腫瘤外科

醫(yī)患合作，樹(shù)立抗癌信心“癌癥病人的心態(tài)，決定著病人的長(zhǎng)期生存及其生活質(zhì)量”，現(xiàn)今隨著人們生活的節(jié)奏日益加快，各種新信息向我們撲面而來(lái)，工作和家庭與社會(huì)的壓力日益劇增，腫瘤發(fā)病率年年上升，腫瘤治療上許許多多醫(yī)生還是采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，這種模式是指人們應(yīng)用陳舊的方法來(lái)治療疾病，沒(méi)有創(chuàng)新意識(shí)和突破性進(jìn)展。尤其沒(méi)有重視病人自己戰(zhàn)勝癌癥信心的樹(shù)立。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式在治療癌癥方面的誤區(qū)主要表現(xiàn)在：醫(yī)生方面往往是偏重手術(shù)和藥物治療，輕視心理治療；偏重局部用藥，輕視整體用藥；偏重西醫(yī)藥，忽視中醫(yī)藥；偏重病灶治療，輕視生存質(zhì)量；偏重院內(nèi)醫(yī)療，輕視院外康復(fù)；偏重藥療，輕視食療，影響了治療效果。 患者方面往往是病急亂投醫(yī)，得不到專(zhuān)家會(huì)診，輕信個(gè)別專(zhuān)家醫(yī)生的建議，輕信廣告的蠱惑，對(duì)藥品療效沒(méi)有識(shí)別能力，因而貽誤治療。因此看病第一步是要識(shí)別良醫(yī)和庸醫(yī)，尤其在專(zhuān)科疾病的求治過(guò)程中。 在西方國(guó)家，癌癥治療一般是三板斧：手術(shù)、放療和化療。之后長(zhǎng)年累月的檢查病人有無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，有就放、化療，沒(méi)有就等著，很消極，許多國(guó)家都是采用這種方法。他們對(duì)Ⅲ期后的病人基本上是沒(méi)有什么好辦法。在我國(guó)因?yàn)橛兄嗅t(yī)中藥，不僅幫助很多病人解除痛苦，而且可以防復(fù)發(fā)、防轉(zhuǎn)移，甚至使晚期癌癥患者延長(zhǎng)了生命，提高了生存質(zhì)量，有的患者也治愈了，或帶瘤生存幾十年。中醫(yī)和西醫(yī)都有各自的哲學(xué)思想，治療疾病的理念有著一定的區(qū)別，兩者針對(duì)癌癥的治療需要結(jié)合施法，因人因病而治，有對(duì)立其實(shí)需要的是統(tǒng)一，不同的病人不同時(shí)期主要矛盾是不一樣的，抓住主要矛盾才是關(guān)鍵。得了癌癥不要怕，懼怕是于事無(wú)補(bǔ)的；甚至，恐懼心理只會(huì)使病態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，病情進(jìn)一步加重，許許多多患者并不是得癌癥而死的，往往是被癌癥這個(gè)不治之癥嚇?biāo)赖?，說(shuō)“癌癥患者嚇?biāo)蓝噙^(guò)病死”一點(diǎn)不為過(guò)。有一本書(shū)叫做《戰(zhàn)勝癌癥》不知病友們是否看過(guò)，這里面記錄了許多抗癌勇士，看看他們榜樣的力量，帶來(lái)我們戰(zhàn)勝癌癥信心的樹(shù)立。國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)王振國(guó)教授的推薦方法是很好的，對(duì)付腫瘤”求醫(yī)、治療、康復(fù)”理想法則，稱(chēng)為戰(zhàn)勝癌癥的“四法”：第一， 重視心理療法第二， 堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合療法第三， 重視康復(fù)期的接力療法第四， 重視飲食療法。很多患者不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)，得了癌癥很恐懼，可有的醫(yī)生缺少策略，又不會(huì)安慰病人，便直接告訴患者得了癌癥，只能活幾個(gè)月了，想吃什么就吃什么吧，結(jié)果患者聽(tīng)了，別說(shuō)吃什么了，都快被嚇?biāo)懒恕Ｐ睦碚系K沒(méi)有解除，就開(kāi)始吃藥打針，必定是達(dá)不到最佳效果的。所以我認(rèn)為現(xiàn)在治療癌癥的第一個(gè)革命是改變醫(yī)生的觀(guān)念，改變服務(wù)態(tài)度，真正關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除他們的心理障礙，樹(shù)立必勝的信念。患者的家屬也應(yīng)該照顧好他們，否則患者更沒(méi)有信心了。 庸醫(yī)害人，一兩句大實(shí)話(huà)幾天之內(nèi)殺死病人的并不鮮見(jiàn)，我們?cè)谂R床工作中確實(shí)碰到不少。癌癥病人多疑，喜歡找不是經(jīng)管的醫(yī)生打聽(tīng)核實(shí)自己的病情情況，少數(shù)醫(yī)生實(shí)話(huà)實(shí)說(shuō)本也無(wú)妨，而要是掐在病情發(fā)生變化或是手術(shù)前期，一部分病人喪失信心，病情就會(huì)急劇惡化，放棄治療和手術(shù)，后果可想而之了。中西醫(yī)結(jié)合治療值得提倡，許多病人手術(shù)后也還是需要輔助放、化療，添用中成藥，卻有四兩撥千斤之功，針對(duì)腫瘤的各種治療的方法對(duì)不是絕對(duì)單一有效的，只是在不同時(shí)期、不同個(gè)體選用恰當(dāng)合適的一種方法，“手術(shù)、放療、化療、免疫治療、中藥治療”這五種方法常常是結(jié)合使用，或者重復(fù)應(yīng)用，你說(shuō)如果沒(méi)有良好的心理承受力，沒(méi)有好的心理狀態(tài)，長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月甚至幾年的治療康復(fù)，正常人又有幾位受得了。疾病的痛苦，家人的辛勞，經(jīng)濟(jì)的重負(fù)，可怕的是已經(jīng)模糊知道自己活的時(shí)間不多了。真的得了癌癥就活不長(zhǎng)久了嗎？我說(shuō)NO！不都是，阿凡提故事中有一國(guó)王減肥的例子就是最佳佐證，許多良方不能幫助國(guó)王減輕體重，阿凡提妙計(jì)是賭說(shuō)國(guó)王大人只能活30天了，阿凡提的語(yǔ)言魅力，國(guó)王的驚恐最后達(dá)成了減肥效果。這正是說(shuō)明心理作用在人們身體的新陳代謝中發(fā)揮著極其巨大的功用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為許多腫瘤同飲食和環(huán)境有關(guān)，環(huán)境污染造成腫瘤多發(fā)高發(fā)，國(guó)內(nèi)外的報(bào)道不勝枚舉，病從口入也能用在腫瘤患者的身上，許多不良生活行為之一就是飲食習(xí)慣和食譜結(jié)構(gòu)失衡。吸煙、嗜酒、變質(zhì)食品、腌熏煎炸食品都能造成人體細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程中的基因突變，致癌基因裸露，抑癌基因失能等，致使部分人的組織器官癌變，早期發(fā)病，早期轉(zhuǎn)移，治療后早期復(fù)發(fā)，因此我們需要重視飲食療法，勞逸結(jié)合，健康的飲食又能調(diào)節(jié)人們的心情，緩解病人的緊張心態(tài)，改進(jìn)機(jī)體的免疫狀態(tài)。食療對(duì)治療與康復(fù)是非常有益的。例如豬血有止血、補(bǔ)血、抗癌作用，香菇中的香菇多糖有抗癌作用，百合有止咳潤(rùn)肺作用。有的病人抱怨，醫(yī)生告訴他這也不能吃，那也不能吃，活著還有什么意義？其實(shí)不是什么都不能吃，吃牛羊肉、魚(yú)、蝦加醋食用即可，要多吃點(diǎn)豆制品、紅棗、紅豆、大蒜等食物，少吃辣椒，以免刺激胃和影響藥物吸收。過(guò)度油膩厚味不吃，新鮮清淡為宜，精粗搭配，飯后添加一些水果點(diǎn)心。你有足夠信心抗癌嗎！癌癥患者要樹(shù)立起戰(zhàn)勝癌癥的信心，將精神狀態(tài)由消極化成積極，配合醫(yī)護(hù)人員，調(diào)動(dòng)身體的抗病能力，與癌癥勇敢的作斗爭(zhēng)。