有影響到功能，可以先不服藥，加強(qiáng)功能鍛煉。在可能的情況下，服用一些神經(jīng)保護(hù)劑。雖然，目前沒有明確的神經(jīng)保護(hù)藥物治療帕金森病 患有帕金森氏癥的拳王阿里，但氧化壓力的假說仍然是帕金森病病因的重要理論學(xué)說[2]，所以可以讓患者服用抗氧化藥物如維生素E、輔酶Q10等。B型單胺氧化酶抑制劑雖然沒有能夠證實(shí)它有明確的延緩帕金森病的作用，但它在理論上存在神經(jīng)保護(hù)的潛在益處，同時(shí)還有改善帕金森病的癥狀，延緩左旋多巴的應(yīng)用，因此有人主張?jiān)诖_診帕金森病后可以使用該藥[3]。對(duì)癥狀已影響到運(yùn)動(dòng)功能的病人則應(yīng)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟挲g是我們首先要考慮的因素。對(duì)小于70歲的患者，可以首先考慮非DA能藥物:（1）金剛烷胺：該藥對(duì)多數(shù)的病人各種主要癥狀均有改善作用,對(duì)震顫的作用稍差。療效維持時(shí)間較短,約數(shù)月到1年以上。該藥適合輕型早期病人單一藥物治療。（2）抗膽堿制劑：常用的藥物為安坦，該藥對(duì)震顫效果較好,因而較適合以震顫為主的早期帕金森病患者。應(yīng)用該藥要注意患者的年齡和認(rèn)知功能。通常對(duì)60歲以上或有認(rèn)知功能損害的病人應(yīng)避免使用。但有時(shí)盡管患者年齡在60歲以上,其震顫癥狀明顯,且對(duì)其它藥物反應(yīng)不佳,也可考慮應(yīng)用。如果經(jīng)過上述處理，不能達(dá)到我們制定的預(yù)期目標(biāo)，或患者的病情進(jìn)展明顯影響功能，應(yīng)考慮應(yīng)用下列兩類藥物：（1）DA受體激動(dòng)劑：盡管DA受體激動(dòng)劑療效不及L-dopa,但由于該類藥物能夠推遲左旋多巴的應(yīng)用和可能存在的神經(jīng)保護(hù)作用，現(xiàn)多傾向用于早期病人的治療，尤其是對(duì)40歲以前發(fā) 患有帕金森氏癥的拳王阿里病的年輕患者。國內(nèi)現(xiàn)有的DA受體激動(dòng)劑有協(xié)良行、吡貝地爾和溴隱停。協(xié)良行對(duì)帕金森病的各個(gè)癥狀都有較好療效，尤其是對(duì)夜間尿頻的癥狀有一定的改善作用。在最初應(yīng)用的時(shí)候，要從0.025mg每日一次開始，以后每3到5天增加0.025mg,直到取得預(yù)定目標(biāo)。對(duì)國人來講，其劑量用到0.1mg—0.3mg,每日三次比較安全。吡貝地爾可激動(dòng)D2/D3多巴胺受體，泰舒達(dá)是其緩釋劑，對(duì)震顫的效果較好，對(duì)僵直和運(yùn)動(dòng)遲緩也有一定的改善作用。可以用50mg,每日一次到兩次。缺點(diǎn)是消化道的副作用較重，少數(shù)患者不能耐受。溴隱停目前用于帕金森病的治療較少，國人常因其劑量還未達(dá)到有效劑量時(shí)，便因其副作用而被迫停藥。但個(gè)別患者對(duì)其也有良好的反應(yīng)，可以試用。（2）左旋多巴制劑：該類藥物是療效最優(yōu)且耐受良好的PD治療藥物,但由于左旋多巴會(huì)引起癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙,所以一般來講希望推遲左旋多巴的應(yīng)用,但在病人出現(xiàn)癥狀已影響到日常生活和工作時(shí)應(yīng)考慮給予左旋多巴。左旋多巴應(yīng)從很低的劑量開始，如美多巴1/4片，一日三次，爾后逐漸“滴定”至有效。在早期，每日復(fù)方左旋多巴的劑量一般在300～450mg之間即可。普通型的左旋多巴起效快速，并且比較便宜。控釋片療效持續(xù)時(shí)間長，因此對(duì)夜間的癥狀控制好。固定每天3次或者4次的給藥比脈沖式給藥好。從理論上講左旋多巴的控釋劑由于血漿藥物濃度較穩(wěn)定,作用的時(shí)間較長,可以對(duì)紋狀體的多巴胺受體產(chǎn)生更為穩(wěn)定的刺激作用,因而早期應(yīng)用可以減少癥狀波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙等副作用。但目前尚無充分證據(jù)表明左旋多巴治療初期控釋劑的效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑，反而少數(shù)使用左旋多巴控釋劑的病人由于藥物蓄積、藥物利用度差等因素反而使血漿藥物濃度不能保持穩(wěn)定,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)副作用或療效不如標(biāo)準(zhǔn)片。晚期治療對(duì)左旋多巴的反應(yīng)分五個(gè)階段：第一階段：“蜜月期”，療效穩(wěn)定而持久；第二階段：中午藥效減退;第三階段：睡眠受到影響,有“晨僵”現(xiàn)象,可能有腳的痙攣或肌張力的異常,通常在癥狀嚴(yán)重的一側(cè)；第四階段：可預(yù)測的劑末現(xiàn)象出現(xiàn)。第五階段：頻繁發(fā)生的藥效減退，出現(xiàn)“開關(guān)現(xiàn)象”，并伴有明顯的“異動(dòng)癥”。