內科

保肝治療不僅是用藥治療，而是從活動、飲食到藥物治療甚至手術各個方面的綜合治療，從而讓病人獲得肝功能逐漸好轉、保證生命活動長期需求的完整的治療方案。1.治療導致肝損的疾病，阻止其發(fā)展，比如：脂肪肝者減少熱量攝入，低脂飲食；酒精肝者禁酒；病毒性肝炎者抗病毒治療，注意保暖，適量運動，改善生活環(huán)境，增強免疫力，提高抵抗力；等。2.減輕肝臟負擔：第一，適當增加蛋白質的攝入，增加肝必需氨基酸的攝入或者輸入，少量多次輸入或者攝入碳水化合物，可以間斷少量輸入人血白蛋白，減少活動量。通過減少蛋白質的分解，增加體內白蛋白水平，減少來自體內對白蛋白合成的需求，同時，不讓血液中血糖水平過高，減少糖原的合成，從而減少肝臟的負擔。第二，嚴格減少需要在肝臟代謝、降解的藥物或食物成分。嚴格控制化學顏料、調料的攝入，嚴格用藥監(jiān)管，最大限度減少應用在肝臟降解的藥物，從而減輕肝臟的負擔。第三，禁止食用動物血、肝臟等含有較高含鐵血黃素的食物，減少活動量，盡量減少輸入紅細胞，減輕肝臟的膽紅素代謝負擔。第四，減少脂肪的攝入，除了避免脂肪在肝臟的蓄積外，更是減少脂肪消化所需要的膽汁的分泌，從而減少肝臟負擔。3.輔肝藥物的應用，根據(jù)需要適量應用降黃、降酶藥物，并根據(jù)嚴重程度使用利尿劑、通便藥劑等。4、在必要的時候選擇手術治療解決并發(fā)癥。5.合理地利用中藥。

高血壓是目前最常見的心血管疾病之一，最新統(tǒng)計我國有近2億高血壓患者，但得到有效控制的患者少之又少，這固然有多方面的原因，但高血壓患者在治療過程中存在諸多錯誤觀念是重要因素之一。隨著天氣轉冷，相當多的高血壓患者血壓會明顯升高，可能引發(fā)嚴重的心腦血管并發(fā)癥，因此對這些常見錯誤觀念應予以重視并糾正。這些錯誤觀念主要有：1． 不愿意進行降壓治療，包括調整生活方式和藥物治療，其原因主要是對高血壓的危害性認識不足，或以為無明顯癥狀而不需要服藥，還有一部分病人是害怕一旦服用降壓藥物就需要終生服藥。事實上，絕大多數(shù)高血壓的病人沒有特殊癥狀，往往在發(fā)生中風、心梗等嚴重并發(fā)癥后才出現(xiàn)癥狀，但此時治療為時已晚，因此一旦診斷高血壓，就需終身治療，包括非藥物治療和/或藥物治療。2． 過分強調調整生活方式的作用，不愿意服藥。 部分病人雖然認識到高血壓的危險性，愿意進行降壓治療，但只調整生活方式，不愿意使用降壓藥物，以為芹菜、山楂等食療就可完全降壓。事實上，只有極少數(shù)初發(fā)性高血壓通過調整生活方式，血壓可短暫恢復正常，絕大多數(shù)高血壓均需藥物治療，因此，對于大多數(shù)高血壓，診斷后均應給予藥物治療；對于初發(fā)的輕度高血壓患者，經1月左右的生活方式調整，如血壓不能恢復正常，亦應開始藥物治療。3． 僅僅重視藥物治療，忽視生活方式的調整。一部分病人一邊吃著降壓藥，一邊繼續(xù)抽煙、大量飲酒及大吃大喝，血壓往往降不下來。其實生活方式的調整是高血壓的治療的基礎，在高血壓的治療中占有重要地位，這些措施包括包括減輕體重、合理膳食（低鹽低脂高纖維飲食）、增加體力活動、減輕精神壓力、戒煙等，研究證實，每降低10kg體重可降壓約5-20mmHg，限鹽可降壓2-8mmHg，鍛煉可降低4-9mmHg。為便于掌握，可記住一句話：少吃鹽，多運動，好心情，不煙酒。4． 以為西藥副作用大，過分依賴中藥。相當多的病人服用脈君安、珍菊降壓片等中藥制劑，實際上這些藥物的有效成分仍是西藥制劑，對一些輕癥高血壓可能有一定效果，但對多數(shù)高血壓往往效果差，且針對臟器的保護作用弱。