麻醉科

麻醉(anesthesia）一詞源于希臘語 “an” 及 “aesthesis，” 表示 “知覺/感覺喪失”。感覺喪失可以是局部性的，即體現在身體的某個部位，也可以是全身性的，即體現為病人全身知覺喪失，無意識。 在《辭海》中，“麻”為麻木與感覺不靈之意；“醉”是飲酒過或藥物作用神志不清或暫時失去知覺。麻醉，可以顧名思義地理解為，麻為麻木、麻痹，指感覺（包括痛覺）的缺失；醉為酒醉昏迷，指知覺意識的缺失。也可以說，所謂“麻”是指麻木不痛，僅是痛覺消失而已，其機制是在外周神經傳導功能被阻斷，故又稱傳導麻醉。舉個最常見的例子：當兩腿交叉坐久后，下腿會感到麻木，就是因為腿部的神經受到壓迫，致血液循環(huán)不良、缺血，造成神經傳導功能受阻，使遠程的外來痛覺刺激不能“傳入”大腦，大腦中樞接不到外來的刺激訊息，自然就無法“傳出”痛覺。所謂“醉”，是因大腦皮質功能受到抑制，腦神經細胞運動功能受到深度抑制后，導致人的意識不清，知覺消失。例如，喝醉酒的人，當腦血中的酒精濃度增加到某種程度時，先是興奮，繼則抑制，導致人事不醒。因此，有“麻”不一定有 “醉”，有“醉”不一定有“麻”。 簡單通俗來講，麻醉就是痛覺或/和知覺的暫時消失。 從醫(yī)學角度來講，麻醉的含義是通過藥物或其他方法使病人整體或局部暫時失去感覺，以達到無痛的目的，為手術治療或者其它醫(yī)療檢查治療提供條件。 麻醉學(anesthesiology)是運用有關麻醉的基礎理論、臨床知識和技術以消除病人手術疼痛，保證病人安全，為手術創(chuàng)造良好條件的一門科學?，F在，麻醉學已經成為臨床醫(yī)學中一個專門的獨立學科，主要包括臨床麻醉學、急救復蘇醫(yī)學、重癥監(jiān)測治療學、疼痛診療學和其他相關醫(yī)學及其機制的研究，是一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復蘇及重癥醫(yī)學的綜合性學科。其中臨床麻醉是現代麻醉學的主要部分。 麻醉學也是一門新興的學科，許多新理論、新技術、新藥物、新型儀器設備都在麻醉臨床與研究中得到應用，也有許多新問題、新知識、新理論有待廣泛深入探索。 麻醉是施行手術時或進行診斷性檢查操作時為消除疼痛、保障病人安全、創(chuàng)造良好的手術條件而采取的各種方法。亦用于控制疼痛、進行手術或診斷性檢查操作時，病人會感到疼痛，需要用麻醉藥或其他方式使之暫時失去知覺。手術或檢查操作還可引起精神緊張和反射性不良反應，如胃腸道手術可引起惡心、嘔吐、長時間的不舒適的體位（如俯臥位），可增加病人的不適和痛苦， 因此應使病人在舒適、安靜的環(huán)境中，在對不良刺激無反應，暫時失去記憶的情況下接受手術。 麻醉那些活兒 心理學上有云，不確定性是產生焦慮的重要原因。人們對麻醉的恐懼感，源于人們對其的陌生感。換言之，普羅大眾對麻醉基本知識及過程缺乏了解，難得一窺神秘面紗下的麻醉樣貌。 很多人簡單以為，麻醉就是“打一針、睡一覺”，麻醉被視為一種讓人睡著的藝術。作為常人的樸素看法，這雖平和易懂，但這并不確切。麻醉遠非如此簡單。讓你“睡覺”的背后，凝集著現代醫(yī)學科技的高含金量。 1、外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命。 這句俗語很到位，形象描述了麻醉醫(yī)生在一臺外科手術中的重要作用。在手術臺上，外科醫(yī)生的“手中活”僅是在病變部位動刀子，麻醉醫(yī)生則更為忙碌。調控患者麻醉深度，讓患者處于無痛狀態(tài)，確保手術順利進行、保證麻醉安全。在緊急情況下(術中大出血等)，則是忙上加忙。因此，麻醉醫(yī)生被譽為“無影燈下的生命保護神”。 麻醉醫(yī)生的確夠牛。廣博的理論知識是基礎，病理生理、藥理、內科、外科、婦兒、麻醉等基礎和臨床醫(yī)學等多學科內容，交叉融會并鑄造一名麻醉醫(yī)生。為手術保駕護航時，難免遇到暗礁涌流。麻醉醫(yī)生必須具備處理突發(fā)情況的能力，管理好病人的重要生命體征，包括呼吸、心率、血壓、神經系統(tǒng)、肝腎功能等。同時，還必須具備細致的觀察力，面面俱到。總而言之，他們是一群忙而有序，穩(wěn)且專心的醫(yī)生。 2、麻醉是什么？ 麻醉醫(yī)生的“手中活”是麻醉，那到底什么是麻醉，麻醉又是怎么做的呢? 麻醉一詞，顧名思義，“麻”為麻木麻痹，“醉”為酒醉昏迷。簡言之，麻醉便是用藥物使病人整體或局部暫時失去知覺，以達到無痛的目的進行手術治療。隨著外科手術和麻醉學的進展，麻醉已遠非單純解決手術止痛的目的。 若對麻醉類型進行區(qū)分，可大致分為全身麻醉和局部麻醉兩類。全身麻醉，便是常言道的“睡著狀態(tài)”，病人意識消失，全身肌肉松弛，也不會體驗到疼痛。局部麻醉，顧名思義，只是身體某些部位的麻醉。最常見的局部麻醉比如拔牙時，醫(yī)生會先在你牙根附近注射一些局部麻醉藥物，以免你感到疼痛。一般，局部麻醉還包括硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉(俗稱“腰麻”)，也就是大家所熟稱的“半身麻醉”。麻醉醫(yī)生會在你后背中間進行一番操作，然后你便感覺到下半身被麻倒:你雖知道手術刀在切割，但不會感受到疼痛。 現今，全身麻醉的比例日漸提高，在大型醫(yī)院能占到60％以上。全身麻醉其過程可分為:麻醉誘導、麻醉維持和麻醉蘇醒。打個形象的比喻，可以將整個過程視為一架客機的飛行。飛機飛行最危險的階段是起飛和降落，麻醉的誘導和蘇醒同樣如此。 所謂麻醉誘導，便是讓人由清醒轉為睡著狀態(tài)，這又是如何實現的呢?其實，好幾種藥物的綜合作用，像“組合拳”一般，把你“打入”麻醉狀態(tài);其中包括鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛劑等。由于沒有意識、全身肌肉松弛，你已喪失呼吸的力量，麻醉醫(yī)生還要將氣管導管插入氣管內。此后，一臺麻醉機將持續(xù)以機械力量，為你提供氧氣及麻醉氣體，保證你不會缺氧，又能保證你處于麻醉狀態(tài)。 麻醉蘇醒，便是“由夢轉醒”的過程。恰如人睡足了就會醒來，麻醉藥物在體內被代謝殆盡時，麻醉狀態(tài)便不能繼續(xù)保持，人便進入麻醉蘇醒階段。當你睜開雙眼，聽到醫(yī)生呼喚，全身肌肉力量恢復時，氣管導管會被拔除，進入麻醉后監(jiān)護室(postanesthesiacare unit，PACU)觀察至少半小時后，確認清醒后便能安返病房啦。 3、只有小手術，沒有小麻醉。 麻醉夠神奇吧!但在目前醫(yī)療環(huán)境下，麻醉醫(yī)生及所從事的麻醉工作卻未受到高度的重視。很多時候，一般人想到的僅是手術的難度大小、成功與否，很少想到保證手術成功的幕后英雄——麻醉。其實，麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生就像一對孿生兄弟，難以分舍;麻醉的目的是保證手術開展，手術順利的前提是麻醉成功。 相較于手術的“治病”，麻醉則是“保命”。某些時候，麻醉甚至比手術本身更為重要。在手術臺上，每天都有病人因同樣的疾病“挨刀”，但卻可能面臨完全不同的麻醉處理方式。