婦科

宮頸感染的抗生素應(yīng)用張帝開，秦君璞摘要: 宮頸感染是常見的女性下生殖道感染，主要病原體為淋病奈瑟菌與沙眼衣原體。大部分患者無癥狀，但不及時診治則可引起上生殖道感染。因此，對可疑宮頸感染患者應(yīng)行淋病奈瑟菌與沙眼衣原體等病原體檢測，依據(jù)美國疾病控制中心性傳播疾病診治規(guī)范及《中國宮頸炎診治專家共識》，根據(jù)抗菌譜行規(guī)范化的診斷和治療。關(guān)鍵詞: 宮頸感染; 沙眼衣原體; 淋病奈瑟菌中圖分類號: R711. 3 文獻標志碼: CAbstract: Cervicitis is one of the most popular lowerreproductive tract infections in female． When an eti-ologic organism is isolated in the presence of cervici-tis，it is typically Chlamydia trachomatis or Neisseriagonorrhoeae． Since most women who seek medicaltreatment for a new episode of cervicitis are asympto-matic． The results of sensitive tests for Chlamydiatrachomatis and Neisseria gonorrhoeae ( e． g． ，NAATs) should determine the need for treatmentsubsequent to the initial evaluation． Acorrding toSexually Transmitted Diseases Treatment Guidelinesof Centers for Disease Control and Prevention andChinese expert consensus on the diagnosis and treat-ment of cervicitis， treatment with antibiotics forChlamydia trachomatis should be provided for thosewomen with cervicitis．Keywords: cervicitis; Chlamydia trachomatis; Neis-seria gonorrhoeae宮頸感染是常見的女性下生殖道感染。正常情況下，宮頸是阻止下生殖道病原體進入上生殖道的重要防線。但是，宮頸可因性交、分娩、宮腔操作等損傷、機體的內(nèi)分泌與免疫狀態(tài)改變，以及病原體侵襲而發(fā)生感染，若不及時徹底治療，可引起上生殖道感染。目前，在宮頸感染診治過程中尚存在許多誤區(qū)［1］。一方面存在對宮頸感染認識不足，從而出現(xiàn)漏診; 另外一方面又存在過度診斷與治療。既浪費了有限的醫(yī)療資源，又增加了患者的痛苦與經(jīng)濟負擔。( 1) 過度診斷及干預(yù): 激素水平變化、炎癥刺激等因素引起宮頸管內(nèi)膜柱狀上皮外移，臨床中見到宮頸表面如糜爛狀，舊稱“宮頸糜爛”，常被診斷為“慢性宮頸炎”或“癌前病變”進行過度檢測及治療，現(xiàn)已認為宮頸柱狀上皮外移是一種生理現(xiàn)象。( 2) 診治不足: 宮頸感染絕大多數(shù)患者無臨床癥狀，部分患者實驗室檢測可出現(xiàn)陰性結(jié)果，易使臨床中出現(xiàn)漏診。此外，宮頸感染的臨床治療中常出現(xiàn)抗生素使用不規(guī)范、療程不足等情況，這些都可造成宮頸感染的診治不足，以致出現(xiàn)抗生素耐藥或引發(fā)上生殖道感染。本文依據(jù)美國疾病預(yù)防與控制中心( CDC) 性傳播疾病診治規(guī)范及《中國宮頸炎診治專家共識》［2-3］對宮頸感染的抗生素應(yīng)用作一闡述，以期達到臨床規(guī)范診治。1 宮頸感染常見病原體宮頸感染的常見病原體有淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、單純皰疹病毒Ⅱ型、生殖道支原體、解脲支原體等［4］。其中，淋病奈瑟菌與沙眼衣原體是宮頸感染的主要病原體。此外，滴蟲性陰道炎、細菌性陰道病( BV) 等也可引起宮頸感染。2 宮頸感染的診斷臨床中大部分宮頸感染患者無癥狀。有癥狀者可出現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈黏液膿性，經(jīng)間期出血、性交出血等。婦科檢查可見宮頸充血、水腫，宮頸管黏膜外翻、質(zhì)脆，易誘發(fā)出血，黏液膿性分泌物增多。具備 1 個或 2 個特征性體征( 即: 肉眼見宮頸管黏液膿性分泌物、宮頸管易誘發(fā)出血) ，顯微鏡檢查宮頸管分泌物白細胞增多( 中性粒細胞 ＞30 個 / 高倍視野) ，或陰道分泌物濕片檢查白細胞 ＞ 10個/高倍視野( 排除引起白細胞增多的陰道炎癥) ，即可初步診斷。宮頸感染可疑患者應(yīng)行常見病原體( 如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、生殖道支原體、解脲支原體) 的檢測。具體檢測方法如下［2-3］。( 1) 淋病奈瑟菌: 宮頸分泌物標本在選擇培養(yǎng)基上行淋病奈瑟菌培養(yǎng)為檢測金標準，其陽性率可達80% ～ 90. 5% ，以此明確診斷。對治療失敗患者應(yīng)分離菌株做藥敏試驗。核酸雜交測試和核酸擴增檢測( NAAT) 敏感性為 97. 3%，特異性為 99. 6%，但可出現(xiàn)假陽性。革蘭染色涂片法對子宮頸管感染檢出率低，現(xiàn)已不推薦應(yīng)用。對所有淋病奈瑟菌感染患者應(yīng)檢測其他性傳播疾病( STD)病原體，包括沙眼衣原體、梅毒螺旋體和人類免疫缺陷病毒( HIV) 。( 2) 沙眼衣原體: 沙眼衣原體培養(yǎng)、NAAT、直接免疫熒光分析、酶免疫分析均可用于檢測宮頸沙眼衣原體感染。其中，NAAT 是美國食品藥物管理局( FDA) 認證用于宮頸管拭子最敏感的診斷沙眼衣原體感染的方法。對沙眼衣原體感染的患者也應(yīng)測試其他 STD 病原體。( 3) 生殖道支原體、解脲支原體: 支原體液體培養(yǎng)基及固體培養(yǎng)基均陽性培養(yǎng)結(jié)果為檢測宮頸支原體感染的金標準，以此可明確診斷并行藥敏試驗，PCR 技術(shù)較培養(yǎng)法更敏感、特異、快速，對臨床診斷有價值。3 宮頸感染的抗生素治療目前，宮頸感染的治療主要依據(jù)美國疾病控制中心性傳播疾病診治規(guī)范，主要為抗生素治療［2-3，5］。3. 1 常用抗生素分類及抗菌譜 針對常見病原體，宮頸感染的抗生素主要選用頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類藥物治療。目前，淋病奈瑟菌感染首選頭孢菌素類藥物治療，沙眼衣原體及支原體首選大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類藥物治療。