中西醫(yī)結(jié)合肝病科

誤區(qū)之一：不管病情，自以為是有些患者慢性乙型肝炎的診斷十分明確，但是，對(duì)于病情滿(mǎn)不在乎，生活上我行我素，照樣飲酒不誤。誤區(qū)之二：只管降酶，不抗病毒。對(duì)于慢性乙型肝炎患者來(lái)說(shuō)，最根本的病因就是感染了乙型肝炎病毒。因此，慢性乙型肝炎最根本的治療就是抗病毒治療。但無(wú)論是干擾素α、聚乙二醇化干擾素，還是核苷類(lèi)似物拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定，不是對(duì)全部的患者都有很好的療效。一部分患者對(duì)于抗病毒治療的效果失去信心，不進(jìn)行抗病毒治療，只關(guān)心保肝降酶治療。只進(jìn)行保肝降酶治療或許能使一部分患者在一定時(shí)期內(nèi)病情得到暫時(shí)的緩解，但很少能最終治愈肝炎。因此，如果適合進(jìn)行抗病毒治療，不要主觀(guān)地排除抗病毒治療方案，否則會(huì)失去治療的時(shí)機(jī)。誤區(qū)之三：不信醫(yī)院，卻信廣告。由于目前正規(guī)的治療在慢性乙型肝炎的治療中療效有限，由于各地區(qū)專(zhuān)家對(duì)目前的乙型肝炎的治療存在不同的觀(guān)點(diǎn)，甚至某些醫(yī)院或個(gè)別醫(yī)師存在錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，新聞媒體對(duì)醫(yī)生的輿論導(dǎo)向有失偏頗，患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生信任危機(jī)，所以造成部分患者對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)師的信任度明顯下降，并因此轉(zhuǎn)向其他不正規(guī)的醫(yī)療途徑。加上患者求醫(yī)心切，目前醫(yī)藥廣告管理混亂，有些廣告夸大其詞，導(dǎo)致部分患者上當(dāng)受騙。誤區(qū)之四：多余擔(dān)心，排斥藥物。每一種藥物或多或少都有一些不良反應(yīng)。但是，對(duì)于同樣的藥物不良反應(yīng)的感受和反應(yīng)，不同患者差別相當(dāng)大。有患者，在雜志、網(wǎng)頁(yè)上看到應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物治療的患者，一部分由于病毒基因的變異，產(chǎn)生耐藥，因此排斥核苷（酸）類(lèi)似物。無(wú)論怎么解釋都無(wú)濟(jì)于事。還拿出一些材料證明不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用會(huì)造成患者的死亡。對(duì)于核苷（酸）類(lèi)似物耐藥，核苷（酸）類(lèi)似物應(yīng)用過(guò)程中患者出現(xiàn)病情變化的原因、甚至出現(xiàn)死亡病例的原因要具體問(wèn)題具體分析。誤區(qū)之五：澳抗攜帶，過(guò)度治療。我國(guó)慢性乙型肝炎病毒感染者中包括相當(dāng)比例的病毒標(biāo)志物檢測(cè)陽(yáng)性，但是血清中轉(zhuǎn)氨酶水平始終正常的一部分人。這一部分人中，一部分患者因?yàn)椴涣私馇闆r，盲目要求“轉(zhuǎn)陰”，從而花費(fèi)大量的錢(qián)財(cái)，結(jié)果是花了錢(qián)、受了罪、卻沒(méi)有收到應(yīng)有的效果。從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，這部分患者是應(yīng)該接受治療的，因?yàn)楫吘贵w內(nèi)有病毒，而且相當(dāng)一部分澳抗攜帶患者肝臟活檢可以見(jiàn)到程度不同的肝臟炎癥病變，也不能完全排除轉(zhuǎn)氨酶一直正常卻向肝硬化、肝細(xì)胞癌的 方向發(fā)展的可能。所以，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)這部分乙型肝炎病毒感染者是需要治療的。認(rèn)為這部分患者不需要治療的觀(guān)點(diǎn)是不對(duì)的。問(wèn)題是這部分患者對(duì)于目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗病毒治療方案的應(yīng)答都非常差，所以，不得已而為之，勸告患者進(jìn)行觀(guān)察，定期檢查，暫時(shí)不進(jìn)行特殊的抗病毒治療。誤區(qū)之六：擔(dān)心突變，不敢治療。慢性乙型肝炎的抗病毒治療，可以選擇的藥物有干擾素α和核苷（酸）類(lèi)似物。關(guān)于核苷（酸）類(lèi)似物用藥過(guò)程中出現(xiàn)耐藥的原因問(wèn)題，部分臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為是應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物引起的乙型肝炎病毒的基因變異，從而導(dǎo)致耐藥。