癌癥病人往往擔(dān)心自己的病能否治愈，治療后能否工作，能否上學(xué)等問(wèn)題。有的人錯(cuò)誤地認(rèn)為“癌癥是不治之癥”。因此，雖然妥善治療，心中仍非常緊張、恐懼、情緒消極，引起睡眠不好，食欲減退，對(duì)一切都不感興趣。由于近幾十年醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療實(shí)踐，許多癌癥病人，尤其是早期和中期病人是可能治愈的。我國(guó)治癌，常常采用綜合治療和中西醫(yī)結(jié)合治療 ，療效比過(guò)去比國(guó)外有很大提高。即使是晚期癌癥，經(jīng)過(guò)合理的治療，也可以減輕痛苦， 延長(zhǎng)壽命。因此要樹(shù)立起戰(zhàn)勝癌癥的信心，是精神狀態(tài)由消極化成積極，配合醫(yī)護(hù)人員，調(diào)動(dòng)身體的抗病能力(免疫力)，與癌癥作斗爭(zhēng)。治愈后的癌癥病人，是可以繼續(xù)工作和學(xué)習(xí)的。沒(méi)有必要崇拜外國(guó)方案，進(jìn)口藥，價(jià)格貴的藥物和方法，許許多多的進(jìn)口藥品在我們臨床實(shí)踐中并未就見(jiàn)到好的療效，有的連心理安慰都不一定能勝任。其實(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 :1、癌癥是一種疾病 ,可以攻克 ;2、體內(nèi)自然存在的免疫機(jī)能是惡性腫瘤的克星 ,能將其殺傷、消滅和清除 ;3、抗癌治療是有巨大作用的 ,能夠給患者帶來(lái)康復(fù)和緩解?；颊咴跇?shù)立正確的治療觀(guān)念以后 ,就會(huì)對(duì)癌癥有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí) ,癌癥所造成的巨大壓力也會(huì)逐漸減輕 ,直至消失。暴怒、悲傷、焦慮等可以引起免疫力的降低，這對(duì)于治病是不利的。有一些病人能正確對(duì)待疾病，配合醫(yī)師進(jìn)行治療，情緒穩(wěn)定，與疾病斗爭(zhēng)的意志較強(qiáng)，往往比那些被癌癥嚇得不知所措的病人治療效果要好得多。如果精神上被摧跨，振作不起來(lái)，再好的治療也難充分顯出療效。情緒可以促使病情加重，也可以促使病情好轉(zhuǎn)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)家一致認(rèn)為，癌癥的精神療法，其作用是難以估量的。無(wú)論是西醫(yī)療法，還是中醫(yī)療法，都不能忽視精神心理因素在癌癥防治中的重要作用。心理治療可使人正確認(rèn)識(shí)癌癥，樹(shù)立起與癌癥斗爭(zhēng)的信心，使人心胸開(kāi)闊，情緒穩(wěn)定，精神爽朗，能夠輔助和幫助藥物或其他療法增強(qiáng)療效，使病灶得到控制和緩解。早在兩千多年前，我國(guó)醫(yī)學(xué)家就已認(rèn)識(shí)到精神心理因素與癌癥的密切關(guān)系。因此，身體發(fā)生了腫瘤并不真正可怕，可怕的是“精神上”受到癌瘤的壓抑，并由此造成的恐懼，這種恐懼就是精神上的癌瘤，比實(shí)體瘤危害更大?，F(xiàn)實(shí)生活中，由于對(duì)癌癥的可治愈性了解得不多，有的甚至處于一無(wú)所知的狀態(tài)，以致一部分患者一旦知道自己被確診為癌癥后，便認(rèn)為：“一切都完了”，精神防線(xiàn)崩潰了，消極等待死神的降臨。俗話(huà)說(shuō)：“哀莫大于心死”，這樣的患者思想上不再有生存信念，常常過(guò)早地死去。有人說(shuō)得好：“得了癌癥，一是嚇?biāo)赖?，二是怕人?cái)兩空愁死的，三是病急亂投醫(yī)，碰到“南郭先生的庸醫(yī)”折騰死的，四才是病死的?！狈从沉司裥睦懑煼ǖ闹匾浴Ｖ档靡饑?yán)重警示的是，人們對(duì)“癌癥難治”聽(tīng)說(shuō)得較多，而對(duì)“癌癥治好“的卻知道得較少，更有不少人見(jiàn)到癌癥病人活了幾十年沒(méi)有死亡，就回過(guò)頭懷疑他以前得的不是癌癥，你想一想有誰(shuí)醫(yī)院，哪一個(gè)醫(yī)師敢隨便診斷一位病人是癌癥，可想而之一個(gè)法官?zèng)]有99.99%的證據(jù)能宣判一位疑犯死刑和死緩的。加上一些醫(yī)生對(duì)精神療法缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，以及不負(fù)責(zé)任的言詞，也會(huì)給患者帶來(lái)可怕的負(fù)面效應(yīng)。一位前輩名人說(shuō)的真切“怕死是無(wú)用的，人從出生到死亡是一個(gè)正常過(guò)程，只不過(guò)是時(shí)間來(lái)的快和慢而已！” 其實(shí)，癌癥并非等于絕癥，如果你死亡都不怕，還怕我們?nèi)梭w里面一個(gè)機(jī)器或者零部件發(fā)生病變了嘛？在我國(guó)癌癥的死亡率也并非最高，我國(guó)死亡率最高的是心腦血管病。我國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為，像糖尿病等“富貴病”一樣，有些“癌癥”也是一種生活方式病，更是一種心理疾病，而且，大部分癌癥患者可以通過(guò)“多學(xué)科”綜合療法得到不同程度的康復(fù)。所以，癌癥患者要正確認(rèn)識(shí)癌癥，要以積極向上，病人自己和醫(yī)師合作，更換零部件后進(jìn)行必要保養(yǎng)就是一個(gè)新人，在抗癌斗爭(zhēng)中，堅(jiān)定必勝的精神和心理準(zhǔn)備，這也有利于康復(fù)。就目前來(lái)說(shuō)，癌癥患者的命運(yùn)絕不是人們想象的那樣悲觀(guān)。惡性淋巴瘤5年生存率可達(dá)80％以上。宮頸癌、食管癌、乳腺癌等只要早期發(fā)現(xiàn)，治愈率也可達(dá)85％以上。惡性程度極高的子宮絨毛膜上皮癌，即使到了晚期，也有90％的患者可獲得治愈。有資料報(bào)道，近年來(lái)統(tǒng)計(jì)，全世界經(jīng)治療的各種惡性腫瘤總的5年生存率已接近50％。中國(guó)人多發(fā)的鼻咽癌的總治愈率也以超過(guò)50％，若早期治療則治愈率可達(dá)80％以上。至于依靠堅(jiān)強(qiáng)的信念和意志，徹底降服癌魔，成為“抗癌明星”的人，現(xiàn)在更是越來(lái)越多。一句話(huà)，你沒(méi)有得癌癥就又能活到100歲嗎，神仙也不知道??？你怕腫瘤的話(huà)它就克制住了你，是你自己不敢奢望活的更長(zhǎng)壽，并不是癌癥不讓你活的更長(zhǎng)！得了癌癥再活50年需要的就是信心和野心。在經(jīng)融界，全球的千萬(wàn)億萬(wàn)富翁哪一位沒(méi)有野心及雄心？由此可見(jiàn)，癌癥患者應(yīng)正視現(xiàn)實(shí)，面對(duì)襲來(lái)的“癌癥”，要有足夠的精神準(zhǔn)備，“既來(lái)之，則安之”，保持良好的心理狀態(tài)，樂(lè)觀(guān)、開(kāi)朗，對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)希望。有學(xué)者認(rèn)為：希望是求生意志的基礎(chǔ)，希望能給人以力量，希望是任何靈丹妙藥所不能代替的康復(fù)支柱。癌癥患者應(yīng)該積極、主動(dòng)地與癌瘤抗?fàn)?，為健康而奮斗，把生命的希望，把康復(fù)的根本希望時(shí)刻掌握在自己手中，牢記在自己的心中。把自己置身于現(xiàn)實(shí)生活之中，提出“合理的奮斗目標(biāo)“，在治療中把自己看成向癌癥進(jìn)攻的尖兵、勇士，積極采取有效措施配合治療。這一切將會(huì)延長(zhǎng)患者的壽命，并提高生命質(zhì)量，有利于癌癥患者的康復(fù)。精神療法會(huì)使癌癥患者充滿(mǎn)新的生命活力。在我國(guó)，早期宮頸癌、食管癌、胃癌等根治率已分別達(dá)到95％、90.3％、99.9％，作為“癌中之王”的肝癌也有56％可以存活5年以上?？