疼痛科

臭氧是氧的同素異形體，常溫常壓下可自行分解為氧氣，具有極強(qiáng)的氧化能力，并具有殺菌、抗病毒、消炎、鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)等生物學(xué)效應(yīng)，被廣泛應(yīng)用于臨床治療，包括腰椎間盤突出及骨關(guān)節(jié)疾病的治療、創(chuàng)傷及難治性潰瘍的治療、癌癥的輔助治療、抗自由基防衰老、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、中風(fēng)及病毒性肝炎、陰道炎、齲病等疾病的治療，其臨床療效得到了充分肯定，下面我們主要看一下臭氧在常見疼痛類疾病治療中的作用。骨關(guān)節(jié)病病因分析：骨性關(guān)節(jié)炎是一種隨著年齡增大患病率迅速上升的非炎癥、慢性、進(jìn)行性侵犯活動(dòng)關(guān)節(jié)的疾病，其發(fā)生機(jī)制主要是關(guān)節(jié)軟骨的蛋白多糖合成受到抑制及膠原纖維受到破壞，軟骨喪失其彈性，增加了液壓滲透性而使軟骨細(xì)胞承受的壓應(yīng)力增高，分解酶增多，潤滑作用下降而使關(guān)節(jié)軟骨表面破壞。至于關(guān)節(jié)疼痛，臭氧專家認(rèn)為關(guān)節(jié)部位無髓感受器正常無活性，僅被關(guān)節(jié)的高度緊張力增強(qiáng)或暴露于化學(xué)刺激物如乳酸、組胺、神經(jīng)肽、前列腺素和激肽激活，考慮為機(jī)械源性或/和化學(xué)源性作用的結(jié)果。目前骨性關(guān)節(jié)炎治療目的在于緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，避免或減少畸形，減少病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)性及有利于受損關(guān)節(jié)的修復(fù)。而實(shí)驗(yàn)研究顯示臭氧可刺激氧化酶過度表達(dá)，中和炎癥反應(yīng)中過量產(chǎn)生的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子或抑制細(xì)胞因子(如IL10、TGFβ等)釋放，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO及PDGF等引起血管擴(kuò)張，改善回流，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用，同時(shí)臭氧可直接作用于神經(jīng)末梢，并刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦肽等物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。其次臭氧通過改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)再生，延緩關(guān)節(jié)退行速度。“在臨床應(yīng)用中，有報(bào)道將臭氧與環(huán)境酸鈉進(jìn)行比較，觀察兩者治療骨關(guān)節(jié)炎的療效，結(jié)果顯示治療后第2、3月關(guān)節(jié)疼痛緩解及功能恢復(fù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臭氧治療效果優(yōu)于玻璃酸鈉，未見明顯的不良反應(yīng)和副作用?！弊甸g盤突出癥病因分析：在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，尤其是當(dāng)纖維環(huán)的退變軟包容的髓核退變快時(shí)，易出現(xiàn)椎間盤突出?！把甸g盤突出癥的臭氧治療最早出現(xiàn)在意大利。意大利Siena大學(xué)Bocci教授從20世紀(jì)80年代即對臭氧的作用機(jī)制進(jìn)行了大量基礎(chǔ)和臨床研究，結(jié)果表明臭氧具有消炎、止痛及溶解髓核內(nèi)的蛋白多糖等作用。