重癥監(jiān)護室(ICU)

2011年10月-2012年4月在北京協(xié)和醫(yī)院進修學(xué)習(xí),2011年9月29日我同學(xué)找到我愛我家崇文門店租房,當(dāng)時由該店的刁文靜小姐(電話15811396079)接待,帶我同學(xué)到了新景家園西區(qū)10-2-202房間看,我同學(xué)覺得行,應(yīng)他們的要求交納房屋定金500元,簽名是王勇(房產(chǎn)證復(fù)印件戶主名是王勇),當(dāng)時簽王勇名字的人住在我要租住的房間,10月5日我到北京后,我愛我家派遣一名業(yè)務(wù)員王某(電話15810710041)帶我們到房間,我看了房間我覺得在2樓,有點不安全,要求能否換地,他們威脅我,如果不簽這套房子那么就不退定金,所以我們就簽了,房租費1600元/月,一筆交清,同時交了1600元押金,同時我愛我家的業(yè)務(wù)員王某收取我現(xiàn)金1600元作為中介費用,我愛我家發(fā)給我的合同號是JZL0164907ZY,而在我愛我家業(yè)務(wù)員的誘導(dǎo)下我簽的紙質(zhì)合同是北京興隆全勝測繪服務(wù)有限責(zé)任公司房地產(chǎn)經(jīng)濟公司國瑞城店的租賃合同,2013年4月3日我們退房,找到全勝公司要求退還押金,全勝房地產(chǎn)公司拒絕退押金,理由是在2012年3月26日我在北京協(xié)和醫(yī)院上夜班的時候他們打電話給我說有人要看房子,(之前沒和我預(yù)約)我沒回來開門,甚至說我應(yīng)該給他們一把鑰匙,(我不可能離崗回來開門,我也短信告知了那天晚上是不能看房的,以后的每個晚上都可以,但是需要預(yù)約).在這里有幾個問題：1 我和我愛我家簽署的是普通房屋租賃合同，應(yīng)該由我愛我家為我找到房東，由我和房東協(xié)商，但是在這份合同中，第一次簽署王勇名字的人實際是北京興隆全勝測繪服務(wù)有限責(zé)任公司房地產(chǎn)經(jīng)濟公司國瑞城店經(jīng)紀(jì)人楊碩，電話是15110293749，其中存在欺詐，而且冒簽他人名字也是違法的。在我詢問我愛我家的服務(wù)電話時，服務(wù)人員說普通房屋租賃合同是不能再找其他中介公司運作的。2 我愛我家明知道對方是中介公司，明知道與我們簽署合同的不是王勇且在第一次冒充的是王勇,卻違規(guī)卻誘導(dǎo)我簽合同，存在欺詐。3 在對方不履行退還押金時無處理意見，屬于不作為。 這就是在北京,我在親愛的祖國的首都遭遇到的非公民待遇，我找了派出所,不管,打消費者協(xié)會電話96315,倆次累積30分鐘無人接聽,北京的相關(guān)部門,北京的同胞,有人管理這些囂張的中介公司嗎?我想還有很多很多我這樣遭遇的人吧,比如北漂,所以我想說的是：北京，首都，親愛的祖國母親的心臟，在您這都看不到誠信經(jīng)營,你要我拿什么來愛你?