事實上，現(xiàn)在的西藥降壓藥大多數(shù)安全性良好，毒副作用有限，在醫(yī)生的指導下可長期、安全服用。5． 有癥狀就服藥，無癥狀就停藥。一部分病人在血壓控制后就停藥或者有癥狀才間斷吃藥，實際上，罹患高血壓的病人一般需要終身服藥，間斷服藥血壓波動較大，反而容易發(fā)生中風等嚴重并發(fā)癥。所以，高血壓病人應長期服用降壓藥，將血壓控制在140/90mmHg以下，部分病人要求控制的更低。6． 降壓藥物服用一段時間后換藥。部分病人以為降壓藥物服用一段時間后需換藥，其實不然，主要根據(jù)血壓情況，只要血壓控制良好，就可繼續(xù)原來的治療，當然，選用藥物是否合理也很關鍵，一般應該選用長效的降壓藥，以使血壓控制的比較平穩(wěn)。7. 對自己要求隨意，吃這頓忘那頓。不少人因為工作忙，應酬多，常常忘記服藥，久而久之，習以為常。直到心腦腎眼等出現(xiàn)并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)問題嚴重，這是非常要不得的惡習。8. 人云亦云，沒有主見。有的病人患病后，不重視?？漆t(yī)生的建議，嫌麻煩，怕費事，對醫(yī)生產生不必要的誤會，反而聽信周圍親朋好友或其他患者的觀點，除不知有同癥不同病、同病不同治、因人而異、因時而變、事各不同的道理，往往自誤。9. 只知道治療，不重視監(jiān)測。據(jù)統(tǒng)計，我國有1/3的已經接受治療的高血壓患者沒能控制血壓達標，原因很簡單，那就是沒有理解降壓治療的目標值——達標的重要性。要明白，控制、減輕血壓對身體造成危害才是最終目的，而降壓達標則是實現(xiàn)這一目的的條件，改變生活方式和用藥是手段，這個手段是否有效就要靠監(jiān)測才能了解，所以說定期監(jiān)測血壓水平和各項生化、臟器功能的指標，對于評價療效、調整療法至關重要。10. 被動治療，忽視學習。對于每一個高血壓患者來說，疾病本身就是一個課題，疾病在不同個體的表現(xiàn)不盡相同。不斷學習高血壓的相關醫(yī)學知識，體會其在本人身體上的感受和特點加以總結并經常同主治的醫(yī)生進行探討，會給醫(yī)生的判斷、治療計劃提供有益的幫助，同時也使自己戰(zhàn)勝疾病的信心大為提升，特別對于已經退休的老年患者尤為重要。但是不能鉆牛角尖?？傊?，高血壓患者了解科學合理的降壓治療理念，是提高高血壓控制水平、減少高血壓并發(fā)癥的重要因素，需要全社會的關注。

臨床心臟病治療已不僅是心臟疾病本身的治療，還應該包括心臟疾病的預防和心臟疾病的康復；特別在發(fā)生心肌梗死等心臟疾病后，康復訓練和臨床藥物治療更是兩個相輔相成不可或缺的治療環(huán)節(jié)，適當?shù)乃幬镏委熆梢韵鄬υ鰪娀颊叩倪\動能力，提高訓練水平和效果。同時運動訓練的有益效應也有助于逐步減少用藥量，有的患者甚至可以停止部分用藥。心臟康復的三個支柱指：康復教育及咨詢、康復計劃及訓練和實施健康行為，其核心是以運動鍛煉為中心的康復治療。在當今各種心臟疾病的治療指南中已明確寫入康復治療的具體內容。目前已經明確康復運動對心血管系統(tǒng)的作用有：1，外周效應：提高骨骼肌對氧的攝取能力，改善骨骼肌氧利用能力，提高機體的最大攝氧量，血流動力學改善。2，心臟本身：促進冠脈側支形成和冠脈舒縮，增加心搏量和冠脈血流量，增加心臟射血分數(shù)，增加電穩(wěn)定性。3，降低危險因素：改善脂、糖代謝，降低血壓，降低血小板聚集。一，心臟康復的適應證心臟康復幾乎適用于所有心臟病患者，如：1，冠心?。