2001年國內(nèi)臭氧醫(yī)療專家，系統(tǒng)研究了臭氧對髓核超微結(jié)構(gòu)的影響，研究顯示實(shí)驗(yàn)髓核體積明顯變小，由正常明膠凍樣最終變成白色乳酪樣，彈性差，易碎裂，電鏡下實(shí)驗(yàn)髓核細(xì)胞計(jì)數(shù)稀少，可見較多壞死細(xì)胞的殘跡，實(shí)驗(yàn)髓核的存活細(xì)胞突起消失或短小，且這些細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器數(shù)目和糖原顆粒均明顯減少，髓核基質(zhì)內(nèi)不能見到正常髓核基質(zhì)內(nèi)的大泡樣結(jié)構(gòu)，正常呈網(wǎng)狀排列的膠原纖維亦變?yōu)橹旅芘帕?，試?yàn)表明臭氧能損害髓核內(nèi)的細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)的功能，最終導(dǎo)致髓核內(nèi)水份喪失，髓核體積明顯減小，椎間盤內(nèi)壓降低?！背粞踔委熥甸g盤突出的機(jī)制可以歸結(jié)為：①氧化蛋白多糖、增強(qiáng)糖酵解。臭氧注入髓核后能直接氧化蛋白多糖復(fù)合體，同時(shí)臭氧與髓核內(nèi)水結(jié)合后，生成活性氧，其可破壞蛋白多糖復(fù)合體中氨基酸及CH基團(tuán)中的雙鍵。b)破壞髓核細(xì)胞、使髓核基質(zhì)纖維化。臭氧能破壞細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸、膽固醇和其他功能蛋白基團(tuán)，從而改變細(xì)胞膜通透性。②消炎鎮(zhèn)痛作用。臭氧的抗炎機(jī)制主要包括：1)刺激拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子和免疫抑制因子釋放；2)刺激抗氧化酶的過度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中過量的ROS；③刺激細(xì)胞內(nèi)皮釋放NO及PDGF等引起血管擴(kuò)張，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用；④抑制前列腺素合成，抑制緩激肽及疼痛復(fù)合物的釋放。專家認(rèn)為臭氧的鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過抑制無髓損傷系統(tǒng)，并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡肽而起作用。軟組織疾病腰肌勞損、肩周炎等軟組織的慢性損傷性炎癥臨床上主要以對癥治療和改善功能為主，病變局部注射臭氧，利用臭氧消炎鎮(zhèn)痛的作用，改善不適癥狀。梨狀肌綜合征治療目的是要緩解梨狀肌的充血、水腫、痙攣和增生肥厚第一系列急、慢性無菌性炎癥過程，解除其對坐骨神經(jīng)的刺激和壓迫，利用臭氧治療無菌性炎癥，不僅能迅速止痛，而且在減少組織充血、促進(jìn)水腫消散、改善功能方面效果顯著。在臨床應(yīng)用中臭氧過量將增加氧化性壓力而導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生死亡，微量的臭氧將不足以產(chǎn)生臨床治療效果，因此適宜的臭氧劑量是臨床應(yīng)用中的關(guān)鍵。不同的組織對臭氧有不同的耐受力，所以根據(jù)不同部位及不同疾病而采用不同濃度的臭氧來治療，使之既不產(chǎn)生氧化性損傷，又能達(dá)到治愈疾病的目的，還需要我們進(jìn)一步研究。臭氧治療技術(shù)—關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療法：膝關(guān)節(jié)滑膜炎、滑囊炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)病、股骨節(jié)退行性疾病等疾病治療原理：關(guān)節(jié)腔內(nèi)臭氧注射根據(jù)患者不同病情，通過關(guān)節(jié)腔穿刺將不同濃度的三氧注射到病灶處，以達(dá)到治療的目的。1.關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺，用生理鹽水反復(fù)多次沖洗病變關(guān)節(jié)腔，以利將原病變關(guān)節(jié)液中的炎性滲出物和脫落的細(xì)小病變組織碎屑排除，減少致炎物質(zhì)。2.通過在關(guān)節(jié)周圍和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入20—80ug/ml臭氧5--20ml，1--3分鐘消除節(jié)滑膜的炎癥和滲出。