腎病?？?/h1>已收藏+收藏

中醫(yī)對(duì)于“血尿”的認(rèn)識(shí)多認(rèn)為該病多為感受外邪，或肝郁化火，或勞郁體虛，或久病，導(dǎo)致火熱熏灼、迫血妄行、或氣虛不攝、血溢脈外，發(fā)為尿血。葉任高認(rèn)為，該病多由于素體陰虛、邪熱傷陰、情志過(guò)極，郁而化熱傷陰、灼傷腎絡(luò)而出現(xiàn)血尿。多為虛實(shí)夾雜，且以熱、瘀、濕等邪相關(guān)，陰虛為本，病情復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)亦為有限， 且無(wú)明確的治療手段及藥物，該病的病程長(zhǎng)，且單純采用中醫(yī)或西醫(yī)的治療都極為局限，中西醫(yī)結(jié)合治療療效較單純中醫(yī)或西醫(yī)的治療更明顯，西醫(yī)常規(guī)預(yù)防和控制感染、保護(hù)腎臟功能、嚴(yán)禁使用損害腎臟的藥物，部分專家學(xué)者認(rèn)為在不影響腎功能的情況下多不積極進(jìn)行治療，即便治療亦多采用抗凝、擴(kuò)血管藥物和適當(dāng)選用激素、免疫抑制劑等治療；中醫(yī)的活血化瘀、清熱涼血、滋陰補(bǔ)腎等療法不僅可以加強(qiáng)西醫(yī)的抗凝、擴(kuò)血管效果，對(duì)于提高機(jī)體免疫力，防治感染的發(fā)生和保護(hù)腎功能、減少激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)方面均有不錯(cuò)的療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，中藥對(duì)于腎臟功能均有保護(hù)功能，如生地黃有止血和促進(jìn)造血細(xì)胞生成的作用，可增加細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能；丹皮具有增強(qiáng)免疫力，改善腎血流量的作用。中西醫(yī)結(jié)合治療不僅能夠促進(jìn)纖溶、抗變態(tài)反應(yīng)性炎癥，還可以擴(kuò)張腎血管，提高腎血流量，改善微循環(huán)，減少腎臟的病理?yè)p害，提高機(jī)體的免疫功能，其臨床療效是從多層次、多途徑、多環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)“血尿”有確切的療效。中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)，缺乏目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)解釋，多以假說(shuō)形式存在；中醫(yī)歷代對(duì)于本病并無(wú)明確的證候判別及系統(tǒng)學(xué)說(shuō)存在；以至于對(duì)于該病的證候判別與辯證論治未得統(tǒng)一規(guī)范化。西醫(yī)缺乏明確的治療藥物，中醫(yī)的治療手段尚處探索階段，中西醫(yī)結(jié)合治療雖得到臨床驗(yàn)證但各種治療手段及藥物未缺乏明確的當(dāng)代醫(yī)學(xué)論證；許多中藥的藥理情況及復(fù)方后的藥理情況不明，是否存在腎毒性藥物機(jī)制不明。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，仍有4%—12%的頑固性“血尿”患者，中西醫(yī)結(jié)合治療仍然取不得明顯療效。