婦產(chǎn)科

?皮下埋植避孕法是一種新型的避孕方法，已在全世界推廣使用。????這種避孕方法是將一定劑量的孕激素放在硅膠囊管中，然后將此管埋藏于皮下，使其緩慢地釋放少量的孕激素，從而起到避孕作用。???1984年中國(guó)引進(jìn)了皮下埋植避孕法，首先在北京、上海、天津、沈陽等城市使用，全國(guó)已有15個(gè)省市建立了皮下埋植劑臨床實(shí)驗(yàn)中心，進(jìn)行皮下埋植避孕法手術(shù)。????根據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，2年內(nèi)妊娠率僅為0.1%，3年內(nèi)妊娠率為0.24%。40歲以下需要長(zhǎng)期避孕的婦女，只要身體健康，均可采用此種方法避孕，尤其適合于使用節(jié)育環(huán)容易失敗的婦女、不能按時(shí)服用避孕藥的婦女以及對(duì)做絕育手術(shù)有顧慮的婦女使用。????皮下埋植避孕劑是通過改變子宮頸粘液的粘稠度阻止精子進(jìn)入子宮腔；????抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，不利于受精卵著床；????抑制卵巢排卵等多方面作用來達(dá)到避孕目的。????皮下埋植避孕手術(shù)一般在月經(jīng)來潮的7天以內(nèi)或在人工流產(chǎn)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。????手術(shù)操作簡(jiǎn)單，在避孕者上臂內(nèi)側(cè)作一小切口，用一種特殊的套管針將6枚硅膠囊管從切口內(nèi)推入皮下(呈扇形排列)，手術(shù)就此結(jié)束，切口無須縫合，整個(gè)手術(shù)操作可在幾分鐘內(nèi)完成。????埋入一組硅膠囊管可避孕4年，到時(shí)將其取出。如需要繼續(xù)采用此法避孕，可重新埋入一組硅膠囊管如準(zhǔn)備生育者，在計(jì)劃懷孕前半年將硅膠囊管取出，在此期間可采用避孕套、外用避孕藥避孕。??皮下埋植避孕法具有下列優(yōu)點(diǎn)：????(1)避孕效果好，避孕有效率達(dá)99%以上????(2)避孕作用長(zhǎng)，一次埋植可避孕5年????(3)藥物反應(yīng)小，這種避孕劑中只有孕激素，不含雌激素，所以副作用較口服避孕藥小????(4)具有可復(fù)性，將硅膠囊管取出后可以很快恢復(fù)生育能力。

超聲軟指標(biāo)也稱為胎兒超聲微小結(jié)構(gòu)異常，是指胎兒超聲影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒結(jié)構(gòu)改變，但并非明確的胎兒結(jié)構(gòu)異常。????這些超聲軟標(biāo)記物包括：????①　頸部透明層增厚t????②　腦室增寬????③　鼻骨缺失????④　腸管回聲增強(qiáng)????⑤　脈絡(luò)叢囊腫????⑥　股骨短小????⑦　心內(nèi)強(qiáng)回聲????⑧　輕度三尖瓣反流????⑨　腎盂分離????⑩　單臍動(dòng)脈????????無特異性，本身并非病理性指標(biāo)，但可以用于篩查或評(píng)估染色體異常風(fēng)險(xiǎn)。????對(duì)胎兒超聲軟指標(biāo)的評(píng)價(jià)一定要結(jié)合孕婦的各種情況進(jìn)行綜合判斷后提出醫(yī)學(xué)建議。??????單一USM，胎兒染色體異常檢出率低；多個(gè)USMs，胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)高。①頸部透明層增厚????孕10-13周6天，NT增厚（≥2.5mm）????NT增厚是染色體異常最敏感和特異的超聲指標(biāo)????早期NT增厚10%-20.29%檢出染色體異常，約80%-90%屬一過性病變????與染色體非整倍體畸形有關(guān)，21/18/13三體等????排除心臟畸形，水囊瘤，胎兒水腫，胸腔占位病變，骨骼發(fā)育不良、貧血等異常????指導(dǎo)原則：胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)診斷、超聲跟蹤觀察????NT＞3.5mm時(shí)：????1、中孕期系統(tǒng)超聲檢查????2、遺傳咨詢????3、行染色體微陣列分析（CMA）②頸后皮膚皺褶????NF與NT是妊娠不同階段的染色體異常篩查的指標(biāo)????NF指妊娠15-20周時(shí)胎兒頸背部皮膚的厚度，是妊娠中期最早發(fā)現(xiàn)的超聲軟指標(biāo)之一????