骨科

腰椎間盤突出癥是目前常見病、多發(fā)病，臨床上大多病人采用保守治療即可，但大多數(shù)保守治療方法僅僅是緩解局部肌肉緊張，不能直接消除神經(jīng)根水腫，我們自2011年3月至2011年11月，采用非影像引導(dǎo)下側(cè)隱窩神經(jīng)阻滯術(shù)治療腰椎間盤突出癥40例，并與傳統(tǒng)針灸、推拿、牽引治療方法相比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。1 治療方法治療組：治療前確定患者病變節(jié)段，患者取俯臥位，腹部墊枕。常規(guī)消毒后．在病變節(jié)段相應(yīng)棘突間隙最上緣(如L4～5棘突間隙選L4棘突尖)作一水平線，在痛側(cè)旁開1.0～1.5cm局麻，用7號腰麻針在穿刺點垂直進(jìn)針，抵達(dá)椎板骨質(zhì)。游標(biāo)確定進(jìn)針深度，退針少許，向內(nèi)成角約15°探及椎板內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直至超過先前確定的進(jìn)針深度，同時感覺仍能進(jìn)針，遇到較大軟性阻力時即為黃韌帶。連接注射器做阻力消失法進(jìn)針。一旦出現(xiàn)阻力消失，針尖即進(jìn)入硬膜外間隙的側(cè)隱窩附近。回吸無血、無腦脊液．注射1%利多卡因試驗劑量2 ml。觀察15min未出現(xiàn)脊麻征，或側(cè)臥位出現(xiàn)下側(cè)肢體感覺減退，上側(cè)感覺正常，即可認(rèn)定穿刺成功。然后用10ml的注射器抽取2％鹽酸利多卡因2ml，2ml滅菌注射用水，2mlVitB12，2mlVitB1，1ml山莨菪堿，1ml曲安奈德注射液配伍成10ml混懸液，緩慢注入側(cè)隱窩后出針，壓迫針孔止血，外貼創(chuàng)可貼結(jié)束治療。術(shù)畢囑患者取患肢在下的側(cè)臥體位休息6h以上。1周1次，共兩次。對照組：患者由同一醫(yī)生施行針灸，推拿，同一臺三維牽引床行同樣方法腰椎牽引。1d1次，連續(xù)兩周。療效觀察：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病治療診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥的療效標(biāo)準(zhǔn)評定療效。治愈為腰腿痛癥狀消失，直腿抬高試驗70度以上，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)為腰腿痛明顯減輕，腰部活動及功能改善；無效為治療前后癥狀體征無明顯改善，所有病例自就診兩周后行療效評定。統(tǒng)計學(xué)觀察：結(jié)果分析采用SPASS 13．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)值表示用`x±S；計量資料，用t檢驗方法分析；計數(shù)資料，用X2檢驗方法分析：P＜0．05為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。2 臨床資料所選病例均為衡陽市中醫(yī)醫(yī)院門診病例，共80例，按隨機數(shù)字表分為兩組，各40例，一組接受側(cè)隱窩神經(jīng)阻滯（治療組），另一組接受傳統(tǒng)針灸推拿牽引治療（對照組），兩組患者的性別、年齡及疼痛評分（VAS）等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。表1 一般資料組別例數(shù)男/女平均年齡（歲）病變部位（例）平均病程（月）L4～5L5～S1治療組4012月28日37（28～55）28123對照組4011月29日36（27～56）26143診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有觀察病例依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》之診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。⑤受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍,病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗(+)，膝腱、跟腱反射減弱，病變椎間隙可能變窄，相鄰椎體相鄰邊緣有骨贅增生，CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。以上以③④⑤為基礎(chǔ)依據(jù)，可伴其余幾項。3 結(jié)果所有病例進(jìn)行治療全部結(jié)束后療效評定及前后視覺模擬VAS評分前后對比，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果表明治療組療效明顯優(yōu)于對照組，兩組間有效率有顯著差異（P＜0．05），疼痛改善程度優(yōu)于對照組，有顯著性差異(t=6．84，P＜0．05)。