簾o合并癥的心肌梗死恢復期，有合并癥的心肌梗死穩(wěn)定期，冠狀動脈介入治療術后，冠狀動脈搭橋術后，慢性穩(wěn)定性心絞痛。2，風濕性心臟?。忍煨孕呐K病：手術后預后良好者，不能手術或損害過于復雜者，仍帶有明顯殘損的手術后患者，需長期抗凝和預防風濕熱者。3，心肌?。悍屎裥孕募〔?，擴張性心肌病，限制性心肌病。4，其他心臟?。郝孕牧λソ呋颊?，安裝心臟起搏器者，心臟移植者及心肺移植者。二，心臟康復功能評定—損傷的分級評定心臟疾病對心臟的形態(tài)和功能造成的影響不盡相同。它會使患者在損傷、活動能力和社會參與能力三個不同水平上產生障礙，因此需要在三個不同水平上進行評定。心臟損傷水平的評定大體上可以分為臨床性評定和康復性評定兩大類。（一）臨床性評定：主要是借助于心臟科常規(guī)的功能和形態(tài)學診斷手段。1，心臟功能和形態(tài)學檢查( l ）臨床癥狀和體征：如呼吸困難、疲乏和虛弱、頭痛、失眠、記憶減退、焦慮、精力不集中等。體征則因心臟病的種類不同而異。出現(xiàn)心力衰竭時，一般參照美國紐約心臟協(xié)會( NYHA ）的功能分級法和治療分級法。( 2 ）心臟超聲檢查：直接觀察心臟和大血管的形態(tài)結構，還可以推算心臟的泵功能、收縮功能和舒張功能。如左室每搏排出量（SV ）、射血分數(shù)（EF ）、左室短軸縮短率、左室局部收縮功能、左室舒張功能等。多普勒超聲心動圖和運動超聲心動圖則可進一步記錄多普勒超聲頻譜和運動狀態(tài)下的心臟形態(tài)改變。食道超聲了解心房內血栓形成。( 3 ）心導管檢查：可選擇性左心室造影、稀釋法測心臟功能。( 4 ) CT 和核磁共振檢查：可以清楚地觀察心臟的形態(tài)學改變。2 ．心肌缺血的檢查( l ）臨床癥狀：主要以是否出現(xiàn)心絞痛及其程度來判斷。( 2 ）心電圖表現(xiàn)：主要是觀察ST 段、T 波的形態(tài)和變化。其中ST 段的變化最為重要。在普通心電圖上，缺血型ST 段的變化可表現(xiàn)為水平型壓低、下斜型壓低、弓背型壓低、下陷型壓低等類型。通常缺血型ST 段的變化使用ST 段壓低、ST 段斜率和ST 段指數(shù)的方法進行測量和計算。T 波的改變在判斷心肌缺血時的意義小于ST段的特征性改變。心電圖運動試驗在判斷心肌缺血時有重要價值。（3）心肌聲學造影及放射性核素檢查對了解心肌供血情況有更直觀的價值。（二）康復性損傷評定：可參考美國對心血管系統(tǒng)永久性損傷的評定標準。1993 年美國醫(yī)學會制定了一項“永久性損傷評定指南”(Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）。其中，對心血管系統(tǒng)永久性損傷的評定標準作了具體的規(guī)定：A、心血管疾病的損傷情況與運動能力有關。具體有圖表表示，這里不做具體陳述。B、各種常見心臟病的損傷分級，其中對心臟瓣膜疾病、冠心病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病、心包疾患、心律失常等常見心臟疾病的心功能分級和占全身損傷的百分比都作了明確的闡述。C、代謝當量（metabolite equivalents , METs ）是在運動試驗中通過運動心肺功能儀直接測定耗氧量而計算出來的。由于耗氧量與體重有關，所以常用其絕對值表示：ml / kg min-1 。在安靜條件下，正常人每分鐘耗氧量為3.5 ml/ kg ，定為1MET（代謝當量）。不同活動狀態(tài)下的能量消耗為3.5 ml / kg 的倍數(shù)，即為其代謝當量數(shù)METs。