一般來講，左旋多巴的“蜜月期”為5年左右，此后便出現(xiàn)療效減退、癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥等并發(fā)癥。（1）癥狀波動(dòng)劑末現(xiàn)象：該現(xiàn)象表現(xiàn)為左旋多巴的療效持續(xù)時(shí)間縮短，藥效減退大約的每四個(gè)小時(shí)后。隨著疾病的進(jìn)展，“開”期越來越短，而“關(guān)”期越來越長?？赡苁悄X內(nèi)DA能神經(jīng)元進(jìn)行性減少,對(duì)左旋多巴的轉(zhuǎn)化能力和DA儲(chǔ)存、釋放能力減退的緣故?！俺拷笔前l(fā)生在清晨的劑末現(xiàn)象。處理:（1）調(diào)整左旋多巴：增加左旋多巴給藥次數(shù);換用或交替使用左旋多巴控釋劑;（2）酶抑制劑：使用MAO-B或COMT抑制劑，穩(wěn)定血中左旋多巴和腦內(nèi)DA的濃度。（3）加用或增加DA受體激動(dòng)劑的劑量。（4）改善左旋多巴的吸收：減少蛋白攝入、使用西沙比利等胃腸動(dòng)力藥促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。 “開-關(guān)”現(xiàn)象：這是左旋多巴治療晚期最棘手的并發(fā)癥，癥狀波動(dòng)變得更加突然，不可預(yù)測，即所謂常突然出現(xiàn)，不可預(yù)測，通常和給藥時(shí)間沒有關(guān)系。處理：減少左旋多巴的劑量，增加多巴胺受體激動(dòng)劑。協(xié)良行具有D1、D2受體雙重激動(dòng)作用,對(duì)部分病人可能有效。其它患者可嘗試持續(xù)給予DA能藥物,國外有人報(bào)告使用左旋多巴直腸灌注、阿樸嗎啡持續(xù)皮下給藥有一定效果。凍結(jié)現(xiàn)象（freezing）：表現(xiàn)為起始運(yùn)動(dòng)的短暫困難。這種現(xiàn)象的藥物效果不好，可以通過步態(tài)訓(xùn)練來解決。嚴(yán)重的可考慮STN的DBS植入，有明顯的改善。（5）異動(dòng)癥左旋多巴引起的異動(dòng)癥常表現(xiàn)為軀干和肢體的不自主或舞蹈樣動(dòng)作或肌張力的異常。有以下三種類型：①峰劑量的異動(dòng)癥或肌張力障礙是異動(dòng)癥最常見的形式。其不隨意的動(dòng)作，大多數(shù)時(shí)候不象帕金森病本身的運(yùn)動(dòng)不能和肌肉僵直使身體殘廢，因而多數(shù)病人喜歡異動(dòng)而不喜歡僵直不動(dòng)，但嚴(yán)重的異動(dòng)癥也是致殘性的。對(duì)待這些癥狀，可根據(jù)左旋多巴的代謝曲線，減少其峰濃度，增加其波谷濃度。換用緩釋劑型，或者降低左旋多巴的劑量和增加多巴胺受體激動(dòng)劑，加用COMT抑制劑。個(gè)別患者應(yīng)用小劑量左旋多巴也出現(xiàn)明顯異動(dòng)癥,可單用多巴胺受體激動(dòng)劑治療。在經(jīng)過上述處理都無效的情況下，有報(bào)道認(rèn)為可用少量的抗精神病藥物如舒必利或氯氮平來控制劑峰期的異動(dòng)癥。②關(guān)期異動(dòng)癥或肌張力障礙：在每劑左旋多巴療效消退時(shí)出現(xiàn)，以腿、足痙攣多見。對(duì)肌張力障礙在夜間或清晨出現(xiàn)的病人可在睡前加用左旋多巴控釋劑或多巴胺受體激動(dòng)劑；對(duì)清晨肌張力障礙也可在清晨醒后馬上服用一劑美多巴（最好是水溶片—美多巴快）；如果主要在白天出現(xiàn)，用長效多巴胺受體激動(dòng)劑—協(xié)良行效果較好；如果以上措施無效,尤其是對(duì)痛性痙攣，可小心試用脊舒，但要注意它和左旋多巴合用時(shí)容易出現(xiàn)精神癥狀。局部注射肉毒素對(duì)緩解局部的痛性痙攣有較好的效果。③雙相異動(dòng)癥：上述兩種異動(dòng)癥在同一患者中出現(xiàn)，處理起來很困難，主要見于起病年齡較輕的病人，藥物劑量的調(diào)整和前面所談的差不多。目前認(rèn)為這些癥狀可能是由于血漿左旋多巴的濃度的快速變化的結(jié)果，由突觸前受體的變化所介導(dǎo)。增加多巴胺受體激動(dòng)劑對(duì)這種并發(fā)癥是最好的，可以避免左旋多巴的快速變化和與左旋多巴藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)困難。（6）精神行為的改變精神癥狀：在帕金森病的晚期常見，與抗帕金森病的藥物和疾病本身有關(guān)。最初可能是噩夢，隨后便出現(xiàn)方向迷失、幻覺和妄想。總體來說，最好的方法是簡化治療，可以按照以下順序逐漸減藥：抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑、COMT抑制劑，并且將緩釋劑換成左旋多巴普通制劑。如果還不能改善精神癥狀，或者減藥導(dǎo)致殘廢，可以嘗試使用一些非經(jīng)典的抗精神病藥物—嗎啉酮在睡前服用5-10mg，可以改善患者的睡眠，至少可以較好地控制白天的幻覺。其它的一些藥物也可以考慮使用，如利培酮奧氮平奎太平氯氮平等對(duì)控制精神癥狀都有較好效果。氯氮平有使粒細(xì)胞減少的副作用，所以在應(yīng)用中要監(jiān)測白細(xì)胞的數(shù)量。