表1 臨床療效結(jié)果組別例數(shù)治愈好轉(zhuǎn)無效有效率治療組402215392.50%對照組401517880.00%表2 治療前后VAS評分組別治療前治療后差值治療組8.05±1.682．41±1．115．62±1．61對照組7.71±1.563．56±1．234．14±1．724 討論腰椎間盤突出癥的發(fā)病機理在于向外突出的髓核對神經(jīng)根的機械受壓和化學(xué)介質(zhì)的炎性反應(yīng)以及免疫反應(yīng)的表達(dá)，三種因素相互聯(lián)系相互影響。而經(jīng)硬膜外側(cè)隱窩注藥，可以將藥物直接注射到病變部位，由于局部藥物濃度高，可迅速消除神經(jīng)根周圍的充血、水腫，松解神經(jīng)根周圍的粘連。國內(nèi)李萬林等[1]、王梅英[2]等人報道側(cè)隱窩神經(jīng)阻滯配合常規(guī)保守治療取得較滿意療效，邵兆軍等[3] ，莫顯斌等[4]論述了X線引導(dǎo)下硬膜外穿刺的技巧。在兩組患者對比中，治療組有效率更高，疼痛癥狀緩解更迅速、更明顯，且對患者的日常生活影響較小，無需每日往返醫(yī)院或住院治療，方便了患者。相比硬膜外穿刺，側(cè)隱窩穿刺技術(shù)要求更高，效果更好。我們通過大量影像學(xué)研究證明，絕大部分人群棘突間隙區(qū)域兩側(cè)深層即為側(cè)隱窩，這就為我們臨床治療中以棘突間隙定位提供了解剖基礎(chǔ)。而在穿刺過程中，我們主張適度旁開，先確定椎板上軟組織深度，再探及黃韌帶。臨床證明，大部分患者黃韌帶厚度在0.5cm～1.0cm之間，在穿刺過程再結(jié)合阻力消失法進(jìn)針，可以確保針尖剛進(jìn)入椎管而不傷及硬膜囊，最大程度上規(guī)避了風(fēng)險。穿刺成功后，在推注藥液時，大部分的患者可以復(fù)制出責(zé)任神經(jīng)根支配區(qū)域酸脹感（即原有腰及下肢痛區(qū)域），從而證明了我們穿刺部位的針對性，保證了療效。相比傳統(tǒng)X線、CT引導(dǎo)下穿刺，此舉減少了醫(yī)患雙方的放射性損害，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，治療過程也易為患者接受，適合大部分基層醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用。

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù)配合硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)治療頸椎間盤突出癥的臨床療效。 方法 對185例患者，施行經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù)和硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)，比較治療前后VAS評分及觀察術(shù)后3日、術(shù)后3月治療效果。 結(jié)果 術(shù)后3日及3月VAS評分均有顯著改善，術(shù)后3日優(yōu)良率88.11％，術(shù)后3月優(yōu)良率83.42％，兩者之間無顯著性差異。 結(jié)論 經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù)配合硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)治療頸椎間盤突出癥可以取得較好效果。 [關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù)；硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)；頸椎間盤突出癥Effects of percutaneous cervical disectomy and epidural nerve block on cervical disc herniationYIN Ligang, TANG BingkuiOBJECTIVE To investigate the clinical effects of perutaneous cervical disectomy and epidural nerve block on cervical disc herniation. METHODS 185 patients treated by percutaneous cervical disectomy and epidural nerve block were included. VAS scores before and after operation were compared; effects 3 days and 3 months after operation were observed. RESULTS Significant improvement happened on VAS scores 3 days and 3 months after operation. Excellent and good rate 3 days after operation was 88.11%, and 83.42% of 3 months after operation, with no significant difference. CONCLUSION Percutaneous cervical disectomy and epidural nerve block is an effective treatment for cervical disc herniation.