同樣是闌尾炎，醫(yī)生開刀方式幾無二致，但病人的全身狀況可能完全不同，麻醉方式和處理將有天壤之別。當一名年過九旬的糖尿病、冠心病老人，因急性闌尾炎而走上手術臺時，麻醉醫(yī)生面臨的風險和壓力也是前所未有的。與麻醉20歲的年輕人相比，老年人全身機能減退、疾病增多，術中變化可能極為波詭。 這也恰好印證了麻醉醫(yī)生一句嘴邊話——只有小手術，沒有小麻醉。這句話也時刻警醒著麻醉醫(yī)生:做好麻醉，讓患者“夢醒之間，輕松自如”。 沒有麻醉藥的日子里 沒有被麻醉，就想做手術?古人就干過。古埃及人就在清醒狀態(tài)下進行截肢術和睪丸切除術。實在不行，便將病人五花大綁，將其按住后手術，完全無視其嚎叫疼痛的慘狀。后來，人們發(fā)現在不清醒或昏迷狀態(tài)下，人對痛覺不甚敏感。西亞古國阿西利亞還曾用壓迫頸部血管引起病人昏迷的方法，實施包皮環(huán)切術。后來，放血把人弄暈、用木棍將人打暈、或用白酒灌醉等方式，成了手術前的準備方法。 據《三國志·華佗列傳》載，華佗曾發(fā)明“麻沸散”，以此麻醉病人進行腹腔手術。公元652年和1596年，孫思邈和李時珍分別在《備急千金藥方》和《本草綱目》中介紹過曼陀羅花的麻醉作用。1743年趙學敏在其著作《串雅內編》中介紹過一種開刀藥方，便由草烏、川烏、天南星等組成?！韭樽矸秶? 主要包括4方面： 1、臨床麻醉。涉及麻醉前后圍手術期的一切處理。做好麻醉前準備工作，如了解病情，結合手術選擇最適當的麻醉和藥物。為了減少病人術前的精神緊張，保證麻醉和手術順利進行，可適當給予鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥等麻醉前用藥。麻醉前要禁食，以防麻醉、手術時發(fā)生嘔吐、誤吸等合并癥。病人接到手術室后，按照操作要求施行麻醉。麻醉、手術過程中要嚴密觀察病人的變化，進行必要的處理。麻醉后將病人安全運返病室或麻醉恢復室，繼續(xù)進行監(jiān)測治療，直到病人恢復正常生理功能。麻醉時和麻醉后作好麻醉記錄。對于特殊問題，應組織討論以總結經驗教訓。 2、重癥監(jiān)護。危重癥病人或麻醉手術過程中發(fā)生嚴重并發(fā)癥的病人，如發(fā)生循環(huán)、呼吸、神經、肝、腎、代謝等方面的功能嚴重紊亂者，可以集中在集中精密貴重儀器設備的重癥監(jiān)護單位，由受過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員進行周密和精良的監(jiān)測治療，麻醉專業(yè)在其中發(fā)揮著重要的作用，參與休克救治和呼吸療法等。 3、急救復蘇。手術麻醉過程中會突然發(fā)生心搏呼吸停止，在急診室和病室等場合由于各種原因也可能發(fā)生的循環(huán)、呼吸功能衰竭 (如疾病、創(chuàng)傷、溺水、觸電、交通事故等)，需要立即進行心 、肺復蘇，這時都需要麻醉工作者參與搶救。 4、疼痛治療。對于各種急慢性疼痛 (如創(chuàng)傷后疼痛、腰腿痛、神經痛、腫瘤疼痛、中樞性疼痛)進行治療?！韭樽矸椒ā? 主要包括全身麻醉、局部麻醉和復合麻醉。又根據麻醉藥進入人體的途徑分為吸入麻醉、靜脈麻醉和基礎麻醉?；A麻醉是將某些全身麻醉藥 (常用的有硫噴妥鈉、氯胺酮)肌肉注射 ，使病人進入睡眠狀態(tài) ，然后施行麻醉手術。局部麻醉為利用局部麻醉藥如普魯卡因、利多卡因等，使身體的某一部位暫時失去感覺。常用的方法包括椎管內麻醉(阻滯)、神經阻滯、區(qū)域阻滯、局部浸潤麻醉和表面麻醉等。椎管內麻醉是將局部麻醉藥通過脊椎穿刺注入到椎管內，其中注入蛛網膜下腔的稱為蛛網膜下腔阻滯或腰麻，注入硬脊膜外腔的稱為硬脊膜外腔阻滯。神經阻滯是將局部麻醉藥注射到身體某神經干 (叢)處 ，使其支配的區(qū)域產生痛覺傳導阻滯，常用的神經阻滯有頸神經叢阻滯、臂神經叢阻滯。區(qū)域阻滯則是將局部麻醉藥注射于手術部位的周圍，使手術區(qū)域的神經末梢阻滯而達到麻醉的目的。局部浸潤麻醉是直接將局部麻醉藥注射至手術部位，并均勻地分布到整個手術區(qū)的各層組織內，以阻滯疼痛的傳導，是臨床小手術常用的麻醉方法。表面麻醉為將滲透性強的局部麻醉藥噴霧或涂敷于粘膜、結膜等表面以產生麻醉作用。復合麻醉是麻醉中同時或先后應用兩種或更多的麻醉藥、輔助藥 (如鎮(zhèn)痛藥、安定藥等)或麻醉方法，使之相互配合截長補短 ，以增強麻醉效果，保障病人安全，以及滿足某些手術的特殊要求。應根據病情和手術需要、麻醉方法的適應癥和禁忌癥來選擇麻醉方法。【麻醉歷史】 中國古代麻醉史 我國很久以前就有關于手術麻醉的傳說和記載，例如“神農嘗百草，一日而遇七十毒”，就反映了我國古代人民很久以來就千方百計尋找治病止疼的良藥。公元652年，孫思邈著《備急千金藥方》，1596年李時珍在《本草綱目》中，介紹了曼陀羅花的麻醉作用。1743年趙學敏所著《串雅內編》介紹了由草烏、川烏、天南星、蟾酥、番木鱉等組成的開刀藥方。 針灸自古以來就是我國人民治病止痛的重要方法，215-282年晉皇甫的《針灸甲乙經》是我國最早的一部比較完整的針灸專著。 在復蘇急救方面，公元前4-5世紀，就有扁鵲切脈以診斷人之生死，用針和草藥進行急救復蘇的記載。 東漢三國時期公元二世紀，我國古代著名醫(yī)學家華佗，以他在當時來說稱得上杰出的外科手術著稱于世?！逗鬂h書》等文獻記載了他的事跡，其中關于腹腔外科手術的描述，文字雖然不長，給人的印象卻十分深刻?！逗鬂h書》中有一段說，當疾病郁結在人體內部，用針灸和服藥的辦法不能治愈時，讓病人先用酒沖服麻沸散，等到病人猶如酒醉而失去痛覺時，就可動手術，切開腹腔或背部，把積聚（類似腫瘤）切除。如果病在腸胃，那就要把腸胃切斷，除去積聚和疾穢的東西，清洗干凈，然后把切斷的腸胃縫合，在縫合處敷上藥膏，四五夭創(chuàng)口就愈合，一個月可以恢復正常。這種描述確切地告訴我們，華忙曾經成功地做過腹腔腫瘤切除術。他為了完全摘除腫瘤，還曾做過腸胃部分切除吻合術。我們知道，這樣的手術即使在今天，仍然還算是比較大的手術。大的外科手術，能否順利進行和取得成功，和麻醉是否理想關系密切。華佗在一千七百年前所以能成功地進行這樣高明而成效卓著的腹腔外科手術，是和他已經掌握了麻醉術分不開的。華倫的麻醉術，繼承了先秦用酒作為止痛藥的經驗和應用“毒酒”進行麻醉的傳統(tǒng)，創(chuàng)造性地用酒沖服麻沸散。酒本身‘就是一種常用的麻醉劑，即使現代，外科醫(yī)生還有用酒進行麻醉的?？上榉猩⒌乃幬锝M成早已失傳。據現代人研究，它可能和宋代竇材、元代危亦林（1277—1347）、明代李時珍所記載的睡圣散、草烏散、蒙汗藥相類似。竇材的《扁鵲心書》（公元1146年）記有用睡圣散作為灸治前的麻醉劑，它的主要藥物是山前花（曼陀羅花）。危亦林的正骨手術麻藥草烏散，是以洋金花（也是曼陀羅花）為主配成的。日本外科學家華岡青州于公元1805年用曼陀羅花為主的藥物作為手術麻醉劑，被謄為世界外科學麻醉史上的首創(chuàng)，實際上晚于我國幾百年。華佗做過的外科手術和使用的麻醉術，絕非僅有的獨例。秦漢以后，不論隋唐還是宋元，不少醫(yī)藥文獻以至于史書小說，都有過這方面的生動記載，例如，隋代的巢元方和元代的危亦林等都描寫過斷腸吻合術。