抑郁也較常見，有時(shí)難以和帕金森病本身的運(yùn)動(dòng)遲緩相區(qū)別。可選用三環(huán)抗抑郁劑—多慮平或者5-HT的重吸收抑制劑—百優(yōu)解等藥物。如果對(duì)這些治療沒有反應(yīng)，可以應(yīng)用電休克治療常?？梢愿纳撇∪说陌Y狀和暫時(shí)改善帕金森病的癥狀。但是這不推薦為治療帕金森病運(yùn)動(dòng)困難的方法。臨床治療前需要注意的四個(gè)方面1、在治療前要先進(jìn)行一定的非藥物治療：在臨床上常見的非藥物治療方法有理療、體療、針灸、按摩等及中西醫(yī)藥物或手術(shù)等綜合治療，以延緩病情發(fā)展。2、心理輔導(dǎo)：治療前尤其要注意的一點(diǎn)。因?yàn)樵谥委熐疤热糁匾曅睦硎鑼?dǎo)安撫和精神關(guān)愛，這樣可以保證充足睡眠，避免情緒緊張激動(dòng)，以減少肌震顫加重的誘發(fā)因素。3、積極運(yùn)動(dòng)：指患者在治療前，技術(shù)應(yīng)積極的鼓勵(lì)患者進(jìn)行一些能自行完成的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如吃飯、穿衣、洗漱等。倘若患者有語言障礙，那么就可鼓勵(lì)患者對(duì)著鏡子努力大聲地練習(xí)發(fā)音。加強(qiáng)關(guān)節(jié)、肌力活動(dòng)及勞作訓(xùn)練，盡可能保持肢體運(yùn)動(dòng)功能，注意防止摔跤及肢體畸形殘廢。4、生活護(hù)理：不管是治療前的患者需要注意的，患者在治療期間也要多加注意。如患者家屬在生活中要加強(qiáng)對(duì)患者的生活護(hù)理，注意清潔衛(wèi)生，勤翻身拍背，防止墜積性肺炎及褥瘡感染等并發(fā)癥，帕金森病大部分死于肺部或其他系統(tǒng)如泌尿系統(tǒng)等的感染。注意飲食營養(yǎng)，必要時(shí)給予鼻飼，保持大小便通暢。以不斷增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫功能，降低死亡率。

抑郁癥的概念 抑郁癥是一種常見的精神疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落，興趣減低，悲觀，思維遲緩，缺乏主動(dòng)性，自責(zé)自罪，飲食、睡眠差，擔(dān)心自己患有各種疾病，感到全身多處不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。心理抑郁的表現(xiàn)不同于其他神經(jīng)性的心理障礙，一般心理抑郁的患者由于癥狀的普遍性，有時(shí)會(huì)忽視自己的問題。青少年抑郁癥發(fā)病率青少年抑郁癥發(fā)病率近年趨升，但人們對(duì)此病仍是“不識(shí)廬山真面目”。 一位心理學(xué)家曾對(duì)162位15－23歲“來診”于心理?？频那嗌倌昊颊咦鬟^調(diào)查，結(jié)果顯示青少年自身識(shí)別率幾乎為“0”，學(xué)校、家庭、社會(huì)對(duì)本病的識(shí)別率平均不足1％，一些綜合醫(yī)院的識(shí)別率僅為15％左右。青少年有抑郁癥嗎上世紀(jì)70年代以前，一直認(rèn)為兒童不可能有抑郁發(fā)作，青少年時(shí)期即使出現(xiàn)抑郁，往往也被看作是發(fā)育過程中的“正?！北憩F(xiàn)，或視之為“青春期騷動(dòng)“。70年代以后有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與成年抑郁癥類似的癥狀群完全可以見之于兒童及青少年。1971年歐洲兒童精神病學(xué)家聯(lián)合會(huì)宣布：有必要證明兒童及青春期抑郁是兒童青少年精神障礙中占重要比例的疾病。80年代以來，研究者們的看法趨于一致，認(rèn)為青少兒抑郁癥確實(shí)存在，但有一些自己的特點(diǎn)。青少年抑郁癥流行病學(xué)歐洲文獻(xiàn)報(bào)道，兒童抑郁障礙患病率2%；青少年4~8%；青少年患病率高于兒童，終身患病率與成人相近（4~25%）；兒童期患病率 男：女=1：1；青少年患病率 男：女=2：1或3：1我國報(bào)道2%左右的兒童青少年患有抑郁癥。全球十大種常見疾病中，抑郁癥占第三位，待到2020年，將上升為第二位。被稱為“心理感冒” 。青少年抑郁癥的危害心靈痛苦：自認(rèn)為無能，無望，無助，自責(zé)，過分擔(dān)憂自殺：消極厭世，甚至有自殺企圖或行為軀體和社會(huì)功能明顯下降嚴(yán)重影響慢性軀體疾病康復(fù)軀體疾病的患病率和死亡率上升家中社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)青少年抑郁癥的表現(xiàn)要點(diǎn)情緒低落持續(xù)時(shí)間兩周以上興趣喪失，無愉快感沖動(dòng)、攻擊行為易激惹或遲滯無精打采青少年抑郁癥的表現(xiàn)要點(diǎn)體重明顯減輕或增加嗜睡或失眠思想不集中罪惡感或無價(jià)值感青少年抑郁癥的定義與判斷抑郁是以情緒低落、哭泣、悲傷、失望、活動(dòng)能力減退以及思維、認(rèn)知功能遲緩為主要特征的一類情緒障礙青少兒抑郁癥是一類以心境（情緒）低落為主要表現(xiàn)的心理障礙。這類障礙是以持久顯著的情緒異常（低落）為基本癥狀的一種精神疾病。