上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
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疾?。? 下肢靜脈血栓
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抗凝藥與抗血小板藥：護(hù)心防栓的兩把“安全鎖”，你用對(duì)了嗎？心梗、腦梗、肺栓塞……這些危及生命的疾病背后，往往有一個(gè)共同的“兇手”——血栓。為了預(yù)防血栓，醫(yī)生常會(huì)開(kāi)具抗凝藥或抗血小板藥。然而，許多患者對(duì)這兩類(lèi)藥“傻傻分不清”，甚至因錯(cuò)誤用藥導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。今天我們就來(lái)揭開(kāi)它們的真面目。一、抗凝藥vs抗血小板藥：作用靶點(diǎn)大不同如果把血栓比作“水泥塊”，那么抗凝藥和抗血小板藥就是阻止水泥凝固的兩種工具，但作用環(huán)節(jié)完全不同。1.抗血小板藥：阻止“磚塊”粘在一起???-作用原理：血小板是血栓形成的“第一響應(yīng)者”。當(dāng)血管破損時(shí)，血小板會(huì)迅速聚集（像磚塊黏在一起），形成初步的血栓。抗血小板藥通過(guò)抑制血小板表面的黏附分子（如阿司匹林阻斷TXA2，氯吡格雷抑制P2Y12受體），防止它們抱團(tuán)。???-適用人群：冠心病、心梗、支架術(shù)后、腦梗（動(dòng)脈粥樣硬化性）等動(dòng)脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者。??2.抗凝藥：讓“水泥漿”無(wú)法凝固??-作用原理：凝血因子是血液中的“水泥漿”，它們通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)形成纖維蛋白網(wǎng)，加固血栓?？鼓幫ㄟ^(guò)抑制凝血因子（如華法林阻斷維生素K依賴因子，利伐沙班抑制Xa因子），延緩血液凝固。????-適用人群：房顫、深靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜置換術(shù)后等靜脈血栓或心腔內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)患者。簡(jiǎn)單記憶：動(dòng)脈血栓多選抗血小板藥，靜脈血栓或心腔血栓選抗凝藥。二、服藥注意事項(xiàng)：細(xì)節(jié)決定安全無(wú)論是抗凝藥還是抗血小板藥，都是一把“雙刃劍”——防栓的同時(shí)可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)用藥需注意以下細(xì)節(jié)：（一）抗血小板藥：警惕“隱形出血”1.避免隨意聯(lián)用：????-阿司匹林+氯吡格雷：醫(yī)生可能短期聯(lián)用（如支架術(shù)后），但長(zhǎng)期聯(lián)用會(huì)顯著增加胃出血風(fēng)險(xiǎn)。????-阿司匹林+布洛芬：非甾體抗炎藥會(huì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血小板，降低阿司匹林效果，需間隔至少2小時(shí)服用。??2.關(guān)注出血信號(hào)：????-牙齦出血、鼻衄、黑便（消化道出血）、皮下瘀斑等“小出血”可能是預(yù)警信號(hào)，需及時(shí)就醫(yī)。??3.手術(shù)前需停藥：????-拔牙、胃腸鏡等有創(chuàng)操作前，需提前5-7天停藥（具體遵醫(yī)囑），避免術(shù)中難以止血。（二）抗凝藥：平衡防栓與出血的關(guān)鍵1.華法林：飲食與監(jiān)測(cè)缺一不可????-維生素K是“克星”：綠葉蔬菜（菠菜、西蘭花）、動(dòng)物肝臟富含維生素K，會(huì)減弱華法林效果。不必完全忌口，但需保持?jǐn)z入量穩(wěn)定。????-定期查INR：凝血功能指標(biāo)（INR）需維持在2.0-3.0（部分患者2.5-3.5），過(guò)高易出血，過(guò)低防栓失效。初期需每周檢測(cè)，穩(wěn)定后每月1次。??2.新型口服抗凝藥（NOACs）：便捷但非無(wú)拘束???-達(dá)比加群、利伐沙班等無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，但需嚴(yán)格遵循服藥時(shí)間（如利伐沙班需隨餐服用）。????