明代的玉肯堂（1549—1613）和外科醫(yī)學家陳實功（1555—1636），還曾成功地做了難度很大的落耳再植和斷喉（因外傷或自殺切斷氣管）吻合術等等。 國外麻醉發(fā)展史 1、全身麻醉的發(fā)展 18世紀中葉，1772年Pristley發(fā)現氧化亞氮（笑氣），1884年WELLS用于牙科手術。1818年FAFADAY發(fā)現乙醚，1846年鄉(xiāng)村醫(yī)生LONG施行乙醚麻醉成功，但當時未為世界所知。同年10月16日，MORTON施行乙醚麻醉當眾示范成功。乙醚麻醉的成功，可視為近代麻醉學的開端。1847年SIMPSON第一次使用氯仿于分娩鎮(zhèn)痛成功。以后相繼有許多吸入麻醉藥的出現。 20世紀初，1903年合成了巴比妥類衍生物，具有催眠鎮(zhèn)靜作用的藥物。1934年硫噴妥鈉應用于臨床，成為現代靜脈麻醉的主要藥物。肌肉松弛藥的出現和應用，進一步改善了全身麻醉的效果。1935年KING從箭毒中分離出右旋筒箭毒堿，1942年將筒箭毒堿應用于外科手術。 2、局部及神經阻滯的應用進展 在應用乙醚、氯仿等全身麻醉的階段，由于使用方法簡陋，經驗不足，病人不夠安全。這期間出現了注射器，1860年NIEMAN發(fā)現了可卡因，1884年KOLLER用于眼局部手術。次年HALSTEAD開始將可卡因用于下頜神經阻滯，同年CORNING在狗進行了脊麻試驗，施行硬膜外麻醉成功。1896年BIER在動物及人作蛛網膜下腔阻滯成功，1905年合成普魯卡因。 3、特殊麻醉方法的進展 在19世紀初，施行全身麻醉時，是將乙醚、氯仿簡單地倒在手巾上進行吸入麻醉，以后創(chuàng)造出簡單的氧化亞氮裝置。1923年WATERS設計來回式CO2吸收裝置，以后又出現循環(huán)式緊閉吸入麻醉裝置，目前已發(fā)展成為精密復雜的各種類型的麻醉機。其中氣管內麻醉方法的出現，意義尤為重大。1543年VESALIUS曾給動物施行氣管內插管，1792年CURRY首次在人進行氣管內插管。 關于低溫的應用，早在1797年句有人開始試行全身降溫法。1862年WALTA，1902年SIMPSON將乙醚麻醉動物降溫到25度，不繼續(xù)施用麻醉也可以進行手術。1905年SWAN進行體表全身降溫，阻斷循環(huán)，進行心臟手術?？刂菩越祲旱膽?，給某些外科手術創(chuàng)造了良好的手術野，并節(jié)約了輸血量。其實施方法從40年代動脈切開放血發(fā)展到50年代以后應用各種降壓藥。 4、復蘇學及危重醫(yī)學的發(fā)展 對于各種原因引起的呼吸或循環(huán)停止，很久以來即試圖用各種方法急救復蘇。19世紀早期采用手法進行人工呼吸，隨著麻醉技術的進展，將氣管內插管及麻醉機械應用于復蘇，進一步出現各種機械的人工呼吸器。從50年代到60年代國內外提出了胸外心臟擠壓法，進行心肺復蘇，進一步發(fā)展為心肺腦復蘇。1958年SAFAR開始建立加強監(jiān)測治療室（ICU），以后在很多國家推廣應用。 5、麻醉專業(yè)組織的發(fā)展 隨著麻醉和麻醉學的發(fā)展，麻醉專業(yè)人員逐漸增多，最初在英國（1893年）倫敦麻醉醫(yī)師會，1905年以后在美國成立了麻醉學會，1936年正式稱為美國麻醉學會（ASA）。1941年GWATHMEY出版了第一部專著“麻醉”，關于麻醉專業(yè)雜志，最早于1922年美國麻醉學會主編出版了麻醉與止痛雜志，1923年出版了英國麻醉學雜志。 現代麻醉史 進入２０世紀５０年代，在臨床麻醉學發(fā)展的基礎上，麻醉的工作范圍與領域進一步擴展，麻醉學的基礎理論和專業(yè)知識不斷充實提高，麻醉操作技術不斷改進完善，麻醉學科和專業(yè)進一步發(fā)展壯大。出現了專職從事麻醉專業(yè)的人員。1989年衛(wèi)生部文件明確麻醉科是一級臨床學科。根據我國國情，靜脈普魯卡因復合麻醉，得到了大力開展和推廣，連續(xù)30余年來，靜脈普魯卡因復合麻醉和連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，一度成為我國最常用的麻醉方法。50年代后期到60年代研究針刺麻醉，70年代初研究中藥麻醉，臨床應用有一定的鎮(zhèn)痛和麻醉作用，但是這些方法尚達不到現代麻醉的要求，70年代后期，隨著改革開放，國外許多新的麻醉藥和精密的麻醉設備，相繼引進我國，進一步提高我國麻醉水平，促進麻醉學科的現代化，邁出了新的步伐。 1981年創(chuàng)刊出版《中華麻醉學雜志》以后，還相繼有《國外醫(yī)學、麻醉學與復蘇分冊》、《臨床麻醉學雜志》、《實用麻醉學雜志》、《疼痛學雜志》、《麻醉與重癥監(jiān)測治療》等雜志出版發(fā)行。 現代麻醉學的歷史不過150年，是醫(yī)學領域中一個新興的學科，這門學科是隨著醫(yī)學學科的發(fā)展，以及臨床工作的需要，集中基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學以及其他學科的有關理論，應用近代科學技術成果于臨床而建立起來的，目前已成為臨床醫(yī)學的重要組成部分。經過40余年我國麻醉工作者幾代人不懈的努力，麻醉學科有了很大的發(fā)展，拓寬了麻醉工作的范圍和領域，加強了各級醫(yī)院的麻醉科室建設，培養(yǎng)了大量的麻醉專業(yè)人才，專業(yè)隊伍日益擴大，業(yè)務水平不斷提高。 “神醫(yī)”華佗的手術神話并不可信 (方舟子) 近日河南大學文學院教授王立群在央視百家論壇節(jié)目講“神醫(yī)華佗”，稱其“料病如神，預知生死；治療神奇，手到病除；外科神奇，開刀剖腹；醫(yī)學流派，器重神奇”，所以世界華人總愛拿華佗作為神醫(yī)代稱。他主要依據的是《三國志》和《后漢書》所謂 “正史”的記載，認為“這些傳說都應當符合史實，并非虛構和神化”。 但是，王教授的前輩、真正的國學大師陳寅恪早在1930年寫過一篇論文《三國志曹沖華佗傳與佛教故事》，考證出華佗故事就是個神話故事，故事原型來自印度佛教傳說。陳寅恪的理由主要有兩點：一、華佗這個奇怪的名字其實源自印度藥神阿伽佗（“華”、“伽”的古音相同）。二、華佗的神奇醫(yī)術與后漢安世高翻譯的《來女耆域因緣經》所載神醫(yī)耆域的神奇醫(yī)術雷同，明顯是抄襲來的，“為外來神話，附益于本國之史實也”。 其實，即使沒有國學大師的考證，僅從現代醫(yī)學的角度來看，華佗的事跡也完全不可信。正史所載的華佗神奇醫(yī)術，大抵荒誕不經，稍有科學頭腦者即不會信以為真，在今天已很少還有人把它們當史實介紹。只有華佗用“麻沸散”為病人做開腹手術的故事至今仍被人們津津樂道，甚至被寫入中國科學史、醫(yī)學史。 這項據稱早于西方一千多年的創(chuàng)舉，《三國志》和《后漢書》所載大同小異，《后漢書》的說法是（據王教授的翻譯）：華佗對需要開刀的病人，先讓他用酒服用“麻沸散”，喝過“麻沸散”的病人像喝醉了酒一樣失去了知覺，再為病人剖開腹部，取出結積物。如果病在腸胃，華佗能開刀取出腸子，剪掉有病的腸子，選滌干凈后，再縫合好，敷上藥膏，四五天就會愈合，一個月就能長好，因為不疼，病人也沒有什么感覺，一個月之內，病人就恢復了健康。 