黑龍江省傳染病防治院

一、脊柱結核的病理改變：脊柱結核發(fā)病率高，這與脊柱的生理解剖是有關的，脊柱的生理解剖特點有：1、整個脊柱有23個可動錐體，錐體數目多；2、錐體負重大、勞損多；3、錐體上肌肉附著少；4、錐體上松質骨成份多；5、錐體營養(yǎng)動脈多歸終未動脈；（一）病理：1、錐體病灶的形成和發(fā)展：細菌進入體內后形成細菌栓子，細菌進入體內主要是通過動脈和淋巴逆流進入錐體，進入錐體和細菌栓子絕大部分都被消滅，個別發(fā)展成病灶，按病灶的原發(fā)部位可分為中心型和邊緣性兩種。（1）、中心型病變以骨壞死為主，死骨的形成比較常見，少數病例死骨吸收后形成空洞，空洞充滿膿汁或干酪物。（2）、邊緣型病變以溶骨性改變?yōu)橹?，死骨較少或無死骨，靠近錐體上下位的邊緣性病變易侵犯椎間盤，X線上可見錐體間隙狹窄的原因有三：A、軟骨穿破后髓核，流出而消失；B、軟骨板壞死、變薄或破碎；C、游離的軟骨板纖維環(huán)受壓后，可間錐體內及四周脫出，脫入椎管是造成脊髓受壓得常見原因，錐體受壓后，可產生病理性骨折，錐體前壓縮比較多，困而在測X片上病椎呈形，錐體病變的擴展一般通過下兩種途徑：（1）、直接蔓延，以原病灶為中心，病變穿過椎間盤相鄰錐體侵入，受侵錐體再以相同的方式向下一個錐體侵入；（2）、膿腫腐蝕，具有較大椎旁膿腫的病例，錐體長期浸蝕在膿汁中，極易發(fā)生多數散在的、表淺的腐蝕性病灶，這些病灶有的在X線片上可以看見，有的在術中才能被發(fā)現，但在CT片上易發(fā)現。（二）、錐體死骨的轉歸：1、小的死骨可因肉芽組織的浸蝕及膿汁的消化作用骨吸收；2、較小的死骨可隨膿汁間膿腫內及體外排出；3、較大的死骨經肉芽的浸蝕及膿汁的消化可以變?yōu)樾∷拦牵?、如病人免疫功能良好，膿汁吸收后，某些死骨可經過毛細血管的爬行代替作用變?yōu)榛罟牵?、不能吸收活化的死骨必須手術取出。（三）、膿汁的形成與發(fā)展：錐體病變產生的膿汁，現匯集在錐體一側骨膜下，形成局限性椎旁膿腫，膿汁繼續(xù)增加量，其出路有兩條。一條是膿汁繼續(xù)剝離錐體下骨膜，不但病椎骨膜被掀起，最后形成一個廣泛的椎旁膿腫。另一條出路是膿汁穿破錐體骨膜，沿組織間隙遠方流出，在遠隔部位形成膿腫，膿汁因重力關系而間錐體下方流注的稱下垂膿腫，膿腫巨大的可產生壓迫癥狀，其內膿汁最多可達1500ml以上。膿腫穿破皮膚形成竇道，有的向空腔臟器穿破形成內瘺，它可 以穿破胸腔、肺、主動脈、腹膜腔、腸膜腔、腸管、膀胱、椎管等內瘺性質一般比較嚴重，治療困難，下面介紹一下各部位所產生的膿腫及其發(fā)展規(guī)律：1、頸椎：頸椎的膿腫常突破錐體前方骨膜和前叢韌帶，匯集在錐體閃方和頸長肌的后方頸4以上病變膿腫多位于咽后壁，頸5以下病變多位于食道管后方，咽后膿腫可影響呼吸。2、頸胸椎膿腫：下頸椎病變的膿腫可沿頸長肌下垂到上縱隔的兩鍘，使上縱隔陰影擴大有似腫瘤外觀。3、胸椎：胸椎結核容易造成廣泛的椎旁膿腫，一般呈梭形外觀，胸椎的椎旁膿腫間胸腔或肺內穿破、如與支氣管相通，則患者咳出大量膿性痰、干酪物或死骨，椎旁膿腫的濃汁可經模突的肋骨頸間隙間背部流注，而在背部放入車庫成膿腫。4、胸腰椎：該部位結核可有胸腰椎病變的特點、上方有椎旁膿腫，下方有腰大肌膿腫。