眼科

老楊感覺視力下降得很快，眼睛里總有塊黑影，擋著看不清東西。到醫(yī)院一檢查，被診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變，需要手術(shù)治療。老楊患糖尿病已有20余年了，平時血糖控制得還可以。當(dāng)初患病的時候，醫(yī)生就囑咐過他要定期檢查眼睛，以防出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。可是老楊一是怕麻煩，二是覺得自己也沒有什么不適癥狀，所以就沒有當(dāng)回事，現(xiàn)在眼睛失明了，終于后悔了糖尿病并發(fā)癥涉及全身各個臟器，而又以糖尿病大血管病變和微血管病變最為常見。糖尿病大血管并發(fā)癥常出現(xiàn)在糖尿病病史5年左右的患者，糖尿病微血管并發(fā)癥出現(xiàn)在糖尿病病史十年左右的患者。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的全身并發(fā)癥之一，目前成為臨床上一類嚴(yán)重危害人類健康的致盲性眼病。由于糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期嚴(yán)重?fù)p害視力以至于造成不可恢復(fù)盲，所以及時防治十分重要。發(fā)現(xiàn)糖尿病后應(yīng)及時去醫(yī)院眼科檢查和治療。同時加強(qiáng)科普宣傳、早期診斷、早期治療是防止糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致失明的關(guān)鍵，同時，適宜的代謝控制和光凝治療可以延遲或防治糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的失明。糖網(wǎng)病人應(yīng)當(dāng)規(guī)范治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最常見的眼部并發(fā)癥，是主要致盲眼病之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其嚴(yán)重程度與糖尿病的患病時間長短和血糖控制情況密切相關(guān)，高血壓、高血脂、腎病、妊娠、肥胖、吸煙等可加重糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。除嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂等全身狀況外，定期進(jìn)行眼部檢查，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是控制糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效方法。檢查內(nèi)容包括視力、眼壓、眼前節(jié)檢查、擴(kuò)瞳眼底檢查和必要時行眼底熒光血管造影。糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者早期一般無眼部癥狀，隨著病變發(fā)展，可表現(xiàn)為不通程度的視力障礙、視物變形、眼前黑影飄動和視野缺損等癥狀，最終可致失明。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出、棉絨斑、玻璃體出血、視網(wǎng)膜增殖、視網(wǎng)膜脫離等。一經(jīng)內(nèi)科確診患了糖尿病，即使沒有眼部癥狀，也應(yīng)至眼科?？七M(jìn)行眼部檢查。經(jīng)檢查無眼部并發(fā)癥的患者應(yīng)每半年或一年隨診一次；確診為早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者，應(yīng)2~3個月隨診一次，并配合藥物治療；如果經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)已發(fā)生增殖前期或增殖期視網(wǎng)膜病變者，需進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝治療，即眼底激光治療。