[Key words] Perutaneous cervical disectomy; Epidural nerve block; Cervical disc herniation 頸椎間盤突出癥（Cervical disc herniation，CDH） 是目前常見的脊柱相關(guān)性疾病，隨著社會進(jìn)步及生活工作環(huán)境的改變，此病的發(fā)病人群和發(fā)病年齡出現(xiàn)年輕化的趨勢。因椎間盤突出的部位和類型不同，其臨床表現(xiàn)也各不相同。而治療方法無外乎保守治療，微創(chuàng)介入和開放手術(shù)治療。我科自2007年9月至2009年9月采用經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù)（Percutanous cervical discectomy，PCD）配合硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)治療頸椎間盤突出癥患者185例，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。1 治療方法及療效評定標(biāo)準(zhǔn)1．1治療方法患者取仰臥位，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并固定頭頸于中立位。常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，“C”型臂透視下定位椎間隙并確定穿刺點，1％利多卡因局麻后，前正中線旁開2.5cm～3.5cm左右，用左手中指和食指于氣管與頸動脈間隙按壓到椎體前緣，捫及骨質(zhì)，在側(cè)位透視下，將專用穿刺針（山東冠龍公司）于食指、中指間平椎間隙方向成15°～20°失狀角插入到病變椎間隙，針頭從椎間盤前側(cè)緣交界點刺向中央，從健側(cè)向患側(cè)穿刺，側(cè)位透視下穿刺針不超過椎體后緣，逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠?，工作套管最終進(jìn)入椎間隙即可，退出穿刺針及擴(kuò)張管，置入環(huán)鉆擴(kuò)大纖維環(huán)孔，髓核鉗鉗取髓核組織，沿工作通道置入電動切吸儀，連接負(fù)壓吸引機和切吸機，然后用每500 ml生理鹽水中加入慶大霉素16萬u作為沖洗液進(jìn)行電動切吸。沖洗完畢退出切吸儀及工作套管，壓迫穿刺點約5 min，觀察穿刺點無明顯滲血后“C”型臂調(diào)整為正位，取穿刺針于病變節(jié)段椎旁緊貼骨質(zhì)，目標(biāo)橫突基底部下緣水平刺入，有落空感后回抽無血，推注生理鹽水或空氣無阻力后，先予1％利多卡因2ml做脊麻實驗，觀察5分鐘患者無異常后，推注1％利多卡因2ml＋VitB12ml+VitB121ml+曲安奈德2ml混懸液，最后創(chuàng)可貼包扎傷口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，臥床三天后頸托保護(hù)下下地活動，觀察七天后出院。圖1 操作演示1．2療效評定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前采用視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行疼痛評分，術(shù)后3天及3個月進(jìn)行療效評定及VAS評分，采用Odom分類系統(tǒng)評定治療效果［1］：優(yōu)秀：指無頸椎病相關(guān)不適，可完全返回原來的工作崗位。良好：術(shù)后有一過性不適，但不影響正常工作。滿意：指一般的主觀感覺改善，但尚存在明確的活動受限。差：術(shù)后癥狀及功能無改善或加重。結(jié)果分析采用SPASS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)值表示用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差；計量資料，用t檢驗方法分析；計數(shù)資料，用Ⅹ2檢驗方法分析:P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。2 臨床資料及結(jié)果2．1臨床資料本次入選病例共185例，其中男性90例，女性95例，平均年齡43歲（20～62），病史半個月～12年，單節(jié)段突出者105例，雙節(jié)段突出者60例，三節(jié)段突出者25例，病變節(jié)段C3/C4 25例，C4/C5 105例，C5/C6 98例，C6/C7 18例，術(shù)前均予頸椎正側(cè)位及動力位，頸椎CT和MRI明確椎間盤突出節(jié)段，排除頸椎失穩(wěn)、后縱韌帶鈣化、頸椎管狹窄等疾病可能，入院檢查血、尿、糞、凝血、肝腎功能、血沉、胸片、心電圖均正常，無手術(shù)禁忌。