神經(jīng)外科

頸椎病可發(fā)生于任何年齡，以中老年人居多，但隨著現(xiàn)代科技電腦辦公的進(jìn)步，頸部長(zhǎng)時(shí)間置于一個(gè)姿勢(shì)，導(dǎo)致頸椎生理弧度喪失，椎管容積縮小，脊髓血管、神經(jīng)受累，促使頸椎病發(fā)生，并且發(fā)病年齡逐漸年輕化，成為一種常見的職業(yè)病。 主要病因頸椎病好發(fā)部位為C4 ～ C5、C5 ～ C6、C6 ～ C7，以C5 ～ C6居多，頭顱是一底邊朝上的倒三角形，而C5 ～ C6正是三角形的頂點(diǎn)，最早受損。文秘、科研、會(huì)計(jì)、計(jì)算機(jī)操作者、醫(yī)務(wù)工作者，長(zhǎng)時(shí)間低頭工作或處于某種特定的體位，頸部肌肉過(guò)度疲勞、關(guān)節(jié)過(guò)度反張，處于僵直狀態(tài)，使頸椎間隙內(nèi)椎間盤變性及椎管內(nèi)容積改變，鉤椎關(guān)節(jié)增生，發(fā)生了脊髓型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、混合型、頸型頸椎病。臨床表現(xiàn)頸椎病的臨床表現(xiàn)，以其分型不同而異，主要表現(xiàn)為: 頭痛、頭暈、頸部僵硬疼痛并向肩背部及上肢放射及活動(dòng)不靈活，手掌或手臂麻木、疼痛、握力減退，嚴(yán)重時(shí)四肢無(wú)力、步態(tài)異常、感覺異常、視力障礙、聽覺障礙。 頸椎病性眩暈是指椎動(dòng)脈型、混合型,因頸椎病所致椎動(dòng)脈血循環(huán)障礙, 并由此引起延髓和前庭系統(tǒng)缺血而發(fā)生的眩暈, 也稱頸性眩暈。多曾分別誤診為前庭神經(jīng)炎或美尼爾病。頸椎病性眩暈并非罕見, 其臨床特征如下: 多見于中年以上, 以50~ 60歲者; 頸椎拍片有頸椎病變(曲度變直、骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、韌帶鈣化), 且以第四、五、六頸椎改變?yōu)槎嘁? 眩暈具有旋轉(zhuǎn)、搖晃感等真性眩暈的特點(diǎn), 且于頸部活動(dòng)時(shí)誘發(fā), 但持續(xù)時(shí)間短暫( 多為數(shù)分鐘); 常伴有頸椎或肩臂部麻痛 以及惡心、嘔吐、面色蒼白等植物神經(jīng)癥狀 ; 部分病例伴有耳鳴、眼球震顫、一過(guò)性面部感覺障礙和霍納征。頸椎病性眩暈可反復(fù)發(fā)作, 除眩暈外, 少有腦干、小腦受累的體征, 需與下列疾病鑒別: 前庭神經(jīng)炎: 該病多有近期上呼吸道感染史, 不伴有耳鳴, 病程10天至2周左右, 不復(fù)發(fā)。美尼爾病: 多起病于青、中年, 女性多見, 均有耳鳴, 反復(fù)發(fā)作, 有聽力減損。\u0001 延髓背外側(cè)梗塞:有交叉性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、霍納征. 預(yù)防與保健方法首先端正姿勢(shì)除退行性疾變外頸椎病的主要誘因是端坐姿勢(shì)不正確，要注意調(diào)節(jié)頸部的姿勢(shì)。在站立和行走時(shí)，保持頸椎的前凸生理曲線，上身正直，頭略后仰。伏案工作時(shí)間＞ 1h應(yīng)站起來(lái)休息幾分鐘，可將頭向后仰，并做頸肩部肌肉的鍛煉，動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢，改善頸椎缺血狀態(tài)，使頸部肌肉得到適度的松弛以增加頸椎平衡穩(wěn)定性和順應(yīng)性。二注意保暖頸椎病常與風(fēng)寒、潮濕等季節(jié)氣候變化有關(guān)。寒冷刺激會(huì)使肌肉血管收縮痙攣，血流速度減慢，降低組織的代謝和循環(huán)，導(dǎo)致頸部肌肉及頸椎小關(guān)節(jié)功能改變而誘發(fā)或加重頸椎病。在秋冬季節(jié)外出應(yīng)戴圍巾或穿高領(lǐng)衣服; 夜間睡眠時(shí)應(yīng)防止頸肩部受涼; 夏季空調(diào)和電扇不要對(duì)著頸部直吹。三改善睡眠枕頭的高低、軟硬對(duì)頸椎也有直接影響，用高枕頭、軟床或靠在床頭看書、看電視會(huì)破壞頸椎的正常生理曲度，增加頸部組織的張力，牽拉頸椎致使頸部長(zhǎng)期壓迫受損。睡眠時(shí)最好采用側(cè)位或仰臥位，以保持頸、胸、腰椎自然曲度，髖膝部略屈為佳。枕頭以軟硬適中，要有彈性，高度一般為10 ～ 15cm，呈“元寶狀”，即一個(gè)拳頭高，即自頸背測(cè)量的距離減去頸寬的距離再除以2 為枕頭的高度，使枕后隆突略離床面以感覺舒適為度。四是避免損傷頸部受傷感染也會(huì)誘發(fā)頸椎病，及早治療頸、肩、背軟組織損傷，防止其發(fā)展為頸椎病。