全視網(wǎng)膜激光光凝通過封閉視網(wǎng)膜微血管瘤和無灌注區(qū)，減輕視網(wǎng)膜耗氧量，減少視網(wǎng)膜新生血管的發(fā)生機(jī)率，有效控制糖尿病視網(wǎng)膜病變病情進(jìn)展，防止并發(fā)癥，有效率可達(dá)70％，是目前治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變最有效的治療方法，也是唯一爭取保存一定視力的途徑；通常每只眼至少應(yīng)進(jìn)行4～5次激光才能完成全視網(wǎng)膜光凝的療程，每間隔7~10天一次，必須完成一個療程的激光治療，才有可能保留一定的視力而不失明。出現(xiàn)白內(nèi)障、玻璃體出血、機(jī)化、視網(wǎng)膜脫離等病變時，將影響眼底激光治療，必須經(jīng)過玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，使屈光間質(zhì)透明后才能最終完成全視網(wǎng)膜光凝。全視網(wǎng)膜激光治療完成后，也應(yīng)定期進(jìn)行眼部檢查，開始是2～3個月一次；半年后可每半年一次；2年后可每年一次；5年后還應(yīng)不定期長期隨診，必要時補(bǔ)充激光。同時控制血糖、血壓、血脂等全身狀況，尤其注意防止血糖明顯波動。血糖水平控制不穩(wěn)定和長期高血糖的情況下，即使全視網(wǎng)膜激光光凝已經(jīng)完成，糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)詴彼龠M(jìn)展。關(guān)于視網(wǎng)膜激光光凝糖尿病微血管病變導(dǎo)致組織缺血缺氧，而生物進(jìn)化對環(huán)境的適應(yīng)結(jié)果是：誘導(dǎo)新生血管再生以此增加供養(yǎng)。視網(wǎng)膜上的新生血管為單層內(nèi)皮細(xì)胞組成，故無法承受任何壓力，故血液流經(jīng)時極容易外漏即我們所說視網(wǎng)膜出血。而糖網(wǎng)是整個視網(wǎng)膜處于缺血缺氧狀態(tài)，同時整個視網(wǎng)膜上的微血管也存在嚴(yán)重的病變，這些因素都促成了視網(wǎng)膜出血的可能。打個比方：災(zāi)難后，寺里每天只能提供100個饅頭，而寺里僧人有100個，每人每天吃2個饅頭才能吃飽得以維持生命。如果這100個饅頭平均分給100個僧人，那么，這100個僧人每天都在饑餓與掙扎中度過，如果把其中50個僧人殺掉，再把這100個饅頭留給剩下的50個僧人，那么，剩下的僧人將會吃飽。如果災(zāi)難再次來臨，寺里只能提供10個饅頭，就把寺里德高望重的5個主持留下，剩下的全部殺掉。這樣做的結(jié)果就是：這個寺院永遠(yuǎn)香火旺盛，人丁興旺。否則，整個寺院都要面臨滅頂之災(zāi)。故事中的災(zāi)難就是糖尿病微血管病變，眾僧人就是視網(wǎng)膜上的光感受器，主持就是黃斑區(qū)光感受器。中國象棋有一戰(zhàn)法“丟車保帥”，意思是為了保住“帥”不被對方將死，寧可舍棄威力無比的“車”。這兩個故事的終極含義在于，面臨為難時，舍棄相對不重要的部分，保住最有用的部分，從而使該個體的主體功能最大限度得以保留。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)正是延用這個主導(dǎo)思想，在糖尿病造成的缺血缺氧的狀態(tài)下，去處那些功能差，中心視力貢獻(xiàn)小的光感受器細(xì)胞，把有限的血、氧留給對中心視力貢獻(xiàn)最大的細(xì)胞。同時，激光光凝還可封閉新生血管，阻止其再出血。從而避免出血誘發(fā)的一系列并發(fā)癥。糖尿病視網(wǎng)膜病變：激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是世界范圍內(nèi)視力損害和失明的主要眼病之一。在光凝療法出現(xiàn)以前，糖尿病視網(wǎng)膜病變是眼科不治之癥，一旦發(fā)生只能任期發(fā)展。自70年代開展的視網(wǎng)膜激光治療挽救了大量即將失明的糖尿病患者。眼底激光治療能降低失明率達(dá)60-80%。如今激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變已在我國普遍開展，但是很多糖尿病患者對激光治療缺少了解和認(rèn)識。本文將向糖尿病患者介紹一下眼底激光治療的基本常識。一．眼底激光治療是如何實現(xiàn)的？談到激光治療，令許多患者感到茫然甚至恐懼，不知道激光治療是怎樣一回事。其實眼底激光治療是激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)最早獲得成功應(yīng)用的領(lǐng)域。