眼科中心

冬天來臨，很多人到戶外活動時，眼睛遇見涼風流淚，流淚可以暫時性的引起視物模糊，久而久之的流淚，擦拭眼睛，有可能引起眼部的病變。雖然迎風流淚不是什么大毛病，但確困擾著許多人。那我們先看一看流淚的原因。其原因分生理性原因和病理性原因。生理性原因：1淚腺分泌的淚液量超出了淚道所能排出的范圍，故溢出眼外形成流淚，如哭泣。2就是我們說的冷天見風流淚，也是由于淚腺受到冷空氣或冷風的刺激，反射性地引起淚液分泌增多，而淚點和淚小管受冷刺激后發(fā)生痙攣性收縮，使得淚液吸收的量變小，這樣多出的淚液流出眼表形成流淚。病理性流淚：多由于眼部炎癥（如結膜炎、沙眼、瞼緣炎等）、外傷、腫瘤等造成淚道阻塞而導致。根據(jù)淚道狹窄程度的不同，分為淚道狹窄和淚道阻塞。如果淚道阻塞病伴有感染就是淚囊炎。那我們怎樣預防和治療呢？首先，要確定是生理性的或病理性的，可以去醫(yī)院的眼科就診，并行淚道沖洗，確定淚道是否阻塞，是否伴有膿性分泌物，以及是否眼部炎癥的檢查。其次，如果是生理性的，可以嘗試熱敷的方法或戶外活動時注意保暖措施如防護眼鏡等來緩解癥狀。再次，有些老年人，排除了淚道病變及眼部炎癥，多數(shù)是由于結膜松弛引起，松弛的結膜遮擋了淚小點，從而淚液排出障礙。最后，注意個人眼部衛(wèi)生，注意盡量少用手揉眼睛，避免手部細菌引起眼部的感染。本文系郝風芹醫(yī)生授權好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

黃斑前膜：也稱黃斑視網(wǎng)膜前膜。自從20世紀30年代以來，眼科醫(yī)生就認識到了由視網(wǎng)膜前膜引起的黃斑表面皺褶。黃斑視網(wǎng)膜前膜曾被稱為特發(fā)性黃斑部視網(wǎng)膜前纖維化、原發(fā)性視網(wǎng)膜皺褶、玻璃紙樣黃斑病變、黃斑皺褶、繼發(fā)性視網(wǎng)膜膠質增生、視網(wǎng)膜內(nèi)界膜皺褶、黃斑前纖維增生、自發(fā)性視網(wǎng)膜黃斑前膠質增生等。這些描述反映了人們對這一疾病的不同程度和特征的認識。雖然大多數(shù)情況下黃斑前膜很少引起癥狀，并且發(fā)展緩慢，但是有時也可導致明顯的視力下降和視物變形。分類：根據(jù)病因不同，一般可以分為繼發(fā)性、特發(fā)性、先天性黃斑前膜等。 繼發(fā)性黃斑前膜：視網(wǎng)膜前膜已被描述與多種眼部狀況和疾病有關，可見于多種疾病，如視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜脫離手術、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、各種眼內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜色素變性等眼底疾病、眼外傷和視網(wǎng)膜光凝、冷凝術等。在視網(wǎng)膜脫離術后形成的黃斑前膜一般較厚，呈灰白色，明顯影響視力恢復，發(fā)病率約3%~8.5%，這種黃斑前膜也稱作黃斑皺襞（macular pucker）可以看作是增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）中的一種較輕的表現(xiàn)。 特發(fā)性黃斑前膜：發(fā)生在沒有相關眼部異常或病史的眼，原因不明，好發(fā)于老年人，被認為是一種與年齡相關的增生性疾病。發(fā)生率約為5.5～12%，80%以上患者的年齡超過50歲。隨著年齡的增長，發(fā)生率有提高趨勢。多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)有穩(wěn)定的或緩慢進展的視功能損害。20～30%的患者雙眼發(fā)病，但多數(shù)雙眼臨床表現(xiàn)程度不等。多數(shù)患者無癥狀，視力好，發(fā)展緩慢。特發(fā)性黃斑前膜的患者中57%~90%存在玻璃體后脫離。對于有部分玻璃體后脫離的眼，當玻璃體完全從視網(wǎng)膜表面分離時，可能發(fā)生膜的自發(fā)分離，癥狀可以緩解，但發(fā)生率不超過1%。 先天性黃斑前膜：比較少見，多見于年輕人，是導致青少年低視力的重要原因。組織病理性特征：主要由細胞和各種膠原成分構成。