3.根據(jù)病情可酌情配合藥物同時(shí)注射，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予適當(dāng)補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)生理需要物質(zhì)的透明質(zhì)酸鈉，增加起潤滑和抵抗機(jī)械力作用的生物學(xué)功能。關(guān)節(jié)腔內(nèi)臭氧注射療法能夠在6--24小時(shí)內(nèi)消除關(guān)節(jié)腫脹，緩解關(guān)節(jié)疼痛，達(dá)到治療骨性關(guān)節(jié)炎，回復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的，是目前治療關(guān)節(jié)炎的唯一最佳治療方案，克服了關(guān)節(jié)腔藥物注射易反彈的難題。優(yōu)點(diǎn)：綠色、天然的綜合性療法，是針對患者病痛位置靶點(diǎn)治療的一種全新手段，確保了治療的針對性、有效性。髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法： 適應(yīng)癥：股骨頭壞死治療原理：缺血是股骨頭壞死的罪魁禍?zhǔn)?，如果解決了缺血問題，就是從根本上治好了股骨頭壞死。臭氧具有瞬間強(qiáng)氧化性，注射后就還原成氧，增加了血液氧濃度，使股骨頭供血正常，也就從根本上治療了股骨頭壞死。同時(shí)，臭氧能迅速解除局部無菌性炎癥，使積液消失，骨質(zhì)的已修復(fù)。疼痛可得到迅速緩解，還能氧化膽固醇及各種有毒物質(zhì)，并能刺激和增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，改變股骨頭骨質(zhì)由于長時(shí)間缺血而造成的缺氧狀態(tài)。另外臭氧可以直接作用于神經(jīng)末梢，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。臭氧介入針只要0.8mm粗，患者根本就感覺不到疼痛。一般患者2-3針，就能取得滿意效果，而重癥患者也只需四五針效果就非常顯著。如果再配合“局部關(guān)節(jié)囊針刀松解”療法效果最佳。臭氧局部注射療法適應(yīng)癥：腰肌勞損，肩周炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。治療原理：腰肌勞損、肩周炎等軟組織的急慢性損傷主要是造成無菌性炎癥才引起癥狀。在病變局部注射臭氧，利用臭氧特有的迅速消炎鎮(zhèn)痛作用，改善不適癥狀。梨狀肌綜合癥治療目的是要緩解梨狀肌的充血、水腫、痙攣和增生肥厚等一系列急慢性無菌性炎癥過程，解除其對坐骨神經(jīng)的刺激和壓迫，利用臭氧治療無菌性炎癥，不僅能迅速止痛，而且在減少組織充血、促進(jìn)水腫消散、改善功能方面效果顯著。(1)臭氧注射包括椎間盤內(nèi)注射和椎間孔注射兩種方法。椎間盤內(nèi)注射首先要熟練掌握椎間盤造影術(shù),能正確定位病變的椎間盤并把臭氧注入到目標(biāo)椎間盤內(nèi)。患者通常采取俯臥位,用枕頭墊于腹部,消毒和鋪巾之后,用熒光****法確定目標(biāo)椎間盤,局麻后，22 G針于側(cè)后方穿過安全三角進(jìn)入患側(cè)椎間盤。針尖的位置在C型臂正位處于椎間盤的中間位置,側(cè)位位于椎間盤中后1/3交界處。從臭氧發(fā)生器中抽取新制備的30μg/ml臭氧,注入椎間盤4 ml,然后退針到椎間孔,在椎間孔周圍再注入10 m l。注射后30 m in將患者送回病房,24 h臥床休息,1周后根據(jù)患者的反應(yīng)可重復(fù)注射。近年來，臭氧療法在臨床實(shí)踐中成為一種應(yīng)用越來越廣泛的治療方法，這種非主流醫(yī)學(xué)治療方法可以替代那些醫(yī)藥制劑用量受到限制，以及各種病理情況不適于常規(guī)治療的主要方法，他有助于穩(wěn)定遭到破壞的自調(diào)節(jié)平衡，改善各個(gè)器官和系統(tǒng)的機(jī)能狀態(tài)，活化機(jī)體的自我防護(hù)能力。在國外應(yīng)用臭氧療法非常的普遍。在近年一系列的國際性專業(yè)會(huì)議上，其中包括第四屆全俄羅斯應(yīng)用科學(xué)會(huì)議上，發(fā)表和積累了大量的有關(guān)三氧療法使用方面的實(shí)驗(yàn)和臨床資料，從正反兩方面明確指出了三氧的醫(yī)用效用，確定了使用三氧的基本方法，使原有的治療方法參數(shù)更加明確。

