康復科

主要內容如下： 1、良肢位的定義2、良肢位擺放的三種體位 3、體位變換的七種方法腦卒中的特點是“疾病與障礙共存”，故康復應與治療并進。體位擺放關系到康復預后的好壞。腦卒中患者的肢體在功能恢復中會出現(xiàn)痙攣，由于痙攣產生的異常姿勢影響了患者的生活質量。所以患者一入院就開始注意良肢位的擺放與保持。一、良肢位的定義： 所謂良肢位，是指為防止或對抗痙攣姿勢的出現(xiàn)，保持肩關節(jié)及早期誘發(fā)分離運動而設計的一種治療體位。腦卒中偏癱患者的典型姿勢表現(xiàn)為上肢的肩下沉后縮，肘關節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關節(jié)掌屈，手指屈曲；下肢的外旋，髖膝關節(jié)伸直，足下垂內翻。二、良肢位的擺放早期注意并保持床上的正確體位，有助于預防或減輕上述痙攣姿勢的出現(xiàn)和加重。通常選用下列體位。（1）患側臥位：即患側在下，健側在上。頭部用枕頭舒適的支撐，患側上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內緣平靠于胸壁。上臂前伸以避免肩關節(jié)受壓和后縮。肘關節(jié)伸展，前臂旋后，手指張開，掌心向上。手心不應放置任何東西，否則因受抓握反射的影響而引起手抓握掌中的物體。健側上肢置于體上或稍后方，放在身前是錯誤的，因帶動整個軀干向前而引起肩胛骨后縮?；紓认轮诤?，患髖關節(jié)微后伸，膝關節(jié)略屈曲，足底蹬支撐物。這是重要的體位，由于患側臥位，增加了對患側的知覺刺激輸入，并使整個患側被拉長，從而減少痙攣，此外，健手能自由活動。（2）健側臥位：健側在下，患側在上。頭部枕頭不宜過高。患側上肢下墊一枕頭，肩前屈90°—130°，肘和腕伸展，前臂旋前，腕關節(jié)背伸，患側骨盆旋前，髖、膝關節(jié)呈自然半屈曲位，置于枕上?；甲闩c小腿盡量保持垂直位，注意足不能內翻懸于枕頭邊緣。身后可放置枕頭支撐，有利于身體放松。健側下肢平放在床上，輕度伸髖，稍屈膝。（3）仰臥位：頭下置一枕頭，但不宜過高，面部朝向患側?；紓燃绮繅|一比軀干略高的枕頭，將伸展的上肢置于枕上，防止肩胛骨后縮。前臂旋后啊，手掌心向上，手指伸展、張開。在患側臀部及大腿下墊枕，以防止患側骨盆后縮。枕頭外緣卷起可防止髖關節(jié)外展、外旋，枕頭右下角膝關節(jié)呈輕度屈曲位。足底不應放置任何東西，防止增加不必要的伸肌模式的反射活動。應盡可能少用仰臥位，因為這種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響，異常反射活動最強，而且，這種體位下，骶尾部、足跟、外踝等處發(fā)生褥瘡危險性增加。 三、體位變換 主要是預防褥瘡和肺部感染。另外，仰臥位強化伸肌優(yōu)勢，健側臥位強化屈肌優(yōu)勢，患側臥位強化患側伸肌優(yōu)勢，不斷變換體位可使肌體的伸屈肌張力達到平衡，預防痙攣模式出現(xiàn)。一般60-120分鐘變換體位一次。（1）向患側輔助翻身：令患者抬起健側腿向患側伸，健側上肢也向前擺，輔助者一手放在患膝上輔助患腿外旋，另一手可輔助患側上肢處于前伸位置。 （2）向患側獨立翻身：仰臥位雙手交叉握住，由健側上肢帶動患側上肢伸直，健側下肢屈曲；用健側上肢將患側上肢置于外展位，以防翻身后受壓；健側足蹬床使身體向患側旋轉，健側上肢向患側前伸，帶動肩部旋轉，使身體成側臥位。（3）向健側輔助翻身：患者雙手交叉握住，輔助者屈曲患者下肢，雙手放于患者臀部和足部，輔助向健側翻身，擺放好肢體。（4）向健側獨立翻身:患者仰臥位，健腿插入患腿下，雙手叉握，向上伸展上肢，左右擺動，加大幅度，擺至健側時，順勢翻向健側，同時用健腿帶動患腿翻身。（5）被動翻身:多指從仰臥翻至側臥位，先將患者左（右）側上肢外展至約90°，右側上肢置于腹部，下肢交叉。輔助者立于右，一只手放在患者肩部，另一只手從右大腿下穿過，搭在另一腿上，雙臂同時用力，將患者右側身體抬起，翻至側臥位。（6）側方移動：患者雙腳踩在床上，屈膝、抬臀并向一側移動，輔助者站在患側，先向同一方向幫助移動肩，然后移動雙腿，整理好肢位。（7）前后方向移動：患者做在床上，重心先穩(wěn)到一側臀部，抬起對側臀部向前移，然后，重心移至前移的臀部，再抬起對側臀部并前移。輔助者可站在患側，用手支撐患側大腿根部，幫助轉移重心。向后方移動時可按同樣方法進行。

