濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院

手術(shù)是治療乳腺癌的主要方式，其中全切手術(shù)基本可以達到治愈的目的，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率也較低，但隨著乳腺癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢及患者對美觀度要求提高，患者的需求不再僅僅是“保命”，也要求“保乳”。于是保乳手術(shù)拉開了乳腺癌外科治療新序幕，保乳手術(shù)相比傳統(tǒng)切除術(shù)具有保留乳房外形、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢，目前已被廣泛用于乳腺癌的治療中。但還是有患者對保乳手術(shù)持懷疑態(tài)度：保乳手術(shù)5年生存率如何？復(fù)發(fā)率會不會很高？乳腺癌與其他惡性腫瘤從局部到區(qū)域淋巴結(jié)最后至血液純解剖轉(zhuǎn)移模式存在一定差異，故手術(shù)效果多取決于患者是否存在遠處微小轉(zhuǎn)移灶，與局部切除范圍無明顯關(guān)聯(lián)；年齡≥60、腫瘤分期II-III期、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的危險因素，除此之外，遺傳易感性、手術(shù)切緣、切除范圍等也會影響到復(fù)發(fā)率。但只要在術(shù)后實施充分化療、放療就有助于改善患者預(yù)后。有研究表示保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療可使乳腺癌患者5年復(fù)發(fā)率降低20%。此前，美國開展了一項大型的臨床試驗，針對早期乳腺癌患者采用保乳手術(shù)聯(lián)合藥物治療，保乳手術(shù)聯(lián)合放療與乳房全切手術(shù)的臨床研究。結(jié)果顯示，保乳手術(shù)聯(lián)合放療與乳房全切手術(shù)的生存率和復(fù)發(fā)率相差無幾，并且經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，保乳加放療的乳腺癌患者比全乳切除的乳腺癌患者5年總生存率提高約3%，7年總生存率高出將近8.5%。實際上，對于早期乳腺癌患者，保留乳房的外科手術(shù)，配合局部放療已經(jīng)成為當前主要的治療方式。當然，手術(shù)只是局部病灶的摘除，必須要有化療、內(nèi)分泌治療或靶向治療這類全身性治療來保駕護航，才有獲得治愈的可能。

亞臨床甲狀腺功能減退（亞臨床甲減）通常缺乏明顯的臨床癥狀和體征，診斷主要依賴實驗室檢查，僅有血清TSH水平升高，TT4和FT4水平正常。重度亞臨床甲減（TSH≥10mIU/L）患者，主張給予L-T4替代治療；輕度亞臨床甲減（TSH＜10mIU/L）患者，如果伴甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療。亞臨床甲減是甲狀腺功能減退的早期臨床階段，患者血清中TSH水平高于4.5mU/L，而TT4和FT4水平正常，并無典型的臨床表現(xiàn)。近年來，隨著TSH檢測方法的不斷改進，亞臨床甲減的檢出率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢。發(fā)展為臨床甲減我國學(xué)者隨訪100例未接受甲狀腺激素治療的亞臨床甲減患者5年，29%仍維持亞臨床甲減；5%發(fā)展為臨床甲減；其余66%患者甲狀腺功能恢復(fù)正常。血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化多項隨機對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)，L-T4替代治療可以降低亞臨床甲減患者血清總膽固醇及低密度膽固醇的水平。所以，從亞臨床甲減的角度防治缺血性心臟病是一個被關(guān)注的問題。影響生育妊娠期亞臨床甲減可能影響后代的神經(jīng)智力。有證據(jù)顯示，亞臨床甲減和甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）陽性、甲狀腺功能正常的女性中，懷孕后自然流產(chǎn)的風(fēng)險增加。臨床上亞臨床甲減是否需要治療，其實取決于TSH水平的高低。TSH3~5mIU/L對于這類患者，一般不推薦治療，但是一年后需要復(fù)查甲狀腺功能，尤其是甲狀腺自身性抗體包括甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和TPOAb陽性的亞臨床甲減患者。TSH5.0~10mIU/L這類患者在臨床上比較常見，關(guān)于該類患者是否需要治療爭議較大。對于這類患者，除定期監(jiān)測甲狀腺功能外，在以下情況下可以根據(jù)患者的具體情況考慮藥物治療（L-T4）：懷孕或打算懷孕的女性患者；伴甲狀腺腫大的患者，服用藥物后甲狀腺腫大往往可以緩解；臨床有甲減的癥狀如乏力、疲倦等，服藥后有的患者癥狀可以消失或減輕；患者自己強烈要求藥物治療；根據(jù)患者年齡，年輕者如兒童及青少年主張治療；兩次血清檢測TSH均大于8mIU/L；甲狀腺自身抗體陽性患者，因為甲狀腺自身抗體陽性患者更容易進展為臨床甲減；患者出現(xiàn)情感障礙、抑郁等精神方面的癥狀，藥物治療后可能會有好轉(zhuǎn)；TSH的檢測呈進行性增高；臨床伴有不育、排卵機能障礙的患者；出現(xiàn)血脂紊亂如高膽固醇血癥的患者。TSH＞10mIU/L重度亞臨床甲減患者，應(yīng)給予L-T4替代治療。用藥劑量：成年甲減患者的L-T4替代劑量為每日50～200μg，平均每日125μg。如按照體重計算的劑量是每日每公斤體重1.6～1.8μg；兒童約每日每公斤體重2.0μg；老年患者約每日每公斤體重1.0μg；妊娠時的替代劑量需要增加30%～50%；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要劑量約每日每公斤體重2.2μg，以抑制TSH到防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平。服藥方式：L-T4的服藥方法首選早飯前1小時，與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當在4小時以上。妊娠期亞臨床甲減婦女，TSH＞正常參考范圍上限，不考慮TPOAb是否陽性，應(yīng)開始使用L-T4治療；既往患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女計劃妊娠，調(diào)整L-T4劑量，使TSH在正常范圍、最好TSH＜2.5mIU/L再妊娠。