神經(jīng)內(nèi)科

癲癇治療的十大誤區(qū)相關(guān)疾?。喊d癇偏頭痛剝脫性皮炎意識障礙肌陣攣額葉癲癇肌陣攣性癲癇中毒腎結(jié)石肝臟疾病癲癇治療的十大誤區(qū) 癲癇是一種慢性疾病，控制發(fā)作是癲病治療的主要措施。隨著對抗癲癇藥的藥代動力學(xué)認(rèn)識的深入，抗癲癇藥血中濃度監(jiān)測的實(shí)施、新抗癲癇藥的推出，以及非藥物治療的進(jìn)展（如手術(shù)、迷走神經(jīng)刺激、r一刀等），癲癇的治療已有很大的進(jìn)步，但在臨床實(shí)踐中，仍有不少值得注意的誤區(qū)，現(xiàn)列舉如下。1、臨床未確診癲癇即予治療 癲癇是一種發(fā)作性疾病，其特點(diǎn)是突發(fā)性、反復(fù)性和短暫性，臨床上很多非癲癇的發(fā)作性疾病如偏頭痛（包括腦電圖呈非特異性異常者）、假性發(fā)作等被誤診為癲癇而給予抗癲癇治療（包括藥物、甚至r－刀等），這種誤治會給病人帶來不良后果：①由于根深蒂固的社會偏見和公眾歧視，誤診為癲癇導(dǎo)致病人和家屬承受很大的精神壓力；②無端承擔(dān)抗癲病藥所致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，有些如剝脫性皮炎、壞死性肝炎、造血系統(tǒng)抑制是致死性的；③增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 癲癇就診時(shí)大多均在發(fā)作間期，醫(yī)生罕有目睹發(fā)作者，且體檢大多無異常發(fā)現(xiàn)，因此詳細(xì)詢問病史是診斷的關(guān)鍵，詢問對象包括病人、親屬及發(fā)作目睹者，要不厭其煩地了解全過程，不放棄任何細(xì)節(jié)，包括當(dāng)時(shí)環(huán)境、起始表現(xiàn)、有無肢體抽搐和其大致順序、面色變化、意識情況、有無怪異動作和精神異常、發(fā)作時(shí)程、發(fā)作頻率、有何誘因等，過去史及家族史也十分重要。腦電圖檢查對診斷有很大的參考價(jià)值，特別是發(fā)作時(shí)的記錄意義最大，但此種機(jī)會甚少，發(fā)作間記錄到棘（尖）波、棘（尖）慢復(fù)合波等癇樣放電最有參考價(jià)值，非特異性異常（如慢波）則一定要結(jié)合典型病史方有參考價(jià)值。特別要指出的是，癲癇是一種臨床診斷，僅僅腦電圖有異常，即使有病樣波出現(xiàn)而無臨床發(fā)作，也不能診斷為癲癇而給予抗癲癇治療。2、未按癲癇發(fā)作類型選擇藥物 癲癇發(fā)作有很多類型，發(fā)作類型的確定涉及藥物的選擇及病因檢查兩方面。臨床上常見對發(fā)作類型誤判而錯(cuò)選藥物，例如復(fù)雜部分性發(fā)作常以短暫意識障礙為主要表現(xiàn)，特別在杏仁核有病灶時(shí)可見有不動性凝視發(fā)作，表現(xiàn)為正在活動著的動作突然停止、眼裂開大、雙目瞪視前方、對周圍環(huán)境毫無反應(yīng)，伴肢體和軀干的活動完全停止或肌張力增高，這種發(fā)作常被誤為失神發(fā)作而給予乙琥胺，結(jié)果加重了病情。相反，因未能正確認(rèn)識失神發(fā)作而誤為短暫部分性發(fā)作，錯(cuò)用卡馬西平或苯妥英治療者也不鮮見。又如青少年肌陣攣癲癇發(fā)作時(shí)的肌陣攣常出現(xiàn)于一側(cè)，因此被誤為局灶性起源的陣攣性發(fā)作，結(jié)果用了卡馬西平、苯妥英鈉 或新的選擇性GABA能藥物——加巴噴丁、噻加賓及氨己烯酸治療。一些額葉癲癇的部分性發(fā)作被誤診為非癲癇性精神發(fā)作，從而延誤了治療。兩側(cè)額區(qū)棘波常見而被誤為雙側(cè)同步的全面性發(fā)作者也時(shí)有之。 