5、腰椎：腰椎不易形成廣泛的椎旁膿腫、膿汁穿破骨膜后、匯集在腰大肌內，濃汁因重力關系、可沿腰大肌下降到下膚腔壁股三角小說粗隆附近，達到小粗隆的膿汁、可沿繞過股骨上端的后方轉到大腿外側。6、腰骶椎：可有腰大肌膿腫和骶前膿腫。（四）、結核性膿汁的轉歸：1、膿腫自行破潰或被切開、排凈膿汁，干酪物或死骨碎片而自愈。2、骨病灶穩(wěn)定，膿汁逐漸吸收。3、骨病灶穩(wěn)定，不能完全吸則的膿腫則發(fā)生鈣化。4、膿汁被穿破穿刺吸出或手術清除。5、膿腫破潰或被切開經久不愈，形成混合感染。（五）、脊柱畸型的產生和發(fā)展：椎體結核最常見的畸型是后凸畸型的機理有四方面：1、病椎體受壓后塌陷，鄰近椎體互相靠近。2、受累間盤破壞椎間隙狹窄或消失。3、椎體二次骨中心被破壞，椎體組織生長受到障礙。4、后凸畸型發(fā)生后、軀干重心前移、對錐體前位壓力增大、因而椎體變成前寬后窄的形，使后凸畸型進一步加大。二、癥狀與體癥：1、點身癥狀：結核與肺結核一樣、常有午后低熱、脈快、食欲不振/盜汗/乏力等全身癥狀、兒童病人常有性情急燥、不愛活動、抱時啼哭或夜間啼哭等現象、高熱、劇痛少見。2、局部癥狀：（1）痙痛：多為輕微鈍痛、休息時輕、勞累時則重、咳嗽打噴嚏或持重物時加劇、但夜間多能很好睡眠、這與惡性腫瘤不同。（2）姿式異常：患者病部位不同，所采取的姿態(tài)也不同、頸椎結核病人常有斜頸畸形、患者頭前傾、頸短縮用雙手托信下頜部，腰椎結核患者站立或走路時盡量頭及軀干后仰坐位時用手扶椅、以減輕體重對受累椎體的壓力、腰椎患者從地上拾物時、盡量屈膝、髖避免彎腰、起立時用手扶前大腿，即拾物試驗陽性。（3）脊柱畸型：以后凸畸型最常見、多為角形后凸，側彎不常見，腰椎和胸椎病人后凸畸形明顯，一定而知，頸椎和胸椎后凸形不多明顯。（4）脊柱活動受限：由于病椎周圍肌得護性痙攣、受累部位脊柱活動受限、在運動幅度較大的頸椎和腰椎容易查出。（5）壓痛及叩擊痛：因病變距棘突較遠，脊柱后方多無明顯壓痛，一般明顯，叩擊痛一般般明顯。（6）寒性膿腫：有的病人因發(fā)現寒性膿腫才來就診，頸椎病人應注意檢查后壁及頸部兩側，胸椎病人應注意檢查背部兩側、腰椎病人應檢查兩側下部，骶凹腰三角，膚股溝及大腿內側。（7）脊髓受壓癥狀：有的病人有因出現截癱才來就診，即使病人沒有神經障礙的主訴、醫(yī)生也應常規(guī)檢查兩下肢神經情況，以便及時發(fā)現早期脊髓受壓情況。3、輔助檢查：X線、CT。（1）生現弧復的改變、頸椎和腰椎生現前凸常減少或消失、變?yōu)楹笸乖黾?，少數可見側彎。?）椎體的改變：明顯病歷一望而知，受累椎體變窄、邊緣不齊、密度不勻、常見有死骨形成、早期改變椎體骨小消失、模糊、呈磨砂玻璃樣改變。（3）椎間隙的改變：椎間隙變窄和椎體上下方模糊是早期椎體結核的特點。晚期多消失，椎體腫瘤早期很少浸犯椎間盤，因椎間隙多得持完整。（4）椎體周圍軟組織的改變：頸椎可見椎前軟組織增大，前管被推向前方或偏向一側，胸椎可見不同類型的軟組織陰影增大，腰椎可見腰大肌陰影呈局限性或彌漫性膨隆。三、診斷和簽別診斷：1、化膿性脊椎炎：X線特點與結核相似、但有急性發(fā)病史，病情變化快，增生明顯，病情重。2、強直性脊椎炎：多個脊椎受累、整個脊柱活動受限，無明顯骨破壞，臨床上無膿腫和瘺孔。3、腰間盤突出癥：腰痙伴坐骨神經痛，沒有脊柱結核壞死間盤壓迫神經根的簽別困難靠X線片、CT、有骨破壞及死骨的多為結核、臨床上常見到誤診病例。