入選病例入院前均曾保守治療效果不佳。術(shù)后均隨訪3個月以上。2．2結(jié)果表1 術(shù)后3天例數(shù)術(shù)前VAS術(shù)后VAS優(yōu)秀良好滿意差優(yōu)良率（％）1857.25±1.033.18±1.26857817588.11表2 術(shù)后3月例數(shù)術(shù)前VAS術(shù)后VAS優(yōu)秀良好滿意差優(yōu)良率（％）1857.25±1.033.48±1.13708426583.24經(jīng)統(tǒng)計分析，入選病例治療前后VAS評分有顯著性差異（P<0.05），而術(shù)后3日與術(shù)后3月VAS評分、優(yōu)良率比較無顯著性差異（P>0.05）。3 討論3．1適應(yīng)證與禁忌證(1)有明確的節(jié)段體征?；颊叩陌Y狀必須和影像學(xué)所顯示的節(jié)段相一致，禁忌只注重影像學(xué)上的異常，忽視患者自身體征特點。(2)必須以磁共振為主，CT或者X線不能作為主要的診斷依據(jù)，磁共振才能全面顯示頸椎椎管全長的實時狀況公，明確脊髓壓迫程度及病變程度。(3)排除頸椎失穩(wěn)、后縱韌帶鈣化、頸椎管狹窄、神經(jīng)原性等疾病可能。(4)有足夠的椎間隙高度實施手術(shù)，禁忌強行施行手術(shù)。3．2作用機制頸椎間盤突出癥是因纖維環(huán)破裂和椎間盤內(nèi)壓異常升高，引起髓核突出壓迫或刺激頸神經(jīng)根及脊髓，出現(xiàn)肩、頸、上肢痛和四肢感覺及運動障礙，部分病例有頭痛、頭暈、排便和排尿功能障礙及交感神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。PCD通過降低椎間盤內(nèi)壓力，從而減少突出的髓核對神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激，甚至是促使突出的髓核回納，并人為的建立椎間盤后期釋放壓力的通道，降低了原發(fā)病灶加重的可能性。而硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)通過直接將藥物注射至靶神經(jīng)根周圍，可以即時緩解神經(jīng)周圍炎性刺激，減輕神經(jīng)根水腫，并消除PCD術(shù)后病人的一過性不適。3．3應(yīng)用體會 PCD術(shù)自90年代傳入我國以來，目前已在我國許多醫(yī)院開展應(yīng)用，此術(shù)雖由頸前路經(jīng)皮入路，但其相應(yīng)節(jié)段氣管、血管生理間隙的存在為我們提供了安全操作的空間。相比其他頸椎微創(chuàng)治療方法，此術(shù)通過物理減壓，效果更為確切、持久，相對于開放手術(shù)，因其風(fēng)險小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者也易于接受，羅越嶺[2]，孟志新［3］，陳新宇[4]等人在臨床上報道取得了較好效果。而血管損傷、神經(jīng)損傷、甲狀腺損傷、椎間盤炎等可能情況在臨床上也并不多見。普遍擔(dān)心的術(shù)后頸椎失穩(wěn)問題，個人認(rèn)為術(shù)前患者無頸椎失穩(wěn)的情況，PCD術(shù)中所鉗夾的髓核并不會造成新的不穩(wěn)。硬膜外神經(jīng)給藥可直接作用于靶神經(jīng)，短期內(nèi)可迅速起效，緩解患者癥狀，但穿刺過程中必須緊貼骨質(zhì)，進(jìn)入神經(jīng)根出口處有落空感后應(yīng)及時停止，回抽無血，以防損傷椎動脈，注入藥物之前常規(guī)行脊麻實驗，避免藥物不良反應(yīng)。術(shù)后患者可能出現(xiàn)單側(cè)上肢麻木無力的癥狀，可能與注入藥物前局麻藥物濃度高，進(jìn)針點太深有關(guān)，觀察一段時間后可自行消失。參考文獻(xiàn)1 胡有谷，黨耕町，唐天駟.脊柱外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：13152 羅越嶺. 經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸配合牽引術(shù)治療頸椎間盤突出癥[J].臨床心身疾病雜志，2008，14(2)：156－1573 孟志新，全必春，余建民.經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù)的相關(guān)問題探討［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，4(19)：17434 陳新宇.經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù)治療頸椎間盤突出癥[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(2)：108－110

