心外科

1、華法林是什么？ 是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用?？梢砸种凭S生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成。 2、哪些患者需要華法林抗凝治療？ 在省立醫(yī)院心外科應(yīng)用華法林抗凝治療最多的就是心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，當(dāng)然還有一些患者，如房顫，深靜脈血栓，肺動(dòng)脈栓塞，靜脈系統(tǒng)植入了人工血管（如全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)），周圍動(dòng)脈植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室內(nèi)血栓形成可能，抗磷脂抗體綜合征也在接受華法林抗凝治療。 3、我要服用華法林多久？ 對(duì)于換瓣術(shù)的患者，如果植入的是機(jī)械瓣，需終生抗凝；如植入的是生物瓣，一般要求抗凝3個(gè)月；若合并心房纖顫，則無(wú)論是機(jī)械瓣還是生物瓣都需要長(zhǎng)期抗凝。 4、我的抗凝強(qiáng)度多少才合適？ 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)在其瓣膜疾病的外科治療指南中建議，主動(dòng)脈瓣位使用雙葉瓣或Medtronic-Hall傾碟瓣的病人，其INR應(yīng)保持在2.0-3.0；使用其他傾碟瓣或球籠瓣（第一代瓣膜，國(guó)內(nèi)早已不用）的病人，其INR應(yīng)保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用機(jī)械瓣的病人，無(wú)論瓣膜種類，INR應(yīng)保持在2.5-3.5。主動(dòng)脈瓣位使用機(jī)械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房顫、高凝狀態(tài)或左心室功能不良等，INR亦應(yīng)達(dá)2.5-3.5。但國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)中國(guó)人群做了大量的研究，發(fā)現(xiàn)國(guó)人即使在稍低的抗凝條件下也不增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，反而在抗凝過程中出現(xiàn)出血時(shí)間稍多。根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心臟外科換瓣術(shù)后的抗凝治療建議如下：?jiǎn)渭冃兄鲃?dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換的患者，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0；單純行二尖瓣或主動(dòng)脈瓣加二尖瓣機(jī)械瓣，INR應(yīng)該保持在1.8-2.5；單純?nèi)獍隀C(jī)械瓣置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5。生物瓣置換但合并房顫，或者無(wú)瓣膜病單純房顫，其INR應(yīng)該保持在1.8-2.3。沒有房顫的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后半年內(nèi)必須進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0?？偟脕?lái)說主動(dòng)脈瓣置換、二尖瓣置換、三尖瓣置換抗凝要求依次略增高；瓣膜成形換、生物瓣、機(jī)械瓣抗凝要求依次略增高；房顫的患者抗凝要求略高于非房顫患者。 5、如何進(jìn)行抗凝劑量調(diào)節(jié)？ 在患者住院期間，醫(yī)生都會(huì)隔天或者每日對(duì)患者進(jìn)行抽血檢查，并根據(jù)凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT/INR）為患者進(jìn)行調(diào)整華法林劑量。對(duì)一些較大的單位，如我們省立醫(yī)院，還可以進(jìn)行華法林基因監(jiān)測(cè)，這樣就可以更加個(gè)體化的進(jìn)行華法林初始化的劑量選擇及指導(dǎo)之后的抗凝。大多數(shù)患者在出院前可以達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定、合適的INR值。告知患者出院時(shí)口服華法林用量及當(dāng)前INR值。 