中醫(yī)可辨證分為肝腎陰虛，氣陰兩虛，脾腎氣虛三型，以陰虛型最常見。 本病臨床以陰虛內(nèi)熱型最為常見, 常用二至丸合小薊飲子加減。藥用：生地12g，女貞子l5g，小薊3O～60g，蒲黃炭、藕節(jié)各12g，丹皮、山梔各10g，竹葉l2g，白茅根3Og，旱蓮草15g，地骨皮12g。滋陰勿忘化淤，陰虛挾瘀，久治不愈且有淤血征象加丹參l5g，川芎6g，當(dāng)歸12g，紅花5g，赤芍12g以活血化瘀止 血。葉老認(rèn)為，所用白茅根、小薊以鮮為佳，用量宜大3o～60g，女貞子、旱蓮草 滋陰補(bǔ)腎為必用之品；活血化淤還可選用益母草、澤蘭葉、馬鞭草、三七粉沖服，其適應(yīng)癥為：長(zhǎng)期慢性鏡下血尿，“久病入絡(luò)”，“久病多瘀”，使用常規(guī)辨證論治效果不佳者;確有瘀血征象者,如唇舌紫黯,舌有淤斑或淤點(diǎn)，肌膚甲錯(cuò)等癥狀；尿中有凝血塊者；病史中有過(guò)早使用止血固澀之品而尿改變長(zhǎng)久不愈者。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，上述4項(xiàng)具其一者皆可使用活血化瘀止血藥，其中藏紅花1～3g焗服治療腎小球病變明顯優(yōu)于川紅花。 隱匿性腎炎血尿雖以陰虛內(nèi)熱為常見，但久病可致氣陰兩虛。常用大補(bǔ)元煎加減。藥用太子參30g，生地、地骨皮各12g，懷山藥、枸杞子各15g，當(dāng)歸、丹皮、地榆各12g。葉老認(rèn)為太子參其味甘性平，具有益氣之功，兼有生津之效，而無(wú)剛燥傷陰之弊，與黨參相配能加重益氣之力，與沙參相伍能增強(qiáng)滋陰之功，如此則氣陰兩補(bǔ)，本型基本上不用黃芪，以避其溫燥，免致血尿加重，若用人參亦勿用紅參之溫，不利于血尿病情，而用生曬參或西洋參每日3～6g，另煎lOOml分2次口服，并且認(rèn)為，在血尿止后，仍用氣陰雙補(bǔ)以善后，長(zhǎng)期服用可防復(fù)發(fā)。病之末,脾腎氣虛，常用無(wú)比山藥飲加減。藥用：黃芪15g，黨參12g，山藥、菟絲子、枸杞子各15g，當(dāng)歸12g，桑寄生15g，茜草、白術(shù)各12g，三七粉3～6g(沖服)，芡實(shí)、金櫻子各12g。葉老認(rèn)為對(duì)于此型，正虛為本，治療尤應(yīng)重視培補(bǔ)脾腎，故臨床喜用黨參、黃芪、熟地、杜仲，尤其是黃芪一味，既能益氣攝血，又能增強(qiáng)免疫功能，預(yù)防外感誘發(fā)和加重病情，故為必用之品，臨床運(yùn)用得當(dāng)，常有桴鼓之應(yīng)。

根據(jù)慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“關(guān)格”、“虛勞”、“癃閉”、“溺毒”、“腎風(fēng)”、“水腫”等范疇。慢性腎功能衰竭從氮質(zhì)血癥直到尿毒癥期，病情處于不斷發(fā)展的過(guò)程中，所以中醫(yī)分型不是固定不變的，早期多以虛證為主，應(yīng)以虛論治，而晚期因代謝毒素不能被清除，因而表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候，標(biāo)實(shí)成為主要矛盾，故臨證時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。1、辯證施治，扶正泄?jié)?）本證5型1.1脾腎氣虛型治宜健脾補(bǔ)腎，方選參苓白術(shù)散合右歸丸加減。