由于眼球本身是一個理想的光學(xué)系統(tǒng)，使得激光的在眼底病的治療有了很大的優(yōu)越性。激光最大的特性是方向性好，它可以穿過眼球透明的屈光間質(zhì)直達(dá)眼底，通過視網(wǎng)膜色素組織對光的吸收達(dá)到光凝效果，在不開刀，不損傷眼球的情況下完成眼底病的治療。激光治療前需要散瞳，然后患者坐在裂隙燈前，如同接受眼科檢查，醫(yī)生坐在患者的對面，在激光接觸鏡的引導(dǎo)下對病變視網(wǎng)膜進(jìn)行光凝治療。治療時可有輕微脹痛，治療結(jié)束一般無明顯不適，可以步行回家。在激光治療后的短期內(nèi)，可有一過性視力下降，1~2個月恢復(fù)。二．哪些患者需要眼底激光治療概括地說，凡是出現(xiàn)危害視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者均需要激光治療。危害視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變是指增生性視網(wǎng)膜病變和糖尿病性黃斑水腫。增殖性視網(wǎng)膜病變是以視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管為標(biāo)志，如不及時治療，常因并發(fā)玻璃體出血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致失明。黃斑水腫是指視網(wǎng)膜黃斑區(qū)血管異常，滲漏導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜水腫增厚，好發(fā)于2型糖尿病患者。顯著的黃斑水腫是糖尿病患者視力中度損害的常見原因。因此當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展到增殖期或出現(xiàn)黃斑水腫就應(yīng)考慮激光治療。三．眼底激光治療的時機(jī)糖尿病視網(wǎng)膜病變是一個漫長的發(fā)展過程。輕者眼底僅有少量微血管瘤，或出血點，對患者的視力可無任何影響，故不需要激光治療，重者可發(fā)生廣泛的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變也將失去激光治療的最好時機(jī)，因此掌握激光治療的恰當(dāng)時機(jī)很重要。增殖性視網(wǎng)膜病變的激光治療最好的時機(jī)是在出現(xiàn)晚期并發(fā)癥前，既眼底病變分期為IV期。這時屈光間質(zhì)透明，視網(wǎng)膜對激光光凝的反應(yīng)清晰可靠。治療效果好。嚴(yán)重的III期患者，我們稱為增殖前期，也可以提前進(jìn)行激光治療，視力預(yù)后往往很好。黃斑水腫可發(fā)生在眼底病變的任何階段。符合顯著性黃斑水腫標(biāo)準(zhǔn)者是激光治療的指證。因此不管眼底變分期如何，一旦出現(xiàn)顯著性黃斑水腫，就應(yīng)立即考慮激光治療。四．眼底激光治療為何能降低糖尿病患者的失明率糖尿病視網(wǎng)膜病變致盲的原因是嚴(yán)重的增殖性視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的玻璃體出血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離。及時的激光治療可以改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，促使新生血管萎縮，增殖性視網(wǎng)膜病變停止或消退，從而防止發(fā)生玻璃體出血及視網(wǎng)膜脫離。黃斑水腫的激光治療可以封閉滲漏點和病變的血管，減少視網(wǎng)膜滲出性病變，使黃斑水腫消退，防止視力進(jìn)一步下降。值得強(qiáng)調(diào)的是激光治療是否有效不能根據(jù)治療后的視力決定，而是看眼底病變是否穩(wěn)定，危害視力的因素是否消除。一句話，激光治療的目的在于防盲。治療后的視力取決于治療前的視力水平。因此眼底激光治療在視力嚴(yán)重?fù)p害之前進(jìn)行，效果更好。五．眼底激光治療的次數(shù)眼底激光治療的次數(shù)取決做那種激光治療。黃斑水腫的激光治療一般為一次，3－4個月后如黃斑水腫不好轉(zhuǎn)，可重復(fù)激光治療。