兒科綜合

小兒哮喘管理 1，建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系：以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等組織，與患者及家屬建立伙伴關(guān)系，讓哮喘患兒及其親屬對(duì)哮喘防治有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識(shí)和良好的依從性，堅(jiān)持治療，有問題及時(shí)溝通。2.確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸：許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重，被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應(yīng)原測(cè)定及家長的日常生活觀察尋找變應(yīng)原，盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患者對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。3.建立哮喘專科病歷：建立哮喘患者檔案、制定長期防治計(jì)劃，定期（1-3個(gè)月）隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術(shù)是否正確，監(jiān)測(cè)肺功能。評(píng)估哮喘控制情況，指導(dǎo)治療。4.評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘：通過評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)來達(dá)到并維持哮喘控制。大多數(shù)患者通過醫(yī)患共同制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到這一目標(biāo)。患者的初始治療以患者哮喘的嚴(yán)重度為依據(jù)，治療方案的調(diào)整以患者的哮喘控制水平為依據(jù)，包括準(zhǔn)確評(píng)估哮喘控制、持續(xù)治療達(dá)到哮喘控制，以及定期監(jiān)測(cè)哮喘控制這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過程。哮喘控制評(píng)估的客觀手段是肺功能及PEF的測(cè)定。有條件可以每3個(gè)月做1次肺功能測(cè)定，5歲以上的患者有條件可以每天堅(jiān)持測(cè)PEF，并記錄在哮喘日記中。一些經(jīng)過臨床驗(yàn)證哮喘控制評(píng)估工具如C-ACT和ACQ可用于評(píng)估哮喘控制水平。作為肺功能的補(bǔ)充，既使用醫(yī)生、也適用于患者自我評(píng)估哮喘控制，患者可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評(píng)估。這些問卷是有效的兒童哮喘控制評(píng)估方法，并可增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評(píng)估的客觀指標(biāo)，有利于長期監(jiān)測(cè)。在哮喘長期管理治療過程中，盡可能采用客觀的評(píng)估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測(cè)，提供可重復(fù)的評(píng)估指標(biāo)，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療級(jí)別，維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。