藥用：人參、茯苓、白術(shù)、山藥各12g，扁豆9g，薏苡仁、砂仁、肉桂各6g，杜仲9g，枸杞、山茱萸各10g。1.2脾腎陽(yáng)虛型治宜溫補(bǔ)脾腎，方選真武湯加減，藥用：茯苓12g、白術(shù)9g、附子6g，草果、干姜各10g，大腹皮15g、甘草6g。1.3肝腎陰虛型治宜滋養(yǎng)肝腎，方用六位地黃丸合二至丸加減。藥用：熟地12g，山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮各6g，女貞子9g、墨旱蓮12g。1.4氣陰兩虛型治宜益氣養(yǎng)陰，方選參芪地黃湯加減，藥用：人參、黃芪各12g，熟地24g、山茱萸20g，丹皮、茯苓、澤瀉各9g。1.5陰陽(yáng)兩虛型治宜陰陽(yáng)雙補(bǔ)，方選地黃飲子或濟(jì)生腎氣丸加減，藥用：熟地9g、巴戟天15g、山茱萸、石斛各12g，肉蓯蓉10g、制附子6g、五味子9g、肉桂6g、茯苓12g、麥冬10g、甘草3g。2）兼證5型濕濁證：治宜祛濕化濁，方用溫脾湯加減。濕熱證：治宜清熱利濕，方用黃連溫膽湯加減。水氣證：治宜行氣利水，方用實(shí)脾飲加減。血瘀證：治宜活血化瘀，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。濁毒證：治宜泄?jié)犷枚?，方用通腑降濁湯加減?；蛘咴诜稣幕A(chǔ)上，根據(jù)病情酌加泄?jié)帷⒒瘽?、清熱、利水、化瘀、祛風(fēng)、熄風(fēng)等藥物。2、辨虛實(shí)，察陰陽(yáng)，靈活施治慢性腎功能衰竭肝腎陰虛的病人，舌紅并不顯著，多數(shù)病人舌質(zhì)淡紅，雖口渴多飲但夜尿頻多、小便清長(zhǎng)，與一般陰虛的臨床表現(xiàn)不盡相同。氣陰兩虛的病人在辯證上也有其特點(diǎn)，除了有陰虛、氣虛癥狀外，不少病人手足心熱，但手指或足趾涼，或身有畏寒而手足心熱；大使先干后??；有多汗現(xiàn)象等等。這些特殊的不典型癥狀，辯證時(shí)應(yīng)加注意。慢性腎功能衰竭常引起口中氨味、惡心嘔吐、食欲不振、頑固腹瀉等消化道癥狀，特別是惡心嘔吐，使病人不能進(jìn)食進(jìn)藥，可使病情惡化。因此必須盡快控制。惡心嘔吐是脾腎虛損，水濕不化，釀為濕濁化毒，濕毒內(nèi)蘊(yùn)又損及脾胃，升降失司所致。如見舌苔白膩，治宜溫化降逆，方用小半夏加茯苓湯；如舌苔黃膩，是濕毒化熱，治宜苦辛合用、升降并舉，方用蘇葉黃連湯，均宜多次少量，頻頻呷服，可使嘔惡迅速停止。頑固性的食欲不振，甚至厭食，是因?yàn)槠⒛I陽(yáng)氣受損，無(wú)消化納谷之能，宜振奮脾胃陽(yáng)氣，可以溫化健脾，用香砂平胃散或香砂六君子湯；亦可升陽(yáng)燥濕，用加減羌活除濕湯；如濕毒化熱，阻滯氣機(jī)，宜清化開泄，可用黃連溫膽湯。頑固性的腹瀉是脾胃升降功能損害的另一表現(xiàn)，可以溫中固澀，用理中合桃花湯，或參附四神湯，化熱者，亦宜寒熱并用，如用連理湯加味治之，可獲良效。近十余年來(lái)，臨床上使用大黃降低血中氮質(zhì)的報(bào)告很多，但停止應(yīng)用后血中氮質(zhì)又可上升，長(zhǎng)期應(yīng)用能加重正虛，為防止大黃苦寒傷脾，多腸道給藥，能取到良好的療效。

