婦產科

患者提問：我的病灶是彌漫的，可以病灶切除術嗎？是開腹手術還是微創(chuàng)手術，您那手術的復發(fā)率是多少，我今年44歲，可以堅持到絕經嗎？現(xiàn)在開腹手術有U手術，而且復發(fā)率據說低的，另外我選擇治療方法上也選低痛苦，低創(chuàng)傷的。同濟大學附屬楊浦醫(yī)院婦科陳麗回復：您好，我們這里是腹腔鏡微創(chuàng)手術，既往我們的隨訪統(tǒng)計不到2%的患者最后又做了子宮切除術。腺肌癥的癥狀往往是越來越重的，而且絕經時間部分患者反而會延遲，能不能堅持到絕經依據您的癥狀而定。U手術指的是子宮病灶切除后的子宮成形術的一種，我們醫(yī)院一般不單純切除病灶，成型子宮，對沒有生育要求的會聯(lián)合子宮動脈阻斷術，有痛經嚴重的再聯(lián)合骶神經阻斷術?？梢詤⒖嘉业奈恼?。動脈阻斷的目的就是讓壞孩子殘留的腺肌癥病灶餓死，彌漫性的不會完全切除干凈的，必然有殘留下來的;然后，耐力比較好的好孩子正常的子宮保存下來，從而減少復發(fā)?；颊咛釂枺褐挥匈F院能做這個手術嗎，彌漫性病灶挖除的干凈嗎？患者提問：做完后子宮尺寸能縮小嗎，是在子宮內壁均勻挖一圈嗎，還是想挖哪就挖哪。同濟大學附屬楊浦醫(yī)院婦科陳麗回復：我們在2003年開始開展，十幾年了，目前技術比較成熟。對彌漫性的病灶理論上是不可能挖除干凈的，實際上也做不到，手術是根據腺肌癥所在的明顯的位置盡可能地去除他，后子宮成型，術后子宮會明顯縮小。殘留的腺肌癥由于同時做了子宮動脈阻斷術，加上后期藥物鞏固，能明顯減少復發(fā)，緩解癥狀，同時達到保留子宮的目的?；颊咛釂枺簡栆幌?，比如我原來子宮是9個，手術后，可縮小到正常尺寸嗎，縮小到幾呢患者提問：子宮動脈阻斷技術后，會不會形成側枝循環(huán)呢，對于年齡接近45歲以上的復發(fā)率是不是小呢，經量會不會減少呢同濟大學附屬楊浦醫(yī)院婦科陳麗回復：您好，根據基礎研究子宮動脈阻斷后平均6小時側支循環(huán)會建立，從而耐力好的正常子宮肌層存活下來，而耐力差的腺肌癥病灶在期間多數凋亡壞死，從而復發(fā)減少，經量也會減少。術后多數可以恢復正常子宮尺寸?；颊咛釂枺宏慃惔蠓颍抑白鲞^子宮動脈栓塞術，和子宮動脈阻斷術有區(qū)別嗎？如果動脈血阻斷了，經血是否還有其他支路供應，做病灶切除時，是把子宮剖開還是從陰道進入子宮切除病灶，您有介紹這方面的文章嗎？我想了解一下，好決定我未來的治療方案。同濟大學附屬楊浦醫(yī)院婦科陳麗回復：您好，動脈栓塞和動脈阻斷術并不相同，影響動脈栓塞主要原因是復雜的盆腔病理狀況，栓塞的血管及栓塞程度等等，動脈阻斷是在腔鏡直視下解剖標志清晰的情況下阻斷子宮動脈，阻斷后會有側支循環(huán)建立。做病灶切除是從子宮上病灶明顯的部位切除，不是經陰道手術。本文系陳麗醫(yī)生授權好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