表現(xiàn)為長期抑郁伴有言語思維和行為改變。在緩解期間精神活動(dòng)正常，有反復(fù)發(fā)作的傾向。抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3） 《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主并至少有下列4項(xiàng)癥狀 興趣喪失，無愉快感 精力減退或疲乏感 精神運(yùn)動(dòng)型遲滯或激越 自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感 聯(lián)想困難或自覺思考能力下降 反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺，自傷行為 睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多 食欲降低或體重明顯減輕， 性欲減退抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：以社會(huì)功能受損，及給本人造成痛苦或不良后果的程度而定。病程標(biāo)準(zhǔn)： 1 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周 2 可存在某些分裂性癥狀，但不符分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致抑郁。青少年抑郁癥在臨床上如何分類急性抑郁：比較明確的誘因，患兒呈現(xiàn)明顯的抑郁癥狀。大多涉及到嚴(yán)重的失落事件，起病急，癥狀進(jìn)行性加重。嚴(yán)重的影響了學(xué)習(xí)和生活。急性抑郁一般持續(xù)時(shí)間不長，及時(shí)處理恢復(fù)較快。慢性抑郁：常有多次與父母分離或其他精神創(chuàng)傷，但并沒有突然的重大誘發(fā)因素。這類兒童病前適應(yīng)環(huán)境能力差，抑郁為逐漸出現(xiàn)，除情緒抑郁外，常有明顯的軀體癥狀。隱匿性抑郁：患兒的抑郁情緒表現(xiàn)不明顯，常表現(xiàn)為行為問題，多種軀體癥狀。有時(shí)可周期性表現(xiàn)抑郁情緒。不同年齡青少兒抑郁表現(xiàn)特征嬰兒抑郁癥：大多發(fā)生于6個(gè)月以后，早期母嬰分離所致。表現(xiàn)先激越后退縮，可發(fā)育停止、抵抗力下降。若母嬰重新團(tuán)聚，可以逆轉(zhuǎn)。幼兒期抑郁癥：抑郁情緒不是用言語而是通過不愉快的面容、身體的姿勢、聲調(diào)和語速、活動(dòng)能力下降等表現(xiàn)出來。兒童期抑郁癥：除非言語性表現(xiàn)外，常有自我評(píng)價(jià)低、自責(zé)自罪。注意力不集中、記憶力減退、思維能力下降、活動(dòng)減少、興趣減退、拒絕參加集體娛樂活動(dòng)；可產(chǎn)生抱怨厭煩情緒，能夠訴說感到不愉快和自殺觀念。青少年抑郁癥：癥狀接近成人，除情緒低落外，還可出現(xiàn)許多行為問題，自殺行為明顯增多，約20%青少年抑郁者有藥物濫用現(xiàn)象。鑒別與診斷兒童精神分裂癥：分裂癥的核心癥狀，包括思維聯(lián)想障礙、分裂性不協(xié)調(diào)情感以及幻覺妄想。與器質(zhì)性或軀體疾病所致精神障礙：明確的致病因素和陽性的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可資鑒別。心因性精神障礙：起病與精神因素密切相關(guān)，持續(xù)時(shí)間短，以往無類似發(fā)作史，通過心理治療一般回復(fù)較快，可以區(qū)別。周期性精神障礙：起病突然、消失也突然，發(fā)作持續(xù)時(shí)間多位7~10日，通常每月發(fā)病時(shí)間相對(duì)固定，每次發(fā)病癥狀重復(fù)（復(fù)寫癥狀），預(yù)后良好。兒童的正常情緒低落：“事出有因”，可理解。有一定時(shí)限性，不應(yīng)超過2周，能自我調(diào)適。程度較輕，不影響其社會(huì)功能的發(fā)揮。抑郁癥診斷量表可用于青少年的成年人抑郁量表 自評(píng)抑郁量表（SDS）：適用自檢及篩檢。 貝克抑郁問卷（BDI）：適用青少年。 流調(diào)中心用抑郁量表（CES-D）：適用青少年。可作長期追蹤用。 抑郁SDS自測量表可用于抑郁篩查判斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁嚴(yán)重度指數(shù)=總分/80指數(shù)指數(shù)在0.50-0.59為輕微至 輕度抑郁指數(shù)在0.60-0.69為中至重度抑郁指數(shù)≥0.70為重度抑郁SDS測試簡介 作為一種自評(píng)量表，在自評(píng)者評(píng)定之前，一定要讓他把整個(gè)量表的填寫方法及每個(gè)問題的涵義都弄明白，然后作出獨(dú)立的、不受他人影響的自我評(píng)定。評(píng)定時(shí)須根據(jù)最近一星期的實(shí)際情況來回答。否則，測驗(yàn)的結(jié)果不可信。測試說明： 本評(píng)定量表共有20個(gè)題目，分別列出了有些人可能會(huì)有的問題。