傊诂F(xiàn)有的已知癌癥中，1/3是可以預(yù)防的，1／3是可以治愈的，1／3可以經(jīng)治療減少痛苦，緩解癥狀，并延長(zhǎng)壽命，現(xiàn)在不能再停留在為癌癥患者治療疾病的水平上了，應(yīng)該讓癌癥患者作為抗癌的尖兵，堅(jiān)定信念，頑強(qiáng)拼搏，最大限度調(diào)動(dòng)自身的抗癌潛能，與癌癥作斗爭(zhēng)。在這種要求下，為了充分調(diào)動(dòng)癌癥患者的積極抗癌的有利因素，就可以毫不猶豫地將“癌癥”告知患者腫瘤只是人體疾病中的一種。癌癥病人必須恢復(fù)自信心 ,才能積極主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員的治療，醫(yī)患合作共同樹(shù)立抗癌信心。我建議病人制定治病或養(yǎng)病的計(jì)劃。計(jì)劃要根據(jù)病情、體力如何來(lái)訂。 也可隨著病情改變修訂計(jì)劃。計(jì)劃的內(nèi)容包括作息時(shí)間，治療時(shí)間，散步和鍛煉身 體時(shí)間。有的人可訂上看書(shū)、作畫(huà)、聽(tīng)音樂(lè);有的人可訂上下棋、交談、寫(xiě)文章; 有的可訂上做點(diǎn)工作、做點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)，或?qū)W習(xí)點(diǎn)什么。這樣做了能使您每天的生活 很充實(shí)，日子過(guò)得有意義。還可建議對(duì)部分患者計(jì)劃或思考未來(lái)生活目標(biāo)，包括一、 兩件大事。有的人要修房、有的人要種樹(shù)，有的人要寫(xiě)書(shū)或?qū)懳恼?，有的人要安?家里的大事，有的人要學(xué)開(kāi)汽車(chē)等等。我資料中的病人許許多多康復(fù)后都重新走上了工作崗位，許許多多已經(jīng)發(fā)家致富，走出疾病陰影，回到現(xiàn)實(shí)的人生，我們是常人，常人就要熱愛(ài)生活，與周?chē)藗儽３终ｊP(guān)系。把自己融入到健康人的工作生活圈子里去。誘發(fā)癌癥的因素是多方面的，其中機(jī)體的免疫力方面異常變化很是關(guān)鍵，認(rèn)為提升免疫力是戰(zhàn)勝癌癥的又一法寶，心理狀態(tài)、生活方式、有氧運(yùn)動(dòng)、睡眠、飲食、氣功等方面都是可能影響人類(lèi)免疫力的，腫瘤病人的機(jī)體免疫力多偏低，廣大腫瘤疾病患者全方位的提升免疫力的價(jià)值可想而之。最有效的抗癌力量——人體免疫力！正氣存內(nèi)，邪不可干；精神康健，病從何來(lái)？！國(guó)外有科學(xué)家預(yù)言：人類(lèi)最終消滅惡性腫瘤，不是依賴(lài)化學(xué)藥物和放射線(xiàn)，而是要依靠機(jī)體免疫力的和諧恢復(fù)！提升免疫力是唯一法寶，是獻(xiàn)給現(xiàn)代人的抵御癌癥、戰(zhàn)勝癌癥的最新實(shí)用健康方法與指南；信心最關(guān)鍵，一是；對(duì)疾病不畏懼，不要被病嚇倒；二是；生活中遇事不爭(zhēng)，榮辱不驚；三是；拋掉憂(yōu)郁；四是；不急不躁，保持心理健康?？傊酥颇[瘤，戰(zhàn)勝癌癥關(guān)鍵靠自己 ?；疾〉昧税┌Y沒(méi)有什么緊張的，心態(tài)決定一切，癌癥病人千萬(wàn)要改變“以往的”心情、生活行為方式，錯(cuò)誤的不理智的性格，千萬(wàn)要治療，千萬(wàn)別怕死，怕死的來(lái)的更快，但也千萬(wàn)別“盲目信任”一個(gè)人的建議，把生命要握在自己手中，“得而不喜，失而無(wú)憂(yōu)”，信心創(chuàng)造未來(lái)，想一想明天還要為別人、為社會(huì)做點(diǎn)貢獻(xiàn)，明天需要信心，克癌制勝的就是你！

胃癌外科治療的現(xiàn)狀與思考六安市人民醫(yī)院腫瘤外二科 余一朗自從一個(gè)世紀(jì)前（1881）Billroth首例胃癌切除成功至今，胃癌的外科治療已有百余年的歷史。歷經(jīng)數(shù)十年的探索和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到外科手術(shù)根治是胃癌治療的首要手段，近十多年來(lái)胃癌治療的治療新觀(guān)念主要更新在早期胃癌的微創(chuàng)手術(shù)和提高病人術(shù)后生活質(zhì)量上，而不是一味追求病人術(shù)后生存期為單一目標(biāo)。1.胃癌外科治療的基本共識(shí)：胃癌手術(shù)結(jié)束時(shí)，有肉眼可見(jiàn)的癌殘留為R2 切除，鏡下發(fā)現(xiàn)癌殘留為R1 切除，無(wú)癌殘留證據(jù)為R0 切除。胃癌根治術(shù)只有做到R0 切除方為治愈性手術(shù)，否則屬姑息性治療[1] 。手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況和腫瘤分期是影響胃癌術(shù)后生存時(shí)間的預(yù)后因素；R0切除對(duì)延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間有益，是胃癌獨(dú)立的預(yù)后因素?？梢?jiàn)，胃癌根治術(shù)的基本原則是R0 切除。這就要求有足夠的胃切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍，以及必要的鄰近器官或組織的切除，又如Krukenberg瘤和盆腔腹膜種植均為胃癌盆腔轉(zhuǎn)移方式，屬Ⅳ期胃癌預(yù)后差，但如具備病灶全切除條件者，較為徹底的手術(shù)仍可顯著改善患者預(yù)后[2] 。1.1 胃切除范圍：胃癌根治術(shù)的胃切除范圍主要取決于腫瘤部位、浸潤(rùn)侵犯深度和切緣距離。幽門(mén)胃癌和胃竇癌，瘤體邊緣距近端手術(shù)切緣≥5cm，可行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，否則行全胃切除術(shù)。近端胃癌、胃體癌、彌漫性胃癌，以及遠(yuǎn)端胃癌侵及胃體部，均要行全胃切除術(shù)。擴(kuò)大根治術(shù)在胃癌外科治療中仍有重要地位，關(guān)鍵是如何正確掌握合理的手術(shù)指征，大多數(shù)學(xué)者推薦指征為①第二站淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)明確轉(zhuǎn)移，按照D>N的原則，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃到第3站；②胃癌灶旁鄰近臟器受侵犯或緊鄰臟器處有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如脾門(mén)；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④無(wú)重要臟器功能障礙。在此基礎(chǔ)上爭(zhēng)取使手術(shù)達(dá)到R0切除，再配合其它綜合治療，術(shù)后輔助化、放療，可望進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。[3] 。胃切除2/3以上、淋巴結(jié)D2清除的胃癌根治術(shù)定名為標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，上述胃切除范圍的選擇標(biāo)準(zhǔn)，有足夠的循證醫(yī)學(xué)支持，可作為胃癌治療的臨床規(guī)范（guidelines） [4] 。1.2 淋巴結(jié)廓清：淋巴結(jié)切除范圍是東、西方國(guó)家胃癌外科治療的分歧所在之一，在日本，D2 或D3 淋巴結(jié)切除是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，其5 年生存率明顯優(yōu)于西方國(guó)家，日本學(xué)者報(bào)道胃癌患者總體生存率術(shù)后5年50%以上，根直性切除治愈性患者術(shù)后5年生存率可達(dá)70%以上[5]。在歐洲和美國(guó)，D1 淋巴結(jié)清掃是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[6] 。