昨天上夜班，和一個進修的大夫閑聊，聊到了協(xié)和MICU醫(yī)療護理和我們自己醫(yī)療護理的差別，突然讓我想起了一件事。記得我從加拿大回來后，在博客《加拿大學(xué)習(xí)見聞十二化》中提到了關(guān)于團隊，俗話說，一個籬笆三個樁，一個好漢三個幫，現(xiàn)在任何的工作都講究的都是team work ，我只知道團隊的重要，但是團隊為什么重要，重要體現(xiàn)在哪里，昨天的聊天突然讓我恍然大悟，團隊最重要的最核心的就是團隊的執(zhí)行力?！傲羷Α敝性?jīng)提到了關(guān)于一支部隊的精神其實就是首任領(lǐng)導(dǎo)的靈魂，讓我想起，在協(xié)和，現(xiàn)在大家公認的醫(yī)學(xué)大家依然是張孝騫，不僅僅是因為他說的醫(yī)學(xué)“如臨深淵、如履薄冰”是那么的深刻貼切，更應(yīng)該是他的嚴(yán)謹?shù)淖黠L(fēng)，譬如他首創(chuàng)的內(nèi)科大查房制度目前依然深深地影響著協(xié)和人，依然在延續(xù)。在協(xié)和內(nèi)部私下里流傳著一種說法；一百年出一個張孝騫，五十年出一個杜斌?？梢娔壳癕ICU的主任杜斌教授在協(xié)和的民間的地位。MICU也是在杜斌教授領(lǐng)導(dǎo)下于2005年成立的。成立之后，目前科內(nèi)大夫的年齡均在30多歲，護士年齡均在27歲以下，但是就是這么一個年輕的團隊，讓我們這些進修的醫(yī)務(wù)人員，這些親眼看到他們是怎么做事的醫(yī)務(wù)人員深深地折服。在MICU醫(yī)生上班時間不是8點，而是基本上來說住院醫(yī)生是6:30，主治醫(yī)生是7:00，主任是7:30，是規(guī)定的嗎？不是，是因為杜斌教授要求下屬在查房前一定要完全了解患者前面一個24小時的情況，包括病情的變化、化驗結(jié)果，還得考慮為什么是這樣，時間的不一致那是因為水平的不對等導(dǎo)致了解這些問題所需要的時間不一樣。我們?nèi)绻_到他的要求估計每天得提前倆個小時到達科室。他要求醫(yī)生都得了解護士是怎么做事的，所以所有的醫(yī)生都了解，包括進修醫(yī)生，他要求每個醫(yī)生都會吸痰，那每個醫(yī)生每天都會進行自己主管病人的吸痰工作，甚至包括只值二線班的主治醫(yī)師。因為杜斌教授就是這么做過來的。這就是醫(yī)生方面的執(zhí)行力。記得護士長第一天給我們介紹病房環(huán)境以及為什么我們需要跟著護士上一個禮拜班的時候說的：我們最佩服杜斌主任的一點就是，我們護士會做的事情他都會，我們護士不會做的事情他也會。所以我們根本就不敢欺瞞主任，也沒法欺瞞。這就是MICU護士的心聲。正是因為佩服，正是因為崇拜，所以才會有核心，大家圍繞核心進行工作。這一點據(jù)說在南京中大醫(yī)院邱海波教授那也是這樣的。當(dāng)然這倆大教授師出同門，也就不足為奇了。所以護士這方面的工作也就高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。正如我們所見的，在他們的工作中，絕對看不到上班時間辦私事的，絕對看不到扎堆聊天或者電話聊天的，絕對看不到即便是上夜班瞌睡打盹的，絕對看不到呼吸機、監(jiān)護儀報警敢不去觀察病人的，絕對看不到記錄護理記錄單是寫回憶錄的，絕對看不到記錄出入液體量時不嚴(yán)格控制液體速度打馬虎眼蒙混過關(guān)掉的，絕對看不到自己上班還有自己應(yīng)該掌握的技術(shù)（會呼吸道管理、會血液凈化、監(jiān)護儀參數(shù)的調(diào)試校準(zhǔn)）……還沒有掌握的，甚至就是入科只有半年的護士也會，這一點讓我們覺得汗顏。我們科室成員的年齡也是這么大，我們護理人員的學(xué)歷也有這么高，為什么我們做不到，那是因為我們的人員有可能在開始的時候是按照要求來做的，過了一段時間后覺得跟著要求太多的限制，然后乘著領(lǐng)導(dǎo)不在就有可能偷懶，整個團隊表現(xiàn)得就像是一盤散沙。而他們的工作表現(xiàn)出來就是已經(jīng)規(guī)則化了，領(lǐng)導(dǎo)的決策被淋漓盡致的表現(xiàn)。當(dāng)我們還在考慮怎么實施醫(yī)療臨床路徑的時候，他們已經(jīng)在實施護理臨床路徑了。