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一條目，然后根據(jù)最近一星期以內(nèi)你的實(shí)際感受，選擇一個(gè)與你的情況最相符合的答案。A表示沒有該項(xiàng)癥狀，B.小部分時(shí)間，C表示相當(dāng)多的時(shí)間有該癥狀，D表示絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。SDS不要有所顧忌，應(yīng)該根據(jù)自己的真實(shí)體驗(yàn)和實(shí)際情況來回答，不要花費(fèi)太多的時(shí)間去思考，應(yīng)順其自然，應(yīng)根據(jù)第一印象作出判斷。注意：測驗(yàn)中的每一個(gè)問題都要回答，不要遺漏，以避免影響測驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。SDS1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 2.我覺得一天之中早晨最好。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 3.我一陣陣哭出來或覺得想哭。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 4.我晚上睡眠不好。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 5.我吃得跟平常一樣多 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間SDS 6.我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 7.我發(fā)覺我的體重在下降。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 8.我有便秘的苦惱。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 9.我心跳比平時(shí)快。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 10.我無緣無故的感到疲乏。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間SDS 11.我的頭腦跟平常一樣清楚。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 13.我覺得不安而平靜不下來。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 14.我對(duì)將來抱有希望。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 15.我比平常容易生氣激動(dòng)。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間SDS 16.我覺得作出決定是容易的。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 17.我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 18.我的生活過的很有意思。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 19.我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活得好些。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間 20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣。 A.很少 B.小部分時(shí)間 C.相當(dāng)多的時(shí)間 D.絕大部分時(shí)間SDS計(jì)分：正向計(jì)分題A、B、C、D按1、2、3、4分計(jì)；反向計(jì)分題按4、3、2、1計(jì)分。 反向計(jì)分題號(hào)：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20。 總分乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高，表示這方面的癥狀越嚴(yán)重。一般來說，抑郁總分低于50分者為正常；53－62者為輕度，63－72者是中度，72 以上者是重度抑郁。陰性項(xiàng)目數(shù)表示被試在多少個(gè)項(xiàng)目上沒有反應(yīng)，陽性項(xiàng)目數(shù)表示被試在多少個(gè)項(xiàng)目上有反應(yīng)。十二項(xiàng)自測標(biāo)準(zhǔn)測試有無抑郁 一是感到情緒低沉，悶悶不樂； 二是對(duì)生活感到?jīng)]意思、沒勁； 三是自己感覺思維和反應(yīng)總是比平時(shí)慢半拍； 四是遇到事情經(jīng)常自責(zé)、內(nèi)疚，埋怨自己把事情搞糟了； 五是容易疲倦、不愿活動(dòng)； 六是心中有莫名其妙的煩惱； 十二項(xiàng)自測標(biāo)準(zhǔn)測試有無抑郁 七是工作效率下降，注意力容易分散； 八是特別容易受驚，也容易感傷，感情脆弱； 九是抱怨身體各處疼痛，但又查不出問題； 十是沒有食欲或者依靠暴飲暴食來對(duì)抗情緒的不適； 十一是遇到有魅力的異性，卻絲毫感覺不到對(duì)自己的吸引力； 十二是不再注意自己的儀表，邋邋遢遢。