-腎功能不全者需調(diào)整劑量，定期檢查肌酐清除率。??3.警惕“危險(xiǎn)組合”：????-抗凝藥+抗血小板藥：除非醫(yī)生明確要求（如房顫合并冠心?。?，否則聯(lián)用會(huì)大幅增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。????-抗凝藥+活血類(lèi)中藥：三七、丹參、當(dāng)歸等可能增強(qiáng)抗凝作用，合用需謹(jǐn)慎。三、常見(jiàn)誤區(qū)：這些坑千萬(wàn)別踩！1.“感覺(jué)好了就停藥”???-抗血小板藥（如阿司匹林）需長(zhǎng)期服用，擅自停藥可能誘發(fā)心梗；抗凝藥（如房顫患者使用）突然停用會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)激增。??2.“保健品可以替代藥物”????-魚(yú)油、納豆激酶等保健品抗栓作用微弱，無(wú)法替代藥物治療，盲目使用可能延誤病情。??3.“出血了馬上停藥”??輕微出血（如牙齦出血）不必立即停藥，需就醫(yī)評(píng)估是否調(diào)整劑量；嚴(yán)重出血（嘔血、血尿）應(yīng)立即停藥并急診處理。四、特殊人群用藥指南1.孕婦：????抗血小板藥（如小劑量阿司匹林）在妊娠期高血壓或抗磷脂綜合征患者中可謹(jǐn)慎使用；華法林致畸風(fēng)險(xiǎn)高，妊娠期推薦使用低分子肝素。??2.老年人：???更易發(fā)生跌倒后顱內(nèi)出血，需定期評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量。??3.圍手術(shù)期患者：????需根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡停藥時(shí)間，建議多學(xué)科會(huì)診制定方案。五、互動(dòng)問(wèn)答：你關(guān)心的都在這里問(wèn)：漏服一次藥需要補(bǔ)服嗎？??答：抗血小板藥：漏服12小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)服，超過(guò)12小時(shí)則按原計(jì)劃服用下一劑。??抗凝藥（如華法林）：漏服4小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)服，超過(guò)4小時(shí)則跳過(guò)，次日勿加倍。??問(wèn)：長(zhǎng)期用藥如何預(yù)防出血？??答：使用軟毛牙刷、電動(dòng)剃須刀；避免劇烈運(yùn)動(dòng)或碰撞；定期檢查糞便潛血。??問(wèn)：服用抗凝藥能吃柚子嗎？答：華法林不受影響，但NOACs（如利伐沙班）與柚子（尤其是西柚）可能發(fā)生相互作用，建議避免。結(jié)語(yǔ)抗凝藥和抗血小板藥是守護(hù)血管健康的“衛(wèi)士”，但需要醫(yī)患共同精細(xì)管理。記住三個(gè)關(guān)鍵詞：遵醫(yī)囑、定期復(fù)查、關(guān)注出血信號(hào)。只有科學(xué)用藥，才能讓這些藥物真正成為生命的保護(hù)傘。門(mén)診咨詢地點(diǎn)及時(shí)間：北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院（北京西城區(qū)航空胡同42號(hào)門(mén)診樓外科2診室）李志剛主任專(zhuān)家診，周二下午/周四上午
下腔靜脈濾器現(xiàn)行國(guó)際指南薈萃下腔靜脈濾器現(xiàn)行國(guó)際指南薈萃下腔靜脈（Inferiorvenacava，IVC）濾器是一種旨在防止血栓從下腔靜脈遠(yuǎn)端靜脈進(jìn)入肺循環(huán)的醫(yī)療裝置。因此，置入IVC濾器有可能降低肺栓塞（PE）的死亡率，但也有顯著的風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）在不同臨床場(chǎng)景中所起作用的相關(guān)數(shù)據(jù)稀缺，指南大多依賴于專(zhuān)家意見(jiàn)。根據(jù)發(fā)表指南的科學(xué)學(xué)會(huì)的背景，指南傾向于介入放射學(xué)方法或以臨床為導(dǎo)向的方法。有時(shí)在衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的基礎(chǔ)上建議使用它們。