出院當(dāng)天患者即按照主管醫(yī)生交代的華法林劑量繼續(xù)抗凝，一般建議每日固定時(shí)間服藥，盡量避免與其他藥物、食物同食服用，我們建議每晚8點(diǎn)左右服用，這樣形成習(xí)慣不容易忘記，這里說的固定時(shí)間也不是說正好就必須8點(diǎn)服用，前后幾小時(shí)是不影響的。 目前市面上的華法林基本上有兩種，一種是國(guó)產(chǎn)華法林，白色糖衣片劑，每片2.5 mg。它的優(yōu)點(diǎn)是來(lái)源穩(wěn)定，價(jià)格低廉（每盒80片，20元），缺點(diǎn)是準(zhǔn)確分割困難，藥物均一度稍差。第二種是進(jìn)口的芬蘭Orion公司生產(chǎn)的華法林 (Warfarin) 。這個(gè)品牌有多種劑量的片劑，中國(guó)市場(chǎng)上目前銷售的是藍(lán)色的3 mg片劑。此藥的優(yōu)點(diǎn)是容易被準(zhǔn)確分割，藥物的均一性好，缺點(diǎn)是來(lái)源不穩(wěn)定，國(guó)內(nèi)很多城市無(wú)法買到，價(jià)格略高（每盒100片，50元）。建議長(zhǎng)期口服其中一種，不要隨意的變換廠家，并且備好一定存量的藥物，以防斷貨，如確實(shí)需要變換廠家，一定要記住是“劑量”一致，而不是“片數(shù)”一致，并且在更換廠家之后的短期內(nèi)進(jìn)行較多次的INR檢測(cè)（因?yàn)楦鼡Q廠家之后發(fā)生出血意外的并不少見）。 出院3個(gè)月內(nèi)建議每周至少進(jìn)行一次INR檢測(cè)（因?yàn)檫@時(shí)候還不太穩(wěn)定），3-6月時(shí)改2周1次，6月-1年時(shí)1月1次，1年后1月1次至終生；對(duì)于那些3個(gè)月、半年甚至幾年都不進(jìn)行INR檢測(cè)的患者，是要進(jìn)行嚴(yán)肅的批評(píng)的，這是對(duì)生命的極度的不負(fù)責(zé)任，即使生命屬于你個(gè)人。INR監(jiān)測(cè)在大多數(shù)地區(qū)都是挺方便的，幾乎所有的縣醫(yī)院甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都可以檢測(cè)，價(jià)格也不算昂貴，在我們省立醫(yī)院約12元。 在拿到檢測(cè)結(jié)果后，報(bào)告單上會(huì)明確標(biāo)出INR的數(shù)值（如INR：1.90），這樣就可以根據(jù)它來(lái)調(diào)整華法林用量了。一般情況下以四分之一片為單位進(jìn)行加量或者減量，比方說二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)的INR要求為1.8~2.5，口服1片華法林的情況下，此次INR：1.9Z正好在這個(gè)范圍里面，那么就不需要調(diào)整劑量了，繼續(xù)按照原來(lái)的劑量抗凝；如此次INR為1.4，那么從當(dāng)天晚上開始口服1片+四分之一片=1.25片；如此次INR為2.8，那么當(dāng)天晚上開始口服1-四分之一片=0.75片；對(duì)于INR大于3.0的情況，當(dāng)天晚上停用華法林，第二天再次化驗(yàn)，進(jìn)行調(diào)整；對(duì)于INR大于4.0的情況，因?yàn)橛凶园l(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，最好在醫(yī)院注射5-10mg維生素K進(jìn)行拮抗，第二天再次化驗(yàn)，進(jìn)行調(diào)整。以上是比較客觀的根據(jù)數(shù)值調(diào)整。稍有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及患者就知道，調(diào)整華法林劑量常常還要結(jié)合INR的變化趨勢(shì)，如果INR在持續(xù)的上升或者下降趨勢(shì)，雖然INR在正常范圍內(nèi)也要調(diào)整劑量。這些學(xué)習(xí)起來(lái)并不難，幾次化驗(yàn)下來(lái)就會(huì)掌握了。當(dāng)然，當(dāng)你無(wú)法判斷時(shí)別忘了可以咨詢你的醫(yī)生。 6、出現(xiàn)哪些情況要警惕華法林過量或不足？ 華法林過量或不足無(wú)外呼就是出血或者栓塞。 以下情況提示華法林可能過量：新出現(xiàn)的刷牙時(shí)出血或牙齦自發(fā)出血；新出現(xiàn)的鼻出血；新出現(xiàn)的小便出血；新出現(xiàn)的大便出血；皮膚輕碰后出現(xiàn)瘀斑；突發(fā)的四肢活動(dòng)、言語(yǔ)障礙；平素月經(jīng)少而突然增多或延長(zhǎng)。這些都只是個(gè)信號(hào)，這時(shí)候應(yīng)該去醫(yī)院檢查INR及相應(yīng)?？疲智迨且?yàn)榉萌A法林過量引起的還是本身相應(yīng)泌尿系、消化道、牙科、神經(jīng)科等疾病引起。華法林不足引起的栓塞表現(xiàn)有：突發(fā)的胸悶、氣促、甚至咯血、暈厥（卡瓣），肢體活動(dòng)、言語(yǔ)障礙（腦栓塞），肢體疼痛（肢體動(dòng)脈栓塞），腹痛（腹腔動(dòng)脈栓塞）。 