增生性視網(wǎng)膜病變需要全視網(wǎng)膜光凝，一般需3-4次完成激光治療，每次間隔一周，最短不少于4天?？偟墓獍邤?shù)量在1000點左右。分次激光治療的目的是減輕激光光凝對眼組織的損傷，避免激光治療的副作用。六．眼底激光治療后的復(fù)查眼底激光治療后一定要定期復(fù)查。目的是了解激光治療的療效包括光凝斑的密度和范圍是否足夠，眼底病變是否好轉(zhuǎn)以及是否需要補(bǔ)充激光治療等。根據(jù)筆者經(jīng)驗全視網(wǎng)膜光凝激光治療后2個月和6個月應(yīng)在復(fù)查視力和眼底，術(shù)后一年復(fù)查眼底血管造影。黃斑水腫應(yīng)在激光治療后3－4個月復(fù)查眼底，如水腫消退不明顯，應(yīng)做眼底血管造影檢查明確滲漏的部位，根據(jù)情況補(bǔ)充激光治療或給予其它治療。需要說明的是糖尿病黃斑水腫的治療還要其它方法如不玻璃體腔藥物注射治療等，本文不做贅述。綜上所述，眼底激光治療是目前防止糖尿病性失明的有效手段。眼底激光治療不僅痛苦小，且方便經(jīng)濟(jì)，每一位糖尿病患者都應(yīng)了解和正確認(rèn)識眼底激光治療作用，定期進(jìn)行散瞳眼底檢查，及時發(fā)現(xiàn)危害視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變，及時接受激光治療，這樣才會保證您的生活質(zhì)量，使您的視力免遭損害本文系唐晨醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

什么是SBK手術(shù)？ SBK手術(shù)是一種新型的LASIK手術(shù)，SBK是英文Sub-Bowman-Keratomileusis（前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù))第一個字母的縮寫。 SBK手術(shù)與其它類型的LASIK（標(biāo)準(zhǔn)LASIK、超薄LASIK等）相比較，在技術(shù)創(chuàng)新方面有了很大的突破。但手術(shù)的過程基本相同，手術(shù)的第一步都要先制作一個角膜瓣，然后再用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行對角膜進(jìn)行切削治療。 其它類型的LASIK手術(shù)制作角膜瓣時的深度都在角膜的基質(zhì)層，制作的角膜瓣厚度一般在在120-160微米之間；而SBK的深度是位于角膜前彈力層與角膜基質(zhì)層之間，SBK手術(shù)制作的角膜瓣通常在95微米左右，換句通俗的話說，SBK手術(shù)制作的角膜瓣比其它類型LASIK手術(shù)的角膜瓣要薄的很多。SBK手術(shù)的優(yōu)點是什么？ 大量的臨床研究資料表明，角膜瓣厚度制作的越薄，角膜激光手術(shù)的安全性就越大。在前彈力層膜與角膜基質(zhì)層之間制作一個角膜瓣是最理想的位置。那么，在這個位置制作一個薄薄的角膜瓣到底有什么好處哪？ 1、角膜基質(zhì)的前三分之一是角膜組織最堅固和最密集的區(qū)域，且從前向后逐漸減弱。因此，角膜瓣制作的越厚，術(shù)后角膜生物力學(xué)削弱也越明顯。SBK制作的角膜瓣，會使角膜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性更好，手術(shù)后角膜生物力學(xué)改變更少，發(fā)生角膜膨隆的風(fēng)險就會更小。 2、激光切削部位更靠近角膜的前部，可以留下更多的角膜基質(zhì)層組織，不但擴(kuò)大治療范圍，也能降低高度近視眼患者和角膜較薄患者的手術(shù)風(fēng)險。 3、由于角膜瓣薄，激光切削位置更淺，損傷的神經(jīng)也更少，使得術(shù)后角膜知覺恢復(fù)更快，手術(shù)后眼干澀的發(fā)生率也會明顯降低。 4、SBK技術(shù)制瓣的精確度更高，角膜瓣更為光滑，有效減少手術(shù)后眩光、光暈，可以提高術(shù)后視覺質(zhì)量。

