急診科

患者周召勝、男、40歲，系右下腹疼痛不適十二天加重伴黑便一天,于2016、4、6日9pm急診入院，發(fā)病后在當(dāng)?shù)乇Ｊ刂委煙o明顯效果就診于霍山縣中醫(yī)院，后轉(zhuǎn)入我科，入院查，患者系急性痛苦貌、全腹肌衛(wèi)，右下腹壓痛及反跳痛陽性。急診查腹部CT提示腸套疊，予以禁食水、抗炎、解痙、補(bǔ)液及進(jìn)一步檢查處理，入院第二天腹痛明顯緩解，進(jìn)一步行腸鏡檢查提示:回盲部隆起性腫塊，病理活檢提示炎性壞死組織。于2016、4、20上午行剖腹探查，術(shù)中見回腸末端套入盲腸，可捫及盲腸腔內(nèi)有一圓形腫塊約3*3*3立方厘米大小，不能復(fù)位。予以回盲部切除，回腸升結(jié)腸端--側(cè)吻合，術(shù)后標(biāo)本解剖是回腸末端腫瘤套入盲腸，術(shù)后病理提示為淋巴瘤。術(shù)中圖片：

本來，膽囊是沒有必要切除的，但是研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石及膽囊炎的起因竟是膽囊功能不良。于是，膽囊切開取石+ 膽囊造瘺幾乎被廢除。于是，膽囊切除幾乎成了針對膽囊唯一的手術(shù)方式。我經(jīng)常對年輕醫(yī)生說，有兩種手術(shù)對普外科醫(yī)生是致命的，其中之一是甲狀腺次全，另外就是膽囊切除。這兩種手術(shù)表面看起來困難不大，但實(shí)際操作起來，暴露難，出血多、顧忌頗多。真正無法完成的手術(shù)有以下特點(diǎn)：不容易顯露、無法顯露、不容易操作或不敢操作，甲狀腺手術(shù)為無法顯露+不敢操作，膽囊切除為不容易顯露+不敢操作。膽囊切除術(shù)之-----------步步陷阱膽囊的特殊位置給手術(shù)增加了不少難度，但真正的考驗(yàn)是------陷阱重重陷阱一： 本來，膽囊切除大部分難度并不大，系膜型和游離型膽囊甚至比闌尾切除還容易，但是他們都被腹腔鏡解決了，留給開腹切除的，只有慢性膽囊炎、化膿性、壞疽性膽囊炎，或者被稱為殺人陷阱的萎縮性膽囊炎。當(dāng)你帶著美好的回憶面對膽囊時，不知不覺中進(jìn)入了自己設(shè)計的意識陷阱。陷阱二： 肝內(nèi)型膽囊 當(dāng)你為遇到了一個小小的膽囊沾沾自喜時，隱藏在肝內(nèi)的膽囊正對你冷笑。在你動手切除前，先用兩指在膽囊兩側(cè)擠壓，如果膽囊向肝內(nèi)陷入，那么恭喜你------肝內(nèi)型膽囊。陷阱三： 膽囊壺腹 從外面看壺腹，已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)壺腹并非是一個逐漸變細(xì)的漏斗，也許是我們自己習(xí)慣畫膽囊示意圖，使自己相信，他就是漏斗狀。實(shí)際上，他向肝臟方向挺起了一個小肚子。于是，無論順行還是逆行切除，當(dāng)我們沖到壺腹，認(rèn)為勝利在望時發(fā)現(xiàn)，壺腹的方向指向肝臟！這時你就知道這么大的膽囊床，這個小肚子竟是最難過的大山！但是，如果你在切除膽囊時，先將壺腹上下腹膜切開，用大彎鉗將其與膽囊床分開，穿過隧道系上一根鞋帶，然后輕輕提起，你會發(fā)現(xiàn)-------這個小肚子竟是最好的跳板！陷阱四： 電凝止血 當(dāng)我們分離膽囊床時，會遇到許多穿過膽囊床的穿支血管出血，為了快捷的完成任務(wù)，會采用大力電凝，但平時很有效果的電凝，此時有可能引起更猛烈的出血，仔細(xì)看看-------電凝穿破膽囊床進(jìn)入肝臟！陷阱五： 厚薄不一 對于炎癥明顯的化膿性膽囊炎，膽囊壁非常厚，于是我們想當(dāng)然的認(rèn)為膽囊壁都很厚，但分離膽囊床時發(fā)現(xiàn)，一不小心，就會切破膽囊壁。別忘了，膽囊前后壁結(jié)構(gòu)并不相同，厚薄和強(qiáng)度自然有差距。陷阱六： 迷途難返 分破膽囊壁后，你自然很想馬上回到正常的層次，畢竟破口邊緣就在眼前，當(dāng)你非常小心地提起破邊，很有信心地分離時，你會發(fā)現(xiàn)，原本很結(jié)實(shí)的膽囊壁竟像豆腐皮一樣不堪一提。三撕兩破，不但邊界不清了，膽囊也被分成前后兩片。你可能想到將手指伸入壺腹尋找正確方向，卻發(fā)現(xiàn)壺腹的底部竟然指向肝門。此時，一根系在壺腹上的鞋帶就會變成一根救命稻草！ 