什么叫腺肌??？子宮腺肌病被稱為不死的癌癥，這稱呼可不是隨便得的。多數醫(yī)學界學者認為與遺傳、子宮的損傷（不論是不想要小人做人流，還是想要要不了自然流，還是剖宮產，多次妊娠，多次分娩，子宮都會有一定的損傷）、慢性內膜炎，高雌孕激素水平刺激等等有關系。腺肌病的突出表現(xiàn)是痛經和姨媽不正常，嚴重的痛到最后只想撞墻，腺肌病與姨媽有一定的相關性，姨媽沒來的（青春期及之前），或者姨媽再也不來的（絕經后）的很少有人得，這樣一來，都是育齡期的姑娘們容易得了，除了生理上的痛外，另外一個心理上痛惻心扉的問題也來了：容易不孕。經常有姑娘問，醫(yī)生啊，我得了子宮腺肌病，我該怎么辦？能怎么辦？畢竟腺肌病也算是婦科良性疾病當中一大難題，要是以前，難題難題，一切了之，永絕后患。現(xiàn)在這條路子不是萬能了。順應時代的潮流，姑娘們結婚越來越晚，發(fā)現(xiàn)腺肌病的姑娘們年齡就相對年輕了，國家又鼓勵二胎了，再加上不孕，還有的姑娘雖然不生了但懷有一個念想愿保住子宮的完整性，各路人馬碰撞出了激烈的火花，保留子宮的手術方式層出不窮，蒸蒸日上，到底有哪些呢？隨便列舉一排吧：表1保留子宮的手術方法及其術式演變手術種類手術技術不同演變類型完全切除病灶腺囊切除術部分切除病灶（細胞減滅術）不切除病灶腺肌病病灶切除傳統(tǒng)手術部分腺肌病病灶切除部分腺肌病病灶切除聯(lián)合其他技術單純不切除宮腔鏡技術其他1.傳統(tǒng)開腹/腹腔鏡完全切除子宮腺肌病病灶，或術中超聲引導下切除。子宮重建可以采用直接縫合或改良U形縫合/重疊肌瓣縫合2.三肌瓣技術：1. 傳統(tǒng)開腹/腹腔鏡部分切除子宮腺肌病病灶2. 病灶處橫H形切除3. 子宮楔形切除4. 子宮不對稱切除部分腺肌病病灶切除聯(lián)合子宮動脈阻斷（楊浦中心醫(yī)院特色）1.子宮動脈結扎2. 子宮肌層電凝固術1. 子宮內膜切除術2. 子宮內膜消融術3. 宮腔鏡下囊內病灶切除術1. 高頻超聲(HIFU)2.腺肌病病灶囊內無水酒精灌注3. 非宮腔鏡子宮內膜消融術射頻技術微波技術熱球囊子宮內膜消融等2．新的問題又來了，存在即合理。這么多種方法挑得眼花繚亂，如何抉擇是好？作為一個醫(yī)生和好醫(yī)生漸行漸遠，是什么感覺？那就是姑娘問你“那醫(yī)生我該怎么辦”，你只能回答“我不知道啊”的感覺。為了緩和這種感覺，下面我們仔細講講各種保宮手術的優(yōu)點和缺點。腺肌病目前各種保留子宮手術的優(yōu)缺點：（1）完全病灶切除：類似子宮肌瘤剝出，然后有各種方法縫合，包括U型縫合，重疊肌瓣縫合，三肌瓣技術縫合等等（后面兩種圖示如下）：主要適用于局灶性子宮腺肌?。ㄏ偌×觯?，彌漫性子宮腺肌病一般難以完全切凈或者清除病灶（由于腺肌病和咱有用的正常子宮肌層沒有界限，通俗的說完全就是理想上的完全，技術上很難實施。從地里面挖個根出來能一點土不帶，根也完整的出來嗎？）。根據最近學者統(tǒng)計完全病灶切除術后總的妊娠率達到60.5%，流產率16.9%，疼痛緩解率82%，經量減少率68.8%。 （2）部分病灶切除/細胞減滅術：主要適用于彌漫性子宮腺肌癥切除。臨床驗證表明，因為病灶切除不完全，術后療效欠佳，術后月經過多/痛經緩解率僅50.0%-54.6%，術后妊娠率46.9%。根據Fujishita[10]等報道腹腔鏡進行此類手術的缺點包括出血、術中難以通過觸診較準確評估彌漫性腺肌病程度，因此開腹手術仍然是主流手術方式。這些手術方式由于子宮腺肌病病灶與正常肌層臨床肉眼無法準確分辨，切除病灶同時會導致部分正常肌層缺失，使子宮容量減少，術后一旦妊娠容易發(fā)生流產或早產，且病灶切除后形成的疤痕以及肌層內殘存的病灶，影響子宮的張力和強度，導致妊娠晚期有子宮破裂的風險。 （3）不切除病灶：主要有子宮動脈結扎、子宮肌層電凝固術、子宮內膜切除術、子宮內膜消融術、宮腔鏡下囊內病灶切除術，另外還有一些新的治療技術也被用于腺肌病做“病灶刪除”治療：如高頻超聲、腺肌病病灶囊內無水酒精灌注、非宮腔鏡子宮內膜消融術、射頻和微波技術等，但這些方法總體療效并不樂觀。 （4）腹腔鏡下子宮動脈阻斷術（laparoscopicuterine artery occlusion，LUAO）根據患者疾病、年齡、生育要求等情況，在腹腔鏡子宮動脈阻斷的基礎上同時還可以選擇性聯(lián)合其他手術方式。1）部分腺肌病切除術用于局限性腺肌?。ㄏ偌×觯┮约白訉m體積明顯增大的彌漫性腺肌病患者；2）盆腔內異癥病灶切除術；3）盆腔粘連松解術；4）骶前神經切除術，用于腺肌病引起的痛經和盆腔痛癥狀明顯患者?；仡櫡治霰驹?82例LUAO為主體的聯(lián)合手術方案治療子宮腺肌病的結局，經36個月隨訪，結果顯示，患者術后月經量明顯減少，痛經癥狀有效改善，子宮體積顯著縮小，術后生活質量明顯優(yōu)于術前，無嚴重手術并發(fā)癥及術后并發(fā)癥，3例術后癥狀復發(fā)，并要求做子宮切除術（1.6%）。初步臨床驗證表明該方式治療子宮腺肌病安全有效，治療結局明顯優(yōu)于文獻報道。 該方法的治療機理為“單器官休克學說”，即用腹腔鏡手術阻斷雙側子宮動脈，使子宮血流量迅速減少90％左右，子宮（單個器官）發(fā)生休克，6－12小時后，子宮依靠交通支血管重建血供，休克解除。在這個病理生理階段中，“好孩子”子宮因其生理特殊性得以幸存，“壞孩子”肌腺癥大量壞死凋亡，復發(fā)率大大的降低。

患者：重度不典型增生與原位癌的區(qū)別？有累腺就是原位癌，對嗎？上海第一婦嬰保健院婦科朱建龍：重度不典型增生與原位癌的區(qū)別？ 有累腺就是原位癌，這兩個問題主要是看細胞有否核分裂相，是顯微鏡下的區(qū)別。兩者臨床處理一樣的，做宮頸錐切或全子宮切除。如你做過宮頸錐切請每月到門診隨訪！