1、 如何選擇近視手術(shù)的類型？ 激光手術(shù)術(shù)式的選擇是眼科界關(guān)心的話題，目前對絕大多數(shù)近視患者而言,LASIK是激光手術(shù)治療的首選。只有極少數(shù)角膜薄度數(shù)高的近視患者在做LASIK手術(shù)條件不太理想的情況下，可以考慮選擇PRK、LASEK。國外的情況也大致相同。據(jù)歐、美兩大白內(nèi)障與 屈光手術(shù)協(xié)會（ESCRS、ASCRS）最新的一次調(diào)查顯示：LASIK仍然是全球最受歡迎的屈光手術(shù)。盡管LASIK手術(shù)治療近視的效果已成為有目共睹的不爭事實，但是面對全國各地醫(yī)院以及診所的普遍廣告宣傳，患者在選擇上肯定會產(chǎn)生一定的困惑。準(zhǔn)分子激光手術(shù)分為3類，即PRK、LASIK、LASEK。PRK屬于比較早的技術(shù)，盡管該手術(shù)后也能達(dá)到相應(yīng)的矯正效果，但術(shù)后患者疼痛比較明顯，同時少數(shù)病例還有可能發(fā)生一定程度的角膜混濁。因此，盡管該手術(shù)價格比較低，但患者應(yīng)該盡量不去選擇它。LASIK是目前的主流手術(shù)，是安全性、有效性最好的手術(shù)。而LASEK手術(shù)是PRK的更新手術(shù)，實際上是不宜實施LASIK手術(shù)的情況下的一個補(bǔ)充，只針對那些角膜特別薄而且近視度數(shù)不太高的人才適用，該手術(shù)的術(shù)后仍然會有數(shù)天的疼痛不適和發(fā)生角膜混濁的可能。2、 LASIK手術(shù)如何選擇醫(yī)院？ 屈光手術(shù)是對醫(yī)生和設(shè)備要求較高的手術(shù)，雖然LASIK手術(shù)是一項成熟的手術(shù)，但手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素是設(shè)備和醫(yī)生。設(shè)備的先進(jìn)程度和醫(yī)生水平的高低使手術(shù)質(zhì)量有天壤之別。我院引進(jìn)目前世界先進(jìn)的鷹視準(zhǔn)分子工作站，小光斑，飛點掃描，紅外眼球跟蹤等特性。創(chuàng)造了市內(nèi)第一間眼科專用層流潔凈手術(shù)室，使手術(shù)一直處于無菌、無毒、無污染的環(huán)境中。當(dāng)然，先進(jìn)設(shè)備很重要，但醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗才最最重要。就同樂器一樣再好的樂器也只有一流的演奏者才能演奏出美妙的樂章。另外，手術(shù)對術(shù)前術(shù)后檢查要求也非常高。故患者一旦決定手術(shù)，一定選擇正規(guī)大醫(yī)院，這樣的醫(yī)院在醫(yī)療水平、設(shè)備、環(huán)境及術(shù)后跟蹤等方面提供完備、及時的服務(wù)。3、 夏天做近視手術(shù)安全嗎？該手術(shù)無季節(jié)要求。①我們在溫度恒定的層流手術(shù)室內(nèi)手術(shù)，真正的手術(shù)時間很短，第二天即可恢復(fù)視力，不受炎熱天氣的影響。②術(shù)后洗臉別讓臟水進(jìn)入就可以;③對出汗的擔(dān)心。汗水不會大量的流入眼睛，而且角膜瓣的方向與水流的方向相同，沒有沖掀角膜瓣的可能。④對學(xué)生群體來講，暑期時間長、學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)不重，足夠時間做準(zhǔn)備，更利于手術(shù)恢復(fù)。4、 激光治療近視的奧妙何在？ 近視是角膜表面太彎曲或眼軸太長所致。其中角膜的屈折率最大，占眼球屈光系統(tǒng)的73%，所以只需將角膜前表面彎曲度略復(fù)平（-1.00D需10U左右）就能起到四兩拔千金的作用。而要達(dá)到這樣的精確度，就只有準(zhǔn)分子激光了。它有：穿透力小，能量穩(wěn)定，無熱效應(yīng)和可控性好。通過電腦程控來控制其脈沖和光斑，就可作精密的各種模式的切削（近視、遠(yuǎn)視、散光），改變角膜彎曲度，達(dá)到治療目的。5、 準(zhǔn)分子激光治療近視安全嗎？ 1983年美國TROREL醫(yī)生始用，已經(jīng)30年，已為上千萬人治療，為全世界眼科醫(yī)生矚目。特點：193nm的短波紫外光，無熱效應(yīng)，穿透力小。細(xì)胞水平切削，有紅外跟蹤系統(tǒng)，眼球偏位就自動停止。只要你正規(guī)、系統(tǒng)檢查，手術(shù)都很成功，都很理想。美國FDA在1995年就批準(zhǔn)了該項技術(shù)。當(dāng)然，任何手術(shù)都有風(fēng)險，選擇有豐富手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生和先進(jìn)設(shè)備的治療中心就可以將風(fēng)險降到最低。