我們用代謝當量表示康復運動方案中運動強度的大小和能量代謝的情況，并用來評定康復時的心臟功能水平及日常生活活動能力（ADL ）水平，是一種公認的客觀指標。在沒有運動心肺功能儀情況下也常用最大心率作為指標，年齡最大心率=220 一年齡，運動時的靶心率=170 （病情輕、體質好者為180 ）一年齡。在運動試驗中，除了使用上述的客觀指標外，患者主觀的用力程度也是重要的指標。常用Borg 自覺勞累分級（rating of perceived exertion , RPE ）進行量化，如表所示 ： Borg自覺勞累分級分級 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20→RPE 非常非常輕 很輕松 輕度吃力 有點累 較累 很累 極累三，心臟康復功能評定—身體活動能力的評定個體的活動能力水平與心臟功能水平并不一定平行。身體活動能力是用日常生活活動能力（activities of daily living , ADL）來進行評定的。在心臟康復中，常用各種日常生活活動和職業(yè)活動確定其所需的METs數(shù)并制成表格。下表 為普通日?；顒拥哪芰啃枨蟆；顒哟x當量（METs）生活及家務活動大便：臥位大便：坐位靠坐：獨立站：穿衣： 吃飯： 坐床邊：整理床鋪淋浴簡單地清潔房間4.03.61.01.02.01.42.03.43.52.3作業(yè)治療性活動：輕木工活，磨沙板，拋光，編織籃筐輕度機械性活動2.52.3體育運動：步行1.6km/h步行2.4 km/h散步4.0 km/h步行5.0 km/h騎車(慢速)騎車(中速)交誼舞(慢) 排球(非競賽性) 交誼舞(快) 羽毛球 有氧舞蹈 游泳(慢) 游泳(快) 跳繩 網球 乒乓球 1.5-2.02.0-2.53.03.43.55.72.92.95.55.56.04.57.012.06.04.5園藝勞動：用水桶澆水挖掘種花、種菜用尖鎬挖土修剪樹枝2.01.52.12.32.8臨床上，先測定運動時的心臟功能容量―METs，從而較精確和定量地判斷體力活動能力，并根據(jù)所得的METs數(shù)與表中活動的能量需求對照，確定患者可以安全進行的身體活動。四，心臟康復功能評定－社會參與能力的評定能否恢復各種社會生活，是評定心臟康復后果的最重要的指標?；颊吣芊窕丶要毩⑸睿磕芊窕謴团c家人和朋友的正常交往活動以及文化娛樂活動？職業(yè)年齡的患者能否恢復職業(yè)活動？能否恢復到患者感到滿意的社會角色之中？這就不僅要使患者提高心臟的工作容量以適應社會環(huán)境的需要，而且也需要直接介入到患者的生活環(huán)境之中。主要的評定工具是患者的社會質量（quality of life,QOL），特別是主觀定向的總體生活質量（subjective-based QOL）和疾病相關的生活質量(disease-related QOL)。廣泛采用SF-36,WHOQOL-100等量表。五，運動處方的制定一個完整的運動處方應當包括：l，運動的強度：運動強度過大，危險性會增加；運動量過小，達不到使心臟功能改善的目的。恰當?shù)倪\動量應當是在最大心率的60％—85％或最大耗氧量的50％一75％，在有氧代謝區(qū)，自然步行是有氧代謝效率最高的方式。在沒有運動心肺功能設備條件下，最好是通過運動試驗確定該個體的實際最大心率（極限量運動試驗或癥狀限制性運動試驗的結果），再根據(jù)上述百分比計算出該個體的恰當運動強度（心率指標）。在實際操作中，要強調自覺勞累程度分級的作用，不可盲目按查表所得強制或鼓勵患者勉強追求心率“達標”。