肝膽胰外科

膽囊結(jié)石患者日常生活管理要注意什么？ 膽囊結(jié)石患者的飲食控制很重要，飲食建議包括： 按時(shí)吃早餐； 避免過(guò)飽飲食； 低脂肪、低膽固醇飲食； 避免飲酒等刺激性食物； 多吃富含維生素A的食物，如菠菜、青筍、南瓜、蓮藕、番茄、胡蘿卜等。 膽囊結(jié)石怎么預(yù)防？ 規(guī)律飲食 盡量規(guī)律用餐，禁食會(huì)增加膽囊結(jié)石的患病風(fēng)險(xiǎn)。 循序漸進(jìn)的減肥? 如需減肥，建議量力而行、循序漸進(jìn)，不要不吃不喝，建議每周減重0.5~1公斤為宜。 保持健康的體重? 肥胖會(huì)增加膽囊結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議健康飲食、持續(xù)運(yùn)動(dòng)、保持體重在健康范圍內(nèi)。

膽石癥的非手術(shù)治療概述 ?無(wú)癥狀(偶然發(fā)現(xiàn))的膽石癥患者大多無(wú)需治療。有癥狀的膽石癥患者或膽石癥出現(xiàn)癥狀風(fēng)險(xiǎn)較高的患者如無(wú)法或不愿接受膽囊切除術(shù)，可考慮非手術(shù)治療。對(duì)于適合接受手術(shù)的有癥狀膽石癥患者，首選膽囊切除術(shù)以預(yù)防膽絞痛和并發(fā)癥。雖然非手術(shù)方法理論上更安全，無(wú)需腹部切口和全麻，但仍有3個(gè)固有缺點(diǎn)：太耗費(fèi)人力，主要適用于以膽固醇為主要成分的結(jié)石，且復(fù)發(fā)率較高。膽石癥的非手術(shù)治療主要包括：口服膽汁酸溶解治療，以及經(jīng)皮膽囊造口取石。少數(shù)情況會(huì)使用體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)。過(guò)去曾廣泛使用局部接觸性溶解治療，但該方法昂貴、耗費(fèi)人力，且需要一種不太普及的復(fù)雜裝置來(lái)安全遞送溶劑。 1.?膽石的類(lèi)型 成分 — 膽結(jié)石由膽固醇、膽紅素鈣或棕櫚酸鈣、蛋白質(zhì)和黏蛋白的混合物構(gòu)成。膽石根據(jù)其主要成分大致分為(圖片 1)： ●膽固醇結(jié)石–因遺傳或環(huán)境因素易發(fā)生膽汁中膽固醇過(guò)飽和的個(gè)體通常形成的是膽固醇結(jié)石。多數(shù)“膽固醇”結(jié)石由多種成分構(gòu)成，含有少量鈣、棕櫚酸鹽和膽紅素鹽。 ●黑色素結(jié)石–由溶血導(dǎo)致，主要成分為膽紅素鈣。 ●棕色素結(jié)石–與膽道系統(tǒng)的細(xì)菌感染或寄生蟲(chóng)侵染有關(guān)，也常見(jiàn)于之前進(jìn)行過(guò)膽道操作的膽管，還可見(jiàn)于膽囊切除術(shù)后的新發(fā)膽總管結(jié)石。 同一患者的膽石通常成分相似。不同成分膽石的占比 — 色素結(jié)石的患病率主要取決于該社區(qū)溶血性疾病的發(fā)生率。在工業(yè)化國(guó)家，膽固醇結(jié)石約占膽石的75%，黑色素結(jié)石占20%，棕色素結(jié)石占5%。 Oral cholecystogram with gallstones（圖1） 2.治療前影像學(xué)檢查 治療前需先行膽囊影像檢查，以選擇非手術(shù)療法。需通過(guò)影像檢查來(lái)評(píng)估膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量、大小和成分，膽囊管的暢通性，以及膽囊的濃縮能力。?？赏ㄟ^(guò)腹部CT聯(lián)合口服法膽囊造影或膽道閃爍顯像來(lái)確定膽石的特征。我們對(duì)已知膽石癥的患者不采用膽囊收縮素刺激下的影像學(xué)檢查(HIDA掃描/口服法膽囊造影/超聲)來(lái)評(píng)估膽囊運(yùn)動(dòng)功能，因?yàn)樵摲赡芤鹉懡g痛。