建議：①病史的詳細(xì)詢問對發(fā)作類型的確定是根據(jù)性的；②發(fā)作較頻者可用錄像（視頻）腦電圖以確定發(fā)作類型；錄像腦電圖在確診癲病方面也有極大的作用；③在難以確定為部分性發(fā)作或失神發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作者則可先選用廣譜的丙戊酸鈉、氯巴占（氧異安定）拉莫三嗪或托吡酯3、在控制不良的發(fā)作中未能確保用最大耐受量 在癲癇藥物治療中由于單憑經(jīng)驗(yàn)，未能應(yīng)用最大耐受量而使發(fā)作控制不良是十分常見的失誤。標(biāo)準(zhǔn)的一線抗癲癇藥加丙戊酸、卡馬西平以及新藥如奧卡西平、托吡酯及加巴噴丁均為劑量一反應(yīng)相關(guān)聯(lián)的，如不按病人個(gè)體化給藥而用所謂“常規(guī)劑量”，病人就會處于“亞治療狀態(tài)”而致控制不佳。 建議：①某些藥物如卡馬西平、苯巴比妥等可行治療藥物監(jiān)測，調(diào)整劑量使血藥達(dá)有效水平；②可逐步加量直至最初的臨床不良反應(yīng)出現(xiàn)；③某些病人因懼怕高劑量的不良反應(yīng)而自行減量，因此要了解是否存在依從問題；④用最大耐受量仍無滿意反應(yīng)，則減量以免出現(xiàn)慢性中毒，改用第二種抗癲癇藥。4、在未否定第一種藥療效前加用第二種藥 有人在第一種抗癲癇藥用后不久即加用另一種低劑量藥物以獲高效，事實(shí)上一線抗癲癇藥單藥在有效劑量或血藥濃度時(shí)均有良效，任意多藥治療會增加藥物間相互作用而可能增加毒副反應(yīng)或減低療效。當(dāng)前單藥治療仍是一個(gè)重要的原則，多藥治療僅用于單藥治療失敗的較難治的癲癇病人。 建議：①第一種藥物肯定無效后逐步換用第二種有效的抗癲癇藥；②第一種藥雖有一定療效，但控制不夠理想時(shí)可加用第二種藥；③合用的兩種藥應(yīng)該是化學(xué)結(jié)構(gòu)上不同的、最好是兩種不同抗癲癇機(jī)制的藥物，兩藥之間相互作用少；④如第二種藥加用后反應(yīng)很好則應(yīng)撤停第一種藥物。5、未能確診癲癇綜合征 癲癇綜合征能提供更多的信息，如起病年齡、病因、發(fā)作類型、促發(fā)因素、嚴(yán)重程度、晝夜規(guī)律、慢性程度、預(yù)后及治療選擇。許多癲癇綜合征是與年齡相關(guān)的，發(fā)作起始的年齡可為正確診斷癲癇綜合征提供線索，綜合征的診斷又可指導(dǎo)合適的藥物治療，例如兒童中央溝區(qū)癲癇與癥狀性額葉癲癇完全相反，前者對抗癲癇藥反應(yīng)良好，到16歲時(shí)發(fā)作可自發(fā)好轉(zhuǎn)，這種癲癇也不需要作MRI等影像學(xué)檢查，個(gè)別輕的、發(fā)作罕見的甚至可推遲治療。又如青少年期肌陣攣性癲癇是起始于少年的有雙側(cè)同步普遍性棘一慢波放電的特發(fā)性全面性癲癇，最好選用丙戊酸鈉而不用苯妥英鈉、卡馬西平、氨己烯酸、噻加賓及加巴噴丁，因?yàn)檫@些藥物非但無效，而且還會加重發(fā)作。 建議：①熟悉癲癇和癲癇綜合征的分類；②輔以腦電圖檢查，特別是錄像腦電圖；③盡量避免促發(fā)因素。6、采用過高劑量的抗癲癇藥在治療新診斷的癲癇病人時(shí)，有人一開始即給予高劑量過度治療，以求加速發(fā)作的控制，或?qū)拱d病藥有部分反應(yīng)的慢性癲癇病人，給予進(jìn)一步加大劑量。理論上每一早期癲癇在治療之初，應(yīng)予低劑量逐步加量，無限制加量有時(shí)會加重或加頻發(fā)作，長期超量會有抗癲癇藥慢性中毒危險(xiǎn)。