2006 年，臺(tái)灣吳秋文等首次報(bào)道胃癌淋巴結(jié)切除范圍的前瞻性隨機(jī)對(duì)比研究，結(jié)果顯示D2手術(shù)病人的總體5年生存率明顯優(yōu)于D1手術(shù)病人，這一強(qiáng)有力的證據(jù)使得西方國(guó)家學(xué)者認(rèn)為，無(wú)須再行前瞻性隨機(jī)對(duì)比研究來(lái)證明D2 手術(shù)優(yōu)于D1 手術(shù)，西方國(guó)家胃癌的發(fā)病率和病死率與中、日、韓有相當(dāng)大的差別，年齡段及人種方面和飲食習(xí)慣的不同是部分因素之一[7]。另一點(diǎn)，歐洲、美國(guó)D2/D3 淋巴結(jié)切除術(shù)的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于日本及我國(guó)[8]。實(shí)際上，影響D2/D3 淋巴結(jié)切除術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵因素，是外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。最常用的淋巴結(jié)16個(gè)，并根據(jù)腫瘤部位、不同區(qū)域又分為3站，未盡人意的淋巴結(jié)清掃區(qū)域就不得不要寄希望在手術(shù)后的放化療之上[9]。從全胃D2 切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn)，胃癌外科醫(yī)生歷經(jīng)30 例以上的全胃（D2） 切除術(shù)，或在大的胃癌中心學(xué)習(xí)6 個(gè)月之后，可使手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率降至可以接受的范圍，這之中除了手術(shù)技巧外，更多的是圍手術(shù)期的管理。1.3 聯(lián)合臟器切除：近端胃癌和賁門(mén)癌要求切除食管下段，以達(dá)到切緣陰性。過(guò)去，食管下段切除范圍尚無(wú)明確界定。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者研究顯示，近端胃癌和賁門(mén)癌切除食管下段≥6 cm 方能保證食管下端切緣陰性，日本及我們國(guó)內(nèi)許多三甲醫(yī)院的手術(shù)結(jié)果報(bào)告顯示胃癌侵犯食管，切除4-5厘米食管已經(jīng)足夠，術(shù)后病理證示鏡下無(wú)殘留就已經(jīng)達(dá)到R0切除，經(jīng)腹部根直性全胃切除，離斷迷走神經(jīng)后暴露5-7厘米食管也非常易事。早些年胃癌根治術(shù)聯(lián)合胰尾切除的目的，是為了切除脾動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)（No.11），但胰瘺和膈下膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率增加[10] 。1995 年，日本胃癌研究協(xié)會(huì)（Japanese Research Society for Gastric Carcinoma，JRSGC）提出保留胰腺，清除脾動(dòng)脈周?chē)∟o.11）淋巴結(jié)的手術(shù)，很快得到推廣應(yīng)用。此后，左半胰切除不再作為胃癌根治術(shù)的常規(guī)，而癌腫穿透漿膜侵及胰腺是聯(lián)合切除胰腺的唯一指征[11] 。聯(lián)合切除脾臟一直存在爭(zhēng)議。切除脾臟目的是清除脾門(mén)淋巴結(jié)（No.10），可以達(dá)到R0 切除。而反對(duì)者認(rèn)為，切脾與保脾胃癌病人的遠(yuǎn)期生存率差異無(wú)顯著性，但是切脾與保脾胃癌術(shù)后病人的并發(fā)癥發(fā)生率和住院病死率差異顯著，可能因?yàn)槠⑴K在人體免疫中有著舉足輕重的地位，胃癌根治術(shù)中是否聯(lián)合脾切除應(yīng)采取個(gè)體化方案。2.早期胃癌的縮小手術(shù)早期胃癌是指局限于黏膜內(nèi)（m）或黏膜下層（sm）的胃癌，而不考慮是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]，但少數(shù)病人也有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期胃癌的預(yù)后明顯優(yōu)于進(jìn)展期胃癌。實(shí)際上，所有進(jìn)展期胃癌病人都經(jīng)歷了早期胃癌這一階段，只是在此時(shí)期被發(fā)現(xiàn)或診斷的不多。我國(guó)和日本的發(fā)現(xiàn)率不同主要是胃鏡普查難能實(shí)施，高的檢出率要依賴(lài)于診斷水平的提高和臨床篩選。上世紀(jì)80 年代，早期胃癌的手術(shù)也多是采用標(biāo)準(zhǔn)的D2 切除術(shù)。隨后，內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)和腹腔鏡胃切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，被認(rèn)為即可達(dá)到治愈目的、又能改善術(shù)后生活質(zhì)量。20多年后的今天早期胃癌的治療發(fā)生了重大變革。2.1 早期胃癌（EGC）的內(nèi)鏡治療： 內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)，1984年日本學(xué)者報(bào)道內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)治療早期胃癌，首次應(yīng)用于拒絕開(kāi)腹手術(shù)且有嚴(yán)重伴發(fā)病癥的高齡患者，迄今已20 余年。目前內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)在世界范圍內(nèi)被普遍接受，有望成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。主要適應(yīng)證是分化良好的黏膜內(nèi)癌。如果術(shù)前沒(méi)有準(zhǔn)確的胃癌分期，是不適宜開(kāi)展內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR endoscopic mucosal resection)或ESD（內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)endoscopic mucosal dissection）[13] 。因此有學(xué)者提出，內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)治療早期胃癌并不安全，腹腔鏡胃癌切除術(shù)可能是更好的選擇 。在我國(guó)，內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)治療早期胃癌尚未廣泛開(kāi)展，這種方法術(shù)后病理能判斷癌腫的浸潤(rùn)深度、血管是否受累及切緣有無(wú)癌殘留。適應(yīng)證有：①肉眼〈20mm的Ⅰ型、Ha型癌；②凹陷型癌〈10mm且無(wú)肉眼的潰瘍。切除范圍應(yīng)符合“2cm原則”，針對(duì)常規(guī)粘膜切除較困難的部位，位于胃小彎后壁和賁門(mén)的病灶，可以采用內(nèi)鏡下套扎器切除術(shù)解決問(wèn)題。醫(yī)患矛盾如此尖銳的今天，選擇應(yīng)用時(shí)必須十分謹(jǐn)慎。2.2 早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)：早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)包括腹腔鏡胃部分切除術(shù)和腹腔鏡輔助下胃切除術(shù)等，因?yàn)榧夹g(shù)上的難度和缺乏循證醫(yī)學(xué)上的證據(jù)，腹腔鏡胃癌切除術(shù)并未象腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)一樣被廣泛接受，我國(guó)的大多數(shù)醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)也僅僅掌握在少數(shù)外科醫(yī)生手中，資深教授的常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷并不是很大，速度快，融入靜脈血流阻斷的無(wú)瘤操作，麻醉時(shí)間的縮短更未能讓腹腔鏡體現(xiàn)出超常魅力，而暫只能作為一種研究性手術(shù)，其確切價(jià)值和安全性尚有待進(jìn)一步證實(shí)[14] 。