陳寅恪已指出，這個破腹斷腸的記載也為抄襲印度神話之作。即使是中國原創(chuàng)，其真實性也令人起疑。那個神奇的麻醉藥“麻沸散”只有一個名稱，沒有具體成分。后人推測說其主要成分可能是曼陀羅花。“曼陀羅”是梵語，印度古籍有用曼陀羅花當麻醉劑的記載，華佗故事在這里再次與印度發(fā)生了關系。中國古籍則遲至宋代才有用曼陀羅花做麻醉劑的記載。后來中醫(yī)也用它當止痛劑做一些小手術，如李時珍《本草綱目》載：“割瘡灸火，先宜服此，則不覺苦也?！? 曼陀羅花起麻醉作用的主要成分是東莨菪堿，但是麻醉深度不夠，鎮(zhèn)痛不強，肌松作用不完全，并不適合于做開腹手術?！拔母铩逼陂g（上世紀70年代初），根據“麻沸散”的成分主要是曼陀羅花（又稱洋金花）的推測，為發(fā)揚“中藥麻醉”，我國許多醫(yī)院嘗試靜脈注射洋金花總堿或東莨菪堿進行全身麻醉，同時還要結合氯丙嗪、哌替啶等現代麻醉藥才能做手術，最終也由于效果不佳放棄了。如果是單獨口服曼陀羅花，當然效果更差。很顯然，口服曼陀羅花只能夠用于“ 割瘡灸火”之類的小手術，是不可能用于開腹手術的。事實上，全身麻醉手術都必須用吸入或靜脈注射麻醉藥，不能口服。 “ 麻沸散”當然也可能不是曼陀羅花。也許華佗發(fā)現了今天眾多科研人員用科學方法也沒能發(fā)現的一種神奇的口服麻醉藥。這就能保證其開腹手術成功嗎？不能。成功的麻醉只是成功完成開腹手術的一個重要條件，卻不是唯一的條件。做手術的醫(yī)生需要有系統(tǒng)的解剖學知識，對腹部結構、臟器解剖有精細的了解，對疾病有準確的診斷，還要知道如何消毒防止傷口感染，如何在手術中止血。這都是華佗的時代所不可能實現的。因此，即使華佗真能成功地實施麻醉，也不等于他就能成功地動手術。在缺乏系統(tǒng)的解剖學知識的指導，連消毒、止血都不具備的條件下，實施破腹切腸手術，病人必死，何況我們不知道有什么病是可以通過切開腸子進行清洗來治的。 華佗廟有一副對聯(lián)云：“未劈曹顱千古恨，曾醫(yī)關臂一軍驚”，說的是華佗兩項盡人皆知“外科事跡”：為關羽刮骨療毒，向曹操建議用利斧砍開腦袋治療頭風病而惹下殺身之禍。這本是《三國演義》的小說家言，連“正史”都不載，卻也被當成了華佗的主要事跡。如果華佗真的是因為想開曹操的頭顱而被殺，倒是咎由自取。且不說開顱術治不了頭風，在當時的醫(yī)療條件下，接受開顱術無異于自殺。 傳統(tǒng)醫(yī)學往往以標榜名醫(yī)、神醫(yī)的神奇醫(yī)術來抬高身價，說得越神奇越能把人鎮(zhèn)住，一般人也寧信其有?，F代醫(yī)學則相反，對傳聞、軼事都寧信其無，越是神奇的說法越不能相信。這種懷疑精神乃是科學精神的一部分。不僅科學家、醫(yī)生要有科學精神，歷史學家也應該有科學精神，切不可盲目相信“正史”的記載，對那些違背常識和科學知識的記載更不能相信。有沒有科學精神，也是國學大師與庸俗歷史學家的區(qū)別所在。【全身麻醉的幾個嚴重并發(fā)癥】 下面介紹全身麻醉的幾個嚴重并發(fā)癥： 一、迷走神經反射： 1、包括： 1）眼心反射：壓迫可致心率下降，心跳驟停；惡心，嘔吐等。 2）頸動脈竇反射：刺激時可反射引起血壓變化，心率下降，反射性暈厥，心律失常。 3）迷走-迷走反射：最為多見，迷走神經分布區(qū)域若受刺激壓迫，通過心抑制神經纖維抑制心臟，可致心律失常、甚至停搏。 部位：耳鼻咽喉、心、肺、氣管、食道、肝、胃、膽、胰、脾、小腸、大腸、直腸、膀胱、生殖系統(tǒng)。以下列手術多見：耳鼻咽喉-膽道-心-頸-食道。其余多為偶發(fā)。這些部位的手術壓迫或刺激，可引起迷走-迷走反射，導致心 血管的意外變化.。 2、診斷： 任何年齡均可發(fā)生，小兒多表現為反射性喉痙攣、扁桃體、腭裂修補術、喉直達鏡檢時發(fā)生的可能性大，成人以膽囊手術發(fā)生率高。 除手術機械刺激外，下列因素增加其發(fā)生率： 突然意外死亡征象 惡性高熱是一種急性，致命性遺傳代謝性疾病。由全麻（吸入）和琥珀膽堿在易感個體所激發(fā)的，表現為骨骼肌代謝亢進為特征的全麻危象。早年死亡率70%-90%15歲占52.1% ， 男性占56.8%。 所有的揮發(fā)性麻藥均可引起,且與司考林合用時發(fā)生率高。 3.治療： （1）.綜合治療：停藥，純氧吸入，過度通氣，支持。 （2）.注丹曲林：2.5mg/㎏,i靜脈,可重復用,直至癥狀控制。 （3）.糾正呼酸：血氣指導，或直接給碳酸氫鈉 1-2mmol/㎏ i靜脈。 （4）.降低體溫: 測中心體溫，冷鹽水灌洗胃、膀胱、直腸或其它降溫措施。 （5）.抗心律失常：但不能用鈣通道阻滯劑。 （6）.抗高鉀血癥：過度通氣、NaHCO3、靜注葡萄糖和胰島素，致命高鉀血癥時可用氯化鈣或葡萄糖酸鈣。 （7）.利尿：甘露醇、速尿等。 （8）.心跳驟停：注意用抗高鉀治療。 預防：準備丹曲林。 三、肺動脈栓塞： 1.原因:栓子包括血栓（最為多見，且以小腿深靜脈與股靜脈血栓形成最多見，如留置導管）、氣栓、脂肪栓、羊水栓、癌栓等。致死性肺動脈栓塞發(fā)生率：一般擇期手術0.1-0.8%，擇期髖手術0.3%-1.7%，急診髖手術4%-7%。 2.病理生理: 肺動脈栓塞與損害肺組織、肺循環(huán)、右心與左心功能等。 主要變化如下: (1)呼吸: 生理死腔增加 、 通氣/血流比例失調 肺泡萎陷與不張、 右 左分流 栓塞性肺不張 、 肺內壓增高 氣體交換障礙 、 低氧血癥。 (2)肺梗死：部分病人會發(fā)生（因為有支氣管循環(huán)）。 (3)血流動力學：肺血流量下降 肺動脈阻力升高 肺動脈壓增高右心負荷增高 右心衰竭。 3.診斷： 癥狀：最常見的有胸痛、呼吸困難（無此二項不能診斷），同時有煩躁、咳嗽、恐懼、咳血、暈厥。 體征：呼吸急促、心跳加快、頸靜脈怒張、發(fā)紺、發(fā)熱、胸膜捻發(fā)音、肺動脈第二音亢進、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音、肝腫大、低血壓、休克。 其它：心電圖表現，約40%病人出現電軸左偏或右偏、肺性P波、室早、房顫。X線、超聲、掃描均可協(xié)助診斷。 4.治療及處理： （1）.一般支持:吸氧,輸液,升壓,正性肌力藥,抗心律失常等。 (2).肝素治療：靜脈血栓形成者須迅速建立肝素化，持續(xù)靜脈輸入或q4h注射一次，直到凝血酶原時間延長為正常的1.5-2倍,時間5-10天。有嚴重出血者停用。 (3).長期抗凝：可口服華弗林（warfarin），方法基本同上。 (4).溶栓治療：鏈激酶，尿激酶，組織f蛋白溶酶原激活物。 (5).其它方法：腔靜脈阻斷法，栓子切除術等。 四、術中血流動力學的劇烈改變: 五. 術中低氧血癥: 主要表現為 SPO2下降 病理生理: 低張性缺氧:過敏可致支氣管痙攣，通氣換氣功能障礙； 血液性缺氧:中毒后高鐵血紅蛋白癥,如procaine； 循環(huán)性缺氧:失血性休克，蛋白質丟失致膠體滲透壓下降、肺間質水腫。 多見于： 肺疾患(氣胸、肺水腫、肺不張、原有慢支肺氣腫等)； 心臟疾患(原有心梗,心功不全,心缺血, 心律失常等)； 嚴重低血壓（手術、麻醉等）； 供氧不足(包括機械障礙等) 。 