若妊娠早期胎兒NT正常，則NF增厚的發(fā)生率較低????NT，NF均可以單獨(dú)有效診斷21-三體????對(duì)于NT增厚者，還需追蹤孕中期NF情況，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者行羊水穿刺染色體核型分析????NF增厚：孕14-20（15-24）周NF≥6mm為NF增厚????NF增厚的意義與NT增厚相似????與正常胎兒相比，NF增厚者患21三體綜合征陽性LR為11-23，孤立性NF增厚陽性LR為3.8????孤立性NF增厚：????1、NIPT（無創(chuàng)產(chǎn)前篩查）結(jié)果陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估????2、血清學(xué)篩查陰性：可行NIPT，介入性檢測(cè)（CMA等）????3、既往未行染色體篩查：可行NIPT，介入性檢測(cè)（CMA等）③腦室增寬????≥10mm診斷VM，輕度VM＜15mm，重度VM≥15mm????孤立性且寬度接近10mm的VM，預(yù)后較好，可能是腦室的正常變異????導(dǎo)致VM結(jié)構(gòu)畸形：胼胝體發(fā)育不全、Dandy-Walker畸形、神經(jīng)管缺陷等????重度VM最常見病因是中腦導(dǎo)水管狹窄，遺傳學(xué)因素或繼發(fā)于胎兒感染，如巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、寨卡病毒或腦室內(nèi)出血的纖維變性，腫塊或先天性腫瘤壓迫中腦導(dǎo)水管也可導(dǎo)致VM????指導(dǎo)原則：A胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)診斷、B胎兒頭顱MRI、C針對(duì)性超聲、D胎兒孕期感染監(jiān)測(cè)TORCH、E動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)綜合評(píng)估預(yù)后④鼻骨缺失????存在人種差異（白種＜1%，非裔加勒比海人10%，亞洲人5%）????鼻骨于胚胎期第6周開始發(fā)育，9-11周通過膜性成骨方式骨化????正常胎兒中有0.1%-1.2%的鼻骨缺失或發(fā)育不良????檢測(cè)21三體更好的指標(biāo)????妊娠中期的鼻骨發(fā)育不良被定義為：????1、鼻骨與雙頂徑的比值≥10或≥11????2、或鼻骨長(zhǎng)度≤2.5mm????3、或＜同孕周2.5th百分位數(shù)????4、或＜0.75或0.7中位數(shù)的倍數(shù)（MoM）????孤立性鼻骨缺失或發(fā)育不全：????1、無創(chuàng)DNA結(jié)果陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估????2、血清學(xué)篩查陰性：可行NIPT，介入性檢測(cè)（CMA等）????3、既往未行染色體篩查：可行NIPT，介入性檢測(cè)（CMA等）⑤腸管回聲增強(qiáng)????腸回聲增強(qiáng)指胎兒腸管回聲增強(qiáng)接近或高于骨回聲，特別是髂骨翼，常見于中孕胎兒的小腸和晚孕胎兒的結(jié)腸，發(fā)生率為0.4%-1.8%????EB與胎兒生長(zhǎng)受限（腸管局部缺血）、囊性纖維化（胰酶分泌異常導(dǎo)致胎糞增厚）、先天性感染（巨細(xì)胞病毒感染）、羊膜腔內(nèi)出血（胎兒吞咽了血液）、和胃腸道病變（梗阻、閉鎖和穿孔）相關(guān)????孤立性EB胎兒的非整倍體發(fā)生率為3%-5%????孤立的腸管強(qiáng)回聲：????1、NIPT陰性或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估????2、既往未行染色體篩查：NIPT????3、孕期評(píng)估：囊性纖維化、先天性病毒感染、羊膜腔內(nèi)出血、胎兒生長(zhǎng)情況⑥脈絡(luò)叢囊腫????CPC發(fā)生率1%-2%，一般＜10mm，可以單發(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙側(cè)????CPC與18三體相關(guān)，不增加21三體風(fēng)險(xiǎn)????