2.3 早期癌胃切除范圍：按照日本胃癌治療綱要的胃癌縮小手術(shù)是指胃局部切除術(shù)、胃節(jié)段性切除術(shù)和保留幽門(mén)胃切除術(shù)。胃局部切除術(shù)和胃節(jié)段性切除術(shù)的適應(yīng)證是無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌，要求手術(shù)中必須確定無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于隆起型粘膜≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，即可行局部的胃切除而不加淋巴對(duì)清掃，切除范圍遵循“3 cm原則”，即切除的邊緣應(yīng)距腫瘤緣3cm以上，依據(jù)術(shù)中情況切除足夠肉眼可見(jiàn)的淋巴結(jié)，每枚淋巴結(jié)作連續(xù)切片，行HE染色檢查或單張切片細(xì)胞角蛋白免疫組化染色檢查，才能確定淋巴結(jié)有無(wú)癌轉(zhuǎn)移，術(shù)中快速病理檢查很難達(dá)到100%的要求，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院往往是力不從心。因此，胃局部切除術(shù)和胃節(jié)段性切除術(shù)存在癌殘留的風(fēng)險(xiǎn)。保留幽門(mén)胃切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證目前尚未統(tǒng)一，手術(shù)中為了保留幽門(mén)及其功能，須保留或不損傷迷走神經(jīng)，這可能會(huì)影響淋巴結(jié)切除(N3,N4,N5)的徹底性。2.4 淋巴結(jié)切除范圍：淋巴結(jié)切除范圍的縮小是相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的D2 切除術(shù)而言，包括縮小手術(shù)A(MGA：改良D1根治術(shù))和縮小手術(shù)B（MGB：改良D2根治術(shù)）?？s小手術(shù)A的適應(yīng)證是：①無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌；②分化型直徑肥胖，體重指數(shù)增加，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量大，也是手術(shù)后并發(fā)癥增加的原因之一，對(duì)于D2手術(shù)未能進(jìn)行嚴(yán)格的圍手術(shù)期質(zhì)量管理控制乃是其主要原因[22]。6.道悟胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道腫瘤，盡管近年來(lái)發(fā)病率有下降趨勢(shì)，但仍居我國(guó)惡性腫瘤死亡的第二位。近些年來(lái)，我國(guó)在胃癌的診斷、防治方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。術(shù)前分期對(duì)于外科醫(yī)師就是每一位胃癌病人康復(fù)指南，術(shù)前臨床分期既必要又重要，胃癌的TNM分期，UICC，AJCC，JCC經(jīng)過(guò)大量的臨床驗(yàn)證和多年的討論，在世界范圍內(nèi)得以推廣，但在實(shí)際應(yīng)用中有一定難度，主要是因?yàn)镹所屬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度不一，按TNM分期（UICC），N0為所屬淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；N1為1~6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2為7~14個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3為15個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要求每一例必須檢出15個(gè)以上淋巴結(jié)，這在術(shù)前分期中難以做到，也給胃癌手術(shù)后檢出淋巴結(jié)增加了難度[23] ，手術(shù)的合理切除已經(jīng)順利從“解剖型手術(shù)”過(guò)渡到了“功能保護(hù)解剖型手術(shù)”。目前，采用螺旋CT、超聲內(nèi)鏡等技術(shù)對(duì)胃癌術(shù)前分期進(jìn)行了研究，取得了一定進(jìn)展，為手術(shù)方案的制定及設(shè)計(jì)手術(shù)切除范圍提供了依據(jù)。對(duì)于早期胃癌，一經(jīng)確診即可直接手術(shù)；對(duì)于進(jìn)展期胃癌，選擇合理的術(shù)前治療將有助于提高根治性切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；對(duì)于晚期或無(wú)法切除的胃癌，則可避免單純的手術(shù)探查。近年來(lái)胃癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有所下降，但青年人胃癌卻呈逐年上升之勢(shì)，與中老年組相比，青年女性胃癌分化差，病期晚者比例較高，總體預(yù)后相對(duì)較差[24]。還有重要一點(diǎn)是手術(shù)后進(jìn)行了病理檢查也有不能最后肯定分期，胃癌根治術(shù)后一年左右就發(fā)現(xiàn)了肝臟、肺臟轉(zhuǎn)移，這些病人在手術(shù)時(shí)其實(shí)肝內(nèi)或肺內(nèi)病灶已經(jīng)存在，只是病灶微小沒(méi)有被檢查出和發(fā)現(xiàn)而已。我國(guó)胃癌外科方面取得的主要進(jìn)展表現(xiàn)在：(1)由于麻醉學(xué)飛速發(fā)展、圍手術(shù)期的強(qiáng)化質(zhì)量管理、TPN的應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)的“安全性”已大為提高。(2)根治手術(shù)規(guī)范化程度及手術(shù)的“徹底性”不斷提高，切除率、根治性切除均上升到一個(gè)新的水平，手術(shù)更趨于規(guī)范化、合理化。相繼開(kāi)展全胃切除D3手術(shù)以及聯(lián)合臟器切除。(3)胃癌的外科治療從保證手術(shù)的“安全性”，步入到追求手術(shù)的“根治性”，在保證根治切除的前提下，注意臟器“功能性”的保存與恢復(fù)，以期獲得良好的生存質(zhì)量與較長(zhǎng)的生存期。 (4)更新胃癌根治術(shù)的概念，從“切除足夠的胃、徹底清除其區(qū)域淋巴結(jié)”發(fā)展到還需“完全殺滅術(shù)野脫落的癌細(xì)胞”，重視腹膜、盆腔臟器的播散，并提出了相應(yīng)的對(duì)策，即腹膜切除、關(guān)腹前溫?zé)?3℃左右蒸餾水腹腔灌注，以及術(shù)中留置化療藥物，術(shù)后腹腔灌注化療等措施。(5)積極開(kāi)展手術(shù)治療和其他療法的綜合治療[25]，如術(shù)前新輔助化療、放療，術(shù)中放療(IORT)；術(shù)后輔助放、化療、激光治療、生物免疫治療、動(dòng)脈插管介入化療；對(duì)于晚期病例、復(fù)發(fā)病例等，還提出了減瘤減負(fù)荷手術(shù)后再放療、化療。