7、漏服了怎么辦？ 不要緊！偶爾漏了一天，一般不建議將漏服的劑量在后一天“補(bǔ)上”。如果漏服多日，應(yīng)立即重新開始抗凝治療，開頭1、2天可適當(dāng)加量，更重要的是要同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（一周2、3次）INR變化直至達(dá)標(biāo)。 8、華法林抗凝的影響因素？ 人的因素：作用于人體受很多因素的影響，如個(gè)人的體重、體質(zhì)、身體疾病狀況等。體重大華法林需要量一般較大；體質(zhì)就要提到人體的兩個(gè)重要的酶 (VKORC1和CYP29C)，不同的基因類型和類型組合，會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)華法林的敏感性和代謝速度存在明顯的差異，繼而造成病人在華法林維持劑量和目標(biāo)抗凝強(qiáng)度上的差異；疾病狀況如肝功能不全的患者華法林代謝相對(duì)會(huì)變慢，可能需相應(yīng)減量。 食物因素：大量進(jìn)食富含維生素K的食物肯定是會(huì)對(duì)華法林產(chǎn)生影響的，切切的說是減弱它的作用；主要有蔬菜、水果啦，但是不可避免，也無(wú)需太在意；但是要避免一段時(shí)間瘋狂吃蔬菜、水果，過一段又每天魚呀、肉呀就可以啦。另外，芒果、魚油、葡萄柚、蔓越橘（小紅莓）、丹參、龜苓膏、葫蘆巴籽可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。 藥物因素：藥物的相互影響非常復(fù)雜，總得分為兩類，一類增強(qiáng)華法林作用，一類減弱。在臨床工作中，增強(qiáng)華法林作用的藥物比較有多，也比價(jià)有體會(huì)，對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉等解熱鎮(zhèn)痛消炎藥，包括百服寧、泰諾林等，是常用的減輕感冒癥狀、止痛等藥物，很多感冒藥中都含有此類成分；抗心律失常藥物胺碘酮具有很明顯的增強(qiáng)華法林作用；廣譜抗生素也具有類似作用。第二類可以減弱華法林抗凝作用的藥物比較少，除了含有維生素K的制劑外，常用的有利巴韋林，利福平，消膽胺，卡馬西平，巴比妥類和美沙拉嗪。 9、華法林抗凝期間要做其他部位手術(shù)怎么辦？ 首先，手術(shù)前評(píng)估該手術(shù)出現(xiàn)因口服華法林而出血的風(fēng)險(xiǎn)有多大，再評(píng)估因停用華法林而出現(xiàn)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)有多大，相互比較，決定是否要停用華法林。如一些較淺表組織，血供不那么豐富、創(chuàng)面小的組織，如拔牙、淺表清創(chuàng)等，容易通過壓迫等止血，即使出血也危害不那么大的手術(shù)，就不一定要停用華法林了。那么對(duì)于那些大手術(shù)，如顱腦手術(shù)、胸、腹、盆等深部組織手術(shù)，有時(shí)出血就很不樂觀了。對(duì)于這些出血容許度低的手術(shù)，建議手術(shù)前3-5天開始停用華法林，改用低分子肝素替代，一般為3075U每12小時(shí)一次，手術(shù)前12小時(shí)停用，術(shù)后根據(jù)手術(shù)區(qū)出血停止后開始應(yīng)用低分子肝素3075U每12小時(shí)一次，同時(shí)開始服用華法林，監(jiān)測(cè)INR達(dá)到目標(biāo)值，再停用低分子肝素。當(dāng)然如果遇到急診手術(shù)的，就只能臨時(shí)用維生素K了。 10、華法林抗凝期間懷孕、生孩子相關(guān)問題？ 目前還沒有權(quán)威的臨床試驗(yàn)結(jié)果來(lái)知道妊娠期抗凝治療。無(wú)論采用華法林還是低分子肝素抗凝，都要監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度以防抗凝不足。由于妊娠期血容量和體重增加，抗凝藥的劑量也要適當(dāng)調(diào)整。一項(xiàng)對(duì)976例婦女1234次妊娠的回顧性研究表明，大出血并發(fā)率約2.5%，大多發(fā)生在分娩時(shí)。機(jī)械瓣術(shù)后妊娠期全程采用華法林抗凝治療對(duì)孕婦的保護(hù)租用最佳（血栓栓塞的危險(xiǎn)為3.9%，死亡危險(xiǎn)性為1.8%），但胎兒死亡率則高達(dá)30%（包括自然流產(chǎn)，死產(chǎn)及新生兒死亡）。胎兒華法林綜合征的發(fā)生率為6%（包括鼻發(fā)育不良和骨點(diǎn)彩），懷孕6-12周應(yīng)用華法林抗凝胎兒的死亡率比應(yīng)用低分子肝素抗凝要高2倍。妊娠前3個(gè)月采用肝素抗凝者，孕婦發(fā)生血栓栓塞及死亡的危險(xiǎn)比華法林高兩倍以上（分別為9.2%和4.2%）。