3. 1. 1 頭孢菌素類抗生素 是由頭孢菌素 C 經(jīng)改造側(cè)鏈得到的一系列半合成抗生素，抗菌譜廣，對大多革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、螺旋體有效，引起的過敏反應(yīng)、不良反應(yīng)和毒副反應(yīng)較低。針對宮頸感染主要選用第二、三代頭孢菌素。其中，第三代頭孢菌素對革蘭陰性菌及厭氧菌有很強的殺菌作用。常見有頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他定等。第二代頭孢菌素對革蘭陰性菌的抗菌作用較之稍弱，常見有頭孢呋辛、頭孢孟多等。頭孢西丁抗菌作用和抗菌譜同第二代頭孢菌素，對厭氧菌作用更強，對 β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，習慣上也被列入第二代頭孢菌素類中。3. 1. 2 喹諾酮類抗生素 是人工合成的含 4-喹諾酮基本結(jié)構(gòu)，對細菌 DNA 螺旋酶具有選擇性抑制作用的抗菌藥物?？咕V廣，尤其對革蘭陰性桿菌有強大的抗菌作用。氧氟沙星抗菌活性強，對革蘭陽性菌、陰性菌均有較強作用，對支原體、奈瑟菌屬、厭氧菌也有一定活性。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，其抗菌活性約為氧氟沙星的 2 倍。但值得注意的是，氟喹諾酮類藥物廣泛應(yīng)用后，已出現(xiàn)細菌耐藥性。3. 1. 3 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 是一類具有 12 ～ 16 碳內(nèi)酯環(huán)共同化學結(jié)構(gòu)的抗生素。本類抗生素對多數(shù)革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌( 包括淋病奈瑟菌) 、大部分厭氧菌具抗菌活性，對某些螺旋體、支原體和衣原體也有抑制作用。目前常用的有阿奇霉素、紅霉素、琥乙紅霉素、紅霉素堿、交沙霉素等。阿奇霉素對某些革蘭陰性菌的作用比紅霉素強，對支原體、衣原體等作用與紅霉素相似。琥乙紅霉素為紅霉素的琥珀酸乙酯，在胃酸中較紅霉素穩(wěn)定，吸收不受進食的影響。3. 1. 4 四環(huán)素類抗生素 是一類較早應(yīng)用于臨床的常用抗生素，抗菌譜廣，對革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌、桿菌及某些厭氧菌( 如擬桿菌、梭形桿菌、放線菌) 均有效，對支原體、螺旋體也有抑制作用。四環(huán)素由于抗菌譜廣，口服有效，應(yīng)用方便，曾長期廣泛用于臨床。近年來由于耐藥菌株日益增多，療效不夠理想，且副反應(yīng)較多，其臨床應(yīng)用已明顯減少。強力霉素抗菌譜與四環(huán)素基本相同，體內(nèi)、外抗菌力均較四環(huán)素為強，但存在與四環(huán)素的交叉耐藥性。3. 2 宮頸感染的抗生素治療3. 2. 1 宮頸淋病奈瑟菌感染的治療 ( 1) 推薦方案: 頭孢曲松 125 mg，單次肌注。若條件無法滿足，可選擇頭孢克肟 400 mg，單次頓服; 或頭孢唑肟 500 mg，單次肌注; 或頭孢西丁 2 g，單次肌注，并口服丙磺舒 1 g; 或頭孢噻肟 500mg，單次肌注。( 2) 淋病奈瑟菌和沙眼衣原體混合感染: 淋病奈瑟菌感染常合并沙眼衣原體感染，推薦治療淋病奈瑟菌感染的同時常規(guī)行抗沙眼衣原體感染治療。( 3) 耐喹諾酮淋病奈瑟菌: 由于耐喹諾酮淋病奈瑟菌感染的廣泛存在，最新美國 CDC 診治規(guī)范已經(jīng)不把喹諾酮類藥物列入淋病奈瑟菌感染治療的推薦方案［6］。( 4) 過敏、不能耐受和曾發(fā)生不良反應(yīng)者: 目前，對第三代頭孢菌素類藥物過敏者少見。對曾發(fā)生嚴重青霉素過敏反應(yīng)患者應(yīng)慎用頭孢菌素類藥物。對于此類患者，可用阿奇霉素 2 g 單次頓服，但考慮到耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物菌株的存在，此治療方案應(yīng)盡少采用［7］。( 5) 妊娠者: 妊娠期首選頭孢菌素方案，不能耐受頭孢菌素者及懷疑或診斷為沙眼衣原體感染者可選用阿奇霉素。( 6) 可疑頭孢菌素類治療失敗患者: 可疑頭孢菌素類治療失敗或感染耐藥菌株者應(yīng)行淋病奈瑟菌培養(yǎng) + 藥敏試驗，患者及性伴侶可重復(fù)使用頭孢曲松 125 mg 單次肌注治療。3. 2. 2 宮頸沙眼衣原體感染的治療 ( 1) 推薦方案: 阿奇霉素1 g，單次頓服; 或強力霉素100 mg，口服，每日2 次，連用 7 d。替代方案: 紅霉素堿 500 mg，口服，每日 4 次，連用7 d; 或琥乙紅霉素 800 mg，口服，每日 4 次，連用 7 d; 或左氧氟沙星 500 mg，口服，每日 1 次，連用 7 d; 或氧氟沙星300 mg，口服，每日 2 次，連用 7 d。( 2) 妊娠期沙眼衣原體感染。推薦方案: 阿奇霉素 1 g，單次頓服; 或阿莫西林 500mg，口服，每日 3 次，連用 7 d。替代方案: 紅霉素堿 500mg，口服，每日 4 次，連用 7 d; 或紅霉素堿 250 mg，口服，每日 4 次，連用 14 d; 或琥乙紅霉素 800 mg，口服，每日 4 次，連用 7 d; 或琥乙紅霉素400 mg，口服，每日4 次，連用14 d。3. 2. 3 宮頸其他病原體感染的治療 宮頸生殖道支原體、解脲支原體感染的治療方案同沙眼衣原體感染的治療。對合并滴蟲性陰道炎或有癥狀細菌性陰道病的宮頸感染者也應(yīng)同時治療。3. 2. 4 特殊人群的治療 ( 1) 性伴侶: 若患者發(fā)病前 60 d內(nèi)有性接觸，則對其此期間所接觸的性伴侶進行淋病奈瑟菌和沙眼衣原體感染檢測和治療; 若患者發(fā)病前 60 d 內(nèi)無性接觸，則對其最近接觸的性伴侶進行淋病奈瑟菌和沙眼衣原體感染檢測和治療; 在相應(yīng)治療完成及雙方癥狀均消失前應(yīng)避免性接觸，以防止重復(fù)感染。( 2) 合并人類免疫缺陷病毒感染患者: 治療方案同非 HIV 感染患者。3. 3 隨訪 對于宮頸淋病奈瑟菌、沙眼衣原體感染患者，不建議在推薦方案治療后立即復(fù)查來評價療效，患者及性伴侶應(yīng)在治療完成后 3 ～6 個月進行復(fù)查。3. 4 復(fù)發(fā)性或持續(xù)性宮頸感染 對復(fù)發(fā)性或持續(xù)性宮頸感染患者，應(yīng)評估有無再次感染性傳播病原體。如果可排除再次感染、排除細菌性陰道病且性伴侶已檢查和治療，對這類患者的處理尚無統(tǒng)一意見，生殖道支原體對此是否存在影響尚待進一步研究。綜上所述，宮頸感染的診治，尤其是抗生素的規(guī)范應(yīng)用，已在我國引起重視。提高對女性宮頸感染和性傳播疾病的認識，正確、合理地診斷，規(guī)范化運用抗生素治療，覆蓋相關(guān)病原體，對降低宮頸感染的發(fā)病及其所引起的相關(guān)問題都有重要意義。