孤立性CPC患18三體的風(fēng)險(xiǎn)很低????如合并其他異常，尤其多發(fā)畸形，染色體異常概率顯著增高????孤立性脈絡(luò)叢囊腫：????1、無創(chuàng)DNA結(jié)果陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估????2、血清學(xué)篩查陰性：不再推薦其他檢測(cè)????3、既往未行染色體篩查：可行NIPT，四聯(lián)血清學(xué)篩查等⑦長(zhǎng)骨短小????長(zhǎng)骨短被認(rèn)為是染色體異常的特征之一，長(zhǎng)骨指標(biāo)中以肱骨和股骨使用頻率最高????股骨長(zhǎng)度/足底長(zhǎng)度等于或小于0.9或0.88，提示股骨短小????孤立性長(zhǎng)骨短小可能和FGR有關(guān)????中、晚孕股骨短還見于軟骨發(fā)育不良、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡兒、先天性股骨近端缺陷等????注意：必須計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)孕周，然后與標(biāo)準(zhǔn)孕周比較，30周后長(zhǎng)骨的測(cè)量很難準(zhǔn)確，必須與前期的B超比較????原指導(dǎo)原則：胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)診斷（排除染色體異常）、超聲（FGR）????現(xiàn)指導(dǎo)原則：????1、NIPT或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步行非整倍體評(píng)估????2、既往未行染色體篩查：NIPT????3、孕期行骨骼發(fā)育不良的評(píng)估????4、孕晚期再次超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況⑧心內(nèi)灶狀強(qiáng)回聲????EIF定義：至少在2個(gè)切面上，超聲顯示心室內(nèi)存在于骨骼回聲相當(dāng)?shù)模?mm的回聲，發(fā)生率為3%-5%，并且有種族差異????EIF可發(fā)生在任一心室，大部分發(fā)生在左心室，代表乳頭肌的微鈣化????EIF不代表結(jié)構(gòu)或功能性心臟異常，與胎兒心臟畸形無關(guān)????總體而言，孤立性EIF的陽性LR在1.4-1.8，提示風(fēng)險(xiǎn)較小????孤立性EIF：????1、無創(chuàng)DNA結(jié)果陰性或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估????2、既往未行染色體篩查：NIPT⑨腎盂分離????腎盂分離超聲測(cè)值與不可復(fù)性腎積水之間的關(guān)系：????中孕期（15-26周）、晚孕早期（27-33周）、晚孕晚期（33-40周）的腎盂前后徑測(cè)值分別大于5.0mm、8.0mm、10.0mm時(shí)，出生后因發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常而需要手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)增大????注意：泌尿系統(tǒng)的其他部位是否有異常????孤立性泌尿道擴(kuò)張：????1、無創(chuàng)DNA結(jié)果陰性或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估????2、既往未行染色體篩查：NIPT????3、孕期評(píng)估：持續(xù)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率取決于關(guān)于初診的擴(kuò)張程度????4、孕晚期超聲檢查以確定是否需要產(chǎn)后小兒泌尿外科或腎臟科隨訪⑩單臍動(dòng)脈????