一般而言，單純的強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作需要的抗癲癇藥量較部分性發(fā)作為低。建議：①癲癇治療應(yīng)從小劑量開始逐步加量，有些抗癲癇藥可用血藥濃度監(jiān)測以調(diào)節(jié)劑量；②任何病人用最大耐受量而無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)慢慢減量，這樣可以減少副反應(yīng)而不影響發(fā)作控制水平；③如需要超出最大耐受量的抗癲癇藥方能控制發(fā)作者，則應(yīng)考慮外科治療。7、抗癲癇新藥應(yīng)用不當(dāng) 國際上已研制出很多新的抗癲癇藥物，其中9種已被美國食品及藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，包括非氨酯、拉莫三嗪、加巴噴丁、托吡酯、氨己烯酸、樂凡替拉西坦（levetiracetam）、噻加賓、奧卡西平及唑尼沙膠，這就出現(xiàn)了一個(gè)如何合理應(yīng)用的問題。例如選擇性GABA能化合物加巴噴丁、噻加賓及氨乙烯酸不能用于治療失神或肌陣攣發(fā)作，固可加重發(fā)作，噻加賓在某些病人中甚至可出現(xiàn)非驚厥性癲癇狀態(tài)。不同的副反應(yīng)譜使得某些抗癲癇藥物對某些病人的應(yīng)用受到限制，如有腎結(jié)石病人不能用托吡酯；病人有急性肝病或急性血液紊亂則不適合用非氨酯，因其可致再生障礙性貧血或急性肝衰竭；丙戊酸鈉和拉莫三嗪并用時(shí)，由于丙戊酸鈉明顯抑制拉莫三嗪的代謝，故后者加量慢；同樣地，標(biāo)準(zhǔn)的抗癲癇藥在加用非氨酯時(shí)，前者應(yīng)減量25％，因非氨酯有劑量依賴性抑制丙戊酸、苯妥英及卡馬西平環(huán)氧化物代謝的作用。雖然對照試驗(yàn)顯示抗癲癇新藥（如拉莫三嗪、加巴噴丁、澳卡西平、氨己烯酸等）對部分性發(fā)作有效，但大多數(shù)專家反對用它們作一線藥，原因之一是過于昂貴，而提倡病人不能耐受丙戊酸鈉、卡馬西平等一線藥時(shí)方使用。然而有些新藥也有其優(yōu)勢，例如lennoxGastaut綜合征、West綜合征這些難治性癲癇，抗癲癇新藥托吡酯、拉莫三嗪、非氨酯等均有較好的控制作用；又如加巴噴丁、拉莫三嗪無嗜睡作用，有利于老年病人的應(yīng)用，它們很少相互作用，也受到內(nèi)科疾病或因避孕而用其他藥物病人的歡迎。 建議：①任何病人用標(biāo)準(zhǔn)抗癲癇藥不能控制發(fā)作或出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)者應(yīng)考慮用新抗癲癇藥，特別托吡酯及氨乙烯酸對難治性癲癇發(fā)作的控制更有效；②應(yīng)掌握適應(yīng)癥；③注意新的不良反應(yīng)。8、過早撤?？拱d癇藥 癲癇發(fā)作被控制后，過早撒停藥物可導(dǎo)致發(fā)作反復(fù)，突然撤停還會促發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。據(jù)Chadwick[1]報(bào)道，在1031例緩解2年以上的病人中，撤藥組復(fù)發(fā)率為43％，而繼續(xù)用藥組僅為10％。當(dāng)然，為懼怕復(fù)發(fā)而長期不停藥也非良策。 建議：①要根據(jù)可能復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（如發(fā)作頻繁、病程冗長、腦電圖仍異常、曾多藥治療等）來考慮停藥時(shí)間；②臨床發(fā)作已消失多年，仍應(yīng)作腦電圖檢查以了解有無癲樣波發(fā)放，最理想的是作24h動態(tài)腦電圖；③撤停藥物時(shí)要慢，全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作停藥過程不少于1年，失神發(fā)作不少于6個(gè)月，原用藥劑量大者則停藥所需時(shí)間也長；④如一旦復(fù)發(fā)則應(yīng)立即恢復(fù)原治療方案。