參 考 文 獻［1］ 廖秦平，劉朝暉． 我國女性生殖道及性傳播感染研究的現(xiàn)狀及展望［J］． 中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42( 6) : 361-362.［2］ Centers for Disease Control and Prevention． Sexually transmitteddiseases treatment guidelines，2006［J］． MMWR，2006，55( RR11) : 1-94.［3］ Centers for Disease Control and Prevention． Sexually transmitteddiseases treatment guidelines，2010［J］． MMWR ，2010，59( RR12) : 1-110.［4］ Marrazzo JM ，Martin DH． Management of women with cervicitis［J］． Clin Infect Dis，2007，44( suppl 3) : S102-110.［5］ Centers for Disease Control and Prevention． Cephalosporin sus-ceptibility among Neisseria gonorrhoeae isolates-United States，2000-2010［J］． MMWR，2011，60( 26) : 873-877.［6］ Centers for Disease Control and Prevention． Update to CDC＇s sex-ually transmitted diseases treatment guidelines，2006: fluoroquin-olones no longer recommended for treatment of gonococcal infec-tions［J］． MMWR，2007，56( 14) : 332-336.［7］ Centers for Disease Control and Prevention． Neisseria gonorrhoeaewith reduced susceptibility to azithromycin-San Diego County，California，2009［J］． MMWR，2011，60( 18) : 579-581.( 2012 －03 －06 收稿)

重視子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病患者的生育問題周燦權(quán)，賈夢希關(guān)鍵詞:輔助生殖技術(shù); 不孕; 子宮內(nèi)膜異位癥; 子宮腺肌病Keywords: assisted reproductive technology; infertility; endometriosis; adenomyosis中圖分類號: Ｒ711． 71 文獻標志碼: CＲokitansky 在 1860 年首次報道了子宮內(nèi)膜異位癥( 內(nèi)異癥) 。一個半世紀過后，醫(yī)學長足進步，對內(nèi)異癥的認識也不斷深入。然而時至今日，內(nèi)異癥和子宮腺肌病真正的病因和發(fā)病機制仍是一個未能全面解答的謎團，它們與不孕之間的復(fù)雜關(guān)系，特別是合并內(nèi)異癥或子宮腺肌病的不孕，因為不同患者或不同病情在不同階段的主要矛盾的差異，其臨床處理仍然困擾著許多患者和臨床醫(yī)生，需要我們予以重視。1 內(nèi)異癥和子宮腺肌病的定義及發(fā)病概況內(nèi)異癥是指具有功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)及生長在子宮腔以外部位的異常情況; 而子宮腺肌病則是指子宮內(nèi)膜組織侵入子宮肌層生長的疾病。二者都有異位的子宮內(nèi)膜這一相似性，臨床也多見二者共存的情況，但二者的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等方面均存在差異，被認為是兩種獨立的疾病。內(nèi)異癥是婦科的常見病，約發(fā)生于 10% ～15% 的育齡婦女。在因為其他原因切除的子宮病理檢查甚至可發(fā)現(xiàn)10% ～ 30% 其肌層中有子宮內(nèi)膜組織［1］。可見內(nèi)異癥和子宮腺肌病是育齡女性的常見疾病。2 內(nèi)異癥和子宮腺肌病與不孕密切相關(guān)育齡婦女不孕的發(fā)生率約為 10% ～ 15%。而內(nèi)異癥患者不孕率可高達 40%，約 80% 的不孕患者存在內(nèi)異癥［1］。內(nèi)異癥患者合并不孕的風險遠遠高于一般育齡女性。Semm 于 1991 年報道萬余例因各種指征的腹腔鏡術(shù)中，內(nèi)異癥見于 24% 患者，而因不孕行腹腔鏡術(shù)的 861 例患者中，51%患者存在子宮內(nèi)膜異位。目前已有較多的觀察資料均提示內(nèi)異癥導致不孕的發(fā)生率增加。高分辨磁共振成像技術(shù)出現(xiàn)后，才改變了子宮腺肌病的非手術(shù)診斷手段。因此，對子宮腺肌病及其與不孕的關(guān)系、其發(fā)病機制和在人群中的發(fā)生率的研究和觀察遠沒有內(nèi)異癥深入，但越來越多的資料提示子宮腺肌病損害了女性的生殖能力，與不孕的發(fā)生相關(guān)［2］。3 內(nèi)異癥和子宮腺肌病多途徑嚴重影響女性的生育能力內(nèi)異癥和子宮腺肌病不僅影響患者的身體健康，使患者的生活質(zhì)量受到不良影響，兩者同樣地還可對患者的生育能力造成嚴重的損害。1921 年 Sampson 公布了第一個有關(guān)內(nèi)異癥的系列研究報告，引起對內(nèi)異癥相關(guān)研究的重視。20 世紀 70 年代末開始，隨著腹腔鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，內(nèi)異癥得以早期診斷，并對內(nèi)異癥的病理、病因等基礎(chǔ)研究起到了推動作用。80 年代后期，內(nèi)異癥患者腹腔內(nèi)微環(huán)境的改變成為研究熱點。隨著體外受精-胚胎移植( in vitro fertilization and em-bryo transfer，IVF-ET) 技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)異癥患者，又為內(nèi)異癥與生殖醫(yī)學間關(guān)系的研究提供了新的研究機會和手段。從而大大地深化了我們對內(nèi)異癥與不孕之間關(guān)系的認識。內(nèi)異癥與不孕相關(guān)的可能機制是多方面的、復(fù)雜的，而且可能多是同時存在的。( 1) 內(nèi)異癥嚴重的軀體癥狀造成患者情緒、心理等問題，嚴重的盆腔痛甚至令患者害怕或拒絕性生活，導致生育力下降。