雖然一般先采用經(jīng)腹超聲判斷膽石的有無(wú)，但該方法可能無(wú)法準(zhǔn)確判斷膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量或大小，直徑為1或2mm的小結(jié)石可能被遺漏，數(shù)量較多時(shí)可能被經(jīng)腹部超聲顯示為一個(gè)大結(jié)石。 CT?—?膽囊的限制性非增強(qiáng)CT掃描可通過(guò)浮力(結(jié)石相對(duì)于膽汁的物理密度)和CT影像密度(亨氏單位)來(lái)評(píng)估結(jié)石成分(影像 1。結(jié)石浮起提示膽固醇含量較高，可以較快溶解。膽固醇濃度高的結(jié)石CT密度極低，表現(xiàn)為膽汁內(nèi)的黑洞(影像 1)。平均CT密度＜75亨氏單位的結(jié)石最易溶解，而平均CT密度＞100亨氏單位的結(jié)石不易溶解。 Abdominal?computed tomography scan?of gallstones（影像圖1） 口服法膽囊造影?—?口服法膽囊造影術(shù)可準(zhǔn)確評(píng)估膽石的數(shù)量、大小、浮力、膽囊管暢通性和膽囊的濃縮功能(影像 2)。該法是在檢查前一晚口服造影劑(例如，碘番酸、酪泮酸鈉或碘泊酸鈣)，造影劑通過(guò)腸道吸收，經(jīng)肝臟攝取，然后分泌到膽汁中，在膽囊中濃縮。若這些步驟均正常進(jìn)行，則次日可在直立位腹部平片上成功顯示膽囊?？诜懩以煊靶g(shù)還可間接評(píng)估膽囊活動(dòng)功能。進(jìn)食脂肪后連續(xù)攝片顯示膽囊縮小提示其功能正常。膽石在平片上表現(xiàn)為造影劑內(nèi)的充盈缺損。直立位見(jiàn)膽石浮起提示膽固醇含量高(影像 2)。膽囊不顯影的原因包括：腸道吸收不良，肝臟因病變而不能正常清除亞氨基二乙酸復(fù)合物，膽囊濃縮功能因黏膜纖維化而受損，或肝外膽道梗阻。 Oral cholecystogram with gallstones（圖2） ? 膽道閃爍顯像(HIDA掃描)?—?我們僅在沒(méi)有條件行口服法膽囊造影時(shí)才使用99mTc標(biāo)記的肝亞氨基二乙酸的膽道閃爍顯像(通常稱(chēng)為HIDA掃描)來(lái)評(píng)估膽囊管通暢情況。不同于口服法膽囊造影，HIDA掃描無(wú)法評(píng)估膽囊的黏膜濃縮功能，因?yàn)槭聚檮?huì)進(jìn)入膽囊，無(wú)需濃縮即可顯影膽囊。對(duì)于已知有膽囊結(jié)石的患者，不應(yīng)進(jìn)行膽囊收縮素刺激下的HIDA掃描，因?yàn)槟懩覐?qiáng)烈收縮可能導(dǎo)致膽絞痛發(fā)作或其他并發(fā)癥。 3.治療 ?治療選擇?—?非手術(shù)治療的目的是減輕癥狀、清除膽囊內(nèi)結(jié)石以及降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)石/膽囊特點(diǎn)(影像學(xué)檢查評(píng)估)和患者意愿選擇非手術(shù)治療方法。對(duì)于有癥狀的無(wú)并發(fā)癥膽石癥(膽絞痛)患者，若無(wú)法/不愿接受膽囊切除術(shù)，且膽囊有功能、內(nèi)含未鈣化的小結(jié)石，建議口服熊去氧膽酸行溶解治療。符合下列所有條件的患者最適合接受口服膽汁酸溶解治療： ●結(jié)石較小(＜1cm) ●結(jié)石鈣化程度很低、膽固醇濃度高 ●無(wú)并發(fā)癥膽石癥的癥狀(膽絞痛)較輕 ●膽囊管暢通 ●膽囊黏膜濃縮功能良好 對(duì)于有癥狀的無(wú)并發(fā)癥膽石癥患者，若無(wú)法/不愿接受膽囊切除術(shù)，但無(wú)未鈣化的小結(jié)石，則應(yīng)結(jié)合患者意愿和溶解治療成功率，根據(jù)具體情況決定是否使用口服溶解治療。例如，結(jié)石較大的患者可考慮口服溶解治療，但需要治療數(shù)年。 若膽絞痛不間斷且口服膽汁酸治療無(wú)效，且患者無(wú)法/不愿接受膽囊切除術(shù)，則可通過(guò)膽囊造口管經(jīng)皮取石。對(duì)于需經(jīng)皮膽囊引流的急性膽囊炎患者，若外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高，可行經(jīng)皮膽囊取石。 