4、椎體腫瘤多為轉移瘤、X線片虐椎間隙不窄，椎體壞破但見不到死骨。四、脊柱結核的治療：1、全身治療：抗結核藥物的應用（1）異胭肼：成人每日用量300mg、每日一次服病情可達每日600mg。異胭肼是全價殺菌藥，對細胞內外結核桿菌均有殺菌作用。（2）鏈霉素：成人用量0.75-1.0g肌注，不良反應主要是對第八顱N損害，鏈霉素不能進入細胞，是半價殺菌藥。（3）利福平：成人用量0.45-0.6g，對細胞內外結核桿菌有殺作用，單獨應用易產生耐藥。一個月內為10％，三個月為67％，副作用主要是肝損害，偶有過敏。（4）乙胺丁醇：為抑菌藥，常用量成人為0.75g/日。特點是對而藥菌同樣有抑菌作用，是半殺菌藥。（5）吡嗪酰胺：成人常用量為1.5g/日，一般采用頓服，極易透過血腦屏障，是價殺菌藥不良反應主要是肝損害和關節(jié)痛。（6）丁胺卡那：為半價殺菌藥，一般靜脈給藥，不良反應鏈霉素相同。近年來新開發(fā)的藥物有喹喏酮類，利福梅素類，pea+inh。2、休息與營養(yǎng)。3、局部部制動：常風采用、石膏、臥休。4、手術治療：（1）適應癥：A、病灶內有較大死骨的。B、有較大膿腫不能吸收的。C、有瘺孔長期不愈合的。D、有N壓迫癥狀的。（1）頸椎結核一般采用經口病清、右頸斜切病清。胸椎結核采用肋模突入路病清或經胸病清術腰椎結核入路是胸，下膚斜切切口入路。（2）術前準備：術前常規(guī)抗結核化聞2-4周，糾正貧血、低 蛋白、使體溫控制在37℃以下，練習臥休大小便。五、骨關節(jié)結核治療新進展：1、胸腔鏡在胸椎結核的應用：隨著內窺鏡技術的發(fā)展、用胸腔鏡治療胸椎疾病在許多醫(yī)院已開展，現將胸腔鏡技術簡單介紹一下：胸腔鏡工作主要通過四個孔：（1）攝像孔（2）沖洗吸汁孔（3）工作孔（4）拉鉤2、適應癥：與開胸手術病情相同。3、禁忌癥：（1）不能耐受單肺通氣的。（2）胸膜廣泛粘連的。（3）血運豐富的惡性腫瘤。

在醫(yī)學發(fā)展的今天，被確診的結核病，只要及時就診，接受正規(guī)治療一般是可以治愈的。但現實情況是部分患者在經歷了好轉、惡化反復交替，長期不愈的診療過程后，最終成為耐藥肺結核。 耐藥性肺結核是指耐一種或一種以上抗結核藥物的肺結核病人。耐多藥肺結核是耐藥結核病的一部分，簡單地講就是指結核菌對異煙肼和利福平兩種主要抗結核藥同時產生耐藥的結核病。 以下四種情況要高度懷疑耐多藥肺結核的可能：1、結核病癥狀經過服用一線抗結核藥物后沒有明顯改善，或者病灶經過治療后沒有明顯吸收；2、既往患有肺結核病，沒有規(guī)律治療，病情復發(fā)后再次治療癥狀沒有明顯改善或者病灶沒有明顯吸收；3、曾經和耐藥肺結核病人密切接觸者；4、在治療過程中，查痰涂片持續(xù)為陽性的肺結核患者。 以往要判斷一個結核病人是否是耐多藥肺結核，需要做痰結核菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性后再做藥物敏感試驗，總時間需要2～3個月。目前我院開展的基因芯片技術可以在2天左右得到結果。為了得到準確的結果，需要提醒患者注意留取痰液的質量，一定要盡力咳出氣管深部的痰液。實在沒有痰的，可以采取霧化引痰或支氣管鏡肺泡灌洗液。 