陷阱七： 咫尺天涯 對于膽囊三角層次不清的膽囊，自然會想到逆行切除，但當(dāng)你歷盡艱辛沿壺腹分到肝門時，你會發(fā)現(xiàn)幸福離你如此之近，又離你如此之遠(yuǎn)！陷阱八：哨兵淋巴結(jié) 哨兵淋巴結(jié)是膽囊三角的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，幫助我們確定膽囊管和膽囊動脈的位置，但是炎癥明顯的大哨兵淋巴結(jié)有時很礙事，切掉它當(dāng)然沒有問題，如果切下來之后，你很好奇或很無聊的切開他，發(fā)現(xiàn)里面竟然有一塊結(jié)石，你有何感想！殺人陷阱------萎縮性膽囊炎： 一個核桃大小的膽囊，真的有這么可怕嗎？但是你有沒有想過，它天生就是這么小嗎？把膽囊床、肝臟、肝門、膽囊管、膽總管、膽囊動脈、肝右動脈全部攣縮到一個核桃里面，而且沒有間隙，你還有信心一口吃掉它嗎？終極陷阱-------膽囊造瘺： 既然如此可怕，那咱水平不夠，打不起我還躲不起嗎？但是膽囊炎癥的確嚴(yán)重，甚至有壞死穿孔，不管還真不行，咱采用折中的辦法，膽囊造瘺。但是你想過沒有，如果膽囊管因炎癥閉鎖后，膽囊自己還會分泌粘液，切斷了與膽管的溝通，膽囊無法獨(dú)善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情況不允許的時候，膽囊造瘺才是一個無奈的選擇。 雖然陷阱重重，但是主動權(quán)畢竟在我們手上，只要選擇得當(dāng)，還是有機(jī)會趨利避害的！那么，我們會面臨什么樣的選擇呢？請看下一貼-------如何選擇膽囊切除術(shù)之---------如何選擇1、開腹還是腹腔鏡：對于高水平的腹腔鏡醫(yī)生 ，大部分膽囊切除可完成，但對于膽系感染反復(fù)發(fā)作，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、有上腹手術(shù)史、化膿性膽管炎、出血性疾病、梗阻性黃疸等等-------還是開腹為好。2、 肋緣下斜切口還是經(jīng)腹直肌切口：斜切口的好處是張力低、瘢痕小、肝門顯露好、術(shù)后粘連輕等；壞處是腹壁神經(jīng)、血管損傷大，切口易感染、需要專用器械。實(shí)際上，只有微創(chuàng)小切口單純膽囊切除和需要肝葉切除的病例，才會選用斜切口。3、順行還是逆行切除：正規(guī)的方法是順行，但是順行意味著要先游離膽囊三角，結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈，也就是先難后易。逆行的想法是先易后難+車到山前必有路！但是由于膽囊動脈為處理，出血較多------游離膽囊床也不太容易，膽囊管未結(jié)扎，膽囊內(nèi)結(jié)石可被擠入膽總管-------創(chuàng)造新困難！由于出血和牽拉，膽囊三角發(fā)生解剖關(guān)系變化-------難上加難。膽囊已經(jīng)游離，不切也得切-------騎虎難下！但是先游離膽囊三角也不容易，特別是壺腹肥大和肝門 內(nèi)縮時。實(shí)際上，我們可以選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開始！從膽囊上緣開始！膽囊三角不好游離，那我們游離膽總管和肝動脈行不行！4、結(jié)扎還是馬上切斷：當(dāng)我們游離好膽囊三角后，真的好想馬上結(jié)扎切斷膽囊頸管和動脈。但是膽囊三角的解剖變異很多，也可能你確定無疑的膽囊動脈是一根變異的肝右動脈，也可能你切斷膽囊管后發(fā)現(xiàn)壺腹上還連著一根副肝管。因此，膽囊動脈應(yīng)該繼續(xù)向膽囊方向游離，直到證明它進(jìn)入，并且僅僅進(jìn)入膽囊后，結(jié)扎切斷。膽囊管結(jié)扎后暫不要切斷，待膽囊床游離完成后，最后切斷。可能你感覺費(fèi)了這么多功夫才游離好，單純結(jié)扎效果不大，請想一想高爾夫球場上球洞上插的紅旗，雖然不會將距離變短，但卻指明了目標(biāo)和方向。畢竟，沒有目標(biāo)的旅程是最遠(yuǎn)的旅程！5、需不需要探查膽總管：對于術(shù)前已經(jīng)明確膽總管內(nèi)病變或術(shù)中證實(shí)的，自然需要探查。對于無法確定的病例，應(yīng)該經(jīng)膽囊管插管行膽道造影。實(shí)際上，這應(yīng)該作為一項常規(guī)，但是對于條件一般的醫(yī)院，真是太麻煩了。