骨關(guān)節(jié)外科

按照北京市疫情防控要求，自即日起，進入醫(yī)療機構(gòu)就診人員，在掃碼測溫同時，查驗48小時內(nèi)核酸檢測陰性證明。核酸檢測陰性證明，以“北京健康寶”核酸查詢結(jié)果或紙質(zhì)報告為憑證，“北京健康寶”以核酸檢測時間為準(zhǔn)，紙質(zhì)報告以報告時間為準(zhǔn)。

2021年10月27日我完成了北醫(yī)三院首例生物膝關(guān)節(jié)，采用的是國內(nèi)領(lǐng)先的3D打印制作工藝和分區(qū)骨小梁生物骨長入的設(shè)計理念，手術(shù)非常順利，固定非?？煽浚锵リP(guān)節(jié)能夠不使用骨水泥的情況下實現(xiàn)假體與骨骼的自然結(jié)合，實在是患者的福音。

骨科手術(shù)機器人熱度持續(xù)升溫，市場如火如荼。 6月底，又一新型骨科手術(shù)機器人——美敦力公司的最新MAZOR X獲國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市。今年3月份，美國史賽克公司的骨科手術(shù)機器人Mako在國內(nèi)獲批全膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥，而早在2018年其全髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥就在國內(nèi)上市。 除了MAZOR X、Mako以外，這個領(lǐng)域也不乏國產(chǎn)骨科手術(shù)機器人的身影，比如，微創(chuàng)醫(yī)療的“鴻鵠骨科手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)”（又稱關(guān)節(jié)置換手術(shù)機器人）、天智航的“骨科手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)”等。 不過，由于價格昂貴，我國骨科手術(shù)機器人目前主要是部分中心城市的三甲醫(yī)院才有能力引進。整體而言，骨科手術(shù)機器人在我國醫(yī)療領(lǐng)域的普及率還處于較低水平。 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師李子劍告訴中國新聞周刊，影響手術(shù)機器人價格的因素很多，比如廠家定價、同類產(chǎn)品競爭、機器本身的研發(fā)投入和專利成本等?！澳壳笆中g(shù)機器人最大的限制因素就是價格門檻過高?！? 多了“手”和“眼” 骨科手術(shù)機器人主要由機械臂、影像系統(tǒng)和計算機導(dǎo)航系統(tǒng)三部分組成，應(yīng)用于脊柱、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)等假體置換和修復(fù)手術(shù)。據(jù)了解，機器人輔助骨科手術(shù)是根據(jù)術(shù)前影像學(xué)數(shù)據(jù)制定手術(shù)計劃，由醫(yī)生確定計劃，機械臂輔助醫(yī)生在術(shù)中予以實施。在計算機導(dǎo)航術(shù)中定位和追蹤系統(tǒng)的幫助下，機械臂比人手定位更加準(zhǔn)確穩(wěn)定，可精確至1毫米以下,大大提高手術(shù)的精確性和可重復(fù)性。 對于骨科疾病患者來說，手術(shù)是主要的治療手段，目前國內(nèi)骨科手術(shù)多采用傳統(tǒng)的“徒手操作”模式，手術(shù)效果過于依賴主刀醫(yī)生的經(jīng)驗，大切口和高輻射量都可能會增加手術(shù)風(fēng)險，手術(shù)的精確性和穩(wěn)定性有待提高。 李子劍說，在骨科手術(shù)機器人參與的手術(shù)中所用到的導(dǎo)航技術(shù)和機械臂，相當(dāng)于多了“一只眼”和“一雙手”，可以精準(zhǔn)判斷病人解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)工具、假體之間的三維立體關(guān)系。