六、術中支氣管痙攣: 表現：呼吸急促，呼吸困難，三凹癥，發(fā)紺，心率增快，心律失常，SO2下降，呼吸阻力增高，肺哮鳴音等。 處理：查找原因，消除刺激原，應用擴張支氣管藥（氨茶堿，選擇性β2受體激動劑），可配合應用激素。 七、麻醉中心律失常： 各種心律失常均可發(fā)生，如心動過速、過緩，房早、室早、交界性早，房顫，房室傳導阻滯等。其中老年人、原有心臟病者多發(fā)。 八、氣管導管堵塞: 多發(fā)生于嬰幼兒 原因：導管前端尖、氣管黏膜幼嫩、滲血、分泌物混合后易在前端形成結痂。 表現：CO2蓄積致心率增快、面色潮紅,誤以為"好"，進一步發(fā)展則致血壓下降、脈細速、心臟驟停。 處理：應緊急換管。 九、 中低體溫：與下列因素有關： ① 外周環(huán)境嚴重低溫； ② 短期內輸入大量冷液體（包括腔鏡灌洗液,胸腹腔沖洗液）； ③ 某些麻醉藥的中樞降溫作用； ④ 呼吸道丟失水分與熱量(開放式或半禁閉式吸入麻醉)。 表現: 心率、血壓、SPO2下降，神志不清，無自主呼吸，體溫不等。 處理：快速復溫，嚴密監(jiān)測，控制呼吸，CVP,直至恢復。 十、急性肺水腫： 原因： 1）心臟負荷過重：輸入過多液體、應用縮血管藥等，尤以小兒及心功不全多見； 2）心功能不全； 3）低蛋白血癥：原有或輸入晶體液過多使血液稀釋； 4）呼吸道梗阻：嚴重缺氧和CO2蓄積，誤吸，過敏等。 表現：R急促，TV下降,雙肺呼吸音粗，水皰音，SPO2下降等； 處理：控制輸液，給予西地蘭、速尿、氨茶堿、地塞米松等。 十一、急性腦水腫：術后死亡率高 可能原因： 1）腦血管麻痹急性擴張，腦血流增加； 2）手術對腦組織擠壓或操作粗暴； 3）體位； 4）缺氧、CO2蓄積； 5）輸液輸血逾量； 6）麻醉藥本身； 7）麻醉過淺。 表現：顱內壓突然升高，腦組織膨出骨窗，血壓及心率先升后降 處理：充分供氧，適當過度通氣，甘露醇利尿，激素等. 預防：針對原因，麻醉藥應避免吸入藥而用靜脈麻醉藥如芬太尼、SP、依托米酯，肌松藥選用非去極化肌松藥為宜。 十二. 其它： 很多。如術中知曉，主要為麻醉過淺,研究較多。 在此，還應了解所有麻醉意外的發(fā)生率和常見原因?！韭樽硐嚓P死亡率】 1999年美國醫(yī)學機構（Institute of Medicine，IOM）下屬衛(wèi)生保健質量委員會的報告指出，近年來麻醉安全得到了顯著改善，已證實的麻醉死亡率由二十世紀八十年代的萬分之二下降到二十世紀末的二十萬至三十萬分之一，而且這一數據也不能反映為一定與麻醉相關，理由如下：①圍手術期死亡的原因經常是很難確定的，很多情況下難以肯定是否一定與麻醉或術中管理有關；②真正手術室中死亡的情況非常少見，而病情很差或很不穩(wěn)定的病人一般都會轉到ICU進行進一步的監(jiān)護、治療，如果這類病人在CIU死亡，人們就不太會把死因歸咎于麻醉醫(yī)生所負責的麻醉和術中管理了；③病情極差患者或接受復雜的大型手術者，手術后發(fā)生并發(fā)癥或死亡，可能多由其患者本身的生理或病理狀況所致，而較少歸咎于術中麻醉醫(yī)生的管理能力。所以說，很難準確判斷麻醉對手術病人發(fā)病率和死亡率的影響，但是這不影響近年來麻醉安全性得到明顯提高的事實論斷。 手術死亡率的影響因素 心臟的不良事件如心肌梗塞、心肌缺血、充血性心衰和心律失常，均可導致麻醉時或麻醉后的早期患者死亡，圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和輕度體溫下降可增加發(fā)病率。一些直接由麻醉引起的意外情況如低氧血癥、氣管導管誤入食管或無法進行氣管插管和機械通氣等的發(fā)生率都很低，而這些意外情況的發(fā)生至少在一定程度上是由于設備的技術性故障或監(jiān)測不足所致（見表1）。 Fasting等分析了1996年至2000年的5年期間83844例麻醉，發(fā)現死亡率低于二十萬之一，這樣低的死亡率，就很難分析麻醉嚴重并發(fā)癥和預后的影響因素，也就難以提出相應的預防策略。死亡及嚴重并發(fā)癥等麻醉并發(fā)癥的發(fā)生一般是多因素、進展性的，單一因素逐步加重亦會引起不良事件的發(fā)生，這些因素一般是一些嚴重但又不至于致命的問題。為解決前述的分析難題，大家開始轉而分析麻醉期間相對多見的嚴重但非致命性問題（由高年資麻醉醫(yī)生確認），這些問題可能會進展為不良事件，或者可直接引起嚴重不良事件，也可能根本不會對病人的預后產生任何影響，這就是“差一點就出問題（near misses）”的問題，這些問題是防治性策略的著眼點。在航空、核能源和其他一些高危工業(yè)領域，這種“差一點就出問題”分析方法已被證實可有助于分析原因，從而提出相應的策略和降低事故的發(fā)生率，因此，其在醫(yī)學領域尤其是麻醉這類低死亡率領域的應用前景亦很被看好。【麻醉箴言】 【常規(guī)麻醉】： 還未看到外科醫(yī)生前，不要開始麻醉。 在開始工作前，記得先上廁所。 麻醉的ABC：保持冷靜（Always Be Cool），永遠要有自信（Always Be Cocky）! 【記住】：KISS - Keep It Simple, Stupid 。 麻醉 “非常簡單”，但當發(fā)生問題時會變得 “非?？膳隆?。 永遠仔細查看以前的麻醉紀錄。 如果有問題，請求幫忙。上麻醉不容許任何傲慢。 麻醉第一條規(guī)則，如果房間內有椅子，坐下。 【術前評估】：搞清楚主刀者是誰，什么時候開刀，手術需要的大致時間，術后患者住哪里。 麻醉事故是很奇怪的事。除非事情發(fā)生，否則你不會知道他們已經發(fā)生了（AA Milne）。保持警覺。 不要驚慌。尤其當病患者垂死，而你找不出原因的時候。 只要病人發(fā)酣就還有生命，但也僅剩一口氣而已! 【呼吸道】： 如果有懷疑，拔掉它。這適用于氣管內管和生活中許多其它事情! 在麻醉中有三件事要特別注意：呼吸道、呼吸道和呼吸道。 當所有嘗試都失敗，直接對著氣管內管換氣。 喉鏡是用來提起舌頭，而不是拔牙器。 沒有人死于插管失敗，病人是死于無法換氣而得不到氧氣。 當你對胃換氣時，呼出的氣體不會包含二氧化碳。 好好固定氣管內管就好像你的生命靠它維生 - 病患的確靠它維生! 使用氣管內管換氣的病患突然發(fā)生低氧癥，排名前五的原因是氣管內管、氣管內管、氣管內管、氣管內管和氣管內管。氣管內管也許滑出、脫落、阻塞、彎折或氣囊變形移位。 如果你預期會困難插管，讓患者清醒是有幫助的。 對可能困難插管的病患，在開始麻醉之前永遠做好后備計劃。 如果你遇到困難呼吸道的病例，仔細紀錄處理狀況以提供下位麻醉醫(yī)師作參考。 記得使用不起眼的鼻咽導氣管（nasopharyngeal airway）。它對嘴巴張不開、牙齒松搖和有昂貴假牙的病人特別適用。 【輸液管路】： 記得將輸液瓶置于患者適當的一側（左手、左側）。如果不這樣做，試想當你移動患者時會發(fā)生何事。 絕對不要戴著你的手套貼膠帶（真正的男人是不帶手套的）。 打針前不要對患者說”只有一點刺痛”，你會希望人家告訴你到底真實情況是如何! 大量出血時，Swan-Ganz introducer 是最佳的輸液導管。 