膽囊切除之-------主刀上腹、中腹手術(shù)，主刀站在病人右側(cè)，盆腔手術(shù)，主刀站在左側(cè)，就是為了操作方便。膽囊手術(shù)有點(diǎn)特殊。當(dāng)你高興的站在主刀位置上時，你會發(fā)現(xiàn)，除了開腹關(guān)腹你比較方便外，就只有游離膽囊三角還比較得勁，其他操作，都很別扭，特別是游離膽囊床時，此時，你的位置拉鉤正好。你有沒有懷疑是因?yàn)樽约旱乃讲桓?，還是操作方法不對，還是助手配合不力？但是經(jīng)過學(xué)習(xí)提高后，你還是會感覺別扭，別著急，事實(shí)上，游離膽囊就是一助位置最合適。如果你的助手水平好，此時就應(yīng)該讓他來操作。如果助手水平不行，你就和他交換位置。畢竟手術(shù)臺上誰是主刀，不是位置說了算的。膽囊切除術(shù)之-------大出血切除一個炎癥明顯的化膿性膽囊，對于一個經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的醫(yī)生來說，出血400~600ml是很常見的，如果再有一點(diǎn)意外情況，很容易超過1000。同樣出這么多血，在甲狀腺手術(shù)中就顯得很多，可以達(dá)到讓人驚恐的程度，但是在膽囊切除中，卻經(jīng)常讓人麻木。為什么會有如此之大的反差哪？一、膽囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。二、為了保持視野清晰，必須時刻將積血吸走。三、在膽囊切除下來之前，許多出血點(diǎn)在一直出血（無法暫時止血），而不只是你看到的出血點(diǎn)。四、出血會影響手術(shù)進(jìn)程，分散手術(shù)者的注意力。在手術(shù)中，我們常用的止血方法為壓迫、鉗夾、電凝、結(jié)扎、縫扎，或?qū)⒊鲅K器部分切除或全切。在膽囊切除手術(shù)中，我們常遇到的大出血是：膽囊動脈撕脫、膽囊及膽囊床廣泛出血、肝臟出血、門靜脈及肝動脈損傷。對于這些大出血，壓迫只能減緩出血速度，將顯性出血變成隱性出血。鉗夾、電凝、縫扎很可能會帶來更大的損傷；縫扎、結(jié)扎由于位置較深，如果配合不好，很容易帶來新的撕裂。因此預(yù)防成了重中之重，至少應(yīng)該為可能出現(xiàn)的大出血做一些精神、物質(zhì)和解剖上的準(zhǔn)備。要在手術(shù)中步步為營，力爭做好每一個部位的止血，避免遍地開花，不要寄希望于膽囊切除后視野清晰了再一并處理。要時刻牢記每一步行動可能帶來的副損傷。出現(xiàn)出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有僥幸心理。要明白：誰都會犯錯誤，但第一個錯誤還不能算真正意義上的錯誤，只能算是一個失誤。由此衍生的第二個錯誤才是致命的。當(dāng)你出現(xiàn)第一個失誤時，你完全有時間、有機(jī)會、有能力犯更大的錯誤?。。。。。〕霈F(xiàn)大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有準(zhǔn)備，此時唯一可行的方法只有一個--------請上級醫(yī)生?。。。。。?！膽囊切除術(shù)之---------膽道損傷首先，讓我們根據(jù)膽道損傷的情況加以分類：結(jié)扎、縫扎、切斷、切開、劈開、部分切除、整段切除。出現(xiàn)膽道損傷的常見手術(shù)情況是:一、膽囊結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)非常順利。手術(shù)者完全忘記了膽道解剖的復(fù)雜性，忽略了膽道損傷的危險。二、術(shù)中出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致視野不清，冒然鉗夾、結(jié)扎、縫扎出血點(diǎn)。三、膽囊與膽總管粘連緊密，錯誤地采用電切、剪切及血管鉗分離。在膽囊與膽總管粘連的情況下，粘連部分是最堅硬的，膽囊壺腹部次之，膽總管較軟。門靜脈雖在膽總管后方，但容易被當(dāng)作膽總管，沿柔軟的膽總管分離。導(dǎo)致膽總管側(cè)壁損傷，甚至將膽總管縱行劈開或?qū)⑵湔吻谐?。四、未能分離膽囊三角，逆行切除膽囊。到達(dá)膽囊三角后，為了便于分離，將膽囊向外提起，導(dǎo)致膽管向外提成角，進(jìn)入手術(shù)者預(yù)設(shè)的切除范圍。如果你恰巧遇到一個有膽道變異且炎癥水腫明顯的病例，你就要多加小心啦。與大出血不同，膽道變異往往沒有預(yù)警信號。此時，最好的選擇就是游離膽道，把需要保留的先保住，把不需要的切除。如果無法完整游離肝外膽管，至少應(yīng)該可以找出針尖大小的空吧！穿刺證實(shí)后行膽道造影。另外，對所有范圍內(nèi)的管道都不要輕易切斷，膽囊頸管也要完全游離后，無張力下結(jié)扎。