9、未能取得病人和家屬的合作 國內(nèi)外資料均表明，依從性不良是癲癇藥物治療失敗的重要因素。病人常因種種原因而自行減量、加量、減少服藥次數(shù)或任意停藥，也有受社會不實(shí)廣告的欺騙而濫用所謂的純中藥，其結(jié)果是或不能控制或出現(xiàn)毒副反應(yīng)。所以病人和家屬的合作是治療成功的重要一環(huán)。建議：①加強(qiáng)有關(guān)癲癇的科普知識宣傳，爭取病人主動配合；②定期門診隨訪病人，了解病人發(fā)作和治療合作的情況以及時(shí)糾正不合理用藥的作法。10、濫行外科治療癲癇治療中屬非藥物治療的有外科手術(shù)，立體定向放射外科（r-刀）、迷走神經(jīng)刺激等。這些治療的主要對象應(yīng)是藥物治療無效的難治性癲癇。手術(shù)和r-刀治療的根本前提是要有準(zhǔn)確的診斷和病灶定位，所以需要綜合臨床表現(xiàn)、結(jié)構(gòu)性影像學(xué)檢查（如MRI、CT）以及功能性檢查（如常規(guī)腦電圖、動態(tài)腦電圖、磁共振波譜檢查、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描及腦磁圖）來確定癲癇病灶，這樣才能取得較好效果。當(dāng)前某些醫(yī)療單位出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，對一些藥物能控制的、定位未明確的、甚至連診斷未確定的病人濫施外科治療。外科治療終究是破壞性的，故其導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果是不言而喻的。

2015年03月20日白城中心醫(yī)院神經(jīng)在吉林大學(xué)第一醫(yī)院碩士生導(dǎo)師王守春教授的幫助指導(dǎo)下，成功開展經(jīng)皮穿刺腦血管造影術(shù)1例、頸動脈成形和支架置入術(shù)1例。血管內(nèi)介入治療是近年開展起來的治療動脈粥樣硬化性狹窄的新技術(shù)。其中,血管成形和支架置入術(shù)是用球囊將狹窄血管擴(kuò)張后,再永久性置入網(wǎng)狀金屬支架。在狹窄動脈處置入支架可以減少狹窄部位內(nèi)膜斑塊的脫落,改善狹窄引起的腦組織低灌注狀態(tài)和預(yù)防狹窄的進(jìn)一步加重。血管成形和支架置入術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小、一般不需全身麻醉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而成為治療腦動脈狹窄等腦血管病的一個(gè)新選擇。此項(xiàng)技術(shù)的開展標(biāo)志著白城地區(qū)神經(jīng)內(nèi)科在腦血管疾病治療方面有了質(zhì)的飛躍，填補(bǔ)了白城地區(qū)空白。使白城人民在家門口就可以享受到國內(nèi)最新的治療技術(shù)。