中國自1999年即進(jìn)入了老齡社會(huì)，目前是世界上老年人口最多的國家，占全球老年人口總數(shù)的五分之一。預(yù)計(jì)到2050年達(dá)到最大，預(yù)計(jì)是3－4億。而據(jù)報(bào)道有1/3的老年人承受著慢性疼痛，許多慢性疼痛嚴(yán)重的影響了他們的日常生活。雖然如此，他們中的許多并未受到很好的疼痛治療。因此，對老年人慢性疼痛的治療已成為目前疼痛治療的重點(diǎn)。而今年的10月16日——中國鎮(zhèn)痛日也將主題定為關(guān)注老年人的疼痛。 對老年人的疼痛治療可分為藥物治療和非藥物治療。老年人的生理特點(diǎn)及常并發(fā)多個(gè)系統(tǒng)的疾病決定了他們的慢性疼痛治療有其自身的特點(diǎn)。1、 藥物治療 鎮(zhèn)痛藥主要包括對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、弱的阿片類藥物如可待因和曲馬多及阿片類藥物嗎啡等。 對于老年人的慢性輕中度肌肉骨骼疼痛，美國老年協(xié)會(huì)推薦首選對乙酰氨基酚。這是由于對乙酰氨基酚主要作用于中樞，而對外周作用較弱，相對于非選擇性的NSAIDs來說較為安全。非選擇性NSAIDs對腎臟和胃的毒性相對增加，大于65歲時(shí)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性每年遞增4％。老年人，尤其是腎臟灌注減少或有心血管疾病時(shí)，更依賴于腎臟的前列腺素的合成以維持腎臟的血流。在有心血管疾病時(shí)使用NSAIDs可使得腎衰和充血性心力衰竭的發(fā)生率增加10倍。而選擇性的COX-2抑制劑對胃腸道毒性相對較小，但對腎功能有同樣的影響。且長期使用可明顯增加心肌梗死和腦卒中的發(fā)生率。因此，老年人使用NSAIDs時(shí)需非常小心。 弱阿片類藥物主要針對中度疼痛。使用較多的是曲馬多。由于它的藥理特性，對于存在胃腸道（便秘）和腎臟問題的老年人更適合使用。最近不時(shí)的有報(bào)道曲馬多成癮的問題。正常情況下曲馬多沒有成癮的可能，其最大的用量是400mg/d，若超過此劑量，疼痛仍不能有效減輕，則不能再增加劑量，需加用輔助用藥或換用鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)的三階梯用藥。若無限制的增加曲馬多的使用劑量，則有成癮的可能性大大增加。除此以外，目前多主張使用其緩釋劑型，因?yàn)槠渚S持了血藥濃度的穩(wěn)定，也減少了成癮的可能性。 對于對乙酰氨基酚和曲馬多無效的重度慢性疼痛，可考慮使用阿片類藥物。使用阿片類藥物時(shí)，多數(shù)人擔(dān)心其成癮問題，但目前大量的研究都認(rèn)為阿片類藥物治療疼痛時(shí)很少引起成癮，且耐受性并不影響長期應(yīng)用阿片類藥物，而它的副作用如惡心會(huì)逐漸消失,便秘通過調(diào)整飲食及使用藥物也可糾正。老年人使用阿片類藥物時(shí)需注意從最小劑量開始，可使用即釋劑型，滴定藥物劑量至控制疼痛后，再改為控釋劑型或緩釋劑型，以維持一個(gè)穩(wěn)定的血藥濃度，減少耐受。 對于老年人的神經(jīng)病理性疼痛，同樣可使用抗抑郁藥、抗驚厥藥及抗心律失常藥等。三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林較其它類的抗抑郁藥對治療神經(jīng)病理性疼痛效果更好。傳統(tǒng)的抗驚厥藥卡馬西平、苯妥因由于副作用較大故在疼痛治療中的使用較少，但卡馬西平仍是三叉神經(jīng)痛的一線用藥。新型的抗驚厥藥加巴噴丁近來在國內(nèi)也被用于治療神經(jīng)病理性疼痛，有資料顯示，加巴噴丁對糖尿病神經(jīng)病變和皰疹后神經(jīng)痛有效，而且不良反應(yīng)明顯少于傳統(tǒng)的抗驚厥藥。抗心律失常藥物美西律、氟卡尼和利多卡因等可被用于治療其他治療無效的神經(jīng)病理性疼痛。對于老年人骨折疏松引起的疼痛，可考慮使用降鈣素及二磷酸類藥物。值得注意的是，這些藥對于心臟、肝腎功能都有影響，在治療時(shí)需根據(jù)每個(gè)人的具體情況選用。2、 非藥物治療非藥物治療包括物理治療、微創(chuàng)介入治療及心理治療等。1、 物理治療 疼痛物理治療種類較多，包括光療法、電療法、磁療法、超聲波療法、水療法、按摩等。