一般認為這種膜中的細胞主要來源于視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質細胞及視網(wǎng)膜色素上皮細胞，此外還可能存在其它類型的細胞，如：纖維星型膠質細胞、纖維細胞、肌纖維細胞、巨噬細胞、小膠質細胞，以及玻璃體細胞。黃斑前膜的膠原構成也有很大變異，有的黃斑前膜含有全部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類膠原和纖維連接蛋白，有的則只含Ⅱ型膠原纖維。病理生理改變黃斑前膜內(nèi)細胞成分的收縮，使視網(wǎng)膜被牽拉形成形態(tài)各異的皺褶。黃斑中心凹被牽引，將發(fā)生變形、移位。黃斑周圍小血管被黃斑前膜牽引、壓迫，產(chǎn)生擴張、變形、靜脈回流障礙、黃斑毛細血管血流速度降低等，將導致血管滲漏、出血癍等現(xiàn)象。臨床上可出現(xiàn)視物變形、擴大或縮小、視疲勞等癥狀。如果黃斑前膜形成的同時伴有玻璃體黃斑牽引，則容易產(chǎn)生黃斑囊樣水腫，甚至板層黃斑孔。臨床表現(xiàn)癥狀：黃斑前膜的常見癥狀有：視力下降、視物過小、視物變形早期可無癥狀，當黃斑前膜影響到黃斑中心凹時有視力改變。視力通常為輕度或中度下降，很少低于0.1。當出現(xiàn)黃斑水腫或皺褶時，可引起明顯的視力下降或視物變形，少數(shù)患者可能注意到復視或中心閃光。視功能受影響的原因包括以下幾個方面：①混濁致密的黃斑前膜遮擋中心凹區(qū)；②黃斑區(qū)受到牽引而變形，中心凹移位；③視網(wǎng)膜血管滲漏和黃斑水腫；④由于黃斑前膜的牽引導致局部視網(wǎng)膜缺血，軸漿流淤滯等。有人認為癥狀的嚴重程度與黃斑前膜的類型相關，如果黃斑前膜比較薄，95%的患眼可以維持0.1以上的視力，通常視力為0.4左右。有時，當玻璃體完全后脫離、黃斑前膜與視網(wǎng)膜分離后，癥狀可以自行緩解，視力恢復，但這種情況比較少見。體征：根據(jù)膜的嚴重程度而不同。 輕度 黃斑區(qū)玻璃紙樣反光、血管輕度迂曲，視力無明顯變化或輕度下降。這種“玻璃紙樣”稀薄的前膜只有經(jīng)仔細的眼底檢查才可能看到，通常沒有明顯的邊界，輕度的黃斑前膜OCT掃描可能也不好確定，但FFA可顯示有血管迂曲的變化。 中度 前膜下可見皺褶和條紋，牽拉視網(wǎng)膜內(nèi)層。視力一般是0.3~0.6。 重度 黃斑前膜增厚，牽拉視網(wǎng)膜形成皺褶，黃斑移位，視網(wǎng)膜水腫，視力明顯下降。FFA可有熒光滲漏和黃斑區(qū)水腫。輔助檢查 熒光血管造影(FFA)：有助于顯示視網(wǎng)膜血管屈曲程度和前膜范圍，準確評價視網(wǎng)膜血管滲漏和黃斑水腫程度，鑒別黃斑裂孔，判斷視網(wǎng)膜下新生血管的存在以及黃斑缺血病變，提示預后。 光學相干斷層掃描（OCT）：可以確定中心凹的輪廓改變以及視網(wǎng)膜厚度變化，準確判斷視網(wǎng)膜劈裂或黃斑水腫的存在，還可以定量評估黃斑前膜術前厚度和術后的恢復情況。治療 定期觀察。多數(shù)視力較好，無須手術治療。 藥物治療無效。 嚴重患者可行玻璃體切除手術剝除前膜。手術的目的是松解由黃斑前膜引起的牽拉，但并非所有病例都能通過手術提高視力。手術適應癥因人而異，通常只用于視力明顯減退的病例。如果主訴復視或視物變形明顯且影響日常生活工作，即使還有較好的視力也可考慮手術。對于視網(wǎng)膜脫離術后的繼發(fā)性黃斑前膜，一般等到2-3個月后，前膜增生穩(wěn)定，無活動性收縮時，進行再次手術。有部分視力較好但FFA顯示熒光滲漏及黃斑水腫的病例，手術也有助于視力恢復。術前必須進行仔細檢查，確定視力下降是由膜引起的還是有一些其他視網(wǎng)膜病理狀況引起，如早期的黃斑裂孔、脈絡膜新生血管、黃斑毛細血管擴張癥、白內(nèi)障、黃斑缺血、腫瘤等。還應該注意周邊視網(wǎng)膜血管病變以及周邊裂孔或格子樣變性等異常情況的存在。術后并發(fā)癥 白內(nèi)障：最常見，隨訪時間越長，發(fā)生率越高，很多病例視力提高幾個月，隨后因晶體核密度增加和皮質混濁，視力開始緩慢下降。通常，需要做了白內(nèi)障手術后，才能體驗到最好的術后視力。 視網(wǎng)膜出血：術中剝除前膜，常伴有后極部少量的出血。 視網(wǎng)膜裂孔：發(fā)生在1%~6%的病例中，幾乎全在周邊部。 視網(wǎng)膜脫離：約有1%~7%的手術眼術后可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，需要及時再次手術治療。手術預后 與手術時機有關 與黃斑功能有關 術后黃斑前膜復發(fā)雖然玻璃體切除手術剝離黃斑前膜，為視力改善提供了很好的機會，但患者和他們的家庭必須理解手術可能發(fā)生并發(fā)癥并引起視力不良，需要再次手術，甚至失去眼球。個人必須權衡危險和利益，判定手術是否是最好的做法。