( 2) 盆腔解剖結(jié)構(gòu)和功能的改變: 嚴重的內(nèi)異癥如占位病變、嚴重的盆腔粘連明顯破壞了盆腔的解剖結(jié)構(gòu)和功能，影響卵子從卵巢中排出，破壞正常的受精部位，影響配子以及胚胎的運輸。( 3) 影響精子的功能: 內(nèi)異癥患者腹腔液與人精子共同孵育后，精子直線前向運動和總活動率明顯降低［3］; 內(nèi)異癥患者的腹腔液減少緊密結(jié)合于透明帶上的精子數(shù)目［4］; 內(nèi)異癥患者卵泡液對精子與透明帶結(jié)合有較強的抑制作用［5］。( 4) 盆腔積液增多且積液中的前列腺素、蛋白酶、細胞因子包括炎癥因子等濃度增加，除影響精子功能外，這些變化可能會對卵子、胚胎或輸卵管功能造成不利的影響。( 5) 內(nèi)異癥可導致內(nèi)分泌及排卵異常，包括卵泡黃素化未破裂綜合征( luteinizedunruptured follicle syndrome，LUFS) 、黃體功能不全、卵泡發(fā)育異常等。( 6) 影響胚胎的種植: 內(nèi)異癥患者生殖相關(guān)各微環(huán)境中包括在位的子宮內(nèi)膜中存在各種細胞因子、各種抗體等體液免疫以及細胞免疫復(fù)雜的紊亂，這些異?？赡軙绊懽訉m內(nèi)膜容受性以及胚胎種植。( 7) 卵子和胚胎質(zhì)量下降: 內(nèi)異癥患者的生育力下降可能與卵泡內(nèi)的變化、卵子質(zhì)量差、胚胎發(fā)育差有關(guān)。有關(guān)子宮腺肌病對自發(fā)妊娠的影響，盡管目前資料有限，但已經(jīng)相繼有學者報道，子宮腺肌病對 IVF-ET 妊娠結(jié)局存在不利的影響，可能機制包括正常子宮蠕動功能的改變、在位子宮內(nèi)膜的改變導致內(nèi)膜容受性下降以及內(nèi)膜蛻膜化障礙等。此外，產(chǎn)科并發(fā)癥包括早產(chǎn)、胎膜早破在子宮腺肌病患者中的發(fā)生風險顯著升高，提示子宮腺肌病對育齡女性正常生育功能的影響也是復(fù)雜而多方面的［2］?？梢哉J為，內(nèi)異癥或子宮腺肌病患者盆腔局部微環(huán)境的特點對生殖過程的各個環(huán)節(jié): 包括精子的質(zhì)量和活動力、卵泡的正常發(fā)育和排卵及拾卵、配子在輸卵管內(nèi)的運輸、受精、胚胎的質(zhì)量、子宮內(nèi)膜的容受性以及胚胎植入、黃體功能等多方面都有不同程度的負面影響，嚴重削弱女性的生殖能力。4 內(nèi)異癥和子宮腺肌病影響不孕的治療4． 1 影響不孕的治療效果 內(nèi)異癥對不孕治療效果的影響是多方面的。在 IVF-ET 技術(shù)中的觀察為此提供了大量的證據(jù)。Kurt 等曾收集 22 篇于 1983 －1998 年公開發(fā)表的有關(guān)內(nèi)異癥患者 IVF 結(jié)局的文獻進行 Meta 分析，結(jié)論是內(nèi)異癥患者與其他因素不孕患者相比，行 IVF-ET 治療的雌二醇( E2) 峰值和獲卵數(shù)、受精率和胚胎植入率均下降，差異有統(tǒng)計學意義。4． 1． 1 影響卵巢對控制性超排卵( COH) 的反應(yīng) 不同時期的研究均顯示內(nèi)異癥患者行 IVF-ET 治療時，卵巢反應(yīng)性下降，隨病情加重，獲卵數(shù)減少［6-7］。盡管內(nèi)異癥影響卵巢功能的機制目前尚不甚清楚，但內(nèi)異癥特別是重度內(nèi)異癥有可能影響卵巢功能，從而導致卵巢對超排卵的反應(yīng)性降低。中重度內(nèi)異癥患者卵巢經(jīng)手術(shù)治療后，對正常卵巢組織有不同程度的損傷。有學者認為手術(shù)剝離卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫時，會將含有卵泡的卵巢皮質(zhì)同時剝除。在腹腔鏡下使用雙極電凝卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫囊壁時，對卵巢實質(zhì)產(chǎn)生熱損傷。Williams 等［8］研究提示內(nèi)異癥患者行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)將引起卵泡貯備減少，導致IVF 治療獲卵數(shù)減少。4． 1． 2 影響卵子質(zhì)量，進而導致胚胎質(zhì)量下降，增加流產(chǎn)率 Antonio 進行了一項贈卵試驗: 第一組贈者和受者均無內(nèi)異癥; 第二組贈者有內(nèi)異癥，受者無內(nèi)異癥; 第三組贈者無內(nèi)異癥，受者有內(nèi)異癥。其他條件相同。妊娠結(jié)局是第二組周期妊娠率( 28． 6%) 和胚胎植入率( 6． 6%) 明顯低于第一組( 分別是 61． 4% 和 20． 1%) 及第三組 ( 分別是60. 0% 和 20． 8% ) 。第二組的流產(chǎn)率( 25. 0% ) 明顯高于另外兩組( 分別是 7． 4% 和 8． 3%) 。提示內(nèi)異癥患者供卵組的胚胎植入率低，流產(chǎn)率高，可能是卵子及其產(chǎn)生的胚胎有缺陷。4． 1． 3 影響子宮內(nèi)膜的容受性 Pellicer 等［9］測得內(nèi)異癥患者卵泡液中黃體酮水平升高。除了會影響卵子以及胚胎的質(zhì)量外，還有可能導致循環(huán)中黃體酮的升高，從而影響子宮內(nèi)膜種植窗的開閉。內(nèi)異癥患者子宮內(nèi)膜組織學也發(fā)生改變［10］。至于內(nèi)異癥患者胚胎植入率低是由于胚胎質(zhì)量不良所致還是由子宮內(nèi)膜的容受性改變所致，目前仍存爭議。4． 1． 4 影響黃體功能 Grant 于 1966 年首次報道內(nèi)異癥患者容易合并黃體功能不全，而黃體功能異常使早期胚胎容易發(fā)生流產(chǎn)。4． 2 影響不孕治療的時機 內(nèi)異癥或子宮腺肌病患者如果在年齡較輕的情況下，為了避免存在的內(nèi)異癥或子宮腺肌病對不孕治療效果的影響，我們可以從容地進行疾病的治療，為改善患者的狀態(tài)、避免上述可能復(fù)合存在的各種負面因素對妊娠造成的影響，創(chuàng)造一個良好的妊娠條件，無疑將提高不孕治療的效果。然而，內(nèi)異癥和子宮腺肌病因為隱匿起病、緩慢漸進發(fā)展的特點，往往難以在疾病早期獲得診斷，容易錯過早干預(yù)的時機。當疾病發(fā)展至明顯或較嚴重的程度時，患者已然度過了生育的最佳年齡，這時的生育問題對患者夫婦變得非常的迫切。先治療內(nèi)異癥和子宮腺肌病而延后不孕的治療雖然可為不孕治療改善條件，但已經(jīng)有大量的資料證實隨年齡的進展，特別是三十七八歲以后女性的生殖能力將明顯地加速下降。而且，正如前述，手術(shù)特別是過度的手術(shù)治療有時會導致患者的生殖能力進一步降低。因此，此時如何把握孰先孰后常成為臨床治療上的一種兩難的問題。面對這種困境，醫(yī)生如何綜合患者各方面的情況包括內(nèi)異癥和子宮腺肌病的病變程度、不孕與其的關(guān)系程度乃至患者的卵巢儲備功能、具體病例的內(nèi)異癥的治療可能對生殖能力的影響等情況做出最有利的判斷，確實是對醫(yī)療決策的一個挑戰(zhàn)。