理療可與藥物治療相配合，它有助于增加局部血液循環(huán)、止痛、增強(qiáng)肌力、改善老年人的活動(dòng)范圍。但應(yīng)特別注意的是，按摩必須由?？漆t(yī)生進(jìn)行操作，千萬不可盲目到不正規(guī)的小診所行按摩治療。因?yàn)榘茨Σ⒉荒芷鸬街苯拥闹委熥饔?，若治療不?dāng)，還會(huì)加重病情。老年人常有骨質(zhì)疏松，若按摩用力過猛，往往會(huì)造成骨折，尤其是頸、腰椎骨質(zhì)增生的老年人，更不能輕易行按摩治療，若按摩不當(dāng)造成骨折時(shí)，?？沙霈F(xiàn)神經(jīng)損傷，甚至癱瘓，后果不堪設(shè)想。2、 微創(chuàng)介入治療 對于藥物治療、物理治療效果不佳的慢性頑固性疼痛，可考慮使用微創(chuàng)介入治療，由于其對人體的損傷較小且避免了長期藥物治療的副作用，故目前在國內(nèi)疼痛科廣泛的開展。對于老年人疼痛治療的微創(chuàng)介入治療主要包括神經(jīng)阻滯、電刺激治療、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、硬膜外腔鏡治療及可編程嗎啡泵植入術(shù)。 神經(jīng)阻滯是指在神經(jīng)內(nèi)或神經(jīng)旁注入藥物或以物理方法將針刺到神經(jīng)給予刺激，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能。以局麻藥進(jìn)行的神經(jīng)阻滯不僅可以止痛，還可阻止疼痛的傳導(dǎo)、阻斷疼痛的惡性循環(huán)，解除肌緊張及痙攣，解除血管收縮，改善缺血缺氧，改善代謝，改善血流狀態(tài)，并有抗炎作用。許多醫(yī)生在進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)喜歡加入皮質(zhì)醇類藥物，但對于老年人，尤其對有心血管疾病、糖尿病的老年人應(yīng)尤為注意皮質(zhì)醇的副作用，根據(jù)個(gè)人情況使用。神經(jīng)毀損是長期性或永久的神經(jīng)阻滯，分為物理性和化學(xué)性毀損，目前多推薦使用射頻毀損，它是一種物理毀損方法，通過電流破壞神經(jīng)纖維而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，較化學(xué)性神經(jīng)毀損具有損傷面積小、阻滯范圍易于控制等優(yōu)點(diǎn)。脈沖射頻的溫度控制在38－42℃, 只影響感覺神經(jīng)而不會(huì)破壞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，對于老年人的四肢的慢性頑固性疼痛可考慮使用。射頻毀損不僅可用于毀損外周神經(jīng)，還可用于毀損脊髓中的傳導(dǎo)束如脊髓丘腦束及大腦中的一些核團(tuán)來治療某些頑固性疼痛。 脊髓電刺激（SCS）對普通疼痛治療療效不佳的神經(jīng)病理性和傷害感受性疼痛有特殊效果。它一般是將電極經(jīng)皮植入于硬膜外間隙，少數(shù)需切開椎板放置電極。電極植入后需進(jìn)行7－10天的測試，疼痛有效控制后可植入脈沖發(fā)生器持續(xù)刺激。大約80％病人在測試階段效果良好，這樣可進(jìn)一步植入永久電極。追蹤觀察研究表明，約70％神經(jīng)病理性疼痛病人置入永久電極后取得滿意效果，有50％傷害感受性疼痛病人，觀察6個(gè)月后，取得長期鎮(zhèn)痛效果。此外，通過將電極植入腦部的深部腦刺激（DBS）和運(yùn)動(dòng)皮層刺激可用于治療痛性殘疾或其他各種手段治療無效的病人。 很多老年人都有骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重的骨折疏松可引起壓縮性骨折，導(dǎo)致頑固性疼痛。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是通過經(jīng)皮向壓縮骨折的椎體內(nèi)注入填充物如骨水泥等，來增強(qiáng)穩(wěn)定壓縮骨折的椎體，減輕疼痛。主要適用于：疼痛明顯,單純依靠藥物治療效果不佳；經(jīng)影像學(xué)檢查除外其他原因?qū)е碌奶弁?；椎體的壓縮程度至少應(yīng)保持原椎體高度的1/3。但當(dāng)椎體高度受壓超過75%者及骨折累及椎體后壁、骨折片壓迫椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)者不宜行此治療。