慢性疼痛的治療進(jìn)展
“慢性疼痛是一種疾病”這一觀念在社會(huì)和醫(yī)學(xué)界已基本達(dá)成共識(shí)，它引起了從外周到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一系列病理生理改變，并通過特異性的癥狀和體征體現(xiàn)了不同的病理變化。在給患者帶來較大痛苦的同時(shí)，慢性疼痛也消耗了大量的醫(yī)療資源，日益成為引起關(guān)注的一個(gè)社會(huì)和醫(yī)療問題。隨著對(duì)其內(nèi)涵理解的增加，臨床醫(yī)師也在不斷探索治療慢性疼痛這一臨床頑疾的有效手段，并在近年來取得了較大的進(jìn)展，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。一、微創(chuàng)介入手術(shù)的治療進(jìn)展影像學(xué)和各種新儀器的介入使慢性疼痛的治療手段發(fā)生了質(zhì)的飛躍。微創(chuàng)介入技術(shù)是在X線、CT、數(shù)字減影血管造影(DSA)或微型內(nèi)鏡等設(shè)備的引導(dǎo)下，在有或無電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行的精確病灶靶向操作。包括各種定位下的神經(jīng)阻滯或毀損術(shù)、射頻相關(guān)技術(shù)、椎間盤減壓及纖維環(huán)成形術(shù)、椎體成形術(shù)等。1．射頻技術(shù)：是最常用的疼痛介入治療技術(shù)，用于疼痛治療已有4O多年的歷史，隨著技術(shù)的改進(jìn)，造成的組織損傷越來越小，安全性越來越高。其中脈沖射頻是斷續(xù)的、高強(qiáng)度的能量輸出模式，它不依賴高溫毀損神經(jīng)，而是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，選擇性地影響傳遞痛覺的C纖維，從而對(duì)慢性疼痛進(jìn)行治療。相對(duì)于連續(xù)射頻，其他治療手段治療無效的骶髂關(guān)節(jié)痛在 后內(nèi)側(cè)支、k 以及S1、S2后支行脈沖射頻，可提供長(zhǎng)達(dá)32周的鎮(zhèn)痛效果[1]；對(duì)鄰近頸椎背根神經(jīng)節(jié)部位進(jìn)行脈沖射頻，也可有效緩解頑固性頸椎根性疼痛[2]，表明這種基于調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的射頻技術(shù)存在較廣闊的應(yīng)用前景。2．椎間盤減壓及纖維環(huán)成形術(shù)：針對(duì)脊柱椎間盤性疼痛的治療手段如盤內(nèi)熱凝、激光或等離子消融、椎間盤旋切減壓等技術(shù)在臨床上取得了很好的療效，尤為引人注目。尤其是針對(duì)椎間盤突出的微創(chuàng)技術(shù)，如Decompressor椎間盤減壓裝置，在X線引導(dǎo)下，經(jīng)后外側(cè)穿刺入路，進(jìn)行髓核旋切術(shù)，能夠快速而有效地通過減少髓核組織對(duì)椎間盤進(jìn)行減壓，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、安全性高和療效好的優(yōu)點(diǎn)Ea-4j。該技術(shù)適用于因椎間盤突出導(dǎo)致的根性痛，并且纖維環(huán)完整，椎間盤高度減少程度≤ 3O ，但同時(shí)需排除腫瘤、椎管狹窄及椎間盤嚴(yán)重變性等。3．臭氧：是近年來應(yīng)用較多的一種治療手段。作為強(qiáng)氧化劑，臭氧通過破壞髓核基質(zhì)中的蛋白多糖導(dǎo)致髓核脫水萎縮，解除突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫，同時(shí)具有促進(jìn)炎癥消散等作用。在CT引導(dǎo)下于神經(jīng)根周圍注射臭氧可有效緩解輕度脊椎前移和側(cè)彎所造成的慢性疼痛達(dá)6個(gè)月之久[5j。氧一臭氧混合治療急、慢性下腰部疼痛和坐骨神經(jīng)痛的6個(gè)月隨訪效果也比較滿意，提示這種混合氣體完全可以作為替代激素的首選[6]。但該技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，更缺少大型的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，長(zhǎng)期效果有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于不同的慢性疼痛，所有的診斷性和治療性介入技術(shù)可能都存在差異，不能一概而論[ 。