沒有多打一條大靜脈導管前，不要為可能懷孕的育齡婦女麻醉（子宮外孕）。 將血袋放入加壓袋時，讓血袋標簽背對你。如此當你能看到標簽時，表示血袋已經空了。 【監(jiān)視和設備】： 絕對不要使用你不熟悉的呼吸器、麻醉機或任何儀器設備。這條規(guī)則絕對不能改變。 如果你無法立即發(fā)現并改正呼吸器/呼吸管路系統(tǒng)的問題，立即改用原始的呼吸管并用手擠 AMBU 換氣。 清楚去纖顫器放置何處并且知道如何操作。 如果監(jiān)視器顯示異常警訊，譬如低血氧飽和度，先檢查患者和再檢查儀器。 確定你不是房間內唯一的笨蛋。 停電時 AMBU 是最有用的設備。 【區(qū)域麻醉】： 絕對不要說服一名不愿意作區(qū)域麻醉的患者作區(qū)域麻醉。 如果你需要使用midazolam/fentanyl，你的區(qū)域麻醉就算失敗了。 直接從導管無菌袋中拉出導管插入硬膜外，可以避免導管打轉并防止接觸污染。 年長的病人行硬膜外/脊髓麻醉時，讓患者采坐姿并前傾，會比較容易施打。 如果置放硬膜外導管有困難，可以稍微拔出導針再置放。 【藥物】： 所有 1ml 的藥瓶看起來都很類似 - 要非常仔細地檢查。 永遠標記所有的注射器。 Atropine 和 腎上腺素（epinephrine）經常被存放在彼此旁邊。 在所有用 2ml 注射器抽取的藥物中，Suxamethonium 很容易會被給錯。 把標簽貼在注射器上你抽取的容量標記上，事后你就能檢查你給了多少劑量?！韭樽磲t(yī)生主題曲----麻醉醫(yī)生之歌】 掌聲不屬于你 鮮花不屬于你 贊美和榮耀都不屬于你 可你讓我感受安全 感受安全 就像綠葉隨風搖曳 撫慰著我的鎮(zhèn)定與安寧 感謝你在我最恐懼是讓我無所畏懼 感謝你在我受痛苦前讓我安心的睡去 掌聲該屬于你 鮮花該屬于你 贊美和榮耀都該屬于你 是你與我戰(zhàn)斗在一起 戰(zhàn)斗在一起 你努力幫我向生命的極限挑戰(zhàn) 你要讓生命強音響徹天下 感謝你在我最無助時讓我微笑面對 感謝你在我最失落時讓我不再害怕 我們衷心感謝你 誰也忘不了你 我們衷心感謝你 誰也忘不了你【麻醉醫(yī)師工作的范疇】 確保病人在無痛與安全的條件下順利地接受手術治療，是麻醉臨床的基本任務，但這還只是現代麻醉學科的部分工作內容。麻醉工作還包括麻醉前后的準備和處理，危重病人的監(jiān)測治療，急救復蘇、疼痛治療等方面的工作。工作范圍從手術室擴展到病室、門診、急診室等場所，從臨床醫(yī)療到教學、科學研究。隨著工作范圍的日益擴大，工作任務日益繁重。 １、臨床麻醉工作 為了做好臨床麻醉工作，必須掌握麻醉基礎理論和熟練地應用各種麻醉技術操作，還要熟悉各種病情手術的特點。在施行每一例麻醉時，必須進行以下具體工作。 a、麻醉前準備工作 主要是了解病情，作出正確估計，結合病情確定麻醉方案，選擇最適當的麻醉方法和藥物。充分估計麻醉手術過程中可能發(fā)生的問題，為了防患于未然，作好充分的準備工作和預防措施，并對可能發(fā)生的問題制定處理的方案。 b、麻醉期間工作 按麻醉操作規(guī)程作好麻醉，以取得最好的麻醉效果，使病人在無痛、安靜、無記憶、無不良反應的情況下完成手術。同時為手術創(chuàng)造良好的條件，盡量滿足某些手術的特殊要求（如肌肉松弛、低溫、低血壓等）。做好手術麻醉過程的監(jiān)測工作，包括循環(huán)、呼吸、水電解質、體溫等功能的連續(xù)監(jiān)測，并寫好麻醉記錄。根據麻醉過程的變化，做出有效的處理，如維持血流動力學的平穩(wěn)，進行呼吸管理等。 c、麻醉后工作 麻醉后將病人送回病房（或麻醉恢復室），做好交接班。根據不同的病情和手術，做好麻醉后的各種處理，包括對病人的連續(xù)監(jiān)測，防止并發(fā)癥的發(fā)生，及時處理意外，協(xié)助臨床科對并發(fā)癥進行治療，使病人早日痊愈。做好麻醉后隨訪和總結的記錄。 ２、麻醉恢復室和加強監(jiān)測治療室工作 隨著危重疑難病人施行復雜麻醉和手術的增加，手術的結束并不意味著麻醉作用的消失和主要生理功能的完全復原，再加上手術麻醉期間已發(fā)生的循環(huán)、呼吸、代謝等功能的紊亂未能徹底糾正，麻醉后仍有發(fā)生各種并發(fā)癥的危險。由于麻醉事業(yè)的發(fā)展，監(jiān)測技術的進步，麻醉手術后的病人仍需要由經過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員精心治療護理，促使病人早日康復。對于全身麻醉病人，應使神志完全恢復清醒，各種神經阻滯麻醉病人局部感覺運動功能應完全恢復正常，病人循環(huán)、呼吸、肝、腎等重要生理功能恢復正常并處于穩(wěn)定狀態(tài)。對于已發(fā)生麻醉并發(fā)癥的病人應積極進行治療。因此，麻醉恢復室和加強監(jiān)測治療室對麻醉病人的恢復，危重病人的監(jiān)護，麻醉并發(fā)癥的防治等方面日益發(fā)揮著重要作用，是現代麻醉科室的重要組成部分。它的建立和完善與否，是衡量現代化醫(yī)院先進的重要標志之一。 ３、急救復蘇 麻醉工作者充分利用所掌握的專業(yè)知識和技術，包括應用生理學、病理生理學和臨床藥理學的理論知識，氣管內插管、人工通氣方法、維護循環(huán)功能、恢復心臟活動的各種措施，保護中樞神經系統(tǒng)功能的低溫療法，以及對心、肺、肝、腎等重要生理功能的監(jiān)測技術與藥物治療等方面的經驗，在急救復蘇中發(fā)揮重要的作用。因而，急救與復蘇已成為現代麻醉學的重要組成部分，也是麻醉專業(yè)的重要任務之一。 ４、疼痛治療 對于各種疾病和創(chuàng)傷所致急慢性疼痛，運用麻醉專業(yè)所掌握的鎮(zhèn)痛藥物和神經阻滯等技術，設置疼痛治療門診或病室，可以取得良好的效果，同時還可以診斷和治療某些以末梢血管障礙為主征的血管疾病和神經麻痹或痙攣性疾病等，在術后鎮(zhèn)痛、無痛分娩和晚期癌痛的治療方面，亦取得良好的效果，已在麻醉臨床工作中逐步開展應用。 【麻醉醫(yī)師在現代醫(yī)學的角色】 大多數人認為麻醉醫(yī)生是通過藥物治療解除疼痛、并使病人失去知覺的醫(yī)生。但是很少有人認識到今天的麻醉醫(yī)生在手術室內的任務除保證病人的舒適之外，更重要的是在手術期間和麻醉恢復期對由多種因素（麻醉、手術等、原發(fā)疾?。┮鸬闹匾δ艿淖兓M行監(jiān)測、診斷，并由此進行治療，保證圍術期病人的安全。 麻醉醫(yī)生需有廣泛的知識才能勝任著一工作，需具備病理生理、藥理、內科、外科、婦兒、麻醉等基礎和臨床醫(yī)學多學科的知識。作為麻醉醫(yī)生要解除病人的疼痛，要管理病人的重要生命體征，包括呼吸、心率、血壓、心臟、神經系統(tǒng)、肝腎功能等。 麻醉醫(yī)生對圍術期（手術中和術前、術后的一段時間）病人出現的醫(yī)療問題進行治療。麻醉醫(yī)生術前對病情進行判斷，依據病人的身體情況，考慮個體差異，并依此制定治療方案，在術中利用先進儀器監(jiān)測病人的生命功能。麻醉醫(yī)生必須依靠各種復雜、精密的儀器對病情作出準確的診斷，維持病人的生命，有些已經是很脆弱的生命。 