有很多研究已經(jīng)證實，這比傳統(tǒng)上醫(yī)生通過眼睛或經(jīng)驗來直觀判斷更客觀，更準(zhǔn)確。 在他看來，單從技術(shù)層面來講，手術(shù)機器人的精確度在毫米以下，術(shù)中有追蹤裝置和機械臂，不光術(shù)前能三維規(guī)劃安放假體的理想位置，術(shù)中還能準(zhǔn)確進行安放。而傳統(tǒng)手術(shù)是二維的，很難達(dá)到這種精確度和穩(wěn)定性，這屬于技術(shù)的迭代。 不過，也有不同聲音認(rèn)為，手術(shù)機器人的使用過程仍然較為復(fù)雜，整個過程仍需要醫(yī)生的參與和輔助，與傳統(tǒng)手術(shù)相比不具有顯著的優(yōu)勢。在術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)轉(zhuǎn)換率和長期結(jié)果方面，機器人輔助手術(shù)的數(shù)據(jù)未顯出優(yōu)勢或尚有待觀察。 李子劍認(rèn)為，手術(shù)機器人的設(shè)計初衷是為了幫助醫(yī)生和病人，在整個技術(shù)研發(fā)的過程中，肯定會考慮到這些風(fēng)險的控制，在精準(zhǔn)度、安全性、穩(wěn)定性方面一定要達(dá)到或超過臨床需求。 現(xiàn)在普遍的擔(dān)心可能是，使用骨科手術(shù)機器人如果延長了手術(shù)時間，會增加傷口的“暴露時間”，從而有可能引發(fā)增加出血、增大傷口感染的風(fēng)險。李子劍說，就目前現(xiàn)有的大部分研究來看，并未發(fā)現(xiàn)有這類問題。隨著今后技術(shù)的更新迭代，在保證精準(zhǔn)度的前提下，手術(shù)操作會更方便，更快速。 值得關(guān)注的是，醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣很難被打破，在常年的傳統(tǒng)手術(shù)習(xí)慣下，骨科醫(yī)生早已形成了自己的一套手術(shù)操作步驟和習(xí)慣，而骨科手術(shù)機器人輔助的手術(shù)則會在模式、習(xí)慣等方面與傳統(tǒng)手術(shù)有所區(qū)別，這對醫(yī)生來說是一種挑戰(zhàn)。 2019年，李子劍開始使用髖關(guān)節(jié)手術(shù)機器人輔助手術(shù)，在熟悉操作后，現(xiàn)在他反而不太習(xí)慣再做傳統(tǒng)手術(shù)，因為在髖關(guān)節(jié)手術(shù)機器人的幫助下，假體安裝位置更理想，特別是針對一些骨骼畸形、發(fā)育不良的情況。 他認(rèn)為，骨科手術(shù)機器人會削弱由醫(yī)生經(jīng)驗和病例的積累所帶來的手術(shù)效果差異，從這個角度看，是技術(shù)本身在進步。未來骨科手術(shù)機器人輔助手術(shù)是大趨勢，相關(guān)技術(shù)還會繼續(xù)完善，醫(yī)生要逐漸適應(yīng)，當(dāng)然也可以選擇繼續(xù)觀望?！? 不過，即使有骨科手術(shù)機器人的參與，目前很多手術(shù)都需要一名技術(shù)人員在術(shù)中協(xié)同調(diào)節(jié)角度、參數(shù)、深度、位置等。對此，李子劍表示，現(xiàn)在的骨科手術(shù)機器人已經(jīng)具備了“眼睛”和“手”，但還缺比較智能的“大腦”?！敖窈笕绻强茩C器人能進行智能對話交流，技術(shù)人員就不需要手術(shù)跟臺了，當(dāng)然，這也不會很遙遠(yuǎn)。” 價格門檻何時能降下來？ 近年來，隨著美敦力、史賽克等跨國企業(yè)紛紛跨入手術(shù)機器人賽道，市場規(guī)模增長迅速。 據(jù)弗若斯特沙利文數(shù)據(jù)顯示，2015年到2020年，全球手術(shù)機器人市場規(guī)模由30億美元增長至83億美元，復(fù)合增長率22.6%，預(yù)計將以26.2%的年復(fù)合增速增長至2026年的336億美元。