手法復(fù)位配合經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的近期療效觀察尹立剛 唐炳魁（衡陽市中醫(yī)院骨科，湖南省衡陽市 421001）[摘要]目的：觀察手法復(fù)位配合經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的近期療效。方法：兩組病例各20例，治療組為手法復(fù)位加椎體成形術(shù)；對照組為椎體成形術(shù)。觀察兩組病例術(shù)后疼痛改善情況、椎體高度恢復(fù)及Cobb氏角恢復(fù)情況。結(jié)果：兩組治療均能有效改善患者疼痛癥狀，組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），但治療組能有效的恢復(fù)患者椎體高度及Cobb氏角。結(jié)論：手法復(fù)位加椎體成形術(shù)能取得更好的骨折復(fù)位，遠(yuǎn)期效果可能要優(yōu)于椎體成形術(shù)。關(guān)鍵詞：手法復(fù)位加經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP），老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折，近期療效對比Short-term effects of manipulative reduction and PVP on aged osteoporotic vertebral compression fractureYIN Ligang ,TABG Bingkui.(orthopaedic department, TCM hospital of Hengyang city, Hengyang 421001, Hunan)[ABSTRACT]Objective: To observe the short-term efficacy of manual reduction combined with percutaneous vertebroplasty on senior osteoprosisi vertebral compressive fracture. Methods：There were 20 cases in both group. The treatment group was treated with manual reduction combined with percutaneous vertebroplasty, and the control group was just given with vertebroplasty. The situations of pain, vertebral height and Cobb’s angel were compared after the operation. Results: Pain relived a lot in both group, and there was no statistic difference（P>0.05）. The recovery situations of vertebral height and Cobb’s angel were much better. Conclusions: Manual reduction combined with percutaneous vertebroplasty is good for bone reduction and the long-term efficacy is better than that of vertebroplasty.[Key words] Manipulative reduction and PVP; Aged osteoporotic vertebral compression fracture; Comparison of short-term effects 骨質(zhì)疏松癥是一種進(jìn)行性、全身性的代謝性骨骼疾病，以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化、骨脆性增加和骨強度降低為特征。骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥是骨折，如椎體壓縮性骨折(vertebial compression fractures VCF)、髖部和橈骨遠(yuǎn)端骨折等。據(jù)統(tǒng)計，70歲以上患有骨質(zhì)疏松癥的老人，20%有不同程度的VCF，絕經(jīng)后婦女VCF患病率為16%[1]。而經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)作為一種有效的治療方法，正被許多醫(yī)院采用，但在進(jìn)針方法上沒有統(tǒng)一認(rèn)識，我科自2010年6月至2011年1月共收治患者40例，分別予手法復(fù)位加椎體成形術(shù)和單純椎體成形術(shù)治療，觀察患者在疼痛改善情況、椎體恢復(fù)高度等方面進(jìn)行療效對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：1資料與方法1.1一般資料患者總計40例，按隨機數(shù)字表隨機分成兩組。