手術結束時，病人將被送到恢復室或重癥監(jiān)護（ICU）病房，到從麻醉中恢復后，送回病房。麻醉醫(yī)生的工作范圍除手術室，還有重癥監(jiān)護、疼痛治療等。 【麻醉醫(yī)生的工作是什么？】 麻醉醫(yī)生又被稱作手術室里的內科醫(yī)生，不但熟練各種麻醉操作技術，確保病人手術無痛、手術順利進行，而且利用先進的儀器隨時監(jiān)測病人的生命功能，如發(fā)現由于手術、麻醉或病人的原有疾病產生威脅病人生命的問題，就采取各種治療措施，維持病人生命功能的穩(wěn)定，保證病人的安全。 一般而言臨床麻醉醫(yī)生負責：1、與患者的主管醫(yī)生共同決定患者是否能承受手術麻醉；2、決定采用那種麻醉及監(jiān)測措施；3、對患者施行麻醉；4、在手術全過程盡力保證患者的安全；5、在手術結束后使患者安全平穩(wěn)地恢復；6、術后疼痛治療；7、慢性疼痛的治療。 【手術中麻醉醫(yī)師究竟在干什么？】 麻醉醫(yī)師的工作如同飛機駕駛員的工作。飛機起飛和著陸就相當于麻醉誘導和恢復，飛行時用的自動駕駛儀則相當于麻醉藥、肌肉松弛藥和機械呼吸。手術過程中，麻醉醫(yī)師必須持續(xù)觀察病人、通過眼、耳、手所得到的信息不斷地進入中樞神經系統(tǒng)，對監(jiān)測資料進行分析、思考形成某些細致而復雜的判斷結果后，進行藥物（包括麻醉藥、肌松劑、液體及止血藥等）作一些調整，以盡可能維持手術患者生理功能平穩(wěn)，并在緊急情況下施行急救復蘇處理。 手：一個手指放在脈搏跳動處相當于幾個監(jiān)測儀。它可以提供脈率以及有無心律失常。有助于維持麻醉醫(yī)師和病人之間的接觸。對病人皮膚的感覺是重要的：干而溫暖的皮膚表示臨床情況良好；冷而潮濕的皮膚則表示手術中休克。通過壓迫或按摩皮膚，注意毛細血管再充盈時間，可以了解組織灌注是否適當。 眼睛：可作下述幾方面的觀察。 （1）皮膚：紫紺或粉紅色表示呼吸不當或其他原因；蒼白和出汗則提示出血或休克。 （2）頭頸部：眼球運動表示淺麻醉；瞳孔擴大（用阿托品后雖有所擴大）提示深麻醉、神經節(jié)阻滯藥的作用、急性缺氧和/或呼吸循環(huán)衰竭。 （3）胸部：胸部運動表示空氣進入肺內，雙側膨脹是否對稱？如果病人是自主呼吸的話，呼吸節(jié)律的變化伴有呼吸深度的改變。氣管牽拉表示肌松藥的作用還未完全消失；下胸部肋間肌回縮，則提示呼吸道阻塞。 （4）腹部：在剖腹術中，觀察手術操作，判斷肌肉松弛是否適當？病人精神是否緊張？有無大量出血？吸引瓶內的血量有多少？腹腔污染的程度如何？（這與術后休克有關） （5）器械：轉子流速計是否顯示有適當氣流？量筒的容量是否適當？揮發(fā)器的裝置是否正確？揮發(fā)器內有無麻醉藥？呼吸活瓣是否需要調整？呼吸囊充氣是否適當？如用鈉石灰的話，鈉石灰是什么顏色？鈉石灰是否失效了？檢查呼吸機的裝置：充氣壓、充氣速率、有無負壓。呼吸機能否擴張胸部？銜接是否適當？氣流速率是否適當？檢查靜脈輸液的量和速度；如果輸血，則應核對血瓶號碼和病人的號碼，確保所輸血液對病人是正確的。 （6）生理學方面的監(jiān)測：測量脈搏、血壓，每5分鐘記錄一次； 如果用心臟監(jiān)測儀的話，也可以取監(jiān)測儀上的讀數或脈搏監(jiān)測儀上閃光顯示的數值。整個手術期間，必須記錄手術失血的情況。 （7）手術是否按照計劃進行或是有所改變？外科醫(yī)師遇到什么意外的困難？失血是否大量？如果用止血帶的話，壓力是否適當？ 耳：在手術過程中，麻醉醫(yī)師們幾乎無意識的在用他們的耳朵聽呼出活瓣呼出氣體的聲音，甚至于細小的變化都能很快的聽出來；呼吸機的噪音和節(jié)律發(fā)生變化，也可以立即覺察。飛機的駕駛員即使在談話時，也能同樣熟練而迅速地注意到發(fā)動機的音調及其節(jié)律的變化。麻醉中經常使用聽診器，心前區(qū)置放聽診器監(jiān)測兒童的呼吸和心率是必要的，也可用聽診器測量血壓并記錄之。自發(fā)呼吸的性質可以提供信息，喉痙攣提示淺麻醉；呼氣后停止呼吸表示淺麻醉，而吸氣后停止呼吸則表示深麻醉，且伴有腹肌松弛。心臟脈搏監(jiān)測儀能夠發(fā)出音響信號，但是這種監(jiān)測儀可受溫度或其他電子儀器的干擾，如果被某人絆掉了電線或導線，則可突然中斷信號。 耳朵也必須能夠耐受噪音和不相干的談話。這些噪音可使注意力不能集中，并引起激動。麻醉醫(yī)師有權要求安靜，甚至要工作人員停止活動。某些外科醫(yī)師喜歡吹口哨，當麻醉室內進行麻醉誘導時，決不許吹口哨。 麻醉室內保持安靜應當成為規(guī)則，嚴格禁止談話。病人在麻醉誘導的某一階段，甚至于連耳語亦能聽到。在手術過程中，公允許外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師說話。當外科醫(yī)師在進行精細的手術操作時，麻醉醫(yī)師應當注意不要說話，以免打擾他。然而，在冗長的手術過程中，間斷的說幾句話，甚至說說笑話，可使人的精神稍微松弛一下和暫時解除持久的注意力集中。

一、概述 心肺復蘇術（CPR）：是指搶救心臟呼吸驟停，以恢復心肺功能為目的救助過程。主要用于復蘇后能維持較好心肺功能及能較長時間生存的病人。目的是防止和救治突然的意外死亡，而不是延長無意義的生命。包括基本生命支持（BLS），進一步生命支持（ACLS）以及腦復蘇過程的延續(xù)生命支持（PLS）。1973年至2005年美國心臟協(xié)會（AHA）先后6次制定了心肺復蘇標準。目前為提高復蘇成功率提出了"生存鏈"即"四早"：早期通路；早期徒手心肺復蘇；早期心脈除顫，早期高級心肺復蘇。早期啟動EMS系統(tǒng)。二、病因 1、心跳驟停：多發(fā)生于冠心病，多種非心臟疾病如休克、電解質紊亂，缺氧，酸中毒等可誘發(fā)心跳驟停。其主要病理生理為心功能降低，心律紊亂，冠脈供血不足和心輸出量減少。2、呼吸驟停：包括中樞性和周圍性。前者見于呼吸中樞及或其傳導系統(tǒng)的嚴重疾病和損害，而呼吸器官正常。如腦卒中、腦外傷、中毒和嚴重缺氧等。后者主要為弱水各種原因的呼吸道阻塞右梗塞。心跳可維持30分鐘，大腦在心跳停止4-6分鐘可出現不可逆損害大腦死亡。 臨床上引起呼吸、心跳驟停的患者，常見如急性心梗，嚴重創(chuàng)傷，電擊傷，擠壓傷，踩踏傷，中毒等。三、臨床表現和診斷 1、突然意識喪失；2、大動脈（頸動脈、股動脈）消失；3、呼吸停止；口唇發(fā)紺；4、瞳孔散大、無對光反射；5、聽不到心音；6、心電圖表現為心室顫動（撲動）、心室靜止（為一直線或僅有心波）、心肌電-機分離（心電圖雖有較寬而畸形、頻率較高、較為完整的QRS波群，但不產生有效的心肌機械性收縮。） 具備上述1、2兩點即可做出診斷，立即進行心肺復蘇術。呼吸停止常在心搏驟停后15到20秒甚至更長時間產生，瞳孔散大在停搏數10秒后才出現，1-2分鐘才固定。當發(fā)現患者呼吸已停止即開始人工呼吸。大動脈搏動消失意味著有效的自主循環(huán)已喪失，即行胸外按壓。四、搶救措施 完整的CPR包括BLS、ACLS部分，BLS的主要目標是向心肌及全身重要器官供氧，包括開放氣道（A），人工通氣（B），胸外按壓（C），除顫（D）；ACLS主要為在BLS的基礎上應用輔助設備及藥物等來保持自主呼吸和心跳。