建議各不相同。因此，在無(wú)明確適應(yīng)證的情況下，臨床醫(yī)師往往仍不確定。以下回顧和比較了現(xiàn)行指南使用的原始論文。指南建議許多科學(xué)學(xué)會(huì)的指導(dǎo)方針已經(jīng)考慮到上述研究的結(jié)果。然而，由于此類(lèi)研究的質(zhì)量相對(duì)較低，因此建議略有不同。以下是最重要的臨床學(xué)會(huì)的建議概述。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofCardiology）認(rèn)為置入IVC濾器的潛在適應(yīng)證是有VTE和抗凝劑絕對(duì)禁忌證(IIa類(lèi)；C級(jí))——表現(xiàn)為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高且缺乏替代治療策略，并且在適當(dāng)抗凝期間PE復(fù)發(fā)的情況(IIa級(jí)；C)水平；靜脈血栓栓塞（VTE）高?；颊叩囊患?jí)預(yù)防也被引用為潛在適應(yīng)證，但在最終建議中未報(bào)告。同一份指南承認(rèn)，與IVC濾器置入相關(guān)的并發(fā)癥常見(jiàn)，而且可能?chē)?yán)重，因此不建議常規(guī)使用（II類(lèi)，A級(jí)）。指南目前不認(rèn)為存在游離血栓、外科取栓術(shù)和肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)是IVC濾器置入的適應(yīng)證。米國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofChestPhysicians）發(fā)布的指南僅提到有抗凝禁忌證的急性近端DVT/PE是置入IVC濾器的適應(yīng)證（1B級(jí)）。對(duì)于>10kg合并下肢DVT（2C級(jí)）的兒童，建議采用類(lèi)似的適應(yīng)證。同一份文件特別反對(duì)在無(wú)抗凝禁忌證的患者中置入IVC濾器（1B級(jí)）。最后，該文件建議接受血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）患者置入永久性IVC濾器（2C級(jí)）。在無(wú)抗凝藥物禁忌證的情況下，不建議常規(guī)使用IVC濾器。本研究未提及盡管進(jìn)行了適當(dāng)?shù)目鼓委?，但PE復(fù)發(fā)的情況，以及其他擴(kuò)大的適應(yīng)證。米國(guó)心臟協(xié)會(huì)描述了以下可能需要置入IVC濾器的患者：a.有抗凝劑禁忌證或活動(dòng)性出血的任何急性近端DVT或EP成人患者（I類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）；b.接受抗凝治療后EP或DVT復(fù)發(fā)的成人患者(IIa類(lèi)；證據(jù)級(jí)別分別為C級(jí)和IIb級(jí)，證據(jù)級(jí)別分別為C級(jí))。該文件強(qiáng)調(diào)，一旦禁忌證或出血并發(fā)癥不再存在，必須立即重啟抗凝劑（I類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。該文件還指出，對(duì)于接受可回收IVC濾器置入的患者，必須在預(yù)設(shè)的濾器取出時(shí)間窗內(nèi)定期評(píng)估(I類(lèi)；最后，該文件指出，根據(jù)抗凝藥禁忌證的預(yù)期持續(xù)時(shí)間，應(yīng)向髂股靜脈DVT和/或PE患者提供可回收或永久性IVC濾器（IIa類(lèi)，C級(jí)證據(jù)）。米國(guó)放射學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofRadiology）2019文件證實(shí)了目前關(guān)于濾器置入的指南之間缺乏共識(shí)，并建議了三類(lèi)潛在適應(yīng)證。首先，對(duì)于具有抗凝絕對(duì)禁忌證的急性VTE（腿部近端深靜脈血栓形成或肺栓塞）、抗凝的主要并發(fā)癥或抗凝失敗等經(jīng)典適應(yīng)證，可回收的IVC置入被認(rèn)為“通常合適”，而永久性裝置“可能合適”。