(一)初期（術后0－2周）目的：減輕疼痛及關節(jié)腫脹；早期進行肌力練習及關節(jié)活動度練習，以防治粘連及肌肉萎縮。練習的初期以靜力練習（關節(jié)不活動，保持某一姿勢直至肌肉疲勞）為主。逐漸增加小負荷的耐力練習，即選用輕負荷（完成30次動作即感疲勞的負荷量），30次/組，組間休息30秒，2-4組連續(xù)練習，至疲勞為止。不得過多行走！不應以行走作為練習方法！否則極易引發(fā)關節(jié)腫脹和積液，影響功能恢復及組織愈合。1.手術當天：麻醉消退后，開始活動足趾、踝關節(jié)；如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌。2.術后第一天：術后24小時可扶雙拐腳不著地行走（1）踝泵——用力、緩慢、全范圍屈伸踝關節(jié)，盡可能多做。（對于促進循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義，如圖1）（圖1）（2） 股四頭肌等長練習，在不增加疼痛的前提下盡可能多做。（大于500次/每日）（3） 腘繩肌等長練習，患腿放于枕頭上，用力下壓所墊枕頭，使大腿后側肌肉繃勁及放松。要求同上，大于500次/每日（如圖2）。（圖2）（4）正確體位擺放：患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關節(jié)下方應空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導下擺放于舒適體位。（5）股薄肌、半腱肌重建前交叉韌帶患者，開始嘗試直抬腿：伸膝后直腿抬高至足跟離床15㎝處，保持至力竭。10次/組，2—3組/日。（如圖3）（圖3）（6）髕腱（骨－腱－骨）重建前交叉韌帶患者，如髕腱切口處的疼痛較明顯，可2-3日再行上述練習，且次數(shù)減半。3．術后第2天：視情況拔除引流管（1） 繼續(xù)以上練習。（2） 踝泵改為抗重力練習（可由他人協(xié)助或用手扶住大腿）。每次下床后進行可有效防止腫脹。（3） 開始側抬腿練習，30次/組，2—4組/日，組間休息30秒。（4）開始后抬腿練習，俯臥（臉向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖離床面5厘米為1次，30次/組，2—4組/日，組間休息30秒。4．術后第3天：根據(jù)情況由醫(yī)生決定開始關節(jié)活動度練習。（1）繼續(xù)以上練習。（2）負重及平衡——保護下雙足左右分開，在微痛范圍內左右交替移動重心，爭取可達到單腿完全負重站立，5分/次，2次/日；雙足前后分離，移動重心，爭取可達到單腿完全負重站立。（3） 開始屈曲練習（微痛范圍內，早期練習尚有一定危險性。）（4） 屈曲練習后即刻冰敷20分左右。（5）伸展練習：去除夾板，于足跟處墊枕，使患腿完全離開床面，放松肌肉使膝關節(jié)自然伸展。30分/次，1-2次/日。與屈曲練習間隔時間盡可能遠。5． 術后第4天：（1） 繼續(xù)以上練習。（2） 加強負重及平衡練習，逐漸至可用患腿單足站立。如可輕松完成，則開始使用單拐（扶于健側）行走。（3）屈曲練習至0°—60°范圍。6． 術后第5天：（1）繼續(xù)并加強以上練習。（2）屈曲練習至70°—80°，并可開始主動屈伸練習。開始5次后，逐漸增加至10-20次，訓練后冰敷。7． 術后1—2周：（1） 主動屈曲達90°。（2） 根據(jù)膝關節(jié)穩(wěn)定程度，調節(jié)支具至30°—50°范圍內活動。