其并發(fā)癥主要為骨水泥外漏、椎弓根骨折、脂肪栓塞和肺栓塞等。 近幾年纖維光導(dǎo)技術(shù)和內(nèi)鏡的發(fā)展使硬膜外腔鏡得以應(yīng)用到臨床。用此技術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)生可在X線透視引導(dǎo)下，將針置入骶部硬膜外腔，直視硬膜外腔內(nèi)容物，進(jìn)行圖像診斷或治療。 可用來治療老年人的硬膜外纖維化、腰部術(shù)后長期疼痛、椎間孔或側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根損傷等。 可編程嗎啡泵植入術(shù)就是將一特殊導(dǎo)管放置于蛛網(wǎng)膜下腔，然后植入可編程嗎啡泵于患者皮膚下，用皮下隧道方式將導(dǎo)管與泵相連接。泵內(nèi)有儲(chǔ)藥器可儲(chǔ)存嗎啡藥液，泵的輸注系統(tǒng)可將藥液經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)緩慢勻速地輸入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，達(dá)到控制疼痛的目的。由于嗎啡直接作用于脊髓和大腦的內(nèi)啡肽受體，所以微量的嗎啡即可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少了嗎啡全身用藥帶來的副作用。儲(chǔ)藥器可反復(fù)注藥，并可變化藥液濃度。還可根據(jù)病情需要在不開刀的情況下，遙控調(diào)節(jié)嗎啡泵的輸注速率。目前在國內(nèi)多用于治療癌痛。國外也有將輸注泵內(nèi)放入局麻藥、氯胺酮及可樂定等藥物，以治療神經(jīng)病理性疼痛。三、心理治療 老年人較普遍地存在抑郁和緊張感，疼痛可加重此發(fā)生機(jī)率。老年慢性疼痛與抑郁癥之間有著明顯的相關(guān)性，慢性疼痛主訴抑郁癥狀者老年組較其它年齡組明顯增加。例如，生活于正常環(huán)境中的老年人，多擔(dān)負(fù)著諸多家務(wù)活動(dòng)，一旦慢性疼痛程度加重，限制其家務(wù)勞務(wù)，日?；顒?dòng)能力受限，即可產(chǎn)生悲觀情緒，甚至懷疑自身存在的價(jià)值，最終導(dǎo)致抑郁癥。即慢性疼痛→活動(dòng)功能障礙→限制其日?；顒?dòng)能力→抑郁癥。因此，對有慢性疼痛且有抑郁癥患者不僅應(yīng)給與疼痛治療，而且還需要心理治療。 心理治療方法包括認(rèn)知行為治療、松弛治療、操作行為治療、生物反饋治療。認(rèn)知行為治療的中心目標(biāo)是要減輕或消除那些造成與病人疼痛有關(guān)的不良的行為傾向、不良想法和信念的影響因素。松弛治療是對病人進(jìn)行松弛訓(xùn)練以減輕病人的焦慮抑郁。操作行為治療是根據(jù)條件反射原理，用獎(jiǎng)勵(lì)——強(qiáng)化和處罰——消除來治療疼痛。如果病人學(xué)習(xí)到和出現(xiàn)一種新的、好的行為時(shí)，我們立即給予獎(jiǎng)勵(lì)，這樣新行為被強(qiáng)化，不良行為被削弱。除此之外，還要用記錄或圖表顯示患者身體鍛煉的進(jìn)步和其能力的改善，使病人感覺到能力逐漸控制并最終戰(zhàn)勝疾病。而生物反饋治療基于慢性疼痛患者會(huì)有一系列情緒變化，從而出現(xiàn)心率、心電、脈搏、血壓、肌電等生物生理信息的改變，如果將這些自己意識(shí)不到的信息經(jīng)過檢測放大，以光亮、儀表、數(shù)字或圖象顯示出來，經(jīng)眼耳反饋給本人，通過具體的訓(xùn)練，讓患者學(xué)會(huì)自我控制，以達(dá)到自己控制情緒，促進(jìn)功能的恢復(fù)，達(dá)到康復(fù)的目的。通過這些治療方法，幫助老年人應(yīng)對疼痛問題，自我控制情緒，提高生活質(zhì)量。 總之，隨著老齡社會(huì)的到來，關(guān)注老年人，關(guān)注老年人的疼痛問題已成為我國疼痛治療的重要方面。