口服膽汁酸溶解治療 作用機(jī)制 — 熊去氧膽酸通過(guò)對(duì)膽石表面和中心的膽固醇增溶作用而溶解膽石，還可抑制并減少腸道吸收膽固醇、促進(jìn)膽囊排空。鈣鹽含量少的膽石中膽固醇成分溶解后，其余部分崩解為沙狀，可被有功能的膽囊逐漸排出。只有膽囊管暢通、熊去氧膽酸可進(jìn)入膽囊，該藥才能發(fā)揮作用。膽囊的吸收功能對(duì)結(jié)石成功溶解十分重要，因?yàn)槟懼徇M(jìn)入膽囊后，需經(jīng)過(guò)濃縮才可溶解膽固醇。理論上，還需要膽囊運(yùn)動(dòng)功能(充盈和排空)良好，以確保將膽固醇飽和的膽汁排入十二指腸，并將含有服用的膽汁酸的新鮮、未飽和肝膽汁與膽石混合使其溶解。良好的膽囊運(yùn)動(dòng)功能也有助于排出膽石殘屑、降低膽石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 劑量和給藥?—?熊去氧膽酸的劑量一般為10mg/(kg·d)，分2-3次服用，以幫助維持夜間肝膽汁酸分泌，減少過(guò)飽和膽汁的分泌，增加膽石溶解速度。 監(jiān)測(cè)和治療時(shí)間?—?我們每6-12個(gè)月進(jìn)行一次腹部超聲檢查，以評(píng)估口服溶解治療的效果。但須注意，由于大多數(shù)結(jié)石是從里向外溶解，外殼瓦解時(shí)結(jié)石才消失，而在此之前每年隨訪檢查時(shí)結(jié)石的體積看起來(lái)并沒(méi)有減小。超聲確認(rèn)膽石清除后，還需進(jìn)行至少6個(gè)月的熊去氧膽酸治療。若因手術(shù)/麻醉風(fēng)險(xiǎn)高而不宜行膽囊切除術(shù)，則繼續(xù)長(zhǎng)期治療。 按照標(biāo)準(zhǔn)劑量服用熊去氧膽酸的患者，膽石溶解速率約為每月1mm。多個(gè)小膽石的溶解速度比少量大膽石的溶解速度快，因?yàn)榍罢弑砻娣e更大。若僅選擇條件理想的患者(膽囊有功能，且結(jié)石小、無(wú)鈣化、膽固醇含量高)，則溶解率可能超過(guò)90%。遺憾的是，此類(lèi)患者僅占不到10%。治療見(jiàn)效慢，可能需要至少2年。然而，在大多數(shù)情況下，即使膽石仍存在，單純性復(fù)發(fā)性膽絞痛也可在膽汁酸治療數(shù)周內(nèi)消退。 有效性?—?口服溶解治療的結(jié)果與膽石的大小和成分相關(guān)。熊去氧膽酸溶解直徑≤20mm的膽石的總體成功率為30%-50%。一篇納入23項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，熊去氧膽酸的溶解率為37%，用于可浮起的小結(jié)石時(shí)溶解率更高。膽石的不溶性成分及“邊緣鈣化”(鈣沉積于結(jié)石表面，阻止膽汁酸接觸結(jié)石的膽固醇部分)會(huì)導(dǎo)致溶解不完全。據(jù)報(bào)道，經(jīng)膽汁酸治療的患者中有10%-12%可見(jiàn)邊緣鈣化。大多數(shù)情況下，即使膽石仍然存在，膽絞痛的發(fā)作頻率也可在膽汁酸治療數(shù)周內(nèi)下降。 經(jīng)皮膽囊造口取石?—?若患者行經(jīng)皮膽囊造口引流后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高，可經(jīng)皮取出膽石，一般在膽囊造口后至少2周進(jìn)行，以便上皮化的經(jīng)皮通道延伸入膽囊。在透視引導(dǎo)下使用分級(jí)經(jīng)皮擴(kuò)張器擴(kuò)張?jiān)撏ǖ?，然后使用取石籃取石，并用生理鹽水沖出結(jié)石碎片。經(jīng)皮膽囊鏡檢查已被用于監(jiān)測(cè)和輔助該操作。 收益有限或不確定的治療方法 體外震波碎石?—?技術(shù)上，可用ESWL將孤立的陰性結(jié)石粉碎。但由于治療后膽絞痛發(fā)生率高(30%-50%)、膽石復(fù)發(fā)率高(5年時(shí)可高達(dá)60%)，該治療的使用受限。