單臍動(dòng)脈：一條臍動(dòng)脈萎縮或發(fā)育不全????SUA合并的結(jié)構(gòu)異常最常見的是心血管、泌尿系統(tǒng)異常，因此建議進(jìn)一步行胎兒心臟系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的檢查????SUA可能增加死產(chǎn)和FGR的風(fēng)險(xiǎn)????孤立性單臍動(dòng)脈：????1、NIPT/血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步檢查????2、既往未行染色體篩查：不再推薦進(jìn)一步檢查????3、孕期36周開始每周行孕期監(jiān)護(hù)????4、孕晚期超聲檢查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況

盆腔積液是否需治療，受其性質(zhì)（分生理性與病理性）、積液量、伴隨癥狀及具體病因影響。下面從多維度深入剖析：?一、追根溯源：盆腔積液的成因?（一）生理性因素經(jīng)期與排卵期的“小插曲”：經(jīng)期時(shí)少量經(jīng)血逆流，或排卵期卵泡液流入盆腔，形成短暫積液。通常悄無聲息，身體可自行吸收。正常的“潤(rùn)滑機(jī)制”：盆腔腹膜會(huì)分泌少量液體，為器官表面“保駕護(hù)航”，是正常生理現(xiàn)象。?（二）病理性因素?炎癥“作祟”：盆腔炎、附件炎等炎癥刺激，使得滲出液增多，常伴隨腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物異常等癥狀。出血性危機(jī)：宮外孕破裂、黃體破裂、術(shù)后出血等情況，會(huì)讓血液在盆腔積聚。腫瘤隱患：卵巢癌、輸卵管腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤，可能引發(fā)惡性腹水，需借助腫瘤標(biāo)記物等檢查確診?！班従印边B累：闌尾炎、腹膜炎等炎癥蔓延至盆腔。其他病因：像子宮內(nèi)膜異位癥、肝脾疾病等。?二、關(guān)鍵抉擇：是否需要治療？?（一）無需治療的情形?生理性積液：超聲測(cè)量積液量≤30mm，且無腹痛、發(fā)熱等不適，一般月經(jīng)結(jié)束后3-7天復(fù)查，積液會(huì)自行消散。無癥狀的少量積液：例如排卵期出現(xiàn)的積液，只需密切觀察。?（二）需要干預(yù)的情況?積液量超標(biāo)：超過30mm，且持續(xù)存在或不斷增多。癥狀警示：出現(xiàn)下腹墜痛、發(fā)熱、陰道異常出血、不孕或月經(jīng)紊亂等癥狀，可能暗示盆腔炎、腫瘤等疾病。明確病理性病因：-炎癥：需用抗生素（如阿莫西林、左氧氟沙星）治療，或配合物理療法促進(jìn)積液吸收。-腫瘤：要通過手術(shù)、化療或靶向治療處理原發(fā)病。-出血性疾?。喝鐚m外孕破裂，必須立即手術(shù)。慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作：可能需手術(shù)清除輸卵管積水等病灶。?三、精準(zhǔn)施策：治療方式選擇?藥物治療：針對(duì)感染性積液，采用抗炎藥（抗生素）、激素或中藥。物理治療：運(yùn)用溫?zé)岑煼?，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。手術(shù)治療：針對(duì)腫瘤、宮外孕或膿腫等，可選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)。積液抽吸：大量積液引發(fā)嚴(yán)重癥狀時(shí)，穿刺引流并局部注射抗生素或化療藥物。生活方式調(diào)整：避免勞累，注意腹部保暖，保持衛(wèi)生，少吃辛辣刺激性食物。?四、緊急信號(hào)：何時(shí)需緊急就醫(yī)？?突發(fā)劇烈腹痛并伴有休克，可能是黃體破裂或?qū)m外孕。出現(xiàn)高熱、膿性分泌物等嚴(yán)重感染跡象。短期內(nèi)積液量迅速增加，或合并胸腹水等其他器官癥狀。?總結(jié)?多數(shù)盆腔積液為生理性，不必憂心忡忡。但出現(xiàn)癥狀或積液量異常，需及時(shí)查明病因。治療關(guān)鍵在于區(qū)分生理性與病理性積液，對(duì)病理性積液要治療原發(fā)病。建議定期超聲復(fù)查，結(jié)合臨床癥狀判斷，避免延誤病情。