劇烈運(yùn)動(dòng)或體育比賽時(shí)應(yīng)避免頸椎損傷; 頸椎病急性期，減少頸部活動(dòng)，特別是快速的轉(zhuǎn)頭，以免加劇損傷的程度。如頸部向右轉(zhuǎn)時(shí)頭暈明顯，說(shuō)明左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，向右轉(zhuǎn)壓迫了代償?shù)挠覀?cè)椎動(dòng)脈，減少了頸部的血液供應(yīng)。五 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)頸椎病是椎體骨質(zhì)增生、退化和疏松引起的，飲食上應(yīng)以富含鈣、蛋白質(zhì)、維生素B 族、維生素C 和維生素E的飲食為主。以牛奶、魚、黃豆、黑豆等含量為多。對(duì)癥進(jìn)食，有利于頸椎病的康復(fù)。老年人要多曬太陽(yáng)，以利維生素D 的合成，促進(jìn)鈣的吸收。六“米”字保健法端坐于椅上，背貼椅背，以頭為“筆”按筆劃書寫“米”字，每日數(shù)次，以不疲勞為止，每次5 ～ 10min，使頭頸部肌肉得到放松，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，鉤椎關(guān)節(jié)得以運(yùn)動(dòng)而不粘連。七是運(yùn)動(dòng)按摩的方法，首先活動(dòng)脖頸，拍打頸部。不管坐著或是站著，只要有空閑就閉上眼睛，左右轉(zhuǎn)動(dòng)頸部50 次，前俯后仰50 次，動(dòng)作要輕柔。做完后，可用手掌從頸肩盡量往后甩拍打頸項(xiàng)，雙手交替拍打各50 次。其次捏拿頸椎，揉摩后腦。先把右手拇指和食指岔開，用力從枕骨往下捏拿至頸椎，從上到下來(lái)回一捏一松1 分鐘，再換左手。左右手各捏3次。揉摩后腦，用兩手拇指腹分別按壓在枕骨下發(fā)際陷中風(fēng)池穴上，余四指并攏摟抱頭兩側(cè)，兩拇指同時(shí)用力先外揉摩旋轉(zhuǎn)20 次，再向內(nèi)揉摩旋轉(zhuǎn)20 次。再次捏拿肩井(肩膀高骨內(nèi)側(cè)) ，拍打肩背。先用右手拇指、食指岔開捏拿左肩井兩分鐘，再用左手捏拿右肩井兩分鐘。如此兩手輪換各兩次；然后用右手掌拍打左肩背，再換左手掌拍打右肩背。兩手交替拍打。最后摩擦頸項(xiàng)。解開衣袖，兩手掌分按脖子兩側(cè)，一手在枕骨下，一手在頸椎。兩手同時(shí)用力向?qū)?cè)按摩2 分鐘，可疏通經(jīng)絡(luò)、活血化淤，促進(jìn)頸項(xiàng)血液循環(huán)。以上方法，只要持之以恒，每天晚睡前、早醒后各按摩一遍，休閑看電視時(shí)亦可多按摩幾遍。 對(duì)于癥狀明顯而出現(xiàn)病理神經(jīng)反射者，要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院治療，做影像學(xué)檢查，及時(shí)治療，剔除脊髓、神經(jīng)、血管受壓的直接因素，有效地緩解頸椎管的容積?？傊i椎病是一種常見病、多發(fā)病，尤其是長(zhǎng)期伏案工作者，嚴(yán)重影響人們的正常生活、工作。其退行性病變是一個(gè)長(zhǎng)期而緩慢的過(guò)程，主要以預(yù)防和非手術(shù)治療為主。平時(shí)注意正確的體位和勞逸結(jié)合也可起到預(yù)防作用，針對(duì)各種發(fā)病誘因采取措施，有效地降低發(fā)病率和防止復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)自（顧建文教授博文）

由于女性生理期的特殊原因，癲癇病女性受月經(jīng)的影響；月經(jīng)期間，女性癲癇發(fā)作次數(shù)增多，部分患者每次癲癇的癥狀發(fā)作都是在月經(jīng)前后或者月經(jīng)期間。女性癲癇患者在生理期發(fā)作的情況很多，因?yàn)榕泽w內(nèi)雌激素可以增加發(fā)作的敏感性，而孕激素可以增加抑制件補(bǔ)經(jīng)逆質(zhì)的活性，使神經(jīng)細(xì)胞的興奮性下降，從而起到抑制發(fā)作的作用，從月經(jīng)前期開始，孕激素水平下降，雌激素和孕激素的比值逐漸上升，所以此階段為發(fā)作高峰期，月經(jīng)來(lái)潮后10天，孕激素水下達(dá)到高峰，雌激素的比值下降，故此階段為發(fā)作的低峰期。月經(jīng)加重發(fā)作在癥狀性癲癇中更為突出，那些已經(jīng)有頻繁發(fā)作者，或有月經(jīng)前緊張者，更可能在月經(jīng)前發(fā)作，或在月經(jīng)性出血時(shí)發(fā)作。月經(jīng)與癲癇發(fā)作之間的聯(lián)系，可見于單純性部分性、復(fù)雜部分性及全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，但不同類型發(fā)作和月經(jīng)周期的不同時(shí)期有關(guān)。隨月經(jīng)周期的變化，癲癇癥狀出現(xiàn)，抗癲癇藥物的也會(huì)隨著變化。所以女性癲癇患者就要在經(jīng)期前后要做好護(hù)理，不吃生冷食物，不要沾涼水，不要刻意吃甜食，多吃高纖維食物，吃飯要定時(shí)定量，避免血糖一下升高，又一下降低，減少心跳加速，頭暈、疲勞、情緒不穩(wěn)定等不適，盡量保持心情舒暢.