其次是擴(kuò)大適應(yīng)證，如慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，即使沒(méi)有可靠數(shù)據(jù)支持其療效，但永久性或可回收濾器“可能合適”；最后，預(yù)防性適應(yīng)證（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性腦損傷等），其中永久性IVC濾器“通常不合適”，而可回收裝置“可能合適”。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）就這一主題發(fā)表了一份廣泛的文件。值得注意的是，該文件強(qiáng)調(diào)缺乏可靠的研究；事實(shí)上，被引用的絕大多數(shù)研究都被評(píng)為低質(zhì)量或非常低質(zhì)量?；诜项A(yù)設(shè)納入標(biāo)準(zhǔn)的20項(xiàng)研究，作者具體確定了在發(fā)生VTE時(shí)可考慮使用IVC濾器的以下情況：a)有抗凝禁忌證的VTE；b)服用抗凝藥的患者發(fā)生VTE復(fù)發(fā)；c)在高危手術(shù)（例如對(duì)VTE高?；颊邔?shí)施大手術(shù)）前進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；D)無(wú)抗凝藥物禁忌證，但發(fā)生栓塞事件時(shí)出現(xiàn)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)高的患者；e)PE（如果首發(fā)事件是DVT）或PE復(fù)發(fā)（如果首發(fā)事件是PE）風(fēng)險(xiǎn)高的患者。作者得出結(jié)論，只有對(duì)于點(diǎn)a和b所描述的情景，才有足夠的證據(jù)表明“可考慮”使用IVC濾器。作者還分析了一個(gè)癌癥患者亞組，但得出的結(jié)論是數(shù)據(jù)不足以制定建議。該文件規(guī)定，在考慮對(duì)治療期間復(fù)發(fā)的患者置入IVC濾器之前，主治醫(yī)師必須證實(shí)所開(kāi)的治療方案是最佳的，該藥物確實(shí)定期服用，并且可以排除導(dǎo)致藥物活性降低的可改變的危險(xiǎn)因素（例如藥物相互作用）。肥胖患者（BMI>55kg/m2[上標(biāo)]）可考慮置入IVC濾器。最后，必須規(guī)定，在置入IVC濾器之前，如果認(rèn)為可能，必須對(duì)其移除進(jìn)行規(guī)劃。實(shí)際上，該文件指出了限制IVC濾器使用的必要性。即使在今天，根據(jù)國(guó)際指南，IVC濾器的使用仍有爭(zhēng)議，在大多數(shù)情況下，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估是合適的。在特殊患者人群中置入IVC的適應(yīng)證1.癌癥患者雖然癌癥相關(guān)血栓栓塞患者是出血和VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均增加的特殊人群，但歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforMedicalOncology）關(guān)于癌癥相關(guān)VTE的指南未就這些患者使用IVC濾器提出具體建議。有趣的是，關(guān)于IVC濾器使用情況的主要RCT在活動(dòng)性癌癥患者中的代表性不高：在PREPIC研究中，在被分配接受IVC濾器置入的人群中，只有16%的患者患癌癥，而在未被分配接受濾器置入的患者中，這一比例為12%。在PREPIC2研究中，盡管活動(dòng)性癌癥是納入標(biāo)準(zhǔn)要求的嚴(yán)重程度的附加標(biāo)準(zhǔn)之一，但在IVC濾器組和非IVC濾器組中，活動(dòng)性癌癥的患者百分比分別為16.6%和14.6%。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)在癌癥相關(guān)VTE患者（住院或門(mén)診患者）中評(píng)估了磺達(dá)肝癸鈉抗凝聯(lián)合IVC濾器的益處，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在安全性、VTE復(fù)發(fā)或生存方面無(wú)獲益。在本試驗(yàn)中接受IVC濾器+磺達(dá)肝癸鈉治療的30例患者中，7%出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括需要延長(zhǎng)住院時(shí)間的置入部位持續(xù)出血和需要經(jīng)皮血栓切除術(shù)的血栓形成。