耐多藥結核病治療起來很困難，費用也很高，更嚴重的是，被這些患者傳染的個體，一旦發(fā)病就是耐多藥結核病患者，因此為了有效控制和管理耐多藥結核病，我院專門成立了耐多藥結核病房（內八科），引進國際、國內治療耐藥結核病的先進經驗和最新技術，結合每一個患者的病情，采取個體化的綜合治療措施，即選用敏感的抗結核西藥和部分新藥、中醫(yī)中藥、免疫療法、介入療法、心理干預等，使每一個耐藥結核患者都能得到科學、規(guī)范、合理的治療。 為了減輕新農合患者的經濟負擔，國家將耐多藥結核病列為重大疾病，在醫(yī)保報銷上給予最大優(yōu)惠，即一個參合的耐多藥肺結核患者一次就醫(yī)就可以花費上限1.7萬的醫(yī)療費用，回到當地新農合管理部門就可以得到70%的報銷比例。具體流程：在我院確診為耐多藥肺結核——內八科出具耐多藥肺結核診斷證明——回到當地新農合管理部門開出重大疾病轉診單——到我院內八科住院治療。 希望廣大耐多藥結核患者一定要珍惜現有的醫(yī)療資源和醫(yī)保政策，及早發(fā)現、及時治療，避免發(fā)展成廣泛耐藥結核而無法治愈。有關耐藥結核的詳細信息可以到內八科咨詢或打電話咨詢，內八科電話：0451-5733500757335020.

[摘要]：目的：探討后路釘棒固定同期病灶清除治療脊柱結核的臨床療效及經驗 方法：對207例脊柱結核男105例女102例年齡18-67歲平均41歲，經2-4周正規(guī)抗結核治療后，行后路釘棒固定同期行病灶清除術，刮除死骨及周圍膿腫肉芽組織及干酪樣物質。術后抗結核治療一年以上。 結果：207例術后全部獲得隨訪3個月-1年，平均6.5個月，其中有5例病灶引流管口處術后瘺孔3-5個月，經換藥后愈合，無一例復發(fā)。脊柱后凸畸形平均矯正70%，脊柱基本恢復到正常高度，10例截癱患者其中有2例全癱及8例不全截癱患者，截癱全部恢復。 結論：后路釘棒固定同期病灶清除治療脊柱結核，除能徹底清除病灶對脊髓神經根的壓迫外，能促進神功能恢復，矯正后凸畸形，同時一期建立恢復脊柱穩(wěn)定性，提高脊柱結核的治愈率。 關鍵詞：結核 脊柱 后路釘棒內固定術 脊柱結核占全身結核首位，前路結核病灶清除術結合術后抗結核化療是治療脊柱結核的基本辦法，治愈率很高。但有的病人常因椎體塌陷，后凸畸形造成骨病治愈型截癱，隨著內固定材料和技術的進步，我們開展了后路椎弓根釘內固定術+脊柱結核前路病灶清除術，取得了明顯的效果，既完成了病灶清除同時又達到了脊柱矯形及增加脊柱穩(wěn)定性的作用。我科自2009年1月-2011年12月共進行后路釘棒固定同期病灶清除手術207例，取得滿意療效。 1.材料與方法1.1一般資料：本組病例207例，男105例，女102例。年齡18-67歲，平均年齡41歲。其中胸椎結核68例，腰椎結核139例。其中雙節(jié)段的177例，多節(jié)段的30例。并發(fā)截癱的10例。合并肺結核患者34例，合并其他肺外結核45例，合并有明顯膿腫104例，合并糖尿病16例，冠心病9例。1.2適應癥：1.成人脊柱結核，無手術禁忌癥：2.脊柱結核伴椎旁膿腫或腰大肌、骶前膿腫：3.有經久不愈的瘺孔；4.有明顯死骨：5.因椎體破壞嚴重繼發(fā)脊柱不穩(wěn)：6.脊柱后凸畸形較重者：7.繼發(fā)脊髓壓迫神經根有截癱表現者：8：多節(jié)段脊柱結核。1.3術前準備：病人入院后，嚴格臥床休息，常規(guī)行胸部及脊柱的影像學檢查，同時做血、尿常規(guī)，生化全項，給予聯合，規(guī)律的抗結核化療。