妊娠期采用滴定法將肝素劑量調(diào)整到治療性部分凝血活酶時(shí)間的孕婦發(fā)生血栓栓塞及死亡的危險(xiǎn)性最高（25%和7%）。長(zhǎng)期應(yīng)用肝素抗凝治療還可導(dǎo)致孕婦發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少和骨質(zhì)疏松癥。低分子肝素已被成功應(yīng)用于治療妊娠期深靜脈血栓形成。孕婦發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少和骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)小于普通肝素，而且可能對(duì)胎兒比較安全。但人工瓣膜置換術(shù)后妊娠期全程使用低分子肝素抗凝的有效性的研究資料比較少，伴房顫的妊娠期瓣膜病患者應(yīng)用低分子肝素治療的臨床資料也較少。歐洲和北美指南強(qiáng)調(diào)妊娠期全程口服抗凝藥物INR達(dá)到2.0~3.0以對(duì)孕婦起到最佳的保護(hù)作用。妊娠前3月采用肝素抗凝對(duì)孕婦的保護(hù)不足。近來(lái)多數(shù)人推薦妊娠13周后可使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，并監(jiān)測(cè)激活因子X的抗體水平以達(dá)到治療要求，以防不正規(guī)的使用肝素肝素造成抗凝不足或?qū)μ涸斐晌：?。（以上這段引自《心臟外科學(xué)》第849頁(yè)，朱曉東、張寶仁主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年）

Q：機(jī)械瓣和生物瓣有什么區(qū)別？應(yīng)該怎么選？ 心瓣膜置換手術(shù)使用機(jī)械瓣還是生物瓣，區(qū)別較大。嚴(yán)格地說，我們所說的生物瓣專指帶支架的生物瓣，區(qū)別于無(wú)支架的生物瓣；所使用的機(jī)械瓣絕大多數(shù)為雙葉瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言，使用生物瓣和使用機(jī)械瓣的患者，遠(yuǎn)期生存率沒有太大差異，這兩種瓣膜各有優(yōu)缺點(diǎn)。 機(jī)械瓣耐久性好，但是患者術(shù)后需要終身吃抗凝藥?？鼓幈仨毘院线m，吃得不夠可能長(zhǎng)血栓，吃多了可能發(fā)生內(nèi)出血。假如患者有抗凝禁忌癥，例如消化道系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病或者沒有條件進(jìn)行凝血酶原檢查，那么就不適合換機(jī)械瓣。 生物瓣的優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)后只需抗凝治療半年，但是，使用生物瓣面臨的最大問題是瓣膜耐久性差，瓣膜損毀后患者只能再次手術(shù)換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因?yàn)槁阅I功能不全會(huì)導(dǎo)致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣；年輕人血鈣代謝活躍，會(huì)導(dǎo)致生物瓣耐久性較差，因此也不建議年輕患者使用?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者更差。 值得一提的是，國(guó)際上的權(quán)威指南和國(guó)內(nèi)的研究都證實(shí)，接受生物瓣的患者，如果術(shù)后是房顫心律，都應(yīng)該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。國(guó)內(nèi)換瓣患者術(shù)前合并房顫的比例高，術(shù)后恢復(fù)正常心律的比例低，換生物瓣就必須重視這個(gè)問題。 Q：換生物瓣可以維持多長(zhǎng)時(shí)間？ 使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時(shí)間因人而異，原因有兩方面。 第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料無(wú)法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹上的葉子，有些葉子長(zhǎng)得非常結(jié)實(shí)，有些葉子長(zhǎng)得不結(jié)實(shí)。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛，沒有一模一樣的兩頭豬，也沒有一模一樣的兩頭牛，因此沒有一模一樣的兩個(gè)生物瓣。這種情況在機(jī)械瓣中就不會(huì)發(fā)生，一條生產(chǎn)線生產(chǎn)的第1個(gè)機(jī)械瓣和第10000個(gè)機(jī)械瓣可以做到一模一樣。