疾病介紹克羅恩病(crohn’s disease, CD) 于1932 年由Crohn、Ginzterg 和Oppenheime 最早描述，曾被稱為“局限性腸炎”、“節(jié)段性腸炎”、“慢性腸壁全層炎”等。1973年，世界衛(wèi)生組織醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織委員會將該病定名為克羅恩病。它是一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥, 病變呈節(jié)段性分布, 可累及消化道任何部位，其中以末端回腸最為常見，結(jié)腸和肛門病變也較多。[1-2]流行病學(xué)克羅恩病在歐美發(fā)病率較高。美國的發(fā)病率及患病率大約為5/10萬人口和90/10 萬人口，且種族差異較明顯，黑人發(fā)病僅為白人的1/5。我國發(fā)病數(shù)較少, 據(jù)推測我國大陸地區(qū)克羅恩病發(fā)病率及患病率分別為0.848 /10萬人口和2.29 /10萬人口，但有逐漸增高的趨勢。[2]發(fā)病原因目前認(rèn)為克羅恩病是一種由遺傳與環(huán)境因素相互作用引起的終生性疾病，具體病因及發(fā)病機(jī)制迄今未明。大量研究證明吸煙可增加克羅恩病的患病和復(fù)發(fā)危險。而一些潛在的環(huán)境因素亦可激發(fā)克羅恩病的發(fā)生。精制糖已被確認(rèn)是不利因素。產(chǎn)期也可作為一種刺激因素而使一些孕婦于產(chǎn)后發(fā)病。[1]臨床表現(xiàn)疾病癥狀克羅恩病起病隱襲，早期常無癥狀，或癥狀輕微，容易被忽略。從有癥狀到確診，一般平均1～3 年。病程常為慢性、反復(fù)發(fā)作性，多見于青年人，女性略多于男性。其癥狀包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、排便困難、膿血便、里急后重等消化道癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)消化道梗阻、穿孔、腹腔膿腫、腸瘺、出血、甚至癌變；進(jìn)行性消瘦和營養(yǎng)不良的發(fā)生率相當(dāng)高，兒童和青少年患者可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩；皮膚、眼部、口腔、骨骼關(guān)節(jié)、肺部、肝臟、膽道等腸外表現(xiàn)也較多見。陣發(fā)性痙攣性腹痛是該病最常見的癥狀，隨著病程進(jìn)展可表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，回腸病變常出現(xiàn)右下腹痛，進(jìn)食后可加重，常易被誤診為急性闌尾炎。大便性狀改變及排便次數(shù)增加也是該病常見癥狀之一，約85%的患者可出現(xiàn)腹瀉，40%～50%的患者可有血便，出血部位主要為回腸和結(jié)腸。合并癥克羅恩病可合并腸瘺（內(nèi)瘺或外瘺）。內(nèi)瘺指病變腸段與其他腸段、膀胱、輸尿管、陰道或尿道等處形成交通；外瘺是指病變腸管與體表皮膚相通。合并腸瘺的患者常有腹腔膿腫，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和腹部包塊。肛周病變?nèi)绺刂苣撃[和肛瘺是克羅恩病常見的并發(fā)癥，有些患者甚至是因?yàn)榉磸?fù)的肛周膿腫、肛瘺或肛瘺手術(shù)后傷口經(jīng)久不愈而就診，經(jīng)檢查才發(fā)現(xiàn)為該病。許多患者出現(xiàn)腸腔狹窄或形成腸梗阻，梗阻部位多位于末端回腸，其次為結(jié)腸或十二指腸，針對性的藥物治療有可能改善狹窄癥狀，但大部分狹窄和梗阻最終需要外科治療。