一、診斷：①常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)?。虎诎l(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高；③病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；④多有高血壓病史；⑤頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。二、鑒別診斷：①無(wú)條件做CT檢查時(shí)應(yīng)與腦梗死鑒別；②對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒(酒精、藥物、一氧化碳)及代謝性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥)鑒別，病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索，頭顱CT無(wú)出血性改變；③外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱CT可發(fā)現(xiàn)血腫；④出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周圍深部白質(zhì)、腦橋、小腦者，若病前有高血壓病史，基本上可確診為高血壓性腦出血；老年人腦葉出血若無(wú)高血壓及其他原因，多為淀粉樣腦血管病變所致；血液病及抗凝、溶栓治療引起的出血常有相應(yīng)的病史或治療史；腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等，頭顱CT、MRI、MRA及DSA檢查常有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)，瘤卒中常表現(xiàn)在慢性病程中出現(xiàn)急性加重。三、治療：采取積極合理的治療，以挽救患者生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。1.內(nèi)科治療：⑴應(yīng)保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，使動(dòng)脈血氧飽和度維持在90％以上。加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體的功能位。有意識(shí)障礙、消化道出血者宜禁食24～48h，然后酌情安放胃管。⑵水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)：發(fā)病后每日入液量可以按照尿量十500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐或腹瀉者，可適當(dāng)增加入液量。維持中心靜脈壓5～12mmHg或肺楔壓在10～14mmHg水平。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉50～70mmol/L，補(bǔ)鉀40～50mmol/L,糖類13.5～18g。⑶控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：腦出血后腦水腫約在48～72h達(dá)到高峰，維持3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是在腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)；有必要及有條件時(shí)可行ICP監(jiān)測(cè)。