青少兒抑郁癥求助信號(hào)情緒反常 興趣減少坦途無悅 似病非病不良暗示 頻換環(huán)境反抗父母 悲觀厭世青少年抑郁癥表現(xiàn)青少年抑郁癥的種種表現(xiàn)，在非?？迫耸康难劾?，與思想品德，個(gè)性問題相混淆，或誤診為腦供血不足、神經(jīng)性頭痛、神經(jīng)衰弱、精神分裂癥、心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等疾病。但對(duì)心理醫(yī)生來說，這些癥狀恰恰是青少年抑郁癥的特異性表現(xiàn)，為診斷與鑒別提供了重要依據(jù)。青少年抑郁癥的主要六種表現(xiàn)： 一、情緒低落 面對(duì)達(dá)到的目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)的理想、一帆風(fēng)順的坦途，青少年并無喜悅之情，反而感到憂傷和痛苦。如考上大學(xué)卻愁眉苦臉、心事重重，想打退堂鼓。有的在大學(xué)學(xué)習(xí)期間，經(jīng)常無故往家跑，想休學(xué)退學(xué)。 二、身體不適 患者一般年齡較小，不會(huì)表述情感問題，只說身體上的某些不適。如有的孩子經(jīng)常用手支著頭，說頭痛頭昏；有的用手捂著胸，說呼吸困難；有的說嗓子里好像有東西，影響吞咽。他們的“病”似乎很重，呈慢性化，或反復(fù)發(fā)作，但做了諸多醫(yī)學(xué)檢查，又沒發(fā)現(xiàn)什么問題，吃了許多藥，“病”仍無好轉(zhuǎn)跡象。 三、不良暗示 主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是潛意識(shí)層的，會(huì)導(dǎo)致生理障礙。如患者一到學(xué)校門口、教室里，就感覺頭暈、惡心、腹痛、肢體無力等，當(dāng)離開這個(gè)特定環(huán)境，回到家中，一切又都正常。另一種是意識(shí)層的，專往負(fù)面去猜測。如自認(rèn)為考試成績不理想；自己不會(huì)與人交往；自認(rèn)為某些做法是一種錯(cuò)誤，給別人造成了麻煩；自己的病可能是“精神病”，真的是“精神病”怎么辦等。 四、適應(yīng)不良 可能在學(xué)校發(fā)生過一些矛盾，或者根本就沒什么原因，患者便深感所處環(huán)境的重重壓力，經(jīng)常心煩意亂，郁郁寡歡，不能安心學(xué)習(xí)，迫切要求父母為其想辦法，調(diào)換班級(jí)、學(xué)?；蚬ぷ鲉挝?。當(dāng)真的到了一個(gè)新的地方，患者的狀態(tài)并沒有隨之好轉(zhuǎn)，反而會(huì)另有理由和借口，還是認(rèn)為環(huán)境不盡人意，反復(fù)要求改變。 五、青春期逆反 患者在童年時(shí)對(duì)父母的管教言聽計(jì)從，到了青春期，不但不跟父母溝通交流，反而處處與父母鬧對(duì)立。一般表現(xiàn)為不整理自己的房間，亂扔衣物，洗臉慢，梳頭慢，吃飯慢，不完成作業(yè)等。較嚴(yán)重的表現(xiàn)為逃學(xué)，夜不歸宿，離家出走，跟父母翻過去的舊賬（童年所受的粗暴教育，父母離異再婚對(duì)自己的影響等），要與父母一刀兩斷等。 六、自殺行為 重癥患者利用各種方式自殺。對(duì)自殺未果者，如果只搶救了生命，未對(duì)其進(jìn)行抗抑郁治療（包括心理治療），患者仍會(huì)重復(fù)自殺。因?yàn)檫@類自殺是有心理病理因素和生物化學(xué)因素的，患者并非甘心情愿地想去死，而是被疾病因素所左右，身不由己。綜合醫(yī)院抑郁癥未被識(shí)別的原因1. 抑郁同時(shí)伴有軀體疾?。?軀體疾病“吸引”了內(nèi)外科醫(yī)師的注意力，他們未再考慮患 者的心理狀態(tài)；2. 抑郁以軀體癥狀為主訴，即抑郁的軀體化： 軀體癥狀“分散”了內(nèi)外科醫(yī)師的注意力，他們往往重視對(duì)這些癥狀的治療和尋找“病因”；3. 單一診斷原則，即一元論： 許多臨床醫(yī)師喜歡給患者單一診斷，這樣便導(dǎo)致了內(nèi)外科疾病診斷成立，便忽略了抑郁問題，或者將不能明確診斷的患者一概歸之于功能性疾患。4. 臨床內(nèi)科醫(yī)師工作太忙，沒有足夠時(shí)間與患者交流。5. 臨床內(nèi)科醫(yī)師缺乏對(duì)抑郁障礙的診斷識(shí)別技巧。抑郁癥的病因和發(fā)病機(jī)理神經(jīng)生化方面單胺假說——認(rèn)為抑郁癥的發(fā)生是由于一種或多種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（多巴胺，去甲基腎上腺素，5-羥色胺）的缺乏所致。受體假說——抑郁癥是腦中NE/5-HT受體敏感性改變，功能降低神經(jīng)內(nèi)分泌的影響下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）亢進(jìn)下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）異常遺傳學(xué)家族內(nèi)發(fā)生抑郁癥的概率約為正常人口的8~20倍。