給予對癥支持治，糾正貧血、低蛋白。治療至病情平穩(wěn)，一般狀態(tài)好轉，體溫正常，血沉小于40mm/h，可行手術治療，一般需2-4周以上。1.4手術方法：1).多數采用氣管插管全靜脈復合麻醉，下位胸椎及腰椎可考慮應用硬膜外麻醉。2).手術入路（1）首先取俯臥位，以病椎為中心做后正中切口。顯露雙側椎板至小關節(jié)突外緣。首先定位，確定病椎，一般采用以病椎上下各2個健康椎體為固定椎體置入6-10根椎弓根釘，安放連接棒，矯正后凸畸形，之后安放橫連器。關閉切口前用生理鹽水沖洗，阿米卡星撒入后路切口內，安置引流管，縫合切口。（2）患者改側臥位，胸椎結核以肋骨橫突入路，腰椎結核以腹膜外入路行前路病灶清除。刮除濃汁及膿腫壁上的結核肉芽組織，清除死骨及壞死的間盤。病清滿意后沖洗病灶，安置引流管，按解剖層次關閉病灶，術中出血200-400ml，手術平均3小時。3.術后處理：術后一級護理，禁食水，臥硬板床，協助患者軸線式翻身，及時拔出引流管，后路釘棒引流管在72小時內拔出，病灶引流管于24小時引流量少于15毫升時拔除。術后強化抗結核1個月，術后臥床1-2個月，每個月復查血、尿常規(guī)及肝功、腎功。定期復查X線及CT片，術后抗結核治療1-1.5年。2.結果：本組207例患者均獲3個月至一年。有5例術后出現瘺孔經抗結核治療及定期換藥瘺孔愈合，有一例截癱患者術后仍述腿痛，但肌力恢復良好，給予對癥治療后疼痛緩解。治愈率達95%以上，術后大部分患者脊柱畸形得到不同程度矯正，截癱患者脊髓功能全部恢復。3.討論3.1脊柱穩(wěn)定性重建及矯形：我們均采用后路椎弓根釘內固定術。一般采用以病椎上下各2個健康椎體為固定椎體置入6-10根椎弓根釘。若病椎椎弓根及椎體上緣完好也可在病椎置入椎弓根釘，以減少固定節(jié)段，保留運動單元?？赏谛凶蛋逯补羌扒胺街补羌訌娂怪€(wěn)定行。后凸畸形平均矯正10度左右，術后X線片及CT示椎弓根釘進釘位置滿意，長短及粗細均合適。3.2病灶清除術. 1).胸椎結核我科均采用肋橫突切口，切口皮膚皮下組織，切開肌層，切除脊柱的近端肋骨，拔除肋骨小頭，剪斷肋間束，推開至椎體前緣，首先清除椎旁膿腫，用刮匙刮除干酪物及肉芽組織，確定無遺漏后鑿去病椎上位椎體的下緣和下位椎體的上緣，取出壞死間盤組織及死骨、肉芽、干酪物，合并有截癱的患者行減壓手術，解除脊髓壓迫，剝離硬膜外結核肉芽組織，徹底松解脊髓。 2).腰椎結核行胸腹膜外切口、背腹切口或下腹斜切口，切開皮膚皮下組織，切開腹肌，推開腹膜及及輸尿管，顯露腰大肌，鈍性分開膿腫壁，放出膿汁，搔爬膿腫壁，滿意后進入骨病灶，首先結扎腰橫血管，然后剝離椎體前后緣，進入骨病灶。首先清除壞死間盤組織及死骨、肉芽、干酪物、肉芽組織，腰骶關節(jié)推開腹膜及輸尿管后顯露髂血管分叉及骶前膿腫，先切開骶前膿腫放出膿汁然后同上方清除骨病灶。如為雙側腰大肌膿腫則行倒八字切口，一側病清對側放膿。 總之后路椎弓根釘內固定術同期病灶清除治療脊柱結核既清除了結核病灶達到結核治愈的目的，矯正了脊柱結核造成的后凸畸形，加強了脊柱的穩(wěn)定性。減少了單純病灶清除術后造成的后凸畸形越來越重及晚發(fā)骨病治愈型截癱的發(fā)生幾率?；颊咝g后可早期下床活動，減少臥床時間，提高了患者的生活質量。該術式是目前治療脊柱結核行之有效的治療方法。