(6)在胃癌發(fā)病機(jī)制、分子生物學(xué)、免疫學(xué)以及病理學(xué)方面亦取得了可喜的進(jìn)步，如Cox-2(環(huán)氧合酶２，cyclooxygenase-2)，Cox是前列腺素合成的限速酶，有兩個(gè)亞型，在賁門(mén)癌組織中表達(dá)率為８０.４％，其表達(dá)率和強(qiáng)度顯著高于癌旁正常粘膜，Cox-2的高表達(dá)與胃癌的預(yù)后和生存期呈負(fù)相關(guān)，它的特異抑制劑的開(kāi)發(fā)應(yīng)用將為胃癌預(yù)防和治療開(kāi)辟新的途徑 [26]。機(jī)體免疫力的保護(hù)和提升以及胃癌患者的心理健康疏導(dǎo)也是外科醫(yī)生必須面對(duì)和重視的新課題。參考文獻(xiàn)：[1].林鋒，沈琳.全面解讀NCCN指南.推動(dòng)胃癌規(guī)范治療.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2009，04，16.[2].吳暉，何裕隆，蔡世榮，等.胃癌Krukenberg瘤與盆腔腹膜種植的臨床病理特征及手術(shù)預(yù)后的比較.中華外科雜志，2008,46(15):1174-1178. 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王永森1 李從中2 關(guān)傳江3（237010） 【摘要】 目的 探討圍手術(shù)期補(bǔ)鉀理想時(shí)間。方法 分析近一年來(lái)210例手術(shù)前后病人血鉀值及術(shù)后兩組補(bǔ)鉀不同時(shí)間和量的差別。結(jié)果 住院圍手術(shù)期病人低鉀血癥發(fā)生率28.1%,其中消化系疾病病人（37.6%）發(fā)生率高于非消化系疾病病人（20.5%）,差異有顯著意義（p＜0.01），術(shù)中術(shù)后48小時(shí)內(nèi)輸血的低鉀發(fā)生率（28.2%），與未輸血者比較差異無(wú)意義（p＞0.05），有低鉀相關(guān)癥狀的患者血鉀值低于正常的占56.5%，無(wú)臨床表現(xiàn)的7例（6.4%）,差異有顯著意義（p＜0.01），術(shù)后早期補(bǔ)鉀者低鉀發(fā)生率13.6%(6/44),早期不補(bǔ)鉀者低鉀發(fā)生率34.1%(14/41),差異有顯著意義（p＜0.05）。結(jié)論 兼顧生理鉀需要量基礎(chǔ)上圍手術(shù)期患者有低鉀癥狀的需要早期足量補(bǔ)鉀，有癥狀而血清鉀數(shù)值仍在正常范圍的也需補(bǔ)鉀，尤其是消化系疾病手術(shù)后的病人手術(shù)當(dāng)日即可補(bǔ)鉀，輸血者不應(yīng)禁忌。 [關(guān)鍵詞] 低鉀血癥；圍術(shù)期；補(bǔ)鉀。 [Abstract] Objective The goal discussion encircles the surgery time to make up the potassium ideal time. Methods Review 210 cases of surgery patient blood potassium value in recent years and analyze two groups’s difference after operations make up the potassium in the time and the quantity.Results Inpatients encircles the period of operation hypokalemia existence rate 28.1%，in which the patients of digestive system disease(37.6%) formation rate is higher than in the non-digestive system disease(20.5%)，the difference has very remarkable significance (p＜0.01)，at the operation time to 48 hours transfusion hypokalemia formation rate (28.2%),the difference has not significance (p＞0.05)，patient has relative symptoms blood potassium value to be lower than normally accounts for 56.5%，has not clinical manifestation 7 cases (6.4%)，the difference has the remarkable significance(p＜0.01)，after the operation the early time makes up the potassium hypokalemia formation rate 13.6%（6/44），the early time does not make up the potassium hypokalemia formation rate 34.1%(14/41),the difference has remarkable significance(p＜0.05).Conclusions Proper attention to both physiology potassium required quantity foundation and encircles the operation time patients have hypokalemia symptom need early time full quantity to make up the potassium,the others have the symptom but the blood serum potassium value in the normal also must make up the potassium, after in particular digestive system disease operated makes up the potassium is necessary and useful the same day.transfusion should not be the contraindication.[Key words ] Hypokalemia;Encircles the operation time;Make up the potassium.血鉀水平在外科圍手術(shù)期管理中一直受到廣泛重視，不同的病人群體有著許多微妙的的差別，我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)在消化系手術(shù)前后血鉀變化最大，低鉀血癥病例數(shù)最多，部分病人血鉀在正常低值水平也同樣存在著諸如腹脹乏力，精神萎靡等不適癥狀，術(shù)后早期補(bǔ)鉀者，恢復(fù)過(guò)程順利，少有術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。1、臨床資料 本組病例隨機(jī)從2006年1月-2007年6月有電解質(zhì)檢查病倒中抽取，男性121例，女性89例，手術(shù)前55例，低血鉀有26人；手術(shù)后155例，有低鉀的33人，年齡在15-88歲之間，其中合并心腦血管疾病32例，外傷手術(shù)的18例，食管、胃、腸癌手術(shù)的49例，腸梗阻手術(shù)8例，肝膽、胰疾病手術(shù)24例，其它的病患伴有糖尿病，高血壓及下消化道出血的總計(jì)24例；有低鉀相關(guān)不適癥狀共有92例，術(shù)中術(shù)后輸血的有46人；52例低鉀患者中嚴(yán)重的有3例出現(xiàn)肢體軟癱，1例胃術(shù)后動(dòng)力障礙，1例膽道術(shù)后反復(fù)嚴(yán)重嘔吐，2例腸麻痹，3例出現(xiàn)呼吸費(fèi)力；輸血的病例中有38例仍存在低鉀；消化系疾病計(jì)93例，低鉀者35人，非消化系疾病117例，低鉀者有24例；40例有不適癥狀血鉀檢查正常值范圍，消化系與非消化系分別各是18人和15人，108例無(wú)癥狀體征的低鉀病人7例。