ESWL使用的是放電產(chǎn)生的震波。治療使用聲反射器將這種體外產(chǎn)生的震波集中于膽石，以將其擊碎。碎片經(jīng)膽道系統(tǒng)排入十二指腸。存在多個(gè)結(jié)石、膽囊運(yùn)動(dòng)功能受損及膽石鈣化時(shí)，ESWL的成功率下降。在ESWL的基礎(chǔ)上加用口服膽汁酸似乎并不能進(jìn)一步緩解癥狀。 他汀類(lèi)藥物?—?尚無(wú)足夠的證據(jù)推薦使用他汀類(lèi)藥物治療膽石癥。他汀類(lèi)藥物可減少膽道中膽固醇的分泌，長(zhǎng)期使用可減少膽囊疾病。但目前尚未證實(shí)他汀類(lèi)藥物可有效溶解膽石。聯(lián)合使用他汀類(lèi)藥物和熊去氧膽酸的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果也不一致。 依折麥布?—?依折麥布是一種降膽固醇藥物，其通過(guò)抑制腸道吸收膽固醇發(fā)揮作用。動(dòng)物模型研究顯示，該藥可能對(duì)膽石的治療或預(yù)防有效。其可減少膽道分泌膽固醇，但不能降低膽汁中的膽鹽含量。該藥在人體中可降低膽汁的膽固醇飽和指數(shù)，并延遲膽固醇結(jié)晶。尚需臨床試驗(yàn)來(lái)確定該藥能否有效預(yù)防或溶解膽石。 單萜類(lèi)藥物?—?單萜類(lèi)藥物可刺激膽汁生成，增加膽固醇、碳酸鈣和磷酸鈣的溶解度。一種含6類(lèi)單萜物質(zhì)的制劑已與鵝去氧膽酸溶解治療聯(lián)合用于陰性膽石和某些陽(yáng)性膽石。雖然該藥似乎耐受性良好，但其療效尚未在隨機(jī)試驗(yàn)中接受評(píng)估。 4.?膽石復(fù)發(fā) 5.?發(fā)生率?—?內(nèi)科治療成功后膽石復(fù)發(fā)仍是一個(gè)重要問(wèn)題，因?yàn)閺?fù)發(fā)時(shí)患者往往仍不適合手術(shù)。接受口服溶解治療或ESWL的患者5年時(shí)膽石復(fù)發(fā)率分別為45%和60%。然而，復(fù)發(fā)性結(jié)石通常沒(méi)有癥狀，似乎遵循無(wú)癥狀性結(jié)石的自然病程?？诜懼崛芙庵委煹那闆r下，多發(fā)性結(jié)石患者及結(jié)石完全溶解所需時(shí)間最長(zhǎng)的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)似乎最高。復(fù)發(fā)性膽石通常富含膽固醇，成分不一定與初發(fā)膽石相同。即使患者先前形成的是鈣化膽石，復(fù)發(fā)膽石也常富含膽固醇，可能適合口服膽汁酸溶解治療。不過(guò)，復(fù)發(fā)膽石通常無(wú)癥狀，在引發(fā)癥狀之前可能無(wú)需治療。預(yù)防復(fù)發(fā)?—?除了飲食和生活方式調(diào)整外，對(duì)于無(wú)法或不愿接受膽囊切除術(shù)且膽石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們會(huì)繼續(xù)長(zhǎng)期進(jìn)行口服膽汁酸溶解治療，這或許可預(yù)防膽石復(fù)發(fā)和癥狀形成。

膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。 膽囊結(jié)石的病因有哪些？ 膽汁中含有過(guò)多的膽固醇； 膽汁中含有過(guò)多的膽色素； 膽囊不能完全排空。 膽囊結(jié)石有哪些誘發(fā)因素？ 下面一些風(fēng)險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致膽囊結(jié)石的發(fā)生： 肥胖 女性 糖尿病 處于懷孕期 年齡超過(guò)40歲 長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng) 習(xí)慣久坐，缺乏運(yùn)動(dòng) 肝臟疾病（如肝硬化） 胃切除或胃腸吻合術(shù)后 回腸末端疾病或切除術(shù)后 高脂肪、高膽固醇、低纖維飲食