治療組20例，對照組20例，具體骨折部位發(fā)生于T8～L2節(jié)段。根據(jù)王樹寰《臨床骨科學(xué)》[2]選擇適合病例：有外傷病史；具有骨折病人特有的銳痛，活動或搬動時疼痛加重，病人多采取被動體位或拒絕活動，但無肌力減退或消失、感覺及反射異常等中樞神經(jīng)受損表現(xiàn)；查體脊柱骨折局部可見后凸畸形，并且有壓痛、叩擊痛及傳導(dǎo)痛；影像學(xué)檢查證明新鮮性骨折，排除椎管受累及脊髓受壓情況。治療組采取手法復(fù)位加椎體成形術(shù)，對照組單純采用椎體成形術(shù)。表1 一般資料指標(biāo)項治療組對照組性別例數(shù)（缺失）20（0）20（0）男（例，%）9（45.00）8（40.00）女（例，%）11（55.00）12（60.00）年齡（歲）例數(shù)（缺失）20（0）20（0）均數(shù)（ ±s）66.20±7.1268.15±6.88兩組性別比較: Ⅹ2 =0.316，P>0.05;兩組年齡比較：治療組平均66.20歲，對照組68.15歲，P=0.662>0.05。兩組病例一般資料組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義。1.2臨床觀察指標(biāo)觀察兩組治療前以及治療后48小時視覺模擬評分（VAS），椎體高度丟失率，Cobb氏角改變情況。1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn),將疼痛緩解程度分為:①完全緩解(CR),治療后完全無痛。②部分緩解(PR),疼痛較治療前明顯緩解,睡眠基本不受影響,能正常生活。③輕度緩解(MR),疼痛較前減輕,但仍明顯,睡眠受干擾。④無效(NR),與術(shù)前比較疼痛無減輕,治療有效者包括CR+PR。有效率為有效例數(shù)／總例數(shù)，評分改善度為術(shù)前評分－術(shù)后評分。1.4治療方法治療組采取手法復(fù)位加經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，對照組單獨使用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)。1.4.1手法復(fù)位方法：復(fù)位前30分鐘予患者鹽酸曲馬多100mg、魯米那0.1g肌注，取患者俯臥于硬板床，胸部及髖部墊枕，手術(shù)床適當(dāng)U型折疊，助手分別牽拉兩踝及兩腋部，是腹部稍凌空，先在骨折局部輕按摩，然后雙手掌根部重疊放準(zhǔn)在骨折或脫位的脊柱棘突上，逐漸用力施以向下按壓，矚病人吸氣后呼氣，再給1次或2次短暫快速的加壓爆發(fā)力，可見骨折畸形處消失。1.4.2椎體成形術(shù)方法：排除手術(shù)禁忌后，患者俯臥位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，C型臂下正位透視雙側(cè)椎弓根形狀對稱，雙側(cè)“牛眼”（相鄰椎體小關(guān)節(jié)處）顯像清晰，棘突位于正中。確認(rèn)病變相應(yīng)椎體，在后正中線旁開2.5cm以1％利多卡因做全層浸潤麻醉，將穿刺針于“牛眼”外上象限水平成矢狀角10～15°穿刺進(jìn)入椎弓根，穿刺針可自行站立時改側(cè)位透視，觀察進(jìn)針?biāo)浇嵌燃斑M(jìn)針深度，微調(diào)進(jìn)針?biāo)椒较?，C臂熒幕上預(yù)測進(jìn)針方向，緩慢進(jìn)針至椎體前中1/3處，針尖斜面朝對側(cè)。調(diào)聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）骨水泥，C型臂下監(jiān)視水泥擴(kuò)散方向，如遇骨水泥有沿血管擴(kuò)散至椎體外時暫停推入水泥或調(diào)整進(jìn)針方向，同時防止骨水泥擴(kuò)散至椎體后緣，平均每椎體可推注骨水泥3.5ml,退出穿刺針同時防止骨水泥尾隨。調(diào)正位觀察骨水泥擴(kuò)散方向?；颊叻祷夭》科脚P24h－72h。手術(shù)操作演示1.雙側(cè)“牛眼”，最佳進(jìn)針方位：外上象限。2.進(jìn)針深度：椎體前中1/3。1.5統(tǒng)計方法結(jié)果分析采用SPASS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)值表示用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差；計量資料，用t檢驗方法分析；計數(shù)資料，用Ⅹ2檢驗方法分析:P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果所有病例術(shù)后48小時進(jìn)行VAS評分及術(shù)后X線復(fù)查，評估椎體高度丟失率和Cobb氏角的恢復(fù)情況，結(jié)果表明：在疼痛緩解程度上，兩組病例治療前后均具有顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），但組間對照無明顯差異（P>0.01）；在椎體高度丟失率及Cobb氏角恢復(fù)程度上，治療組明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。