約20%的患者可有腸外表現(xiàn)，口腔潰瘍常反復(fù)發(fā)作；眼部癥狀包括視力模糊、流淚、眼部燒灼感和瘙癢感、疼痛、畏光、眼結(jié)膜充血、視力下降等，可導(dǎo)致失明或角膜穿孔，最常見的為表層鞏膜炎，其次為葡萄膜炎；皮膚病變中結(jié)節(jié)性紅斑和膿皮病為最常見的并發(fā)癥，多見于四肢末端，其他的皮膚病變包括丘疹、白塞氏病、牛皮癬、白癜風(fēng)等；骨關(guān)節(jié)病變以強(qiáng)直性脊柱炎較多見，其次為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等；肺部病變可表現(xiàn)為哮喘、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥；肝膽系統(tǒng)病變可見原發(fā)性硬化性膽管炎、脂肪肝、肝硬化等。此外，長期的病痛還可能使患者出現(xiàn)焦慮或抑郁等心理癥狀。[2-3]診斷鑒別輔助檢查1、內(nèi)鏡檢查：在各項輔助檢查中，內(nèi)鏡檢查是明確診斷、排除其它疾病，以及監(jiān)測治療效果和了解復(fù)發(fā)的最重要手段，其典型表現(xiàn)是腸管節(jié)段性受累、鋪路石樣改變，腸粘膜潰瘍、充血水腫和膿苔等改變，如果是手術(shù)后病情復(fù)發(fā)，常表現(xiàn)為腸吻合口潰瘍。近年來隨著膠囊內(nèi)鏡和推進(jìn)式小腸鏡的應(yīng)用,克羅恩病的診斷率有了顯著提高。膠囊內(nèi)鏡使該病診斷率由23.0%提高到63. 0% , 這也是近年來國內(nèi)外病例數(shù)不斷增加的一個很重要原因。 但膠囊內(nèi)鏡在腸道內(nèi)滯留的問題影響了其在臨床上的應(yīng)用，據(jù)報道膠囊內(nèi)鏡的滯留率為0.75% ～ 5.9%, 在已知有腸狹窄的患者中可高達(dá)21.0%。推進(jìn)式小腸鏡：另外克羅恩病的診斷離不開病理檢驗(yàn), 這是膠囊內(nèi)鏡所不具備的, 而推進(jìn)式小腸鏡不僅可以直視下診斷與活檢, 而且還可對狹窄腸道進(jìn)行球囊擴(kuò)張, 對克羅恩病的診斷、分型及治療起著重要的作用，是診斷克羅恩病必需進(jìn)行的檢查項目。2、全消化道鋇餐檢查：可幫助明確腸道病變性質(zhì)、部位及范圍。典型的CD鋇餐影像為腸管節(jié)段性狹窄及粘膜皺襞消失，腸道鉛管樣改變、跳躍征、鋪路石樣改變等，合并腸內(nèi)瘺時可有星芒征等改變。3、CT 和CT小腸造影（CTE）檢查：也有助于幫助診斷，排除其它疾病，并明確病變程度、范圍、是否有淋巴結(jié)腫大和腹腔膿腫等并發(fā)癥。典型的改變是腸壁增厚、腸腔狹窄、腸系膜增厚和淋巴結(jié)腫大等。4、血液學(xué)檢查：在克羅恩病的診斷與治療中亦不能忽視，血常規(guī)、血生化檢查除可以反映是否存在感染、貧血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥外，還可以反映治療藥物對機(jī)體的影響。C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉（ESR）是反映病情活動的重要指標(biāo)；血清抗釀酒酵母抗體（ASCA）也是CD較為特異性的指標(biāo)。有些指標(biāo)雖對CD的診斷沒有直接幫助，但有助于與其它疾病相鑒別，比如ANCA和HLA-B5等。鑒別診斷克羅恩病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，雖然目前有許多檢測手段，但早期診斷率較低，有文獻(xiàn)報道，手術(shù)前明確診斷者僅為28.2%，術(shù)前誤診率達(dá)69.4%。需要鑒別的疾病主要包括闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹腔結(jié)核、腸道惡性腫瘤、放射性腸炎、白塞氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎、缺血性腸病、阿米巴腸炎及盆腔炎等。其中尤其要強(qiáng)調(diào)的是腸結(jié)核、腸道淋巴瘤與克羅恩病之間的鑒別診斷。由于前兩種疾病在臨床上亦容易誤診，且治療上與克羅恩病相悖，一旦誤診誤治，不但延誤治療時機(jī)，還會使病情加重，產(chǎn)生無法挽回的嚴(yán)重后果。