簡(jiǎn)表如下：類(lèi)別消化系疾病非消化系疾病48小時(shí)內(nèi)輸血者有癥狀者無(wú)癥狀者傳統(tǒng)補(bǔ)鉀（改良法補(bǔ)鉀）總調(diào)查病例數(shù)病例數(shù)93117469210841(44)210低鉀者35241352714(6)59比例0.3760.2050.2820.5650.0640.341(0.136)0.2812.方法與結(jié)果155例手術(shù)病人抽自?xún)山M，術(shù)后有血鉀復(fù)查的85例，傳統(tǒng)組41例術(shù)后當(dāng)天未補(bǔ)鉀，術(shù)中有輸血不補(bǔ)鉀或第2天后補(bǔ)鉀者1-2克不等，不適癥狀加重，有14例低鉀血癥，1例胃術(shù)后動(dòng)力障礙，1例膽道術(shù)后反復(fù)嚴(yán)重嘔吐，3例出現(xiàn)呼吸費(fèi)力；3例四肢肌張力降低，血鉀水平在2.31-3.4mmo1/L之間，增大補(bǔ)鉀量后，分別在術(shù)后8-10天才恢復(fù)。新法補(bǔ)鉀組44例術(shù)后采用當(dāng)日即開(kāi)始補(bǔ)鉀，術(shù)前血鉀＜=3.5mmo1/L，全天補(bǔ)鉀＞3克；血鉀>3.5mmol/L，＜=4.0mmol/L，每天補(bǔ)鉀＞2克；＞4.0mmol/L補(bǔ)鉀＞1克。禁食禁水病人補(bǔ)鉀量還需考慮添加正常生理需要量，每日補(bǔ)1-2克左右，也就是術(shù)前正常血鉀，術(shù)前、后均無(wú)缺鉀癥狀的病人術(shù)后當(dāng)日亦補(bǔ)鉀2-3克/日，輸血病例有無(wú)相關(guān)低鉀不適癥狀的也正常給鉀，術(shù)后2-3天即復(fù)查血電解質(zhì)，計(jì)有6例低鉀，血鉀水平在3.12-3.5mmol/L之間，無(wú)1例有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，低鉀者繼續(xù)補(bǔ)鉀均術(shù)后4天內(nèi)恢復(fù)正常。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，消化系與非消化系病人間低鉀發(fā)生率X2=6.695，> 6.63，則P＜0.01，差異有非常顯著意義；輸血病人中低血鉀發(fā)生率同未輸血者相比較X2=0.025，而＜3.84，P＞0.05，差異無(wú)意義；術(shù)后兩種不同補(bǔ)鉀方式在維持與改善病人電解質(zhì)鉀離子平衡上相比較，卡方值X2=3.88，＞3.84，則P＜0.05，差異有顯著意義。3.討論鉀是生命的必需離子，在維持細(xì)胞正常代謝、機(jī)體容量、離子、滲透壓及酸咸平衡、神經(jīng)肌肉細(xì)胞的應(yīng)激性和心肌的正常功能方面發(fā)揮著極其強(qiáng)大的功能，雖然細(xì)胞外鉀只占人體總鉀量的2%，而血漿鉀只有0.3%，濃度正常在3.5-5.5mmol/L，細(xì)胞膜上Na+泵控制著鉀離子和鈉離子的保留和排出，尿糞便及汗唾液每天排出鉀50-100mmol，因此每日生理鉀需要量3-4g，成年男性體內(nèi)鉀量50-55mmol/Kg，女性40-50mmol/Kg?？傗浟縼G失，易出現(xiàn)低鉀血癥，總鉀量不缺失，也可因稀釋或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)致血清鉀降低，相反的血液濃縮或鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)出，雖有總鉀量缺失，而血清鉀下降水平不與鉀缺失相平衡，甚至正?；蛏遊1]。從我組數(shù)據(jù)看術(shù)后常規(guī)方法補(bǔ)鉀，低鉀血癥的發(fā)生率升高（34.1%），術(shù)當(dāng)日開(kāi)始外補(bǔ)鉀其結(jié)果明顯不同（13.6%），差異有顯著意義。有、無(wú)癥狀而檢驗(yàn)值顯示低鉀血癥的差別明朗，表明通過(guò)血鉀值，心電圖和病人和癥狀及體征能及時(shí)準(zhǔn)確反映機(jī)體是否缺鉀與它的程度。低血鉀癥（hypokalemia）臨床癥狀出現(xiàn)與細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差及發(fā)生的速度與持續(xù)時(shí)間和病因密切相關(guān)，心腦血管病應(yīng)用利尿藥慢性失鉀多，臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生低鉀甚至可出現(xiàn)猝死，而糖尿病合并酸中毒病人可掩蓋低鉀癥狀，是因細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外，酸中毒糾正則低鉀癥狀表現(xiàn)會(huì)迅速加重。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)肌無(wú)力是最早最常見(jiàn)的突出癥狀，四肢肌肉軟癱，腱反射減弱或消失；消化系統(tǒng)表現(xiàn)腸蠕動(dòng)減弱、腹脹、惡心，重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；心血管系統(tǒng)表現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，房早及室早，心電圖出現(xiàn)U波或T波S-T段的改變，心肌收縮力減低，甚至心功能不全的發(fā)生；腎功能下降，持續(xù)低比重尿；出現(xiàn)代謝性堿中毒，反常性酸性尿；轉(zhuǎn)移性低鉀會(huì)出現(xiàn)發(fā)作性周期性麻痹；稀釋性低鉀常因水中毒癥狀及體征而掩蓋低鉀的大部分癥狀。血清鉀＜3.5mmol/L，表示鉀總丟失量達(dá)10%以上，血清鉀大致可反應(yīng)缺鉀程度。表現(xiàn)重癥肌無(wú)力的患者或胸腺瘤手術(shù)要密切監(jiān)測(cè)血鉀，嚴(yán)防低鉀血癥和重癥肌無(wú)力危象的發(fā)生[2]。可興奮組織內(nèi)，興奮性不僅與血鉀降低的程度有關(guān)，而更重要的還取決于細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度之比，比值大則興奮性減低，比值小則興奮性增高。短時(shí)期發(fā)生缺鉀，血清鉀＜2.5mmol/L，癥狀出現(xiàn)較迅速，干擾心肺功能快，甚至死亡。診斷低鉀血癥時(shí)應(yīng)首先了解和確認(rèn)低鉀癥狀與體征的存在，如乏力、疲勞感、肌力減退、便秘、心律失常以及呼吸困難等；其次是要確認(rèn)鉀離子的去路，攝入減少、排出增多、經(jīng)消化道還是經(jīng)腎臟丟失，可合并有鎂缺失和堿中毒；高血壓也是一個(gè)參考因素[3]，了解腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）和酸堿平衡狀態(tài)的改變十分重要，但是高血壓不是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)狀態(tài)在抑制或是激活狀態(tài)下出現(xiàn)低鉀血癥的決定因素[4]。糖尿病人用胰島素時(shí)、部分甲亢病人均會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥，腦外傷用大量脫水劑后更應(yīng)不容忽視。消化系疾病患者易出現(xiàn)低鉀血癥，尤其在食管、胃腸腫瘤病人手術(shù)中更是常見(jiàn)，主要是這類(lèi)病人飲食攝入受到了極大影響，昏迷與術(shù)后有較長(zhǎng)時(shí)間禁食者、有嚴(yán)重嘔吐及腹瀉的病人除胃腸液丟失外，還存在嘔吐后血容量的降低導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和酸堿平衡改變，醛固酮增多，代謝性堿中毒可使腎臟排鉀增多；術(shù)中術(shù)后輸血的病人，并不會(huì)顯著改變術(shù)前的血鉀水平，輸庫(kù)血的部分病人會(huì)因庫(kù)血紅細(xì)胞攝取鉀而致血鉀降低，因此術(shù)后監(jiān)測(cè)血鉀同樣不容忽視，定性診斷利用生化檢查和心電圖相結(jié)合。尿液排出鉀測(cè)定及血中腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇的水平檢測(cè)有利于區(qū)分低鉀的不同原因[5]。