何明偉2005.05.09 8版 知識(shí)與健康 編輯：胡鴻宇 癌癥疼痛是一個(gè)十分普遍的問題，目前全世界癌癥患者中有30％～70％伴有不同程度的疼痛，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率更高。在我國，最近的調(diào)查顯示，有50％以上的癌癥患者都伴有疼痛。因此，有效地為這些患者解除疼痛，無論是對患者還是對他們的家屬來說，都是一個(gè)重要問題。 三階梯止痛第一階梯患者表現(xiàn)：疼痛可以忍受，不影響正常生活，基本不影響睡眠。這樣的疼痛為輕度癌痛。針對輕度癌痛所采用的止痛藥物為第一階梯用藥。 常用藥物：非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、撲熱息痛、加合百服寧、布洛芬、消炎痛、吲哚美辛等。第二階梯 患者表現(xiàn)：疼痛持續(xù)存在，并影響到睡眠和食欲時(shí)，就升級(jí)為中度疼痛。此時(shí)在應(yīng)用第一階梯用藥的基礎(chǔ)上，應(yīng)該加用第二階梯止痛藥。 常用藥物：可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、雙克因等。第三階梯患者表現(xiàn)：癌痛劇烈、難以忍受，致使睡眠和飲食都受到嚴(yán)重干擾，晚間入睡困難、疼痛加劇。此時(shí)采用一般的止痛藥物已基本無法控制疼痛，采用其他鎮(zhèn)痛藥或弱效阿片類藥物也達(dá)不到滿意的鎮(zhèn)痛效果，此時(shí)就應(yīng)該使用第三階梯的強(qiáng)效阿片類藥物了。 常用藥物：嗎啡片、美菲康、美施康定等。 注意事項(xiàng) 注意服藥時(shí)機(jī)服藥要在疼痛早期連續(xù)使用，不要等到疼痛發(fā)作劇烈時(shí)再用或不等藥物起效就接著服用。短效藥要按時(shí)服阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬、可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、嗎啡片等都是短效的，一般3～4小時(shí)就要服藥一次。長效藥12小時(shí)用一次近年應(yīng)用緩釋或控釋技術(shù)可以使藥物的有效成分慢慢釋放，療效更長久。如第一階梯的芬必得、意施丁，第二階梯的奇曼丁、雙克因，第三階梯的美菲康、美施康定等，這些藥物的作用時(shí)間一般可維持12小時(shí)左右。 重視輔助用藥癌癥患者大多長期承受癌痛折磨，很多人在精神上都受到打擊，最終伴有或輕或重的抑郁、焦慮和煩躁等精神癥狀。止痛的同時(shí)口服安定、舒樂安定、阿米替林、多塞平、百憂解等，有鎮(zhèn)靜、改善心情的作用，還可以減少止痛藥物的劑量，并能調(diào)節(jié)病人的精神狀態(tài)，改善睡眠和提高生活質(zhì)量。此外，由于止痛藥物大都有刺激胃腸黏膜、抑制胃腸蠕動(dòng)、大便干燥等副作用，所以在應(yīng)用過程當(dāng)中，加用一些胃黏膜保護(hù)劑、胃腸動(dòng)力藥物和通便緩瀉藥，也是有益的。因此，癌癥止痛治療一開始，就應(yīng)重視輔助用藥的作用，可將其列為常規(guī)用藥，使病人順利接受并完成“三階梯”治療。 走出認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)●嗎啡止痛會(huì)成癮。正確觀點(diǎn)對于癌痛患者來說，這時(shí)的關(guān)鍵問題已不是能否成癮，而是有效止痛，使他們的生活質(zhì)量有所提高。而且事實(shí)上，由于疼痛，癌癥患者在應(yīng)用嗎啡過程中也不會(huì)出現(xiàn)欣快感。所以，目前嗎啡已被列為常規(guī)止痛藥物。需要指出的是，由于嗎啡類藥物確有一定的耐受現(xiàn)象，有時(shí)需當(dāng)增加劑量才能達(dá)到理想止痛效果。 ●從第一階梯到第三階梯，藥物作用越來越強(qiáng)。用了高階梯止痛藥后，就不能再用低階梯的藥了。正確觀點(diǎn)每個(gè)階梯藥物發(fā)揮作用的機(jī)理是不同的，高階梯藥物也不能阻斷腫瘤引起疼痛的所有途徑，所以第二、第一階梯或第三、第一階梯的藥物往往需要聯(lián)合應(yīng)用，才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院疼痛科何明偉 小資料 天花板效應(yīng)：第一階梯和第二階梯的藥物都存在這樣一種狀況，就是當(dāng)藥物達(dá)到一定劑量時(shí)，它的止痛作用就達(dá)到了頂點(diǎn)，此時(shí)再服用更大劑量的同類藥物，止痛效果也不會(huì)增加，這個(gè)時(shí)候就要及時(shí)調(diào)換其他類型的止痛藥。但是，第三階梯用藥即嗎啡類藥物不存在這個(gè)問題。