此外，克羅恩病患者由于長期營養(yǎng)不良或使用免疫抑制劑等原因，可能合并腸結(jié)核，或者由于慢性炎癥的刺激及藥物副作用等原因，并發(fā)惡性淋巴瘤。因此腸結(jié)核與腸道淋巴瘤在克羅恩病的診斷與治療中必須受到足夠的重視。每個克羅恩病患者在沒有明確診斷之前均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)核的排查。檢查方法除臨床醫(yī)師對疾病的判斷外，還應(yīng)進(jìn)行胸片檢查及一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，包括結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)，結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（TB-PCR），以及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)（T-SPOT實(shí)驗(yàn)）等。腸道淋巴瘤與克羅恩病的鑒別主要依賴病理檢查，包括內(nèi)鏡取檢或手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查，免疫組化染色能夠明確分型，為化療方案的制定提供參考?？肆_恩病的最終診斷離不開病理，典型的病理改變?yōu)槁跃衷钚匝缀桶咂瑺钛装Y、不規(guī)則的隱窩及非干酪樣肉芽腫形成。但由于內(nèi)鏡取檢標(biāo)本量和取材范圍的限制，很多情況下得不到典型的病理標(biāo)本，因而病理結(jié)果只能報告為慢性炎癥。[1-2][4][3]疾病治療克羅恩病是一種以消化道表現(xiàn)為主的全身性疾病，由于其發(fā)病及病程涉及到多個學(xué)科，因此必須重視整體治療。其內(nèi)容應(yīng)包括2個方面:一是多種治療方法的整體治療, 需要藥物、營養(yǎng)及外科等多種方法的聯(lián)合應(yīng)用；二是多學(xué)科整體治療, 克羅恩病治療不僅包括消化科、胃腸外科, 還需要病理科、遺傳科、實(shí)驗(yàn)科的醫(yī)師通力合作, 如果能從病因?qū)W中找到治療方案,則能顯著提高該病的治療效果。藥物治療目前，克羅恩病的治療以藥物控制為主，包括糖皮質(zhì)激素、水楊酸制劑、免疫抑制劑、抗生素、氨甲喋呤及生物制劑等?；顒悠诳肆_恩病在進(jìn)行藥物治療前,應(yīng)充分評估疾病活動的嚴(yán)重性、部位、病程、既往藥物治療的療效和不良反應(yīng)、有無腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥等。根據(jù)病情的輕重、不同病期和病變部位,選擇適宜的藥物進(jìn)行治療。以往治療克羅恩病多采用逐級遞增方案,該方案雖能避免不良反應(yīng)大的藥物, 如糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑給機(jī)體帶來的損害, 但臨床研究表明，它不能有效地降低克羅恩病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)率。自1998年美國食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)生物制劑英夫利西單抗（類克）用于治療中、重度及并發(fā)瘺管的克羅恩病以來，該病的治療已發(fā)生了較大的變化，“降階梯治療”作為該病治療的新模式, 已越來越受到關(guān)注。直接使用生物制劑, 可迅速控制病情, 最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。有證據(jù)表明，英夫利西單抗治療的優(yōu)勢已超越了單純臨床誘導(dǎo)緩解率的范疇。早期應(yīng)用生物治療，不僅有助于提高臨床療效，更重要的是能改變疾病的自然病程。外科治療藥物治療的進(jìn)步,雖使克羅恩病的療效明顯提高,但從目前的狀況看,藥物治療仍不能代替外科治療，半數(shù)以上的病人最終仍需手術(shù)。對于藥物治療無效、合并消化道梗阻、穿孔、消化道瘺、腹腔膿腫、難以控制的消化道出血的病人來說，外科治療不可避免。