水腫（腎病綜合征）以高度水腫為主要表現(xiàn)，因此可按中醫(yī)的“水腫”進(jìn)行辯證論治。一般初起多屬邪盛而正氣不衰，治療可以標(biāo)（水濕）論治；日久則正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜，治療要注意本虛（肺脾腎三臟的虛損），也要注意標(biāo)實(shí)（水濕、濕熱夾氣滯、夾瘀血）的不同，標(biāo)本同治，方可取得療效。1、標(biāo)本同治、治療水腫凡水腫初起，病程較短，以面部水腫為甚者，可從肺治，宜宣肺行水，方如越婢加術(shù)湯、麻桂五皮飲之類；如是高度水腫，日久不消，在病程中突然合并外感發(fā)熱或有上感咳嗽者，此時(shí)不失時(shí)機(jī)地運(yùn)用宜暢肺氣佐以滲利之劑，而使尿量突然增多，使全身水腫消退。高度水腫經(jīng)久補(bǔ)清，屬脾腎陽(yáng)虛者為多，偏脾陽(yáng)虛者可用實(shí)脾飲，偏腎陽(yáng)虛者可用濟(jì)生腎氣丸，惟在溫運(yùn)滲利的同時(shí)必佐木香、檳榔、厚樸、大腹皮、陳皮、沉香之類，以助氣化，可使尿量明顯增多。而高度水腫，腹水明顯，無(wú)明顯陽(yáng)虛，又有腹脹者，皆以行氣利水效果較好，輕則用大橘皮湯，重則用導(dǎo)水茯苓湯，均可使尿量增加，水腫逐漸消退。2、中西結(jié)合，減毒增效對(duì)于腎病綜合征的治療，最理想的治療手段是中西醫(yī)結(jié)合治療。采用分階段，分期使用中藥綜合治療，個(gè)體微調(diào)，特別在降低蛋白尿，消除水腫，保護(hù)腎功能，顯著減輕激素副作用，防止激素依賴，減少反復(fù)發(fā)作等方面總結(jié)出了系統(tǒng)的診療常規(guī)和有效的方藥，提高了臨床療效：①大劑量激素治療階段：強(qiáng)的松成人1mg/kg/d,每日晨頓服，療程8周-12周。近年來(lái)我科改用甲基強(qiáng)的松龍40-80mg/d精滴，臨床觀察縮短了住院日，提高了療效，副作用少。此階段常表現(xiàn)為陰虛火旺之證，治宜滋陰降火，方用知柏地黃湯加減：知母、黃柏、生地、山藥、栆皮、茯苓、澤瀉、丹皮、鱉甲、玄參等養(yǎng)陰清熱，減少激素的副作用。 ②激素減量階段：8周-12周后，每1-2周減原劑量的10%，至20mg/d時(shí)注意慢減以防反跳，在激素減量過(guò)程中，臨床表現(xiàn)常從陰虛向氣虛轉(zhuǎn)化，而呈現(xiàn)氣陰兩虛之證。此期中藥需增加益氣補(bǔ)腎之品，以利激素撤減，鞏固療效，如逐步加用：太子參、黃芪、杜仲、川斷等。 ③維持治療階段：最小有效劑量作為維持量，再服0.5-1年，此期重在預(yù)防復(fù)發(fā)，成人重在溫腎，中藥加益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)脾腎之品，如加用黃芪、太子參、生地、枸杞、菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等。 3、“久病入洛”，活血化瘀 腎綜患者病程較長(zhǎng)，“久病入洛”，可使患者氣血運(yùn)行不暢，且患者多有水腫，水腫日久，水氣停積于經(jīng)脈，可使腎絡(luò)痹阻，瘀血內(nèi)生。同時(shí)患者高度水腫，血脂高，處于一種高凝狀態(tài)。因此必須加用活血化瘀中藥，常用藥物有川芎、桃仁、紅花、地龍、全蟲、丹參、澤蘭、大黃等。4、固表護(hù)衛(wèi)，預(yù)防感冒對(duì)于腎病綜合征患者，常因?yàn)樯虾粑栏腥径共∏閺?fù)發(fā)加重，因此，讓患者注意預(yù)防感冒是一個(gè)極為重要的環(huán)節(jié)。若患者素體比較虛弱，容易出現(xiàn)感冒，則在辯證用藥的同時(shí)加用玉屏風(fēng)散以固表護(hù)衛(wèi)，預(yù)防感冒。