5 不孕的治療促進內(nèi)異癥和子宮腺肌病的發(fā)展眾所周知，目前對內(nèi)異癥最為確定的認識之一是一種雌激素依賴性疾病。然而，現(xiàn)今對于治療不孕癥最為有效并廣為使用的輔助生殖技術(shù)，其技術(shù)程序中的一個重要環(huán)節(jié)———控制性的卵巢刺激，卻必將導致雌激素水平的升高，在某些如卵巢過度刺激綜合征的情況下，雌激素水平甚至是失控地上升。這種上升的雌激素有可能大大地刺激子宮內(nèi)膜異位病灶的生長和發(fā)展。COH 前段的垂體降調(diào)節(jié)雖然有利于子宮內(nèi)膜異位病灶的短暫停止發(fā)展并一定程度上改善盆腔內(nèi)環(huán)境。因此，通常會在 COH 中延長降調(diào)節(jié)的時間以更多地獲得這種好處。然而，對于子宮內(nèi)膜異位病灶本身，這種短暫的好處很快就被此后卵巢刺激導致的高水平雌激素所逆轉(zhuǎn)。臨床上特別是在子宮腺肌病的患者可見，經(jīng)過卵巢刺激后的子宮經(jīng)降調(diào)節(jié)后其體積迅速增大。這種改變的程度有時迫使醫(yī)生放棄輔助生殖技術(shù)周期中的新鮮胚胎的移植。因此，很明顯這也導致了另一個治療決策上的困境: 積極的不孕的治療會促進內(nèi)異癥和子宮腺肌病的發(fā)展，有可能造成后續(xù)治療的困難。6 重視內(nèi)異癥和子宮腺肌病治療和生育時機的把握綜上所述，內(nèi)異癥和子宮腺肌病與不孕密切相關(guān)。當兩者同時存在的情況下，治療的最終目標是統(tǒng)一的。然而，在具體治療策略的制定時，有不少的矛盾需要面對。權(quán)衡不同策略的得失，對決策者的水平仍然是一種考驗，值得我們高度重視。本期中心內(nèi)容對此進行深入討論，將為讀者的臨床實踐提供極好的參考。因此，充分了解各種循證醫(yī)學證據(jù)、準確評估患者的具體情況，是制定個體化治療策略、正確平衡內(nèi)異癥和子宮腺肌病治療和不孕治療時機之間的關(guān)系，把握治療時機最重要的基礎(chǔ)?；颊呱衬芰ΜF(xiàn)狀的評價，應(yīng)該是治療策略的制定當中重要的一個環(huán)節(jié)。郎景和教授關(guān)于內(nèi)異癥不孕診治的初步建議是: ( 1)應(yīng)用腹腔鏡診治，解除解剖學因素。( 2) 進行內(nèi)分泌檢查，解除其他不孕因素。( 3) 輕中度的內(nèi)異癥，期待半年，進而 COH、AIH，若不成功則 IVF-ET。( 4) 重度內(nèi)異癥，可用促性腺激素釋放激素激動劑( GnＲHa) 3 個月或直接 IVF-ET，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測排卵，進行內(nèi)分泌檢查，排除其他不孕因素，利用術(shù)后半年時間助孕，否則內(nèi)異癥也可能復(fù)發(fā)［11］。2007 年，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會在《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》中的建議，為我們對內(nèi)異癥和子宮腺肌病與不孕的處理提供了原則性的意見［12］。本期的專題討論，也一定對臨床醫(yī)師面對相關(guān)問題時大有裨益。參 考 文 獻［1］ 豐有吉，沈鏗． 婦產(chǎn)科學［M］． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2005:126-134．［2］ Campos S，Campos V，Benagiano G． Adenomyosis and infertility［J］． Ｒeprod Biomed Online，2012，24: 35-46．［3］ 劉義，羅麗蘭，趙海波． 內(nèi)異癥患者腹腔液腫瘤壞死因子 α 和白細胞介素 6 的測定及其對人精子活動力和鼠胚胎的影響［J］． 中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35( 6) : 332-334．［4］ Asby TC，Huang T，Nakayama ＲT． The effect of peritoneal fluidfrom patients with endometriosis on human sperm function in vitro［J］． Am J Obstet Gynecol，1996，174: 1779-1785．［5］ Yao YQ，Yeung WSB，Ho PC． Human follicular fluid inhibits thebinding of human spermatozoa to zona pellucida in vitro［J］． Hu-man Ｒeprod，1996，11: 2674-2680．［6］ O＇shea ＲT，Chen C，Weiss T，et al． Endometriosis and in vitrofertilization［J］． Lancet，1985，723: 345-349．［7］ Pellicer A，Alber C，Mercader A，et al． Exploring the mecha-nism( s) of endometriosis-related infertility: an analysis of em-bryo development and implantation in assisted reproduction［J］．Hum Ｒeprod，1995，10: 91-97．［8］ Williams CM，Ho Yuen B，Klein NA，et al． Ovarian endometri-omas during IVF treatment: do they effect outcomes［J］． FertilSteril，2007，70( 19) : 19-49．［9］ Pellicer A，Albert C，Garrido N，et al． The pathophysiology of en-dometriosis associated infertility : follicular environment and em-bryo quality ［J］． J Ｒeprod Fertil Suppl，2000，55: 109-119．［10］ Fedele L，marchini M，Bianchi S． Structural and intrastructuraldefects in preovulatory endometrium of normol-ovulating infertilewomen with minimal or mild endometriosis［J］． Fertil Staril，1990，53( 6) : 989-993．［11］ 郎景和． 內(nèi)異癥的診斷與處理［J］． 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2005，14( 1) : 5-8．［12］ 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會． 內(nèi)異癥的診斷與治療規(guī)范［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42( 9) : 645-648．( 2013 －05 －27 收· 522·中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 2013 年 7 月 第 29 卷 第 7 期中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 2013 年 7 月 第 29 卷 第 7 期·521·