所以我們說，生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過程中嚴(yán)格把控質(zhì)量，一百個(gè)豬心只能制成十幾個(gè)人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的質(zhì)量也無(wú)法像機(jī)械瓣一樣均一。 第二，人和人是不一樣的，不一樣的人就會(huì)產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。假如一位75歲的患者置換生物瓣，15年后生物瓣壞損的可能性只有5%；但如果是一位35歲的年輕患者，15年后生物瓣壞損的可能性可能達(dá)到50%~60%，差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常，甚至需要使用胰島素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。 Q：換生物瓣之后再次換瓣手術(shù)還是必須選擇生物瓣嗎？ 二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜，取決于患者的病情，假如患者第一次手術(shù)時(shí)沒有房顫，生物瓣損毀后需要第二次手術(shù)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)房顫，這種情況下再使用生物瓣毫無(wú)意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類不影響第二次換瓣的選擇，二者可以沒有任何關(guān)系。第二次使用哪種瓣膜主要依據(jù)患者的意愿、醫(yī)生的建議，以及是否需要接受抗凝治療、有無(wú)房顫等因素決定。目前為止沒有任何一種瓣膜是理想的，都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。 Q：二次換瓣手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 由于存在心包粘連、需要鋸開胸骨等原因，第二次二尖瓣手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于初次手術(shù)，但大得不多。我個(gè)人的結(jié)果是，初次心臟瓣膜手術(shù)的總死亡率為1.0%，再次瓣膜手術(shù)的死亡率為3.5%。 第二次多瓣膜替換的患者風(fēng)險(xiǎn)較大，比如第一次進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換，第二次手術(shù)需要把兩個(gè)生物瓣全換掉，那么二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)明顯高于初次換雙瓣手術(shù)。 Q：醫(yī)生建議我用生物瓣，我不想接受二次手術(shù)，可以選擇機(jī)械瓣嗎？ 二尖瓣換瓣手術(shù)選擇哪種瓣膜的權(quán)利在患者手中，醫(yī)生只有建議的權(quán)利，沒有替患者做決定的權(quán)利。作為患者應(yīng)該聽取醫(yī)生的建議，但是最終選擇什么瓣膜應(yīng)該由患者決定。對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最終決定權(quán)在患者手里。 Q：生物瓣是不是比機(jī)械瓣更貴？效果更好嗎？ 目前國(guó)內(nèi)生物瓣的價(jià)格大概分3檔，分別是2萬(wàn)多、4萬(wàn)多、6萬(wàn)多。機(jī)械瓣價(jià)格大約1.5~2萬(wàn)。因?yàn)樯锇晔羌兪止どa(chǎn)，所以從價(jià)格上講，生物瓣比機(jī)械瓣貴，但效果上沒有太大差距。 需要提醒大家注意的是，假如您的主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小是19或21毫米，特別是19毫米時(shí)，由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機(jī)械瓣要小，因此使用這種小號(hào)的生物瓣后效果不好。對(duì)于這類患者，選擇無(wú)支架的生物瓣（手術(shù)操作更復(fù)雜）或大口徑的機(jī)械瓣，比選擇帶支架的生物瓣更好。 Q：國(guó)產(chǎn)的瓣膜和進(jìn)口的瓣膜有什么差別呢？ 我個(gè)人認(rèn)為，國(guó)產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜差距就像咱們的汽車，如果說你就想買一輛車開，不想花太多錢，完全可以買一輛國(guó)產(chǎn)車，如果想要豪華舒適，就買個(gè)進(jìn)口車。國(guó)產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜確實(shí)存在差距，但是效果上的差距沒有價(jià)格上的差距那么大。