關于用藥情況下運動強度的監(jiān)控策略，在調整藥物劑量時，應相應地改變靶心率。主觀用力計分（RPE）法和代謝當量法，則不受血管活性藥物的影響。運動強度過大的標志：運動中因呼吸急促而不能自由交談，大汗，面色蒼白，不能堅持運動，心悸。運動量過大的標志：運動后次日早晨感覺疲勞，心率加快或者減慢，血壓異常，運動能力下降。2，每次運動的持續(xù)時間：運動的持續(xù)時間并不是越長越好。研究證明：在達到最大耗氧量75% 時，只要20-30min 就可以達到最佳的效果。也就是說，達到個體最大心率80％時維持20-30 min 就足夠了。有研究表明：運動強度適當減小而持續(xù)時間適當延長也可以達到較好的心臟功能改善的效果。例如達到個體最大心率60 % ，維持45 -60 min可以取得同樣的康復效果。這種較低運動強度而較長運動持續(xù)時間的運動方案，更易于為老年心臟病患者所接受。3，每周運動的頻度：每周只要堅持3 一4 次就可以獲得滿意的效果。4，選擇的運動方式：運動方式的選擇，一定要個別對待并遵循興趣的原則。只有患者感興趣，才可能提高參與的積極性并堅持實施預定的康復計劃。推薦采用的運動形式：耐力性運動，如徒步，騎自行車，慢跑，打排球(非競賽性)。須謹慎采用的運動形式：滑雪（寒冷和高山），游泳（溫暖 循環(huán)負荷)，力量性運動（升高血壓）。5，監(jiān)測的手段：對中、低危層的患者來說，即使在AMI 急性期內，也不需要連續(xù)監(jiān)測。中、低危層患者只有在提高運動強度和增加運動時間時才需要在康復機構中進行短時間的監(jiān)測，大多數(shù)時間里，他們只需要自我監(jiān)測（如數(shù)脈搏和評價自我勞累程度）。而高危層患者則需要在連續(xù)監(jiān)測下進行康復運動訓練。6，復查：包括變更運動強度、運動時間、運動方式等?；颊咝枰娇祻歪t(yī)生處復查。對高危層和中危層患者尤其要特別關照，以防患者自行變更康復程序導致發(fā)生心臟意外和其他失誤。六，常見心臟疾病的康復醫(yī)療措施（一）、急性心肌梗死（AMI) 1，住院期的康復（急性期，Ⅰ期）AMI 急性期心臟康復的目的有三個：一是早期開始的身體活動，保持現(xiàn)有的功能水平和防止“廢用”的出現(xiàn)，解除焦慮和抑郁，并安全地過渡到ADL 自理；二是評估心臟和整個身體對活動和運動的反應；三是對患者和家屬進行宣教和咨詢，為出院后的康復打好基礎。Ⅰ期心臟康復主要的措施( 1 ）早期的離床活動1 ）適應證：患者生命體征穩(wěn)定，安靜心率（≤110 次／min ) ，無明顯心絞痛，無心衰、嚴重心律失常和心原性休克，無嚴重合并癥。2 ）方法：一般主張應用下述七步程序（略) 每個患者都必須個體化的對七步程序的每一步根據(jù)具體的反應做某些調整。對病情不重的、無合并癥、且對程序的每一步都反應良好的患者，每一步只需要1 一2 天，通常7 一10天即可出院。而對病情較重、有較多的合并癥，或對程序的某一步有異常反應時，應將每一步或某一步延長，直到不再出現(xiàn)異常反應時，再向下一步進行。對不穩(wěn)定性心絞痛、有嚴重的合并癥（如嚴重感染、糖尿病、血栓和栓塞癥、急性心包炎、呼吸功能或腎功能衰竭等）和并發(fā)癥（如嚴重心律失常、心原性休克、心衰等）時，應禁忌或推遲到病情穩(wěn)定后再開始進人程序。( 2 ）進行心臟功能的評定—出院前的運動試驗：出院前運動試驗是評價心臟功能容量和進行患者危險性分層的重要基礎。一般運動負荷量是從低強度開始的。