孕前及孕期保健指南（第一版）發(fā)表于中華婦產(chǎn)科雜志2011年2月第一次6卷第二期中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 孕前和孕期保健是降低孕產(chǎn)婦死亡和出生缺陷的重要措施。傳統(tǒng)孕期保健特別是產(chǎn)前檢查的次數(shù)、內(nèi)容、孕周以及間隔時間等缺乏循證醫(yī)學證據(jù)的支持，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代產(chǎn)前保健的要求，我國各地區(qū)和不同醫(yī)院產(chǎn)前檢查的方案存在較大差異，甚至同一醫(yī)院不同的產(chǎn)科醫(yī)師提供的產(chǎn)前檢查方案也不一致，這也是導致目前我國孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒出生缺陷率較高的重要原因。 近年來，隨著對圍產(chǎn)期并發(fā)癥認識的深入和產(chǎn)前篩查技術(shù)的進步，美國、英國、加拿大和WHO等制定的孕前和孕期保健指南不斷更新。因此，有必要制定適宜我國國情的孕前和孕期保健指南。本指南的制定參考了美國、英國、加拿大和WHO最新發(fā)布的孕前和孕期保健指南以及循證醫(yī)學證據(jù)，并遵循《中華人民共和國母嬰保健法》，國家人口和計劃生育委員會《國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點工作技術(shù)服務(wù)規(guī)范（試行）》（2010年），國家衛(wèi)生部《孕前保健服務(wù)工作工作規(guī)范（試行）》（2007年），國家衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》及相關(guān)配套文件（2002年），國家衛(wèi)生部《我國城市圍產(chǎn)保健管理辦法》（1987年）和《農(nóng)村孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理辦法》（1989年），也充分考慮了衛(wèi)生經(jīng)濟學的要求。本指南的內(nèi)容包括：健康教育及指導、常規(guī)保健內(nèi)容、輔助檢查項目（分為必查項目和備查項目），其中健康教育及指導、常規(guī)保健內(nèi)容和輔助檢查的必查項目適用于所有的孕婦，輔助檢查項目中，有條件的醫(yī)院或有指征時可開展備查項目。孕 前 保 ?。ㄔ星?個月）孕前保健是通過評估和改善計劃妊娠夫婦的健康狀況，降低或消除導致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的危險因素，預(yù)防出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)，是孕期保健的前移。一、健康教育及指導遵循普遍性指導和個性化指導相結(jié)合的原則，對計劃妊娠的夫婦進行孕前健康教育及指導，主要內(nèi)容包括：（1）有準備、有計劃的妊娠，避免高齡妊娠。（2）合理營養(yǎng)，控制體質(zhì)量（體重）增加。（3）補充葉酸0.4～0.8mg/d[12]，或經(jīng)循證醫(yī)學驗證的含葉酸的復(fù)合維生素[13]。既往發(fā)生過神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦，則需每天補充葉酸4mg[3]。（4）有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準備妊娠的婦女，應(yīng)予以評估并指導。（5）合理用藥，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物[3]。（7）改變不良的生活習慣（如吸煙[14]、酗酒[15]、吸毒[16]等）及生活方式[17]；避免高強度的工作、高噪音環(huán)境[1,3]和家庭暴力[18-19]。（8）保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生[20-21]。（9）合理選擇運動方式[3-4,22]。順德第一人民醫(yī)院產(chǎn)科郭躍文二、常規(guī)保健1、評估孕前高危因素：（1）詢問準備妊娠夫婦的健康狀況。（2）評估既往慢性疾病史，家庭和遺傳病史，不宜妊娠者及時告之。（3）詳細了解不良孕產(chǎn)史。（4）生活方式、飲食營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運動（勞動）情況、家庭暴力、人際關(guān)系等。2、身體檢查：（1）包括測量血壓、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。（2）常規(guī)婦科檢查。三、輔助檢查1、必查項目：包括以下項目[7-8]：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和Rh）；（4）肝功能；（5）腎功能；（6）空腹血糖；（7）HBsAg；（8）梅素螺旋體；（9）HIV篩查；（10）宮頸細胞學檢查（1年內(nèi)未查者）。2、備查項目：包括以下項目：（1）弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒（TORCH）篩查[1,3-4,7-8]。（2）宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）[1-3,7-8]。（3）甲狀腺功能檢測[2]。（4）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）[1-4,7,23-24]。（5）75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT；針對高危婦女）[2,25]。（6）血脂檢查[1]。（7）婦科超聲檢查。（8）心電圖檢查。（9）胸部X線檢查[1]。孕期保健孕期保健的主要特點是要求在特定的時間，系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前檢查項目。