癌癥相關(guān)高凝與血栓形成2.多發(fā)傷患者多發(fā)傷患者在預(yù)防VTE方面的臨床管理尤為復(fù)雜。在這些患者中，所謂的Virchow三聯(lián)征的所有要素（內(nèi)皮功能障礙、高凝狀態(tài)和活動(dòng)能力降低）都存在，而且出血風(fēng)險(xiǎn)非常高，這可能使血栓預(yù)防工作存在問(wèn)題。不出所料，除了前面提到的文件和指南之外，還有許多文件和指南討論了這個(gè)問(wèn)題。米國(guó)東部外科創(chuàng)傷學(xué)會(huì)（EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma）建議，高危創(chuàng)傷患者可考慮預(yù)防性使用IVC濾器，包括：-因出血風(fēng)險(xiǎn)高而不能使用抗凝劑治療的患者；-患者的病變使他們長(zhǎng)期臥床，包括。a)嚴(yán)重閉合性頭部外傷（格拉斯哥創(chuàng)傷評(píng)分<8分）；B)不完全脊髓病變伴截癱或四肢癱瘓；C)復(fù)雜骨盆骨折伴長(zhǎng)骨骨折；D)多發(fā)長(zhǎng)骨骨折。在澳大利亞進(jìn)行的一項(xiàng)重要的多中心對(duì)照試驗(yàn)納入了240例因嚴(yán)重創(chuàng)傷（損傷嚴(yán)重度評(píng)分>15）入院，且有藥物預(yù)防禁忌證的連續(xù)患者，并將他們隨機(jī)分組，在受傷72小時(shí)內(nèi)分別接受可移除的IVC濾器或不接受IVC濾器。本研究表明，在有抗凝藥禁忌證的患者中，嚴(yán)重創(chuàng)傷后預(yù)防性置入IVC濾器未顯著減少90日時(shí)的有癥狀PE或死亡。在同一試驗(yàn)的一項(xiàng)預(yù)設(shè)子研究中，作者分析了遠(yuǎn)期結(jié)局，中位隨訪時(shí)間為65個(gè)月。未觀察到與IVC濾器相關(guān)的顯著發(fā)病率。一項(xiàng)成本-效益分析表明，如果僅限于嚴(yán)重?fù)p傷后7日內(nèi)不能接受抗凝治療的患者，使用IVC濾器預(yù)防有癥狀PE的成本是可以接受的。3.懷孕這種情況下發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是非孕婦的5-6倍，從妊娠早期到產(chǎn)后2個(gè)月。少數(shù)孕婦可能有血栓預(yù)防禁忌證（例如前置胎盤(pán)）。一些研究表明，妊娠期使用下腔靜脈濾器是安全的，應(yīng)在分娩后盡早回收濾器。4.減肥手術(shù)患者在這些患者中，由于病態(tài)肥胖是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且關(guān)于這些患者預(yù)防性抗凝劑的最佳劑量尚未達(dá)成共識(shí)，因此VTE預(yù)防存在問(wèn)題。事實(shí)上，在這種情況下，VTE是僅次于膿毒癥的第二大死亡原因。然而，這一情況下的現(xiàn)有數(shù)據(jù)似乎不一致。5.兒科患者與成人相比，這些患者的VTE被認(rèn)為是罕見(jiàn)的。Blevins等發(fā)表了一項(xiàng)利用兒科健康信息系統(tǒng)（PediatricHealthInformationSystem）數(shù)據(jù)進(jìn)行的大型多中心回顧性分析，該系統(tǒng)包括米國(guó)44家三級(jí)兒科醫(yī)院的數(shù)據(jù)。作者得出結(jié)論，在兒童中置入IVC濾器的情況罕見(jiàn)（10萬(wàn)次住院中有6次），而且與在成人中觀察到的情況相反，這一數(shù)字在研究期間（2004-2012年）保持穩(wěn)定。在這一人群中，只有少數(shù)人因預(yù)防適應(yīng)證接受了濾器治療。介入放射學(xué)學(xué)會(huì)沒(méi)有報(bào)告這類(lèi)患者的具體適應(yīng)證?？偠灾M管IVC濾器已經(jīng)使用了幾十年，但由于缺乏隨機(jī)試驗(yàn)支持的穩(wěn)健數(shù)據(jù)，其在VTE治療中的作用仍存在爭(zhēng)議。除了VTE急性事件期間使用抗凝劑的禁忌證這一明確的IVC濾器置入適應(yīng)證外，其他潛在適應(yīng)證應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師逐例評(píng)估。