這讓我想起聯(lián)想的成功。聯(lián)想從10年前的默默無聞到今天的中關(guān)村龍頭企業(yè)，這樣的成就并非偶然,而是主要取決于兩大基本因素：第一點是聯(lián)想的領(lǐng)路人柳傳志的戰(zhàn)略意識;第二點是聯(lián)想強大的組織能力。聯(lián)想強大的組織能力主要通過其制度的剛性來體現(xiàn)，這種剛性的制度可以克服知識分子創(chuàng)業(yè)隊伍的先天性弊端，使組織的制度落到實處。以開會遲到為例，聯(lián)想規(guī)定：開會不準(zhǔn)遲到，如果遲到的時間大于等于5分鐘，與會者就不用參加會議了;如果小于5分鐘，那么遲幾分鐘就在門外站幾分鐘然后再進來開會。正好有一天柳傳志遲到了，他遲到的時間大概是3、4分鐘，于是，柳傳志按照規(guī)定站在門口，直到站夠了規(guī)定的時間才走進會議室。試想，連公司的老總都能以身作則，其他的員工又怎么能不遵守制度呢?通過這個案例可知，制度的建設(shè)和執(zhí)行都是在一點一滴的具體過程中堅持下來的，大的制度要堅持執(zhí)行，小的制度也不能放松。如果只建立制度而不談如何執(zhí)行，那么這個制度本身的威信就會蕩然無存。所以，一個組織要想擁有強大的競爭力，首先要在行動上尊重制度，才能從根本上尊重執(zhí)行。這就是執(zhí)行力。戰(zhàn)略意圖的實現(xiàn)由有團隊的執(zhí)行力作保障。

在協(xié)和MICU有一個科內(nèi)的活動叫做文獻匯報，每個星期都會有一名科內(nèi)的醫(yī)生找一篇自己趕興趣的文獻，不管是學(xué)術(shù)文獻還是其他搞笑的文獻（在BMJ有很多搞笑的文獻，比如說內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生誰好看什么的）進行匯報，要作成課件，匯報后大家進行討論，這篇文獻的設(shè)計怎么樣、結(jié)果為什么是這樣的，統(tǒng)計方法可靠嗎？統(tǒng)計方法選擇正確嗎？結(jié)論可靠嗎？如果是我們自己做，我們在什么方面需要改進，需要補充什么元素？統(tǒng)計應(yīng)該怎么做？作為我們，我們作不出高深的研究，但是也可以學(xué)學(xué)第一步，怎么閱讀文獻 怎么進行文獻閱讀，我們先看看下面的例子：比如最近看到的一篇柳葉刀雜志（全球知名權(quán)威雜志）2011年9月發(fā)表的文獻（中文摘要）英文標(biāo)題:Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial作者:Sabine C A Meijvis, Hans Hardeman, Hilde H F Remmelts, et al.地塞米松與社區(qū)獲得性肺炎患者住院時間的相關(guān)性：一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗。背景：對于抗生素治療獲益的未進重癥監(jiān)護病房的社區(qū)獲得性肺炎患者而言，是否加用皮質(zhì)類固醇激素尚不明確。本研究旨在評估給長期住院的這類患者加用地塞米松的效應(yīng)，這樣可通過身抗炎使得肺炎及早消退。方法：在本項雙盲、安慰劑對照試驗中，對荷蘭兩家教學(xué)醫(yī)院急診科中前來就診的≥18歲確診的社區(qū)獲得性肺炎患者，入院后隨機給予地塞米松（5 mg/d）或安慰劑4 d治療。如果患者存在免疫功能低下、需要即刻轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室、已經(jīng)接受皮質(zhì)類固醇激素或其他免疫抑制劑則被剔除。隨機分配則采用計算機生成的隨機分配序列以1∶1的比例對患者進行治療分組。主要終點指標(biāo)為所有納入患者的住院時間。本研究已在ClinicalTrials.gov上注冊，注冊編號為NCT00471640。結(jié)果：2007年11月至2010年9月，共納入304例患者，其中安慰劑組153例，地塞米松組151例。143/304例（47%）[其中地塞米松組為79例（52%），安慰劑組為64例（42%）]患者的肺炎嚴(yán)重度指數(shù)為4～5[注解]。