治療藥物可選用：①甘露醇：可以使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時(shí)可帶走大量的水分，約8g甘露醇可帶出100ml水分；用藥20～30min后ICP開始下降，可維持4～6h；通常用20％甘露醇125～250m1/6～8h，療程7～10d；如有腦疝形成征象可快速加壓經(jīng)靜脈或頸動(dòng)脈推注，但癥狀緩解是暫時(shí)的，只能為術(shù)前準(zhǔn)備提供時(shí)間；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用；②利尿劑：速尿較常用，常與甘露醇合用可增強(qiáng)脫水效果，20～40mg/6～12h，靜脈注射；③甘油：宜在癥狀較輕或重癥的病情好轉(zhuǎn)期使用，10％復(fù)方甘油溶液500m1，1次/d，靜脈滴注，在3～6h滴完；脫水、降顱壓作用較甘露醇和緩，用量過(guò)大或輸液過(guò)快時(shí)易發(fā)生溶血；④10％血清白蛋白：50～100m1，每日1次，靜脈滴注，對(duì)低蛋白血癥病人更適用，可提高膠體滲透壓，作用較持久；⑤地塞米松：可降低毛細(xì)血管通透性，維持血腦屏障功能，用藥后12～36h才顯示抗腦水腫作用；因易并發(fā)感染或促進(jìn)上消化道應(yīng)激性潰瘍，影響血壓和血糖的控制，故不主張常規(guī)使用；對(duì)病情危重者可早期短時(shí)間應(yīng)用，10～20mg/d，靜脈滴注。⑷控制高血壓：腦出血后血壓升高是對(duì)ICP增高情況下為保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量(CBF)的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)ICP下降時(shí)血壓也會(huì)隨之下降，因此通?？刹皇褂媒祲核?，特別是注射利血平等強(qiáng)降壓藥；應(yīng)根據(jù)患者年齡、病前有無(wú)高血壓病史、病后血壓情況等確定最適血壓水平。收縮壓180～230mmHg或舒張壓105～140mmHg宜口服卡托普利、倍他樂克等降壓藥；收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。急性期后ICP增高不明顯而血壓持續(xù)升高者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)抗高血壓治療，把血壓控制在較理想水平。急性期血壓驟然下降提示病情危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)給予多巴胺、阿拉明等。⑸并發(fā)癥的防治：①感染：發(fā)病早期病情較輕的患者如無(wú)感染證據(jù)，通?？刹皇褂每股?；合并意識(shí)障礙的老年患者易并發(fā)肺部感染，或因尿潞留或?qū)虻纫缀喜⒛蚵犯腥?，可給予預(yù)防性抗生素治療，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素；同時(shí)保持氣道通暢，加強(qiáng)口腔和氣道護(hù)理；痰多不易咳出者可及時(shí)行氣管切開術(shù)，尿潴留時(shí)留置尿管應(yīng)定時(shí)進(jìn)行膀骯沖洗；②應(yīng)激性潰瘍：可以導(dǎo)致消化道出血。預(yù)防可用H2受體阻滯劑，如甲氰咪呱0.2～0.4g/d，靜脈滴注；雷尼替丁150mg口服，1～2次/d；洛賽克20～40mg/d口服或靜脈注射；奧美拉唑200mg口服，3次/d；并可用氫氧化鋁凝膠40～60m1口服，4次/d；一旦出血應(yīng)按上消化道出血的常規(guī)進(jìn)行治療，可應(yīng)用止血藥，如去甲腎上腺素4～8mg加冷鹽水80～100m1口服，4～6次/d；云南白藥0.5g口服，4次/d；若內(nèi)科保守治療無(wú)效可在內(nèi)鏡直視下止血；應(yīng)防止嘔血時(shí)引起窒息，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)液或輸血以維持血容量；③抗利尿激素分泌異常綜合征：又稱稀釋性低鈉血癥，可發(fā)生于約10％的ICH病人，因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，加重腦水腫，應(yīng)限制水?dāng)z人量在800～1000ml/d，補(bǔ)鈉9—12g/d；低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥；④癇性發(fā)作：多以全面性發(fā)作為主，頻繁發(fā)作者可靜脈緩慢推注安定10～20mg，或苯妥英鈉15～20mg/kg控制發(fā)作，不需長(zhǎng)期治療；⑤中樞性高熱：宜先進(jìn)行物理降溫，效果不佳者可用多巴胺能受體激動(dòng)劑：如溴隱亭3．75mg/d，逐漸加量至7.5～15.0mg/d，分次服用；也可以用硝苯呋海因0.8～2.5mg/kg，肌肉或靜脈給藥，2～4次/d，緩解后用100mg，2次/d；⑥下肢深靜脈血栓形成：表現(xiàn)為肢體進(jìn)行性浮腫及發(fā)硬，勤翻身、被動(dòng)活動(dòng)或抬高癱瘓肢體可以預(yù)防，一旦發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行肢體靜脈血流圖檢查，并給予普通肝素100mg靜脈滴注，1次/d，或低分子肝素4000IU皮下注射，2次/d。