（一）基本生命支持（BLS） 是復蘇的關鍵，開始越早存活率越高，4分鐘進行復蘇者可能有50%救活，4-6分鐘開始復蘇成功率約10%，超過6分鐘僅4%，超過10分鐘者，存活可能少。1、迅速判斷呼吸心臟驟停：包括判斷呼吸（一看；二聽；三感覺）心跳停止，意識喪失，大動脈搏動消失 2、高聲呼救 3、體位：將患者翻成仰臥位，放在堅硬的平面上。 4、打開氣道（A）：清理口腔異物或嘔吐物。其手法： （1）仰頭-抬頦：一手放在患者前額，向后加壓，使頭后仰另一只手的第2、3指放在一頜骨上將額上抬。使下頜角與耳垂連線與地面垂直90度。 （2）托頜手法。有頸部外傷者用此法。（3）仰頭-抬頜手法。禁止頭頸外傷者。 5、人工呼吸（B）：判斷無呼吸器官者即進行口對口人工呼吸吹氣2次。用放在前額手的拇指、食指捏緊患者的鼻翼，深吸一口氣，用雙唇包嚴患者口唇周圍緩慢持續(xù)將氣體吹入（吹氣時間約為1秒）潮氣量為6~7ml/kg頻率為110~12次/分（約5秒一次），小孩16次/分。（約4秒一次）。 6、胸外按壓（C） （1）判定有無心跳：聽心音、觸摸頸動脈。用一手示、中指并攏置于患者的頸前正中線，向外滑行至甲狀軟骨與胸鎖乳突肌之間的凹陷處，稍加力度觸摸。 （2）機制："胸泵"及"心泵"理論。胸泵是指胸外按壓時胸內壓增高，胸內大血管、左心室等受到基本相同胸內壓而血液擠出。因胸腔入口出大靜脈的壓陷與頸靜脈瓣的作用阻止了血液的反流，加之動脈壁較靜脈壁厚、管腔相對較小，抗血管萎陷的能大于靜脈，因而保持開放，按壓時血液只能從動脈搏計向前流動，主動脈壓明顯升高，推動血液胸腔外大動脈流動。按壓放松時，胸內壓回復到按壓前，靜脈受松解而管腔開放，體循環(huán)血液又可從靜脈返回心臟，但動脈血受主動脈瓣的阻擋不能回心，部分流入冠狀動脈被排出而流向動脈。按壓松弛后，心臟恢復原狀時將靜脈血吸回心臟。 （3）體位：患者處于仰臥位，搶救者位于患者的右（或左）側。 （4）按壓部位：胸部正中，胸骨下半部，即雙乳頭連線與胸骨相交處為按壓區(qū)。定位完，左手的根部留在該位置，將另一手掌放在其上雙手手指交叉，上抬指端。僅以掌根接觸胸骨。 （5）按壓姿勢：上半身前傾，雙臂伸直，依靠搶救者上半身的體重、肩、臂、的肌肉力量垂直向下有節(jié)奏按壓。 （6）按壓頻率和深度：頻率100次/分，使胸骨下陷4-5cm。兒童頻率100-120次/分，深度3-4cm。按壓與放松時間相等。放松時手掌根部不離開胸骨。 （(7）按壓與人工呼吸的配合：胸外按壓與人工呼吸比為30：2，5次循環(huán)按壓（30：2）后檢查病人的頸動脈呼吸瞳孔變化及心電圖，沒有則繼續(xù)按壓。（8）除顫：心跳驟停的原因80%為心室顫動。只除顫一次，能量為360j。然后進行CPR）。若心電圖示心室靜止或電機械分離，原則上不能除顫，可以用電起搏。目前已推廣使用攜帶式自動體外除顫器（AED）。（二）進一步生命支持（ACLS）包括藥物及心電監(jiān)護：藥物治療，給藥途徑，以靜脈途徑為主，若已完成氣管插管，而未建立靜脈搏計通道，可采用氣管內給藥，但用藥劑量要比靜脈大2倍，用5ml生理鹽水或蒸餾水稀釋，迅速噴到氣管內。不主張心內給藥。腎上腺素：CPR期間最重要和首選的藥物，特別是其a特性可增加主動脈舒張壓及冠脈灌注壓和外周血管阻力，這樣增加了心肌和腦血流量，被認為是影響復蘇結果最初決定者。B受體效應可增加CPR時心率，心肌的耗氧量，但總的效應是增加心內、外膜血流量，增粗室顫波。推薦小劑量：1ml靜注，每3-5分鐘。雖有報道大劑量腎上腺素增加自主循環(huán)的恢復率，但與常規(guī)劑量相比其神經系統(tǒng)預后各出院幸存率無統(tǒng)計學上的升高。阿托品：減輕心臟迷走神經張力，提高竇房結的放電率，改善房事傳導。主要用于治療心臟停搏的患者。常用劑量為0.5-1mg，5分鐘重復一次。利多卡因：在心肺復蘇期間，靜脈應用利多卡因有利于心臟保持電的穩(wěn)定性。主要用于持續(xù)和反復發(fā)作的室顫或室性心動過速。首次50-100mg，靜注，5分鐘后可重復?；虬?-4mg/min靜脈滴注。2005復蘇指南推薦可達龍。碳酸氫鈉：酸中毒可減弱腎上腺素的血流動力學效應。但在人工通氣或自主通氣未建立的情況下使用，有可能使HCO-增多，PaCO2增高。由于CO2易透過血腦屏障，使腦組織酸中毒加重。血液堿過剩使血紅蛋白的氧離曲線左移，抑止氧的解離，加重組織缺氧，不利于心肺復蘇。但已建立人工通氣，或復蘇術已待續(xù)一定時間尚未建立自主循環(huán)者仍可用。有條件據血氣分析。可按一下0。5-1mmol/kg劑量靜脈注射。呼吸三聯(lián)（可拉明、洛貝林、回蘇靈）。已不用；因加重腦缺氧及耗氧，可引起抽搐、驚厥。但復蘇成功后或自主呼吸淺、慢可適量用。納絡酮：可特異性拮抗嗎啡受體，能有效地逆轉低血壓并恢復意識。因為可改善血流動力學，使平均動脈壓升高，心輸出量增加，心肌收縮力加強，并減少血小板在肺內聚集釋放自由基、穩(wěn)定容酶體膜?？梢?。4-0。8mg靜注。心電監(jiān)護等。

無痛人流在人們看來是一個很簡單的小手術。可大多數人不會知道只有小手術，沒有小麻醉的意義。 隨著無痛人流在各醫(yī)院的開展。也出現了不少問題甚至于小小的手術失去生命。在此提醒大家。加強麻醉和無痛人流室的管理，減輕病人的手術麻醉風險。1.必要的門診檢查，包括查體和輔助檢查，病史采集。確定患者近幾日有無感冒、發(fā)燒（上呼吸道感染在麻醉過程中，因為氣道高反應性，容易發(fā)生呼吸道痙攣，從而導致血氣交換出現問題，同時呼吸道疾患造成的上呼吸道梗阻問題也不該被忽視，在人流過程中一旦發(fā)作也是很棘手的問題)。有無藥物過敏史、有沒有氣道阻塞現象，有無活動義齒（術前取下）。嚴重鼾癥和過度肥胖者全麻后常伴有氣道的梗阻、窒息的危險，氣道梗阻解除不能，插管也是很困難的，所以建議普通人流術。沒有必要擔負生命的風險。嚴重心動過緩、呼吸道感染、嚴重慢性阻塞性肺部疾患、胃潴留、嚴重心腦肝腎功能衰竭者都應列為禁忌。 2.禁飲禁食的必要性，目的是防止嘔吐誤吸的發(fā)生。這是患者絕對要做的，術前8小事禁食水。是防止嘔吐誤吸很關鍵。有的患者為了早日手術會隱瞞實情。怎知一口水就有可能使人的生命受到極大的威脅。一定要把厲害關系告知患者。3. 麻醉知情同意書必須簽。4. 手術前檢查監(jiān)護設備，急救設備，急救藥品以防萬一，。無痛人流室必須有麻醉機，監(jiān)護儀。氧氣 。急救藥品。術前要檢查麻醉機、搶救藥品。不要用時慌亂耽誤搶救的好時機。其中人流綜合征并不少見，宮頸的刺激會使患者血壓驟降、心率減慢腦缺氧水腫如發(fā)現不及時繼續(xù)操作有可能出現心跳驟停。普通人流患者有不適會告知術者而得到及時處理。而全麻后只能靠麻醉師的觀察和監(jiān)護。根據情況及時做出處理。 5. 手術中嚴密監(jiān)護防止意外發(fā)生，過敏反應發(fā)生。 6. 手術結束后應讓患者臥床休息，待神志自然完全清醒，神經功能恢復，肌力恢復，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，站立后無頭暈不適之后方可離開醫(yī)院。