產(chǎn)前檢查的時間安排要根據(jù)產(chǎn)前檢查的目的來決定[1-5]。一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)及孕周不僅能保證孕期保健的質(zhì)量，也能節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦，WHO（2006年）建議至少需要4次產(chǎn)前檢查，孕周分別為妊娠＜16周，24-28周、30-32周和36-38周[6]。根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠6-13周+6，14-19周+6，20-24周，24-28周，30-32周，33-36周，37-41周。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。二、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容（一）首次產(chǎn)前檢查（妊娠6-13周+6）1、健康教育及指導：（1）流產(chǎn)的認識和預(yù)防[1]。（2）營養(yǎng)和生活方式的指導（衛(wèi)生、性生活、運動鍛煉、旅行、工作）[3-4,26]。（3）繼續(xù)補充葉酸0.4-0.8mg/d至孕3個月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素[1,3-4,12-13]。（4）避免接觸有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物[3]。（5）慎用藥物，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）必要時，孕期可接種破傷風或流感疫苗[1-3，27-30]。（7）改變不良的生活習慣（如吸煙（14）、酗酒[15]、吸毒[16]等）及生活方式[17]；避免高強度的工作[1，3]，高噪音環(huán)境和家庭暴力[18-19]。（8）保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期產(chǎn)后心理問題的發(fā)生[4]。2、常規(guī)保健：⑴建立孕期保健手冊。⑵仔細詢問月經(jīng)情況，確定孕周，推算預(yù)產(chǎn)期[1-4]。⑶評估孕期高危因素。孕產(chǎn)史，特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術(shù)史，有無胎兒的畸形或幼兒智力低下，孕前準備情況，本人及配偶家族史和遺傳病史[1-2]。注意有無妊娠合并癥，如：慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時請相關(guān)學科會診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時終止妊娠；高危妊娠繼續(xù)妊娠者，評估是否轉(zhuǎn)診[2]。本次妊娠有無陰道出血，有無可能致畸因素。⑷身體檢查。包括測量血壓、體質(zhì)量，計算BMI；常規(guī)婦科檢查（孕前3個月未做者）[1、4]；胎心率測定（采用多普勒聽診，妊娠12周左右）。 3、必查項目：⑴血常規(guī)；⑵尿常規(guī)；⑶血型（ABO和Rh）；⑷肝功能；⑸腎功能；⑹空腹血糖；⑺HbsAg[32-35]；⑻梅毒螺旋體[33-35]；⑼HIV篩查[1-5、34-35]。（注：孕前6個月已查的項目，可以不重復(fù)檢查） 4、備查項目：⑴丙型肝炎病毒（HCV）篩查[1，3-4，32]。⑵抗D滴度檢查（Rh陰性者）[1-3]。⑶75gOGTT（高危孕婦或有癥狀者）[1，5]。⑷地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）[1-4，23-24]。⑸甲狀腺功能檢測[2]。⑹血清鐵蛋白（血紅蛋白<105g/L者）[2]。⑺結(jié)核菌素（PPD）試驗（高危孕婦）[1-3]。⑻宮頸細胞學檢查（孕前12個月未檢查者）[2-3，33]。⑼宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者）[1-3，34-35]。⑽細菌性陰道?。˙V）的檢測（早產(chǎn)史者）[2-3]。⑾胎兒染色體非整倍體異常的早孕期母體血清學篩查[妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）和游離β-hCG，妊娠10-13周+6] [1-2，4，36-40]。注意事項：空腹；超聲檢查確定孕周；確定抽血當天的體質(zhì)量。高危者，可考慮絨毛活檢或聯(lián)合孕中期血清學篩查結(jié)果再決定羊膜腔穿刺檢查[1，36-40]。⑿超聲檢查。在早孕期行超聲檢查：確定宮內(nèi)妊娠及孕周，胎兒是否存活，胎兒數(shù)目或雙胎絨毛膜性質(zhì)，子宮附件情況。在妊娠11-13周+6超聲檢查胎兒頸后透明層厚度（nuchaltranslucency,NT）[1-2，4，41-43]；核定孕周[3-4]。NT測量按照英國胎兒醫(yī)學基金會標準進行[42]。⒀絨毛活檢（妊娠10-12周，主要針對高危孕婦）[1，5]。⒁心電圖檢查[33]。（二）妊娠14-19周+6產(chǎn)前檢查 1、健康教育及指導：⑴流產(chǎn)的認識與預(yù)防。⑵妊娠生理知識。⑶營養(yǎng)和生活方式的指導。⑷中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查的意思。⑸血紅蛋白<105g/L，血清鐵蛋白<12ug/L，補充元素鐵60-100mg/d[2，4]。⑹開始補充鈣劑，600mg/d[1，3]。 2、常規(guī)保健：⑴分析首次產(chǎn)前檢查的結(jié)果。⑵詢問陰道出血、飲食、運動情況。⑶身體檢查，包括血壓、體質(zhì)量，評估孕婦體質(zhì)量增長是否合理；宮底高度和腹圍，評估胎兒體質(zhì)量增長是否合理；胎心率測定。 3、必查項目：無。 4、備查項目：⑴胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學篩查（妊娠15-20周，最佳檢測孕周為16-18周）[1-2，4，37-40，44-45]。注意事項：同孕早期血清學篩查。⑵羊膜腔穿刺檢查檢查胎兒染色體核型（妊娠16-21周；針對預(yù)產(chǎn)期時孕婦年齡35歲及以上或高危人群）[9]。 （三）妊娠20-24周產(chǎn)前檢查 1、健康教育及指導：⑴早產(chǎn)的認識與預(yù)防。⑵營養(yǎng)和生活方式的指導。⑶胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。 2、常規(guī)保健：⑴詢問胎動、陰道出血、飲食、運動情況。⑵身體檢查，同妊娠14-19周+6產(chǎn)前檢查。 