低鉀相關(guān)病因關(guān)注是防治術(shù)后低血鉀的重中之重，術(shù)前有癥狀但無(wú)低鉀檢驗(yàn)依據(jù)的術(shù)后不能輕視，多單位、多病人術(shù)后產(chǎn)生低鉀血癥相關(guān)并發(fā)癥均是這一類(lèi)病人，可能是病人有缺鉀，術(shù)前血液濃縮而檢測(cè)值正常，術(shù)后輸液量增大，低鉀血癥很快暴露，我科有5例正是術(shù)后未適時(shí)監(jiān)測(cè)和適量補(bǔ)鉀而出現(xiàn)了低鉀血癥較嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥，拖延了治療時(shí)間，加大了費(fèi)用，也常是目前引發(fā)醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索及扳機(jī)點(diǎn)。鑒如此術(shù)后早期不宜補(bǔ)鉀的觀(guān)念值得改變，尤在消化道病人手術(shù)之后，如膽道手術(shù)、胃腸手術(shù)、肝葉手術(shù)和食管手術(shù)，合并有高血壓病、使用脫水利尿劑、禁食會(huì)超過(guò)3天的，合并有糖尿病者等術(shù)后當(dāng)日需監(jiān)測(cè)血鉀，適時(shí)補(bǔ)鉀預(yù)防低血鉀的發(fā)生[6]。多文獻(xiàn)報(bào)道住院患者低血鉀發(fā)生率約為20%，其中最常見(jiàn)原因是胃腸道的疾病和手術(shù)，約35%左右，部分高達(dá)到50%，這和我們的比較結(jié)果很是一致[7]。常見(jiàn)原因有a.攝入不足；b.丟失過(guò)多；c.分布異常。失鉀又分在消化道丟失和腎臟排鉀過(guò)多，小兒經(jīng)消化道失鉀很常見(jiàn)，成人經(jīng)腎丟失多見(jiàn)。攝入不足在消化道疾病中很是普遍，代謝性疾病及代謝異常常致鉀離子在細(xì)胞內(nèi)外的分布改變。術(shù)中麻醉期間要重視心電監(jiān)護(hù)，急性稀釋性低鉀可從心電圖U波中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病人缺鉀通常是多因素綜合造成，手術(shù)創(chuàng)傷可使腎排鉀功能增強(qiáng)，禁食、輸庫(kù)血、補(bǔ)葡萄糖、隨著術(shù)后負(fù)氮平衡的糾正，糖原及蛋白質(zhì)的合成需要均致血鉀降低，因此早期預(yù)防性補(bǔ)鉀就顯得極其重要，應(yīng)該打破術(shù)后3天、輸血后[8]不需補(bǔ)鉀的觀(guān)念，因病因人保持術(shù)后電解質(zhì)平衡對(duì)于患者的順利恢復(fù)有著重大的現(xiàn)實(shí)意義。我組的經(jīng)驗(yàn)是針對(duì)消化系疾病手術(shù)后易出現(xiàn)血鉀水平異常變化，尤其是術(shù)后早期低鉀血癥發(fā)生常見(jiàn)，手術(shù)第一天鉀丟失最多，變革傳統(tǒng)的術(shù)后早期不補(bǔ)鉀和少補(bǔ)鉀，從手術(shù)當(dāng)日即開(kāi)始進(jìn)行靜脈適量補(bǔ)鉀，術(shù)前血鉀＜=3.5mmol/L，全天補(bǔ)鉀＞3克；血鉀＞3.5mmol/L，＜=4.0mmol/L，每天補(bǔ)鉀＞2克；＞4.0mmol/L補(bǔ)鉀＞1克，病人禁食補(bǔ)鉀量還需考慮正常生理需要量，每日在前基礎(chǔ)上增補(bǔ)1-2克左右，術(shù)后2-3天即復(fù)查血電解質(zhì)。術(shù)前血色素低下與術(shù)中出血較多是術(shù)中和術(shù)后當(dāng)日輸血的主要原因，我組也使用常規(guī)術(shù)后當(dāng)日即補(bǔ)鉀的方法，復(fù)查結(jié)果顯示未有高鉀血癥病例出現(xiàn)。補(bǔ)鉀前要注意血容量和腎功能，依據(jù)尿量＞30ml后決定補(bǔ)鉀濃度和速度，大手術(shù)術(shù)后均有心電監(jiān)護(hù)，配合觀(guān)察心電圖特征也非常方便，利用血?dú)夥治隹闪私馑釅A平衡狀態(tài)，有空腸營(yíng)養(yǎng)管且開(kāi)放滴注營(yíng)養(yǎng)時(shí)2-3克鉀可直接滴入，相當(dāng)于口服補(bǔ)鉀，便利而安全，同時(shí)避免了外周靜脈輸鉀的疼痛刺激；深靜脈高濃度補(bǔ)鉀適合于嚴(yán)重低血鉀病人，補(bǔ)鉀的速度宜用微量輸藥泵來(lái)控制，還應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，禁止從補(bǔ)鉀通道推注任何藥物；重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中病人電解質(zhì)失衡更常見(jiàn)，多是多種離子紊亂，缺鉀時(shí)往往伴有低血鈣，而且癥狀常被低血鉀掩蓋，低鉀糾正后出現(xiàn)的手足搐搦，可較快地通過(guò)補(bǔ)鈣而糾正。鈉-鉀-ATP酶需Mg2+激活，鎂離子缺乏也致缺鉀，糾正低鉀時(shí)同時(shí)少量補(bǔ)鎂，利于低鉀血癥的糾正[9]。我們還見(jiàn)到食道賁門(mén)、全胃、胰腺全麻術(shù)后許多病人有異常大量出汗現(xiàn)象，可能與低鉀有互為因果的關(guān)系?？傊g(shù)后尤其是消化系疾病手術(shù)后，宜早期適量補(bǔ)鉀，術(shù)前就有低鉀者，應(yīng)加大補(bǔ)鉀量，及早消除導(dǎo)致低鉀的原因，重視低鉀癥狀和體征，關(guān)注尿量，個(gè)體化途徑補(bǔ)給，禁忌高濃度、高速度補(bǔ)鉀，利用心電監(jiān)測(cè)與生化檢驗(yàn)，創(chuàng)建一良好的電解質(zhì)平衡環(huán)境，保障病人手術(shù)后順利恢復(fù)。作者介紹：余一朗 普外科副主任醫(yī)師 主要從事上消化道疾病手術(shù)與胸、腹部外傷急救，較多的開(kāi)展胸腹結(jié)合部疾病的診治。E-mail，yyll453@163.com1．六安市人民醫(yī)院東區(qū)普外科2、六安市人民醫(yī)院東區(qū)創(chuàng)傷骨科3、六安市人民醫(yī)院東區(qū)檢驗(yàn)科通訊地址：安徽省六安市（東七里站東）六安市人民醫(yī)院東區(qū)外二科參考文獻(xiàn)：1、葉任高 主編 內(nèi)科學(xué).第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.861-863.2、黃孝邁 主編.胸外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1995.16.3、Lifton RP,Gharavi AG,and Geller DS.Molecular mechanisms Of human hypertension.Cell 104:545- 556,2001.4、蘇廷颋 ，周薇薇，寧光等.高血壓與低血鉀.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2007/01/18.5、Shi-Hua lin,Mitchell L Halperin Hypokalemia:a practical approach to diagnosis and its genetic basis.Current medicinal chemistry,2007；14（14）：1551-1556.6、梁法湯.腹部手后不同時(shí)間補(bǔ)鉀的臨床探討.中國(guó)藥物與臨床，2006（4）：36.7．魏云，張薇，王萍等.臨床不同病原群體血鉀測(cè)定結(jié)果討論.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（01）：61.8.裘法祖，主編.外科學(xué).第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1988.22.9.黃志強(qiáng)，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué).第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.69-70，84.