隨著社會(huì)的發(fā)展，國民生活水平的提高，矮小兒童就診漸漸增多，尤其是節(jié)假日時(shí)期，就診孩子會(huì)急劇增加。在門診，很多身材矮小兒童家長有這樣的疑問：需要做什么檢查？做這些檢查的目的是什么？家長關(guān)注孩子的身高，但是，如果不了解這方面的醫(yī)學(xué)常識(shí)，沒有做好就診前準(zhǔn)備，常常不能合理的安排檢查，導(dǎo)致浪費(fèi)時(shí)間。另外，就診時(shí)家長的問題都希望得到醫(yī)師的解答，但由于門診就診時(shí)間有限，可能不能一一詳細(xì)解答，故在此我對(duì)矮小兒童就診的流程及注意事項(xiàng)、相關(guān)問題做些解答，供家長及孩子參考。 首先，測(cè)身高、體重，測(cè)身高時(shí)注意脫鞋、站直、放松。原因：通過醫(yī)院專業(yè)的測(cè)量身高儀器，準(zhǔn)確的測(cè)量孩子的身高，精確的。然后，問病史：家族情況，父母身高，母親妊娠情況，孩子出生史、既往疾病及用藥史等。然后是體格檢查：包括智力、面容、體型、身材比例，及重要臟器檢查，第二性征發(fā)育情況檢查。 在下來就是實(shí)驗(yàn)室檢查：①血尿常規(guī)，肝腎功能、血糖；②骨齡；③頭顱垂體MRI檢查（看腦垂體大小及有無占位性病變）；④甲狀腺功能、胰島素樣生長因子-1、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3檢測(cè)；⑤生長激素激發(fā)試驗(yàn)；⑥染色體檢查(必要時(shí)做)；⑦腎上腺B超檢查(必要時(shí)做)等。那為什么要做這些檢查呢？1、骨齡片：矮小兒童，首先需對(duì)左手腕掌指進(jìn)行X線照片（骨齡片），以了解骨齡，判斷孩子骨骼生長情況，骨骺閉合的程度（如果骨骺閉合，則再無治療可能）和生長潛力，特別是通過詳細(xì)評(píng)估骨齡并做成年身高預(yù)測(cè)很重要，知道不治療到底能長多高，才能知道是否需要治療或確定更合理治療方案。2、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、甲狀腺素：檢查是否有慢性疾病、甲狀腺功能減退等引起的矮小癥；如果肝功有異常提示要慎用或禁用生長激素，因?yàn)樯L激素要通過肝臟代謝，會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)；空腹血糖異常要先查清原因或先治療血糖問題。3、生長激素激發(fā)試驗(yàn)：生長激素在體內(nèi)呈脈沖式分泌，平時(shí)值很低，只是在夜間深睡眠時(shí)出現(xiàn)3～5個(gè)高峰，夜間采血孩子可能會(huì)醒，且時(shí)間長采血次數(shù)多，因而不采用。隨機(jī)采血無法檢測(cè)到峰值水平，無法反應(yīng)生長激素是否正常，故行生長激素激發(fā)試驗(yàn)。什么是生長激素激發(fā)試驗(yàn)方法？a. 于清晨不運(yùn)動(dòng)、空腹進(jìn)行。 激發(fā)試驗(yàn)前一晚開始禁食禁水，試驗(yàn)全過程禁食。b. 兩種藥物激發(fā)試驗(yàn)（避免一種藥物做激發(fā)試驗(yàn)有15%的假陽性）藥物包括：胰島素、可樂定、精氨酸、左旋多巴等，選擇兩種藥物，其一為激發(fā)生長激素釋放激素藥物，另一為抑制生長激素釋放抑制激素藥物。c. 給藥途徑：口服和靜脈。 分別采用口服和靜脈兩種用藥方式，可減少因消化吸收原因影響口服藥迅速起作用的可能。d. 激發(fā)試驗(yàn)采血時(shí)間及次數(shù): ：給藥前采血一次測(cè)定基礎(chǔ)生長激素值，給藥后30、60 、90分鐘分別采血測(cè)生長激素值。e. 結(jié)果判斷：任一次GH峰值≥ 10ng/ml為正常；GH峰值 < 5ng/ml為完全缺乏；5ng/ml < GH峰值 < 10ng/ml為部分缺乏。（注：完全性缺乏是區(qū)別于部分性，并非是體內(nèi)完全沒有生長激素)4、染色體、磁共振：未發(fā)育女孩還要查染色體以排除“先天性卵巢發(fā)育不全癥（特納綜合癥）”，極個(gè)數(shù)男孩也可能需要檢查染色體。一般都需要檢查腦垂體磁共振（MRI）或CT，以排除垂體腫瘤等不適合應(yīng)用生長素的因素。 希望以上能幫助到各位家長。 南充中心醫(yī)院兒?？期w慧

矮小癥在臨床上強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，孩子的年齡越小，骨骺的軟骨層增生及分化越活躍孩子生長的空間及潛力越大，對(duì)治療的反應(yīng)越敏感，藥物促生長效果越好；另一方面，矮小癥的治療費(fèi)用跟患者的體重成正比，孩子的體重越重用藥劑量就越大，治療費(fèi)用就越高。骨齡決定著人體的生長潛力，骨齡越小留給醫(yī)生治療的空間越大，所能獲得的身高增長也就越多，3-12歲是矮小癥治療的黃金時(shí)間。 家長一旦發(fā)現(xiàn)孩子一直坐在班級(jí)第一排、長期低于同齡孩子半個(gè)頭、一年長不到5厘米，要第一時(shí)間帶到大型正規(guī)醫(yī)院的兒科就診，千萬不要盲目等待，更不能相信廣告宣傳給孩子服用增高保健品或使用增高器械。