是不是所有患者都適合冠脈搭橋手術(shù)？ 冠脈搭橋手術(shù)是在病變血管的遠(yuǎn)端找一個(gè)靶點(diǎn)，移植一根新的血管過去，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，要求靶點(diǎn)的直徑在1.5mm以上（或2.0mm）。原因有兩點(diǎn)，第一是操作上的需求，血管越細(xì)，把兩根血管吻合在一起的難度越大；第二是術(shù)后的血管通暢程度，由于用來(lái)移植的靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈直徑都偏粗，如果靶點(diǎn)血管太細(xì)，兩者不匹配，血流速度偏慢，久而久之血管里面會(huì)長(zhǎng)血栓或者發(fā)生病變，即使移植上去，遠(yuǎn)期效果也不好。 對(duì)于心肌已經(jīng)壞死了的患者，即使進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)使血管再通了，對(duì)患者也沒有太多意義，這類手術(shù)反而是一種創(chuàng)傷。 對(duì)于單純因心肌缺血導(dǎo)致心功能很差的患者，如果通過存活心肌檢查發(fā)現(xiàn)心肌是活的，這類患者做了冠脈搭橋手術(shù)后，效果是比較好的。但是，對(duì)于心肌已經(jīng)壞死或纖維化的患者來(lái)說，手術(shù)的幫助不大。所以不是所有患者都能做冠脈搭橋手術(shù)。 搭橋手術(shù)和放支架都不是為了解除病變的狹窄，主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提條件有兩點(diǎn)，第一，一定是存在心肌缺血；第二，供血的對(duì)象是活的心肌細(xì)胞，如果心肌細(xì)胞已經(jīng)壞死了，這個(gè)操作也沒有用了。 急性心梗以后可以馬上進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)嗎？ 冠心病分成三類。第一類是勞累后才發(fā)作，或是藥物能夠控制的穩(wěn)定性心絞痛，這類患者適合做冠脈搭橋手術(shù)。第二類是急性冠脈綜合征，心電圖發(fā)現(xiàn)ST段沒有抬高，但是患者有持續(xù)性心絞痛，心肌有一定的壞死，心肌酶檢查有相應(yīng)改變。第三類是急性透皮性心肌梗死，心電圖提示ST段抬高，心肌已經(jīng)發(fā)生壞死。 過去認(rèn)為發(fā)生了急性心梗的患者，要盡可能在6小時(shí)以內(nèi)完成搭橋手術(shù)，但是目前并不主張進(jìn)行急診手術(shù)，而是主張穩(wěn)定住病情，擇期手術(shù)，原因有兩點(diǎn)： ①這類患者能否從冠脈搭橋手術(shù)中受益，并沒有明確的結(jié)論； ②發(fā)生急性透皮性心梗的患者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)的死亡率非常高。有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生急性心梗3天內(nèi)手術(shù)死亡率在10%以上，3天后手術(shù)死亡率會(huì)降到10%以下。即使這樣，手術(shù)死亡率仍然很高。但是，如果病情穩(wěn)定4周以后再做手術(shù)，手術(shù)死亡率與常規(guī)手術(shù)相近。 有的急性心梗患者需要進(jìn)行急診搭橋手術(shù)，比如患者不能放支架、存在持續(xù)性心絞痛、頑固性心律失常，或者心肌缺血壞死導(dǎo)致的室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌斷裂，或是心梗發(fā)生1周左右出現(xiàn)心臟破裂，這些情況會(huì)造成患者血壓無(wú)法維持、血液循環(huán)受到影響，危及患者生命，需要考慮進(jìn)行急診搭橋手術(shù)，挽救患者的生命。 70歲以上的患者做冠脈搭橋手術(shù)，獲益是否大于風(fēng)險(xiǎn)？ 70歲以下的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，70歲以上風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。 對(duì)于需要進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)的70歲以上的患者，我們認(rèn)為只要術(shù)前進(jìn)行全面的篩查，包括腦血管、呼吸功能、胃腸道、腹腔臟器等等，是可以把風(fēng)險(xiǎn)降到合理水平的，即使對(duì)于80歲的患者也一樣。如果沒有明確的手術(shù)禁忌證，這類患者可以很安全地完成手術(shù)。