如小關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯和椎問盤造影的診斷價(jià)值在腰段最高，頸、胸段次之；經(jīng)椎間孔硬膜外注射或選擇性神經(jīng)根阻滯技術(shù)對(duì)于影像學(xué)陰性或沒有定論的患者術(shù)前評(píng)估的價(jià)值一般；腰椎部位的小關(guān)節(jié)腔注射無論短期效果還是長(zhǎng)期效果都一般，對(duì)于頸椎的治療效果更為有限。同時(shí)，很多介入治療的遠(yuǎn)期效果不盡如人意。骶管治療腰背部慢性疼痛、神經(jīng)根性疼痛以及椎板切開減壓術(shù)后的疼痛、硬膜外腔鏡粘連松解術(shù)等都存在治療效果隨時(shí)間推移而降低的弊端，長(zhǎng)期效果大都屬中等。相信隨著對(duì)各項(xiàng)微創(chuàng)介入技術(shù)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，必然能更有效地治療慢性疼痛。二、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用進(jìn)展作為治療慢性疼痛最常用的手段之一，硬膜外注射糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用例數(shù)于近7年間(1998年至2005年)在美國(guó)增長(zhǎng)了2倍。糖皮質(zhì)激素可有效抑制炎性物質(zhì)的釋放及減少受損神經(jīng)的異常放電，并能阻斷脂質(zhì)過氧化，具有廣闊的適應(yīng)證。但對(duì)于激素的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)論，相關(guān)研究的結(jié)果也不盡相同，甚至完全相反。雙盲隨機(jī)對(duì)照的研究表明，神經(jīng)根注射布比卡因或加用糖皮質(zhì)激素在3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)無論對(duì)于疼痛緩解還是運(yùn)動(dòng)能力改善都無明顯差異[8l。椎間盤內(nèi)用或不用激素對(duì)于為期1年的疼痛緩解和運(yùn)動(dòng)能力改善也沒有差別[9l。大型回顧性研究顯示，甾體類激素對(duì)于根性、干性疼痛都有較好的短期(< 6周)效果，但是長(zhǎng)期(≥ 6周)效果并不是特別令人滿意[ ]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)的激素應(yīng)用也能起到令人滿意的短期療效。每周1次連續(xù)3周的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素能有效緩解疼痛，并能部分改善患者的行動(dòng)能力，且經(jīng)MRI檢查證實(shí)不會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨損害[11]。但反復(fù)、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨微循環(huán)障礙、影響關(guān)節(jié)軟骨代謝并加速退變，最終影響疾病的轉(zhuǎn)歸。無可否認(rèn)，糖皮質(zhì)激素對(duì)于慢性疼痛的治療還是有價(jià)值的，關(guān)鍵在于如何規(guī)范使用。目前，對(duì)慢性疼痛中應(yīng)用皮質(zhì)激素應(yīng)該遵循的原則已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)，即靶向用藥、嚴(yán)格遵守適應(yīng)證和禁忌證、避免長(zhǎng)期應(yīng)用。盡量把糖皮質(zhì)激素的作用局限在病變部位，減少全身作用及可能發(fā)生的并發(fā)癥或意外。主要適應(yīng)證包括各種炎癥性疼痛的急性期、神經(jīng)加壓性痛、頑固性神經(jīng)源性疼痛以及各種骨關(guān)節(jié)和軟組織的炎性疼痛等。禁忌證主要包括活動(dòng)性消化性潰瘍、感染性疾病、骨折創(chuàng)傷修復(fù)期、角膜潰瘍和孕婦等。對(duì)于控制良好的高血壓、糖尿病患者，則可在監(jiān)測(cè)血壓和血糖水平下慎重使用。