3、必查項目：⑴胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠18-24周）[33，46-49]，篩查胎兒的嚴重畸形。⑵血常規(guī)、尿常規(guī)。 4、備查項目：宮頸評估（超聲測量宮頸長度）[1-2，50]。 （四）妊娠24-28周產(chǎn)前檢查 1、健康教育及指導：⑴早產(chǎn)的認識與預(yù)防。⑵妊娠期糖尿?。℅DM）篩查的意義。 2、常規(guī)保健：⑴詢問胎動、陰道出血、宮縮、飲食、運動情況。⑵身體檢查，同妊娠14-19周+6產(chǎn)前檢查。 3、必查項目：⑴GDM篩查。先行50g葡萄糖篩查（GCT），如血糖≥7.2mmol/L、≤11.1mmol/L，則行75gOGTT；若≥11.1mmol/L，則測定空腹血糖[1-5，25]。國際最近推薦的方法是可不必先行50gGCT，有條件者可直接行75gOGTT，其正常上限為空腹血糖5.1 mmol/L，1h血糖10.0 mmol/L，2h血糖8.5mmol/L[51]?；蛘咄ㄟ^檢測空腹血糖座位篩查標準。⑵尿常規(guī)。 4、備查項目：⑴抗D滴度檢查（Rh陰性者）[1-2]。⑵宮頸陰道分泌物檢測胎兒纖維連接蛋白（fFN）水平（早產(chǎn)高危者）[2，50，52]。 （五）妊娠33-36周產(chǎn)前檢查 1、健康教育及指導：⑴分娩方式指導。⑵開始注意胎動[1-2，4]。⑶母乳喂養(yǎng)指導[4]。⑷新生兒護理指導[4]。2、常規(guī)保?。孩旁儐柼印㈥幍莱鲅?、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運動、分娩前準備情況。⑵身體檢查同妊娠14-19周+6產(chǎn)前檢查；胎位檢查。 3、必查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）超聲檢查：胎兒生長發(fā)育情況、羊水量、胎位、胎盤位置[3-4] 。4、備查項目：早產(chǎn)高危者，超聲測量宮頸長度[1-2，50]或?qū)m頸陰道分泌物檢測fFN水平[2，50，52] 。（六）妊娠33-36周產(chǎn)前檢查 1、健康教育及指導：⑴分娩前生活方式的指導。（2）分娩相關(guān)知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導、分娩鎮(zhèn)痛）[2]，⑶新生兒疾病篩查[4]。⑷抑郁癥的預(yù)防[1-2，53]。2、常規(guī)保?。孩旁儐柼印㈥幍莱鲅?、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運動、分娩前準備情況。⑵身體檢查同妊娠30-32產(chǎn)前檢查。3、必查項目：尿常規(guī)。 4、備查項目：（1）妊娠35-37周B族鏈球菌（GBS）篩查：具有高危因素的孕婦（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生兒有GBS感染等），取肛周與陰道下1/3的分泌物培養(yǎng)[54-55]。（2）妊娠32-34周肝功能、血清膽汁酸檢測[妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）高發(fā)病率地區(qū)的孕婦]。（3）妊娠34周開始電子胎心監(jiān)護（無負荷試驗，NST）檢查（高危孕婦）。[4]。（4）心電圖復(fù)查（高危孕婦）。 （七）妊娠37-41周產(chǎn)前檢查 1、健康教育及指導：⑴分娩相關(guān)知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導、分娩鎮(zhèn)痛）[1-2]。⑵新生兒免疫接種指導[1，4]。⑶產(chǎn)褥期指導。⑷胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護。⑸妊娠≥41周，住院并引產(chǎn)[2，4，56]。 2、常規(guī)保?。孩旁儐柼?、宮縮、見紅等。⑵身體檢查，同妊娠30-32產(chǎn)前檢查；行宮頸檢查及Bishop評分。 3、必查項目：⑴超聲檢查：評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速之比（S/D值）等[2，4]。⑵NST檢查（每周一次）[2，4，33]。 4、備查項目：無。 三、孕期不推薦常規(guī)檢查的內(nèi)容 1、骨盆外測量：已有充分證據(jù)表明骨盆外測量并不能預(yù)測產(chǎn)時頭盆不稱。因此，孕期不需要常規(guī)檢查骨盆外測量。對于陰道分娩的孕婦，妊娠晚期可測定骨盆出口徑線。 2、弓形蟲、巨細胞病毒和單純皰疹病毒血清學篩查：目前對這三種病原體沒有成熟的篩查手段，孕婦血清學特異性抗體檢測均不能確診孕婦何時感染，胎兒是否受累以及有無遠期后遺癥，也不能依據(jù)孕婦血清學篩查結(jié)果來決定是否需要終止妊娠。建議孕前篩查或孕期有針對的篩查，不宜對所有的孕婦進行常規(guī)篩查，避免給孕婦帶來心理的恐懼和不必要的干預(yù)[1-3，34]。3、BV篩查：妊娠期BV的發(fā)生率為10-20%，與早產(chǎn)發(fā)生相關(guān)，早產(chǎn)高危孕婦可篩查BV，但不宜針對所有孕婦進行常規(guī)BV篩查[1-3]。4、宮頸陰道分泌物檢測fFN及超聲檢查評估宮頸：早產(chǎn)高危孕婦，這兩項篩查的價值在于陰性結(jié)果提示近期內(nèi)無早產(chǎn)可能，從而減低不必要的干預(yù)。但是尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進行宮頸陰道分泌物fFN檢測及超聲宮頸評估[1-2]。5、每次產(chǎn)前檢查時檢查尿蛋白和血常規(guī)：不需要每次產(chǎn)前檢查時進行尿蛋白和血常規(guī)檢查，但妊娠期高血壓疾病和妊娠期貧血的孕婦可反復(fù)進行尿蛋白和血常規(guī)檢查[1-2]。 6、甲狀腺功能篩查：孕婦甲狀腺功能減退影響兒童神經(jīng)智能的發(fā)育，有專家建議篩查所有孕婦的甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH），但是目前尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進行甲狀腺功能的篩查，孕期應(yīng)保證充足的碘攝入[2]。 7、結(jié)核病篩查：目前，尚沒有足夠證據(jù)支持對所有孕婦進行結(jié)核病的篩查（包括PPD試驗和胸部X線檢查）。高危孕婦（結(jié)核病高發(fā)區(qū)、居住條件差、HIV感染、藥癮者）可以在妊娠任何時期進行結(jié)核病篩查[3]。 備注：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會參與執(zhí)筆“孕前和孕期保健指南（第一版）”的專家組成員：漆洪波、常青、李力。審閱專家組成員：楊慧霞、張為遠、黃醒華、胡婭莉、劉興會、時春艷、劉彩霞、董悅。