地塞米松組患者的住院時間中位數(shù)為6.5 d（IQR 5.0～9.0），安慰劑組則為7.5 d（IQR 5.3～11.5）（中位數(shù)差值的95%CI 0～2，P=0.048）。住院期間的病死率及嚴(yán)重不良事件較少，且發(fā)生率在兩組間無顯著差異。地塞米松組有67/151例（44%）發(fā)生高血糖，而安慰劑組發(fā)生高血糖的則為35/153例（23%）（P患者中，在抗生素治療中加用地塞米松可縮短患者的住院時間。 ICU的患者基本上都存在免疫功能的受損，這有大量的證據(jù)證實。所以我們是不是可以這么說：所有因社區(qū)獲得性肺炎導(dǎo)致的呼吸衰竭的患者在入住ICU后可以試用激素呢？本篇文獻單看結(jié)論是毋庸置疑的。那好，我明天就和主任說，我昨天看了一篇文獻，題目是《地塞米松與社區(qū)獲得性肺炎患者住院時間的相關(guān)性：一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗》，該研究在臨床研究官方網(wǎng)站注冊過，結(jié)論可靠，結(jié)論是在無免疫功能低下的社區(qū)獲得性肺炎患者中，在抗生素治療中加用地塞米松可縮短患者的住院時間。這樣可以顯示我愛學(xué)習(xí)和博學(xué)不是。 這個時候我們會覺得發(fā)表在權(quán)威雜志上的很可靠的研究，我們可以直接利用該結(jié)論指導(dǎo)我們的臨床工作，但是真的可靠嗎？也許結(jié)論是可靠的，但是你和主任的建議可靠嗎？不一定可靠。所以這時候我們要看方法，他怎么做的，什么病人入選，什么病人不入選。是因為，他如果入選的病人都是低血容量性休克，顯然他的結(jié)論是不能隨隨便便推廣到感染性休克或者其他類型休克的，這是重要的。而在這篇文獻中顯然入選的是18歲以上的患者，不好意思，兒童的社區(qū)獲得性肺炎作者不能告訴你使用激素能不能獲益，這個研究中如果患者存在免疫功能低下、需要即刻轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室、已經(jīng)接受皮質(zhì)類固醇激素或其他免疫抑制劑則被剔除。所以不好意思，ICU的患者已經(jīng)被剔除了，那么ICU還可以使用該結(jié)論嗎？作者不能回答你，那么你能使用他的結(jié)論指導(dǎo)你的臨床工作嗎？所以，在這時候我們需要告訴大家的是，我們需要讓大家詳細地去閱讀的并不單純是結(jié)論，所以別著急一下就看結(jié)論，當(dāng)然你也可以先看結(jié)論，感興趣再繼續(xù)往下愛看，但是不能急于下結(jié)論你可以使用該結(jié)論?？唇Y(jié)果很重要，而更重要的應(yīng)該看他的方法。因為只有方法學(xué)才能告訴你，他得到的這個結(jié)論或者說他的方法能不能適應(yīng)于咱們自己的病人?；A(chǔ)研究方面可以提示你該研究能否重復(fù)。因此需要補充一點的就是很多人喜歡看綜述，認為好的綜述都是該專業(yè)的大牛寫的，直接教我們怎么做了，多省事。但是我們看綜述的時候一樣要看綜述引用的原文，避免纂寫綜述的人文章入選的偏差結(jié)果誤導(dǎo)你。甚至就算是醫(yī)療指南，同樣需要注意這個問題。所以制定指南的人很聰明，他們會說臨床治療指南不能代替臨床醫(yī)生的臨床決策，指南也是不負法律責(zé)任的，這是我們大家要注意的。一個很簡單的例子就是關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)會制定的一個關(guān)于真菌治療的指南，甚至關(guān)于曲霉菌診斷治療的章節(jié)里，我們可以發(fā)現(xiàn)里面的參考文獻入選的患者都是什么血液病患者、腫瘤患者、器官移植以及放療化療、免疫抑制藥物使用的患者，沒有一篇文獻入選的是ICU的研究，該結(jié)論能用到ICU患者身上嗎？所以我們看到一個結(jié)論我們又很想在臨床中試用的話，最好是把引出該結(jié)論的原文翻出來看看，這樣我們就會做得更好，至少是避免了本該是禁忌的結(jié)果當(dāng)作適應(yīng)癥，這樣麻煩可就大了去了。[注解]結(jié)果中的描述好像入選病例數(shù)、分組病例數(shù)有問題，不知道是原文有問題還是翻譯有問題。