（3）髕腱（骨－腱－骨）重建前交叉韌帶患者，開始俯臥位“勾腿練習”，10次/組，2—4組/日。以沙袋為負荷，在夾板的活動范圍內進行，練習后即刻冰敷。股薄肌、半腱肌重建前交叉韌帶患者，術后4－6周開始立位“勾腿”練習。（二）早期：（術后2—4周）目的：加強關節(jié)活動度及肌力練習：提高關節(jié)控制能力及穩(wěn)定性；逐步改善步態(tài)。1．術后2周：（1） 被動屈曲至90-100°.（2） 強化肌力練習。（直抬腿可在大腿一側加重物為負荷。）（3） 如可單足站立1分鐘，即可用單拐行走，并于室內可脫拐行走。（4） 伸展可達與健側基本相同。（5）開始指導下自行練習屈曲。（6）逐漸調整支具至0°— 70°范圍屈伸，并每3—5天加大角度，術后滿4周調節(jié)至110°。如調整后行走及負重時關節(jié)不穩(wěn)明顯，則減小回調整前角度。2．術后3周：（1） 被動屈曲至100-110°。（2） 加強主動屈伸練習，強化肌力練習。（3） 開始嘗試脫拐行走。（4） 髕腱（骨－腱－骨）重建前交叉韌帶患者，開始立位“勾腿”練習。應靜力練習，屈膝至無痛角度保持10—15秒。30次/組，4組/日。3． 術后4周：（1） 睡眠時可不帶支具。（2） 被動屈曲達110-120°。（3） 調整支具至可在0°—110°范圍屈伸。（4） 開始前后、側向跨步練習。前跨步練習：患腿向前跨出，再向前轉移重心后、側向跨步練習方法相似，30次/組，4組/日。（5）靜蹲練習后背靠墻，雙腳與肩同寬，腳尖及膝關節(jié)正向前，不得“內外八字”，隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。（6）力求達到正常步態(tài)行走。（三）中期：（術后5周—3個月）目的：強化關節(jié)活動度訓練至與健側相同。強化肌力訓練，改善關節(jié)穩(wěn)定性?；謴腿粘Ｉ罨顒幽芰?。隨肌力水平的提高，中期以絕對力量的練習為主。選用中等負荷（完成20次動作即感疲勞的負荷量），20次/組，2-4組連續(xù)練習，組間休息60秒，至疲勞為止。1．術后5周：（1）被動屈曲達120-130°。（2）開始患側單腿45°位半蹲屈伸膝練習?；纪葐瓮日玖?，上體正直，緩慢下蹲至屈曲450處，再緩慢蹬直至完全伸直。要求緩慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。（3） 固定自行車練習，無負荷至輕負荷。30分/次，2次/日。2．術后8—10周：（1）被動屈曲角度逐漸至與健側相同。（2）“坐位抱膝”與健腿完全相同后，開始逐漸保護下全蹲。（3）強化肌力，使用皮筋進行股四頭肌、腘繩肌等肌力訓練。3．術后10周—3個月：（1）主動屈伸膝角度基本與健側相同，且無明顯疼痛。（2）每日俯臥位屈曲使足跟觸臀部，持續(xù)牽伸10分鐘/次。（3）坐位抱膝角度與健側完全相同后，開始跪坐練習。（4）開始蹬踏練習。（5）術后3個月如有條件可進行各項功能測試，為下階段日常生活及正常運動提供客觀的依據(jù)。（四）后期：（術后4個月—6個月）目的：全面恢復日常生活各項活動。強化肌力及關節(jié)穩(wěn)定訓練。 逐漸恢復運動。后期提高最大力量，選用大負荷70％1RM（完成12次動作即感疲勞的負荷量），8-12次/組，2-4組連續(xù)練習，組間休息90秒，至疲勞為止。（1） 開始膝繞環(huán)練習。（2） 開始跳上跳下練習。（3） 開始側向跨跳練習。（4） 開始游泳（早期禁止蛙泳）。跳繩及慢跑。（5） 運動員開始基項動作的專項練習。在此期間重建的韌帶尚不足夠堅固，故練習應循序漸進，不可勉強或盲目冒進。且應強化肌力以保證膝關節(jié)在運動中的穩(wěn)定及安全，戴護膝保護。（五）恢復運動期：（術后7個月— 1年）全面恢復運動或劇烈活動。 強化肌力，及跑跳中關節(jié)的穩(wěn)定性。 逐漸恢復劇烈活動，或專項訓練