雙卵雙生兒同病率為19.7%抑郁癥的病因和發(fā)病機(jī)理社會(huì)心理因素重大生活事件與抑郁癥有密切關(guān)系急性抑郁癥兒童病前個(gè)性多為倔強(qiáng)、違拗，或?yàn)楸粍?dòng)-攻擊性人格慢性抑郁癥則病前多表現(xiàn)無能、被動(dòng)、糾纏、依賴和孤獨(dú)精神分析理論認(rèn)為，抑郁與人格結(jié)構(gòu)中的超我有關(guān)行為主義則傾向于認(rèn)為，抑郁產(chǎn)生于個(gè)體未能在與他人的社會(huì)交往中產(chǎn)生肯定性的強(qiáng)化以貝克為代表的認(rèn)知理論則認(rèn)為，抑郁與人們的自我評(píng)價(jià)有關(guān)認(rèn)知心理學(xué)模式則用無助和歸因這兩個(gè)概念來解釋抑郁青少年抑郁癥的原因青少年抑郁癥的原因主要見于遺傳因素，性格因素及患病前是否受過精神刺激。在這幾種因素當(dāng)中，家族遺傳性因素對(duì)兒童抑郁癥影響很大。經(jīng)調(diào)查顯示：大約有50%的抑郁癥兒童父母中，至少有一人曾患過抑郁癥，可見這個(gè)發(fā)病幾率還是非常高的。 其次，性格特點(diǎn)是不容忽視的因素。很多孩子患病前具有以下這些性格缺陷：性格內(nèi)向、文靜，不愛交際，不喜歡出頭露面，孤僻、多疑，經(jīng)常注意到事物消極一面;還有些兒童病前多表現(xiàn)無能，被動(dòng)，好糾纏，依賴和孤獨(dú)的特點(diǎn)或是病前個(gè)性倔強(qiáng)，好攻擊別人，這樣的性格一旦受到意外打擊后易患抑郁癥。 最后，致病因素還與病前受過精神刺激有關(guān)。一般的患者在發(fā)病前都受過精神方面的刺激，如父母死亡或離異，父母對(duì)子女采取排斥或漠不關(guān)心的態(tài)度，早年曾患有嚴(yán)重的不幸經(jīng)歷，青春期遭遇精神創(chuàng)傷，或者身患疾病，人際關(guān)系的不協(xié)調(diào)，學(xué)習(xí)成績不良等均可誘發(fā)抑郁癥。 抑郁癥的治療目標(biāo)消除癥狀體征恢復(fù)社會(huì)功能最大程度減少復(fù)發(fā)抑郁癥的治療方法軀體治療 針對(duì)合并抑郁狀態(tài)的軀體疾?。杭谞钕俟δ軠p退，神經(jīng)性頭痛等。心理治療 輕、中度抑郁：在抑郁早期、恢復(fù)期用。可以緩解心理壓力，改善行為，改善人際關(guān)系，促進(jìn)人格成熟。藥物治療 目前應(yīng)用最廣泛。選擇藥物要注意五個(gè)因素：安全性、耐受性、效能、簡便性、費(fèi)用（性價(jià)比）。電休克治療 對(duì)難治療性抑郁效果好。如嚴(yán)重少年抑郁癥木僵狀態(tài)或有強(qiáng)烈自殺意志。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、防止自殺CES(流調(diào)中心用抑郁量表)跟蹤治療治療成功的關(guān)鍵在于治療方案的個(gè)體化、綜合化，同時(shí)注意健全人格的培養(yǎng)。抑郁癥的藥物治療化學(xué)合成類抗抑郁藥第一代抗抑郁藥：單胺氧化酶抑制劑（MAOI）三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）第二代抗抑郁藥：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIS）NE素能和特異性5-HT能抗抑郁藥（NASSA）純植物抗抑郁藥：路優(yōu)泰第一代抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）：二線藥物：丙米嗪/阿米替林/多慮平/馬普替林/氯丙咪嗪療效：確切。副反應(yīng)：多50%，口干、視力模糊、心動(dòng)過速、便秘、尿潴留、記憶功能障礙、體位性低血壓、頭昏、錐體外系癥狀（震顫共濟(jì)失調(diào)）、內(nèi)分泌改變單胺氧化酶抑制劑（MAOI）——現(xiàn)很少應(yīng)用藥物：遺丙肼/苯乙肼/嗎氯貝胺（朗天）副反應(yīng)：大，高血壓危象、急性黃色肝萎縮第二代抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）：一線用藥氟西?。▋?yōu)克、百優(yōu)解）舍曲林（左洛復(fù)）帕洛西?。ㄙ悩诽兀┓趁鳎ㄌm釋）西酞普蘭（喜普妙）5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIS）文拉法辛（怡諾思、博樂欣）氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新) 前者可促進(jìn)DA合成和釋放,抗焦慮抑郁.后者抑制突觸前膜對(duì)5-HT和NE再攝取而抗抑郁.但是尚缺乏兒童用藥的安全性和有效性資料.第二代抗抑郁藥SSRIS同第一代相比：療效相當(dāng)、副作用輕、安全性高、耐受性好副反應(yīng)改善到了20%，常見副反應(yīng)：5-HT綜合征（高熱、大汗、反射亢進(jìn)、肌陣攣、精神錯(cuò)亂甚至死亡）、影響駕駛和機(jī)械操作能力影響男性性功能影響肝、腎功能有停藥綜合征（嚴(yán)重抑郁和焦慮反彈，自殺）青少年抑郁藥物用量參考表氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）是由兩種非常有效的化合物組成的合劑。