通常以心率≤120 次／min 或年齡標準化預期最大心率的60％一70％為運動終點。有條件的可使用代謝當量，達到4 METs 為終點。( 3 ）進行危險性分層：分析出院前運動試驗的結果，可以對患者出院后體力活動的耐受水平和安全性進行評估。同時也幫助查明引起異常反應的原因，如心絞痛、心律失常、心室功能不全、心肌缺血等，從而對預后做出比較客觀的估計。這就是危險性分層。下表是冠心病患者的危險性分層標準。對中危到高危層的患者，應加強藥物治療，或建議進行介人治療及搭橋手術，康復訓練時要加強醫(yī)學監(jiān)護。而對低危層患者，不過度限制職業(yè)性和娛樂性活動，康復訓練時主要靠自我監(jiān)護。危險性分層低危層患者特點：住院時無臨床并發(fā)癥，無心肌缺血的證據(jù)，心臟功能容量≥7METs，左室功能正常（LVEF ≥50%），無嚴重室性心律失常。中危層：ST 段呈水平型或下斜型壓低≥2mm，冠狀動脈核素心肌灌注顯像異常為可逆性的，左室功能中等或較佳（LVEF 35％一49% )， 有不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作。高危層：以前或新近心肌梗死波及左室≥35%，休息時LVEF < 35%，運動負荷試驗時收縮壓下降或收縮壓上升≤10mmHg， 入院后缺血性胸痛持續(xù)或反復發(fā)作）≥24h，心臟功能容量＜5 METs，運動試驗時伴有低血壓反應或ST段下降＞1mm， 住院期間有充血性心力衰竭癥狀，在峰值心率≤135次/min 時ST段壓低≥2mm，嚴重異常的室性心律失常。( 5 ）制定出院后家庭康復計劃：出院前應制定完整的家庭康復計劃，以實施在家中的Ⅱ期康復。內容應包括：l 了解患者及其家屬對冠心病（特別是心肌梗死）的認識和了解程度及回家后處理的要點； 如何變更患者和家庭的生活方式，祛除或減輕危險因素的影響；l 減輕患者的恐懼、焦慮和抑郁狀態(tài)，使之樹立重新恢復正常生活的信心；l 詳細介紹Ⅱ期康復的運動處方：訓練的運動量（以自我監(jiān)測的心率為指標）、每日訓練的運動時間、每周訓練的頻度以及運動的方式、方法等。交待回家后如何進行一般的身體活動，如何減少能量的消耗，如何在活動中進行自我監(jiān)護，萬一發(fā)生緊急情況時如何處理等；l 教會家屬掌握心肺復蘇技術；l 強調在家中堅持Ⅱ期康復訓練的重要性，向患者和家屬交代注意事項。 2, 家庭中的心臟康復（亞急性期，Ⅱ期）AMI 亞急性期的康復目的有四個：一是防止心臟功能衰退，保持和進一步改善出院時的心臟功能水平；二是從日常生活自理逐步過渡到恢復正常的社會生活；三是在出院前運動試驗的基礎上，按運動處方從低水平的體力訓練開始，使體力（心臟功能容量）恢復到病前的水平。四是獲得心理的恢復，克服“重病”和“殘疾”的心態(tài)，并針對自己的危險因素改變生活方式。Ⅱ期康復的適應證是臨床病情穩(wěn)定，出院時的心臟功能容量＞3METs。Ⅱ期心臟康復主要的措施：（l）最初的適應：在回家的前1-2 周內，患者保持出院前相同的運動水平。當患者確認自己沒有任何不適并已習慣每日的身體活動量后，再慢慢逐步增加活動內容、延長活動時間和增加活動的頻率?；颊弑仨毷褂米晕冶O(jiān)測方法（包括自測心率和自我感覺用力程度）對自己每日的康復訓練結果做出判斷。最初的適應可能需要2 一4 周時間。（2）進人正規(guī)的康復訓練：正規(guī)的康復訓練應當按運動處方進行，在運動強度上應逐步達到最大耗氧量的50％一80％或年齡預期最大心率的60％一85%；在運動時間上應逐漸達到10 一15min；在運動頻度上應逐步達到3 一4次/周。