隨著“損傷控制”、“加速康復(fù)”等外科理念的發(fā)展以及外科技術(shù)的進(jìn)步，腔鏡手術(shù)、 DSA下的血管栓塞止血、內(nèi)鏡下的止血及狹窄部位球囊擴(kuò)張、精確引導(dǎo)下的膿腫穿刺引流等微創(chuàng)治療已經(jīng)部分替代了傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)。這些臨床新技術(shù)的應(yīng)用，減輕了外科治療帶給病人的創(chuàng)傷， 減少了外科治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，避免了一部分患者反復(fù)多次的腸段切除，降低了短腸綜合征發(fā)生的風(fēng)險。營養(yǎng)支持治療作為克羅恩病整體治療中的一部分，其作用無可替代。營養(yǎng)支持不但能夠治療和預(yù)防克羅恩病所造成的營養(yǎng)不良，改善生活質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，而且還能誘導(dǎo)和維持疾病緩解。營養(yǎng)支持誘導(dǎo)緩解的效果雖不如糖皮質(zhì)激素，但能在誘導(dǎo)緩解的同時改善營養(yǎng)狀況，這是其他任何藥物都不具備的優(yōu)點(diǎn)。對于青少年患者而言, 腸內(nèi)營養(yǎng)可以單獨(dú)應(yīng)用緩解本病, 由于兒童克羅恩病患者常合并生長發(fā)育遲緩, 營養(yǎng)治療, 特別是腸內(nèi)營養(yǎng), 可作為緩解本病的首選治療，對于兒童及存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。手術(shù)病人在手術(shù)前后進(jìn)行營養(yǎng)支持，能夠減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。將藥物治療和營養(yǎng)支持聯(lián)合使用，在改善營養(yǎng)狀況的同時，還能誘導(dǎo)病情緩解。藥物和營養(yǎng)的作用互相疊加,將更有助于提高克羅恩病的治療效果。營養(yǎng)支持不但能夠誘導(dǎo)緩解，而且能夠維持緩解。腸內(nèi)營養(yǎng)誘導(dǎo)緩解后的維持時間甚至長于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的緩解時間，口服添加腸內(nèi)營養(yǎng)也有助于維持緩解。在營養(yǎng)方式的選擇方面，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)的治療效果并不優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng),僅適用于那些有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的病人。在營養(yǎng)支持過程中,應(yīng)注意避免過度喂養(yǎng)，以免加重臨床癥狀和器官負(fù)擔(dān)，影響營養(yǎng)物質(zhì)的代謝。[2][4-5]疾病預(yù)后克羅恩病的特點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)，即使進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后按要求服藥，也無法避免復(fù)發(fā)，因此在通過藥物誘導(dǎo)緩解或通過手術(shù)緩解癥狀后，仍需要堅持服藥維持緩解，并按醫(yī)生要求定時復(fù)查。有研究表明，手術(shù)后患者如不進(jìn)行維持治療，3年的復(fù)發(fā)率高達(dá)80～100%。所以患者一定要做好“打持久戰(zhàn)”的心理準(zhǔn)備，長期堅持治療及隨診，這點(diǎn)甚為重要?？肆_恩病復(fù)發(fā)早期常無臨床癥狀，患者無法根據(jù)自身感受進(jìn)行判斷，必須通過檢查才能發(fā)現(xiàn)。待出現(xiàn)臨床癥狀時，病情往往已經(jīng)十分嚴(yán)重，經(jīng)常需要通過手術(shù)才能解決問題。如能早期發(fā)現(xiàn)并治療復(fù)發(fā)，其效果要比后期治療好得多，代價也低。[2]