相較而言，我國骨科機器人的研究起步較晚，目前仍處于爬坡階段。 李子劍告訴中國新聞周刊，國內(nèi)現(xiàn)在手術(shù)中用到的大部分骨科手術(shù)機器人是國外生產(chǎn)的，大多數(shù)國內(nèi)的骨科手術(shù)機器人還處于研發(fā)和試驗階段。不過，骨科手術(shù)機器人的發(fā)展勢頭很好，在技術(shù)創(chuàng)新、需求增長、政策等多方推動下，很多企業(yè)、機構(gòu)、甚至高校都在研發(fā)探索手術(shù)機器人，用不了幾年，國產(chǎn)技術(shù)一定能趕上來。 中國新聞周刊注意到，由于骨科機器人的價格門檻過高，大部分醫(yī)院其實無力購買設(shè)備，而醫(yī)生能否掌握相關(guān)技術(shù)取決于醫(yī)院能否買到這樣的設(shè)備。對于患者而言，使用機器人做手術(shù)，大部分情況下還需要交一筆不菲的“開機費”，大概在2-3萬元間不等，而且目前還無法使用醫(yī)保支付。 據(jù)統(tǒng)計，2018年全球骨科機器人公司的營收大約為10.37億美元，每臺骨科手術(shù)機器人的價格大約在50萬至150萬美元，約為人民幣322萬元至968萬元。在國內(nèi)，據(jù)天智航在招股書中披露，其每臺骨科手術(shù)機器人的指導(dǎo)價格區(qū)間在390萬元至680萬元。 昂貴的治療費用、尚未納入醫(yī)保、大部分患者對手術(shù)機器人的認(rèn)知較低等因素使得手術(shù)機器人的市場滲透率較低。據(jù)弗若斯特沙利文的資料顯示，截至2020年12月31日，中國僅安裝189臺腔鏡及關(guān)節(jié)置換手術(shù)機器人，手術(shù)滲透率分別約為0.5%和0.1%。 在李子劍看來，國外的骨科手術(shù)機器人雖然經(jīng)過多年的發(fā)展，但擺在面前最大的問題在于硬件成本太高，儀器價格太貴，限制很多醫(yī)院的采購，無法惠及更多人。 就Mako關(guān)節(jié)置換手術(shù)機器人而言，因為研發(fā)投入和專利成本居高不下，其定價始終昂貴，醫(yī)院的購買費用高達(dá)2000多萬元。同時，Mako關(guān)節(jié)置換手術(shù)機器人只能做髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)方面的手術(shù)，限定只能使用史賽克的產(chǎn)品，這也是成本居高不下的原因。 對于價格門檻何時能降，李子劍說，未來骨科手術(shù)機器人實現(xiàn)國產(chǎn)化生產(chǎn)后，同類產(chǎn)品競爭多了，成本和價格才有可能降下來，國產(chǎn)替代是最終趨勢。 他認(rèn)為，雖然現(xiàn)在熱炒機器人，其實手術(shù)機器人也并不是唯一的方向，有的時候只用導(dǎo)航系統(tǒng)也可以，機械臂部分的操作可以通過傳統(tǒng)手術(shù)來代替，也會比傳統(tǒng)手術(shù)更精準(zhǔn)，技術(shù)門檻同時還會低很多。 那么，未來隨著骨科手術(shù)機器人的普及，骨科醫(yī)生是否還有用武之地？ 李子劍說，骨科手術(shù)機器人無法完全替代醫(yī)生。因為現(xiàn)在運用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的骨科手術(shù)機器人，智能化還不夠，它們的輔助功能只是術(shù)前三維規(guī)劃和術(shù)中精準(zhǔn)定位，不能代替醫(yī)生做決策，與大家所想的完全自動化機器人相差甚遠(yuǎn)。 對于一臺外科手術(shù)來說，手術(shù)機器人無法實現(xiàn)隨機應(yīng)變，更無法根據(jù)患者出現(xiàn)的術(shù)中變化做出實時判斷，需要醫(yī)生根據(jù)實際情況判斷術(shù)前規(guī)劃是否合理，同時針對病人情況做一定程度的微調(diào)。