在這個階段中，心臟功能容量由出院時的3 一4 METs ，逐步增加到6 一7 METs左右。對于運動中沒有什么異常表現(xiàn)的低危層患者，可以通過自我監(jiān)護穩(wěn)步提高運動量；但對于中、高危層患者或在運動中出現(xiàn)較明顯異常者，則應到醫(yī)院康復門診進行監(jiān)護下的康復運動訓練。Ⅱ期心臟康復需要6 一12 周。（3）進行運動耐受性運動試驗：Ⅱ期心臟康復結束時，應到醫(yī)院進行次極限量運動試驗。如果患者可以達到6 一7 METs，或預期的靶心率，則可以恢復一般的體力活動和職業(yè)活動，也可以恢復性生活。（4）主動地控制危險因素：對冠心病人及其家屬進行宣教和咨詢，并使患者主動改變不良生活方式，是康復的重要內容。如堅持用藥控制血壓，合理飲食控制糖尿病，戒煙，控制體重，限制脂肪、膽固醇和鈉鹽的攝人，適當?shù)捏w力活動和文體活動，改善性格，勞逸結合等。還要再次對患者及其家屬講解回家后可能發(fā)生的疾病惡化和運動造成的嚴重反應的主要表現(xiàn)，以及處理的方法。3, 高水平的心臟康復（恢復期，Ⅲ期）AMI 恢復期心臟康復的目的有三：一是制訂一個強化的、高水平的、個體化的康復運動訓練計劃，使患者的心臟功能發(fā)揮出最大的潛力；二是進一步改善患者的心理狀態(tài)和主動地控制危險因素，保持良好的生活方式；三是最大限度地提高患者生活質量。要強調個體化考慮。Ⅲ期心臟康復的措施如下。（1）患者的評估：充分了解患者病前的健康情況、生活習慣，在Ⅰ期和Ⅱ期心臟康復中實施的運動的類型、強度、持續(xù)時間及頻度，愛好或厭惡哪些運動，喜歡參與什么文體活動，職業(yè)情況，家庭的支持情況等，對患者參與Ⅲ期康復程序的可能性進行評估。其次，患者本人對自身疾病的認識和理解程度，特別是對危險因素的了解程度，對運動性康復訓練的相信程度，都是能否堅持Ⅲ期康復訓練的關鍵因素。（2）制訂可以堅持的高強度康復訓練計劃：傳統(tǒng)的Ⅲ期康復處方要求達到最大耗氧量的80 ％或最大年齡預期心率的85 % ，持續(xù)時間較長（一般應超過30 min ) ，每周頻度也較大（一般每周五次），是一種高強度的有氧運動訓練。但目前的研究表明：低于極限量甚至次極限量的中等強度的康復訓練（達到最大耗氧量的50一80％或最大年齡預期心率的60％一85 % ，持續(xù)時間10 一15 min ) ，只要長期堅持，也可以取得較好的功能恢復效果。高水平的Ⅲ期心臟康復可能需要6 一12 個月的時間。（3）進行極限量運動試驗：經過較長時間Ⅲ期高水平的康復，大部分患者的心臟功能可望超過病前的水平。這是因為大多數(shù)患者病前并沒有系統(tǒng)地訓練過，甚至很少參加體力或運動性活動。系統(tǒng)的康復訓練不僅改善心臟和冠狀動脈本身的狀態(tài)，而且提高了整個身體的健康水平。（4）健康教育：要求患者及其家屬終生注意控制危險因素，改變不良生活習慣，保持良好的生活方式，積極地預防再發(fā)。宣教、咨詢可以使患者和家屬積極地參與到自己心臟病的管理之中，易于遵從康復計劃的安排，堅持康復訓練的實施。4, 康復的安全性和預后大量的研究表明：AMI 后早期的康復性活動和完成早期康復程序后的低水平運動試驗是相當安全的。已經證明在醫(yī)學監(jiān)護下的運動和運動試驗，死亡率僅為0.05 ‰---0.1‰，并不比對照組高。對心臟病患者進行運動訓練或運動試驗時，仍要保持高度警惕，必須熟記運動試驗的禁忌證、終止運動試驗的指征，掌握突發(fā)心臟意外疾病的處理方法，以確保心臟康復的安全。