進(jìn)展型多發(fā)性硬化是多發(fā)性硬化（MS）的一種嚴(yán)重病程類型，治療效果差，預(yù)后不佳，疾病修飾療法對進(jìn)展型MS通常無效。因此，進(jìn)展型MS的治療主要著眼于減輕癥狀以及盡量改善功能。近期，F(xiàn)einstein教授等在LancetNeurology雜志就進(jìn)展型MS的常見癥狀（包括平衡與運(yùn)動障礙、肢體無力、心血管活動適應(yīng)性降低、共濟(jì)失調(diào)、疲倦、膀胱功能障礙、肌痙攣、疼痛、認(rèn)知缺陷、抑郁狀態(tài)以及假性延髓情緒）的治療進(jìn)行了全面深入的闡述。一、平衡與運(yùn)動功能障礙MS可導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，引起活動困難，八成患者在起病的10-15年內(nèi)將出現(xiàn)行走困難。平衡功能受損是導(dǎo)致患者活動困難的一項(xiàng)關(guān)鍵因素，約75%的MS患者存在平衡障礙，而進(jìn)展型MS患者其發(fā)生率更高。1.平衡功能受損易導(dǎo)致患者跌倒，有研究認(rèn)為MS患者平衡障礙的發(fā)生可能與視覺、前庭覺及本體感覺的中樞處理障礙有關(guān)，另有研究認(rèn)為小腦功能受損可能為主要病因。2.臨床實(shí)踐中已使用了一系列提高站立與行走平衡的干預(yù)措施，其中最常用的是物理療法。如特殊的平衡鍛煉、神經(jīng)肌肉促通技術(shù)、抗阻力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練等，但是物理療法僅能輕微改善輕中度殘疾的平衡功能，對重度殘疾者無效。3.特定任務(wù)的康復(fù)訓(xùn)練可增加神經(jīng)可塑性。因此，平衡與運(yùn)動干預(yù)方式可提供適當(dāng)?shù)奶囟ㄈ蝿?wù)刺激，幫助中樞感覺處理過程中神經(jīng)重組，從而提高穩(wěn)定性?？偟膩碚f，目前雖然沒有充足的證據(jù)支持平衡或運(yùn)動訓(xùn)練對進(jìn)展型MS患者是一項(xiàng)有效的干預(yù)措施，但目前混合病例樣本中得到的數(shù)據(jù)卻讓我們看到了希望。二、肢體無力高達(dá)七成的MS患者表現(xiàn)為肢體無力，主要累及下肢，但上肢、軀干與呼吸肌的無力也可存在。物理治療是主要干預(yù)措施，如抗阻力訓(xùn)練、特定任務(wù)訓(xùn)練等。1.目前證據(jù)支持抗阻力訓(xùn)練（如舉重器械、阻力帶等）可提高下肢肌力，其他類型肌力訓(xùn)練（如行走訓(xùn)練、騎車及水上運(yùn)動）也能增加下肢肌力。2.基礎(chǔ)研究揭示鍛煉可能減輕炎癥反應(yīng)以及刺激神經(jīng)元修復(fù)進(jìn)而延緩疾病進(jìn)展。3.一直認(rèn)為藥物治療對肢體無力無效，然而，最近一項(xiàng)Cochrane綜述指出，4-氨基吡啶可改善行走速度及遠(yuǎn)端肢體肌力。但是，目前進(jìn)展型MS中4-氨基吡啶對肢體無力或活動度的療效尚不明確。三、共濟(jì)失調(diào)1.約八成MS患者均在病程中某個(gè)時(shí)間點(diǎn)經(jīng)歷過共濟(jì)失調(diào)，其治療手段很多，包括藥物治療（如異煙肼、吡哆醇與大麻）、立體定向神經(jīng)外科治療（丘腦切除術(shù)或深部腦刺激）與神經(jīng)康復(fù)。2.但是一篇Cochrane綜述得出結(jié)論稱藥物治療在疾病該方面的療效與安全性證據(jù)不足，神經(jīng)外科手術(shù)與神經(jīng)康復(fù)同樣如此。不僅如此，目前仍沒有研究關(guān)注進(jìn)展型MS共濟(jì)失調(diào)的治療。四、疲倦1.疲倦出現(xiàn)在高達(dá)80%的MS患者中，且進(jìn)展型MS患者較復(fù)發(fā)緩解型更常見。該癥狀嚴(yán)重影響MS患者生活質(zhì)量，2/3的患者將其視為最煩惱的癥狀之一。目前仍缺乏有效的治療方法。2.