飛蚊癥是指眼前有飄動的小黑影，尤其看白色明亮的背景時更明顯，這些小黑影有絲狀的、絮狀的、點狀的，隨著眼球轉動而飄動。飛蚊癥分為生理性和病理性。新近出現(xiàn)飛蚊癥或者黑影發(fā)生明顯變化時，應該引起足夠重視，及時到醫(yī)院就診，散瞳仔細檢查眼底，區(qū)分是“好蚊子”還是“壞蚊子”。所謂“好蚊子”即生理性飛蚊癥，一般不需要治療；而對于“壞蚊子”即病理性飛蚊癥，千萬不能延誤治療。生理性的飛蚊癥一般是由玻璃體變性引起的，是一種自然老化現(xiàn)象，醫(yī)學上通常叫做“玻璃體混濁”。玻璃體是眼球內(nèi)部的結構。人剛出生的時候，玻璃體是一個透明均一、膠凍狀的物質，是完美無瑕的。隨著人的年齡增長，玻璃體就從中央開始逐漸出現(xiàn)液化降解，產(chǎn)生一些混濁的有形成分。這些玻璃體混濁物就像我們臉上的皺紋，是隨著年齡的增長，每個人都會慢慢出現(xiàn)的正常生理變化。生理性飛蚊癥出現(xiàn)以后，一般不會自行消失的。大多數(shù)人癥狀較輕，有時候看到，有時候看不到，對日常生活干擾不大，能與之和平相處，相安無事，這種情況飛蚊癥不需要治療。有些人則癥狀比較嚴重，黑影在眼前持續(xù)存在，成為揮之不去的煩惱，影響學習、工作和生活，這種情況叫做癥狀性飛蚊癥，可以采取一些措施治療，比如通過藥物促進玻璃體混濁吸收、利用激光擊碎混濁物或者玻璃體微創(chuàng)手術進行清除。病理性飛蚊癥，是指眼底的病理變化導致的玻璃體混濁，如視網(wǎng)膜裂孔或脫離，眼底出血或葡萄膜炎等。對于老年人來說，很多人有糖尿病或是高血壓、動脈硬化等基礎疾病，可能是玻璃體出血，可能還會出現(xiàn)血管的阻塞，眼底出血或者視網(wǎng)膜裂孔等情況。這些情況引起的飛蚊癥，有些需要采用激光的方法治療，嚴重的需要進行玻璃體切割的手術，同時還要治療原發(fā)病。對于近視眼患者出現(xiàn)飛蚊癥，特別是新近出現(xiàn)異常黑影增多，或有閃光等伴隨癥狀時，也需要引起格外警惕，因為這時玻璃體可能會牽扯視網(wǎng)膜，出現(xiàn)視網(wǎng)膜的裂孔或是病變，需要及時進行治療。對于普通的老百姓來說，我們也可以通過一些常識，來初步判斷是“壞蚊子”還是“好蚊子”，最主要的是兩個字——變化。如果是生理性飛蚊癥，大多數(shù)有時看到、有時看不到，往往數(shù)月或數(shù)年沒有明顯變化；但病理性飛蚊癥因為出現(xiàn)很突然很頻繁，往往可以確切地說出發(fā)病時間，而且?guī)滋靸?nèi)黑影會有自行減少或增多的變化。當然這只是通過癥狀，對飛蚊癥進行初步判斷，確診還是需要眼科醫(yī)生專業(yè)檢查。所以，如果近期突然看到眼前有黑影在飄動，就應該及時到專業(yè)眼科機構進行檢查，通過B超來觀察玻璃體中有沒有雜質、渾濁物；更重要的是必須通過仔細眼底檢查，確認飛蚊癥是否還伴隨著其他的一些眼部病變，來判斷患者是病理性飛蚊癥還是生理性飛蚊癥，這是非常重要的一個環(huán)節(jié)。還有一些老年人可能會有這樣的感覺，以前沒有覺得自己的飛蚊癥很嚴重，但是做完白內(nèi)障手術之后，突然之間就感覺滿眼的“蚊子”出來了。這種現(xiàn)象比較常見，也是很多白內(nèi)障手術患者術后不滿意的一個原因。其實是由于白內(nèi)障手術之前老化的渾濁的晶狀體擋住了我們的視線和光線，掩蓋了其實已經(jīng)發(fā)生的飛蚊癥；當做完白內(nèi)障手術后，恢復了清晰的視線，就容易看到飛蚊了。這種情況大多數(shù)也屬于生理性飛蚊癥，醫(yī)生檢查眼底后會建議回去慢慢適應。總之，對于每個人都有可能遇到的飛蚊癥，我們需要有個科學的認識，積極對待，及時就診區(qū)分“好蚊子”和“壞蚊子”。對于“好蚊子”，積極地忽略它、戰(zhàn)勝它，畢竟人生包括我們的眼睛都不是完美的，總要去克服一些困難，接納自己的不完美。對于“壞蚊子”，則必須及時治療，避免病情進一步發(fā)展。