（二）慢性冠心病的康復處理慢性冠心病患者及其家屬往往顧慮活動會增加急性發(fā)作或心肌梗死，而采取減少活動的被動靜養(yǎng)的生活方式。大量研究已經證實，恰當?shù)纳眢w活動可以減低慢性冠心病的病死率和猝死率。而且，心臟康復性活動可以明顯改善患者的癥狀，減少疲勞感，減少心絞痛的發(fā)作，患者較少焦慮和抑郁，體力活動容量加大，患者主觀感覺的生活質量明顯提高。加上危險因素的控制和主動改變不良生活方式，常會使慢性冠心病患者得到很大的受益。慢性冠心病的康復方法，可參考AMI 的康復方案。但要強調個體化、循序漸進、堅持系統(tǒng)性和長期性，并特別注意興趣性，使患者能長期遵從醫(yī)生的運動處方堅持下去。1, 個體化原則：根據(jù)每個人的具體情況確定康復運動的運動量、每次運動持續(xù)時間、每周運動次數(shù)以及采取的運動方式。單純根據(jù)書上圖表的數(shù)值或根據(jù)公式計算的數(shù)值來確定運動量，不經過個體化的運動試驗檢查驗證和不考慮患者自覺的疲勞程度，都可能增加嚴重后果的出現(xiàn)。但是，過小的運動量往往難于改善心臟的功能。較大的運動強度但較短的運動時間與較小的運動強度但較長的運動時間所產生的運動量基本是一樣的，患者自我感覺的疲勞程度可以相差不多，因此康復的效果也基本是一樣的。2,循序漸進：一是患者需要逐漸熟悉和掌握某一運動的技巧；二是運動量、運動時間、運動頻度、運動方式等也必須通過一個逐漸調整和增加的過程。在什么時間做什么樣的運動訓練，需要相當?shù)闹R和經驗。3,系統(tǒng)地堅持：經過多年的研究，已經制定出一些成功的心臟康復方案。多數(shù)是需要長期堅持的康復性運動和健康行為的建立。沒有系統(tǒng)的、堅持不斷的運動訓練，就不會有不斷積累的功能改善。4，興趣原則：患者的興趣可以增加患者的參與積極性。群體的活動是一種較好的方式，加上醫(yī)務人員正確的鼓勵，常會使患者在愉快而比較興奮的狀態(tài)下，不知不覺地完成既定的康復計劃。七 社區(qū)醫(yī)療單位對心臟疾病康復訓練的建檔監(jiān)管目前，城市社區(qū)醫(yī)療和農村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院已經健全，與地方各級醫(yī)院及全國中心醫(yī)療單位的合作基礎已經形成，在全國范圍內成立由己的選擇康復訓練監(jiān)控網絡在不久的將來一定可以實現(xiàn)。其中城市社區(qū)醫(yī)療和農村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院承擔著最基礎最繁瑣的建檔、組織、監(jiān)督落實、反饋咨詢及健康教育等工作，因而顯得尤為重要。根據(jù)西方國家的經驗，全國范圍統(tǒng)一、規(guī)范的康復訓練監(jiān)控有賴于三個方面的準備： （一）廣泛的宣傳教育和培訓，儲備一定數(shù)量的管理、醫(yī)療、心理疏導、體能訓練、營養(yǎng)調配等方面的人才。（二）在各種媒體對心臟康復訓練的意義進行持久的、多種形式的宣傳，使得人人懂康復，個個想康復，家家要康復，處處能康復。（三）通過各種途徑爭取國家和地方政府對心臟康復訓練的財政投入，因為心臟康復訓練可以大大減少藥物資源的使用，減少致殘率及延長人均壽命、提高生活質量，延長勞動力使用效率和使用時程，從長遠的觀點來看，可以這么說，加大心臟康復訓練的投入是一件利國利民，增加民族凝聚力和自信心的偉大工程。