目前越來越多地研究發(fā)現(xiàn)，行為學(xué)方式上的治療方法可能產(chǎn)生潛在的生物學(xué)影響。因此，今后的研究除了關(guān)注于進(jìn)展型MS外，還應(yīng)結(jié)合生物標(biāo)記物來闡明所觀察到的行為學(xué)改變的潛在機(jī)制。五、膀胱功能障礙膀胱功能障礙在MS中十分常見，也與患者生活質(zhì)量高度相關(guān)。減少尿失禁的發(fā)生頻率對患者的心理健康與自尊心十分重要。1.膀胱功能過度活躍早期常用抗膽堿能藥物（如奧昔布寧）與抗毒蕈堿類藥物（如索菲那新）治療。近來，注射肉毒素也獲得美國FDA批準(zhǔn)，其可用于MS所致逼尿肌過度活躍而引起的尿失禁。2.對于神經(jīng)源性膀胱，根據(jù)其嚴(yán)重程度可選用不同的康復(fù)方法，主要包括：通過間斷導(dǎo)尿術(shù)促進(jìn)膀胱排空，或外界壓迫（如恥骨弓上膀胱壓迫）輔助排尿。行導(dǎo)尿術(shù)的時(shí)機(jī)常根據(jù)患者癥狀、殘余尿量或按時(shí)間表來把握。3.一種可攜帶的膀胱超聲裝置使導(dǎo)尿時(shí)機(jī)由單純時(shí)間依賴變?yōu)榛诎螂變?nèi)殘余尿量而進(jìn)行，可顯著減少尿失禁的發(fā)生頻率。4.用于張力性尿失禁的骨盆底康復(fù)訓(xùn)練是少數(shù)幾個(gè)可用于MS膀胱功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練方法之一。一項(xiàng)骨盆訓(xùn)練研究中使用10次30分鐘的電刺激與生物反饋療程，可提高肌力并減少尿失禁發(fā)生頻率。雖然膀胱功能得到改善，但殘余尿量并未減少，這提示該方法可能僅能用于輕度MS患者。同樣，這方面研究非常少，而且僅限于復(fù)發(fā)緩解型MS。六、肌痙攣1.MS中肌痙攣是下行運(yùn)動通路軸突變性或脫髓鞘所致，大約60%-90%的MS患者將進(jìn)展為肌痙攣狀態(tài)。肌痙攣可以是局部的、多部位的或區(qū)域性的，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動范圍減少、活動僵硬感增加、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、繼發(fā)壓瘡，從而進(jìn)一步加重功能障礙。2.治療方法常是多方面的，包括口服藥物、侵入性操作、手術(shù)或各種康復(fù)方法。一項(xiàng)Cochrane綜述討論了MS中各種藥物的作用，包括巴氯芬、地西泮、丹曲林與替扎尼定等，但對于進(jìn)展型MS肌痙攣的治療未取得特殊發(fā)現(xiàn)。3.目前已有的小樣本進(jìn)展型MS的相關(guān)研究顯示，肉毒素聯(lián)合物理療法較肉毒素單獨(dú)治療更有效；家用功能電刺激騎行訓(xùn)練并不能緩解肌痙攣；神經(jīng)刺激用于緩解進(jìn)展型MS患者肌痙攣的作用也沒有數(shù)據(jù)證實(shí)。4.大麻提取物可能對緩解肌痙攣有效，Nabiximol（一類大麻提取物）已在歐洲、加拿大、美國獲得了治療MS相關(guān)肌痙攣的資格，但Nabiximol在進(jìn)展型MS中的研究數(shù)據(jù)尚不足。七、疼痛1.MS患者疼痛發(fā)生率為62.8%，其中繼發(fā)進(jìn)展型MS69.8%，原發(fā)進(jìn)展型MS70.3%，復(fù)發(fā)緩解型MS50%。頭痛是其中最常見的類型（42%），其次是肢體疼痛（26.6%）、后背痛（20%）、痛性痙攣（15%）、Lhermitte征（16.6%）、三叉神經(jīng)痛（3.8%）等。2.