2.外科治療： 腦出血的外科治療對(duì)挽救重癥患者的生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有益。應(yīng)根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身狀況決定。手術(shù)宜在超早期(發(fā)病后6～24h內(nèi))進(jìn)行。⑴手術(shù)適應(yīng)證： 如下列患者無(wú)心、肝、腎等重要臟器的明顯功能障礙，可考慮手術(shù)治療：①腦出血病人逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征，如心率緩慢、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識(shí)水平下降，或有動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓；②小腦半球出血的血腫＞15ml、蚓部血腫＞6m1，血腫破人第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；③腦室出血致梗阻性腦積水；④年輕患者腦葉或殼核中至大量出血(＞40～50m1)，或有明確的血管病灶(如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和海綿狀血管瘤)。腦橋出血一般不宜手術(shù)。⑵常用的手術(shù)方法：①開顱血腫清除術(shù)；②鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)；③錐孔穿刺血腫吸除術(shù)；④立體定向血腫引流術(shù)；⑤腦室引流術(shù)：用于腦室出血。3.康復(fù)治療： 腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，停止進(jìn)展，康復(fù)治療宜盡早進(jìn)行。早期康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量會(huì)大有稗益。并應(yīng)針對(duì)患者可能發(fā)生的抑郁情緒，及時(shí)給予藥物治療和心理支持，如氟西汀10～20mg口服，1次/d。4.特殊治療：①非高血壓性腦出血：如凝血功能異?？捎眯迈r冰凍血漿和維生素K或靜脈注射魚精蛋白糾正；溶栓治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白和6—氨基己酸治療；血友病所致腦出血可補(bǔ)充缺乏的凝血因子或用新鮮血漿治療；白血病、再生障礙性貧血等血小板功能異常患者應(yīng)輸入血小板；阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板藥物引起的腦出血停藥即可，藥物濫用所致的腦出血應(yīng)立即停藥；②多發(fā)性腦出血：高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，淀粉樣血管病變、腦血管畸形、瘤卒中、血液病等是常見的病因；通常病情較重，預(yù)后差，應(yīng)積極尋找病因，進(jìn)行病因治療。③防治再出血：腦出血再發(fā)率約為10％，調(diào)整血壓最為關(guān)鍵。④不穩(wěn)定腦出血：可因血壓過(guò)高、長(zhǎng)期大量飲酒或與發(fā)病后不當(dāng)?shù)陌釀?dòng)有關(guān)；CT顯示血腫邊緣不整、密度不均、形狀不規(guī)則，病情可繼續(xù)加重或迅速惡化，或一度穩(wěn)定后又突然加重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，并加強(qiáng)治療措施。 四、預(yù)后： 腦出血是腦卒中最嚴(yán)重的類型之一，隨著高血壓等卒中危險(xiǎn)因素的有效控制，其發(fā)病率正在日益下降；但病死率仍然較高，病后30天內(nèi)病死率為35％～52％，半數(shù)以上的死亡發(fā)生在病后兩天內(nèi)；腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。其預(yù)后與出血量、部位、病因及全身狀況有關(guān)。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差?？苫謴?fù)生活自理的患者，在1個(gè)月后約為10％，6個(gè)月后約20％，部分患者可恢復(fù)工作。