三氟噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，根據(jù)不同劑量具有不同藥理作用。大劑量的三氟噻噸主要拮抗突觸后膜的多巴胺受體，降低多巴胺能活性 ；而小劑量三氟噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體（D2受體），促進(jìn)多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加，而發(fā)揮抗焦慮和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺是一種雙相抗抑郁劑，可以抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取作用，提高了突觸間隙的單胺類遞質(zhì)的含量。兩種成分的合劑具有協(xié)同的調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。另一方面，本藥中的四甲蒽丙胺可以對(duì)抗大劑量時(shí)三氟噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀。三氟噻噸和四甲蒽丙胺相互拮抗的結(jié)果使本藥的抗膽堿能作用較四甲蒽丙胺弱。本藥對(duì)上述中樞神經(jīng)遞質(zhì)的影響，臨床上也相應(yīng)表現(xiàn)為兩種成分在治療作用方面的協(xié)同效應(yīng)和副作用的拮抗效應(yīng)。此外，體內(nèi)及體外試驗(yàn)表明，本藥對(duì)組胺受體有一定的拮抗作用。并且還具有鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用，但無抗精神病作用。黛力新本品未被批準(zhǔn)用于兒童患者。禁忌癥 心肌梗塞的恢復(fù)早期；束支傳導(dǎo)阻滯；未經(jīng)治療的窄角性青光眼；急性酒精、巴比妥類藥物及鴉片中毒；用單胺氧化酶抑制劑的病人，兩周內(nèi)不能使用本品。對(duì)興奮或活動(dòng)過多的病人不主張用此藥，因藥物的興奮作用可能加重這些癥狀。 妊娠期和哺乳期患者最好不要使用黛力新片。純植物抗抑郁藥圣·約翰草提取物（路優(yōu)泰） 1.安全、有效、沒有過導(dǎo)致自殺危險(xiǎn)的報(bào)告、藥物相互作用少。 2.可作一線用藥。 3.用法:300mg/次,三次/天。抑郁癥各期治療療程急性期：緩解癥狀，1-3個(gè)月左右鞏固期：預(yù)防復(fù)燃，4-6個(gè)月維持期：預(yù)防復(fù)發(fā)，需要1年或者更長時(shí)間第一次發(fā)作——治療6-12個(gè)月第二次發(fā)作——長期使用維持量治療1-5年第三次發(fā)作——終生維持量服藥抑郁癥治療要注意足療程，足劑量+心理治療自殺風(fēng)險(xiǎn)問題SSRIS治療抑郁障礙是否會(huì)增加自殺風(fēng)險(xiǎn)目前已引起關(guān)注，所以在治療開始及治療過程中應(yīng)告知其監(jiān)護(hù)人或家屬,使之理解并有效防止.但過分強(qiáng)調(diào)該類藥物增加兒童青少年患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)妨礙對(duì)其進(jìn)行及時(shí)、有效的抗抑郁治療。在臨床應(yīng)用中，我們應(yīng)該才去評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益比例的策略，對(duì)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的，不能因噎廢食。使用同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，強(qiáng)化心理治療，提升求治求助期望，提高自我監(jiān)控。作為醫(yī)務(wù)工作者，我們本身也應(yīng)該具有高度的責(zé)任心，加強(qiáng)對(duì)用藥患兒的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防工作。青少年抑郁癥的預(yù)防措施首先要改變自己的生活方式和態(tài)度，清除不良生活習(xí)慣，平衡飲食，適度運(yùn)動(dòng)，保證睡眠，建立科學(xué)的生物鐘，這些對(duì)預(yù)防抑郁癥都有極其重要的意義。 其次，減少遺傳因素，尤其是患有抑郁癥的父母，在決定要小孩之前，一定要將抑郁癥治愈了，然后咨詢相關(guān)的生育專家做健康指導(dǎo)，同時(shí)避免抑郁癥患者受孕，減少遺傳幾率。 再次，從小培養(yǎng)孩子健康向上，開朗堅(jiān)強(qiáng)的性格，增強(qiáng)孩子心理承受能力，教會(huì)孩子正確解決問題，處理事務(wù)的方法。改變或糾正孩子個(gè)性特征中的不良傾向，培養(yǎng)、鍛煉孩子良好的個(gè)性，這樣對(duì)于孩子身心健康，學(xué)業(yè)及事業(yè)的成敗都有著積極重要的意義。