疼痛的治療主要依靠藥物，MS患者服用藥物中止痛藥物可占30%，但對于疼痛控制的滿意度普遍很低。AAN的一項(xiàng)回顧性報(bào)道中認(rèn)為Nabiximol有效，但沒有針對特定病程類型進(jìn)行評估。其他可用的藥物有抗抑郁藥、抗癲癇藥、阿片類及巴氯芬等。進(jìn)展型MS的藥物試驗(yàn)十分罕見，但有一項(xiàng)繼發(fā)進(jìn)展型MS的研究顯示鞘內(nèi)注釋巴氯芬與嗎啡可獲得療效。3.康復(fù)干預(yù)措施在進(jìn)展型MS患者疼痛治療中的研究數(shù)據(jù)相當(dāng)少，目前的陽性結(jié)果提示體重支持行走訓(xùn)練可減輕疼痛。另外，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、鍛煉或按摩療法也有效。八、認(rèn)知功能障礙1.認(rèn)知功能障礙在復(fù)發(fā)緩解型MS中發(fā)生率約為40%，繼發(fā)進(jìn)展型MS中約60%。受損的認(rèn)知功能常包括信息處理、記憶與執(zhí)行功能。2.MS患者認(rèn)知功能障礙的藥物治療目前取得的結(jié)果各異。疾病修飾療法已證實(shí)無效，這與它們可改善腦MRI相關(guān)參數(shù)的能力不符。目前有相關(guān)研究提示干擾素β-1b可改善繼發(fā)進(jìn)展型MS患者的認(rèn)知力；另外哌醋甲酯、莫達(dá)非尼以及L-苯丙胺似乎也有一定療效。3.總的來說，目前還沒有足夠的證據(jù)支持藥物或認(rèn)知功能再訓(xùn)練治療進(jìn)展型MS患者認(rèn)知功能障礙有效，但從研究數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能再訓(xùn)練可能有效，鍛煉也可能有益于認(rèn)知功能，但還需要重復(fù)研究，以及明確最佳的鍛煉方式。九、抑郁狀態(tài)1.MS患者中三分之一到半數(shù)患者在病程中存在明顯抑郁狀態(tài)。與認(rèn)知功能不同的是，抑郁與病程的關(guān)系較模糊。這是由于抑郁的潛在原因十分復(fù)雜，但抑郁對MS患者不利影響卻非常顯著，它不僅與自殺率增加有關(guān)，也是生活質(zhì)量的決定因素之一。事實(shí)上，抑郁常常被神經(jīng)科臨床醫(yī)師所忽視，患者也未能得到充分治療。2.一項(xiàng)Cochrane綜述指出抗抑郁藥對MS相關(guān)抑郁僅具有輕微療效，但副作用顯著，該綜述指出認(rèn)知行為療法（CBT）前景更好。AAN也謹(jǐn)慎地支持其用于治療MS相關(guān)抑郁，但相關(guān)研究均偏重于復(fù)發(fā)緩解型MS患者。對于進(jìn)展型MS，鑒于其認(rèn)知功能障礙更廣泛更嚴(yán)重，實(shí)行認(rèn)知行為療法是否存在障礙目前尚不清楚。十、假性延髓情緒1.假性延髓情緒（強(qiáng)哭強(qiáng)笑）在MS患者中的發(fā)生率高達(dá)10%，主要發(fā)生于繼發(fā)進(jìn)展型MS患者。2.AAN推薦右美沙芬與奎尼丁聯(lián)合治療該癥狀。結(jié)論當(dāng)我們關(guān)注進(jìn)展型MS時(shí)，發(fā)現(xiàn)專門關(guān)注繼發(fā)進(jìn)展型MS或原發(fā)進(jìn)展型MS患者的研究非常少，且當(dāng)其與復(fù)發(fā)緩解型MS同時(shí)研究時(shí)，進(jìn)展型MS的病例數(shù)常很少，對治療效果的分析也常未考慮可能的病程影響。因此，在那些少數(shù)幾個(gè)發(fā)現(xiàn)進(jìn)展型MS有效治療方法的研究中，仍然需要進(jìn)一步明確結(jié)果的可靠性。