具體結(jié)果如下：表2 治療前后數(shù)據(jù)對比指標(biāo)項治療組對照組治療前例數(shù)（缺失）20（0）20（0）VAS評分7.21±1.567.52±1.34椎體高度丟失率（%）41.1±10.2142.3±9.43Cobb氏角（°）17.8±4.3218.1±4.19治療后48小時例數(shù)（缺失）20（0）20（0）VAS評分2.18±1.132.08±1.42椎體高度丟失率（%）10.12±8.3436.43±10.66Cobb氏角（°）5．73±3.4115.76±9.22疼痛有效率（%）95943討論3.1關(guān)于治療方法的選擇鑒于胸腰椎骨折分類的不一致性及治療方法選擇上的分歧，不同文獻(xiàn)對椎體成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥存在爭議，特別是對不合并脊髓神經(jīng)損傷的病人是否手術(shù)存在很大的爭議。許多學(xué)者報道，對無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折行非手術(shù)保守治療，可以取得良好的臨床療效，又可節(jié)約住院費用，避免手術(shù)造成的并發(fā)癥。然而有的學(xué)者[3]認(rèn)為非手術(shù)治療存在脊柱畸形和疼痛等遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，而且遠(yuǎn)期神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)與脊柱畸形沒有矯正有明確的關(guān)系。因此對即使無神經(jīng)壓迫癥狀的胸腰椎骨折，采取積極地手術(shù)治療也是預(yù)防晚期并發(fā)癥發(fā)生的有效方法，又可縮短住院時間，易于護(hù)理，早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。對于手術(shù)穿刺方法目前學(xué)界尚有爭議 [4、5，6]，個人認(rèn)為，單、雙側(cè)椎弓根入路選擇應(yīng)該根據(jù)術(shù)中骨水泥擴(kuò)散程度來決定。經(jīng)皮椎體成形術(shù)對脊柱壓縮性骨折的療效可靠，操作簡單，費用低廉，術(shù)后恢復(fù)快，現(xiàn)已為各級醫(yī)院開展，但由于經(jīng)皮椎體成形術(shù)不能移動骨折椎體的終板，難以恢復(fù)椎體的高度和改善后凸畸形，而且因向壓縮椎體注入較低粘稠度的骨水泥需要較大壓力，易引起骨水泥滲漏等風(fēng)險[6]。而后發(fā)展的椎體后凸成形術(shù)因費用較高，難以大范圍的推廣。3.2手法復(fù)位要點在臨床實施中，我們總結(jié)出手法復(fù)位需注意的幾點：椎體壓縮不穩(wěn)定骨折，慎用手法復(fù)位，以防引起神經(jīng)損傷；手法復(fù)位之前正確的體位以及助手的配合非常重要；注意復(fù)位前的鎮(zhèn)痛處理，復(fù)位過程中要做到干脆、迅速，以免加重病人的痛苦；要重視胸腰背部軟組織損傷的處理，幾乎所有的脊柱骨折病人，均有不同程度的腰背部軟組織的損傷，甚至發(fā)生肌肉、韌帶的撕裂傷，而且與脊柱骨折損傷程度成正比關(guān)系，在強調(diào)手法復(fù)位及椎體成形術(shù)治療后，輔以局部按摩、膏藥外敷等方法，以避免腰背部筋膜炎而致慢性腰痛。3.3臨床效果從治療效果來看，兩組病例均能有效緩解入選病例的疼痛癥狀，且兩組之間治療有效率無明顯差別，但對于椎體高度的恢復(fù)及Cobb氏角的恢復(fù)，治療組明顯優(yōu)于對照組。從入選病例來看，患者全部為老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折，合并外傷史，CT檢查有新鮮骨折征象，而PVP術(shù)中推注骨水泥的壓力不足以完成骨折部位復(fù)位，只起到局部填充和熱凝止痛的作用，所以患者術(shù)后椎體高度得不到明顯改變，從理論上講，由于得到最大限度的椎體高度恢復(fù)和Cobb氏角的恢復(fù)，治療組在遠(yuǎn)期效果中，發(fā)生胸背部繼發(fā)性后凸畸形、椎管狹窄的幾率要小，但需要遠(yuǎn)期療效的跟蹤。參考文獻(xiàn)1唐天駟，張光鉑，黨耕町，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)[M].蘇州：蘇州大學(xué)出版社，2004.101-102.2 王樹寰.臨床骨科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005. 3 Denis F,Armstrong GW,Sesrls K,Matta L. 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