三、藥物治療進(jìn)展2006年經(jīng)過為期兩年的大型隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療和藥物保守治療對(duì)慢性腰椎間盤突出的疼痛患者在疼痛強(qiáng)度、自我評(píng)估以及生理、心理狀態(tài)等各方面都能取得較好的療效，兩種治療方法長(zhǎng)期效果的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0．05)E12q3]。提示我們需要重新評(píng)估藥物治療在慢性疼痛中的地位以及兩種治療方法之間的界線。目前，治療慢性疼痛的藥物進(jìn)展主要集中在以下幾個(gè)方面：更新的環(huán)氧合酶(COX)抑制劑、緩激肽拮抗劑、谷氨酸受體拮抗劑和神經(jīng)激肽受體拮抗劑等，還有一些大麻素類藥物、生物毒素類藥物等。眾多疼痛輔助治療藥物，包括廣譜抗癲癇藥苯三嗪類(拉莫三嗪)、氯苯氨丁酸受體激動(dòng)劑(普瑞巴林)、5-羥色胺(5一HT)和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑(度洛西汀)及鈉通道拮抗劑(卡馬西平控釋劑)，也受到高度重視。其中普瑞巴林是加巴噴丁的后續(xù)產(chǎn)品，可以用于周圍神經(jīng)性疼痛的治療以及部分性癲癇發(fā)作的輔助治療。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)也對(duì)普瑞巴林頒發(fā)了包括糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛、皰疹后神經(jīng)痛和成人癲癇部分發(fā)作的輔助治療3項(xiàng)適應(yīng)證的核準(zhǔn)函。與加巴噴丁相比，普瑞巴林具有更高的效價(jià)，從而避免了常見的劑量相關(guān)性不良反應(yīng)。此外，很多相關(guān)學(xué)科也為慢性疼痛的藥物治療引入了新思路。治療骨質(zhì)疏松的降鈣素，可以作用于神經(jīng)中樞特異性受體，升高8內(nèi)啡肽水平，阻止鈣離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，抑制疼痛介質(zhì)前列腺素的合成，可作為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者腰背痛的首選治療藥物D4-1 5]。唑來膦酸是一種特異性地作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加導(dǎo)致的骨吸收[16]，兩者治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致疼痛的效果也非常顯著。對(duì)于慢性疼痛的藥物治療除遵守口服、按時(shí)、階梯用藥和個(gè)體化這些基本原則外，還要防止藥物耐受和改變用藥觀念，適時(shí)、交叉、聯(lián)合等手段并用，做到合理用藥，最大限度地解除病患的疼痛。四、其他慢性疼痛作為一種疾病，其病理改變覆蓋眾多學(xué)科，這必然需要多學(xué)科協(xié)作，共同以科學(xué)、面的方式治療慢性疼痛。目前，神經(jīng)外科學(xué)、心學(xué)等都已經(jīng)與疼痛治療密切結(jié)合在一起，并起非常有效的臨床效果。神經(jīng)外科在慢性疼痛的治療中扮演了比較要的角色，可通過解剖性、刺激性和毀損性3種術(shù)方法治療不同的慢性疼痛。其中，中樞神經(jīng)統(tǒng)電刺激技術(shù)越來越受到臨床醫(yī)師的重視，其點(diǎn)是安全、可逆和可調(diào)節(jié)性。如存在中樞神經(jīng)統(tǒng)病變或功能障礙導(dǎo)致的頑固性中樞性疼痛，考慮在腦立體定向技術(shù)引導(dǎo)下準(zhǔn)確毀損中樞神靶點(diǎn)核團(tuán)，效果肯定，是比較有前途的治療手之一。全理到心理治療也在慢性疼痛的治療中起到明顯的作用，越來越多的薈萃分析結(jié)果表明，無論是從心理、生理狀態(tài)的改善，還是從重返工作崗位和工作能力的恢復(fù)來看，心理干預(yù)治療都有著長(zhǎng)期良好的干預(yù)作用。 綜上所述，慢性疼痛治療涵蓋了生物一心理一社會(huì)等各個(gè)層面，既要力求病因治療，探索導(dǎo)致慢性疼痛的潛在病因并積極對(duì)因處理；更要關(guān)注疼痛本身，著重于緩解癥狀、恢復(fù)健康狀態(tài)和工作能力，提高患者的生命質(zhì)量。做到明確診斷、科學(xué)評(píng)估、合理用藥、掌握手術(shù)適應(yīng)證、多學(xué)科協(xié)作、長(zhǎng)期隨訪，方可取得最佳的臨床治療效果。