究竟是核苷（酸）類(lèi)似物用藥引起的病毒基因變異，還是藥物選擇的過(guò)程和結(jié)果，如果從準(zhǔn)種的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看就不難解決。從國(guó)外和我們的研究結(jié)果來(lái)看，應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物過(guò)程中出現(xiàn)的耐藥，不是核苷（酸）類(lèi)似物藥物誘導(dǎo)的結(jié)果，而是藥物選擇的一種結(jié)局。以準(zhǔn)種的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看肝炎患者血液中的乙型肝炎病毒，病毒的基因序列彼此之間存在微小的差別，又高度相關(guān)；因此，每一個(gè)患者血液中的乙型肝炎病毒都是由遺傳學(xué)上高度相關(guān)、又有微小差別的病毒組成的病毒群，而且組成這一病毒群的各個(gè)成分又一直處于不斷的變化之中。所以，準(zhǔn)種概念的提出和應(yīng)用，改變了我們對(duì)于肝炎病毒存在狀態(tài)的看法，使我們對(duì)于肝炎病毒存在狀態(tài)的看法，從單一病毒上升到病毒群體的水平，從靜止?fàn)顟B(tài)上升到持續(xù)的變動(dòng)狀態(tài)，因而是一次革命性的認(rèn)識(shí)。從準(zhǔn)種這一觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，每一個(gè)患者血清中的病毒都是多種多樣的，如果應(yīng)用一種藥物，那么無(wú)論這種藥物的作用機(jī)制和效果如何，都不可能對(duì)于所有的病毒都有一樣的效果。那么對(duì)于這種藥物敏感的病毒就受到明顯的抑制，但是對(duì)于這種藥物如果不敏感，就不會(huì)受到明顯的影響。因此，用藥一段時(shí)間以后，藥物敏感的病毒在病毒群中所占的比率就會(huì)逐漸下降，反之，不敏感的病毒在病毒群中所占的比率則會(huì)逐漸上升。只有以準(zhǔn)種的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看乙型肝炎病毒存在的狀態(tài)，才能會(huì)理解這一動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。所以，正確的觀(guān)點(diǎn)應(yīng)該是病毒基因突變本來(lái)就是存在的，因?yàn)榘l(fā)生基因突變的病毒的復(fù)制能力低于沒(méi)有突變的病毒，因此，突變的病毒在整個(gè)病毒群中占有少數(shù)的地位，用藥以后，由于不同病毒對(duì)于藥物的敏感程度不同，造成了突變病毒的相對(duì)比例發(fā)生顯著變化，成為優(yōu)勢(shì)種群。這樣就容易檢測(cè)到。如果準(zhǔn)種的理論還不能有力證明這一觀(guān)點(diǎn)，那么對(duì)于從來(lái)沒(méi)有應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物患者血液中也可以檢測(cè)到變異病毒，甚至在核苷（酸）類(lèi)似物用到臨床之前的肝炎患者血液中也可以檢測(cè)到變異的病毒，這一情況完全支持目前我們對(duì)于病毒基因變異和耐藥產(chǎn)生的原理和過(guò)程。臨床醫(yī)師對(duì)于病毒基因變異和耐藥的產(chǎn)生的深刻認(rèn)識(shí)，有助于解除患者的疑慮。有些患者因?yàn)閷?duì)于是否出現(xiàn)變異和耐藥十分擔(dān)心，以至于排斥應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物這一主要的抗肝炎病毒藥物，從而使部分適合抗病毒治療的患者失去了良好的治療時(shí)機(jī)，這是不應(yīng)該的。誤區(qū)之七：心理負(fù)擔(dān)，不可終日。慢性乙型肝炎患者終究一部分患者會(huì)發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌等終末性肝病，并導(dǎo)致一部分患者死亡。大量的臨床和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，乙型肝炎病毒感染是肝細(xì)胞癌的相關(guān)因素。但是，慢性肝炎患者罹患肝細(xì)胞癌只是少數(shù)患者，并不是全部。這樣對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)就是幾率的問(wèn)題。從慢性病毒性肝炎發(fā)展為肝細(xì)胞癌，是多種因素、長(zhǎng)期相互作用導(dǎo)致的最終結(jié)果，影響因素十分復(fù)雜。對(duì)于發(fā)展為肝細(xì)胞癌的可能性要有正確的認(rèn)識(shí)，既要看到乙型肝炎與肝細(xì)胞癌之間的相關(guān)性，但又要看到這樣的比例不是很高的事實(shí)。我們治療慢性乙型肝炎的一些措施，同時(shí)也是預(yù)防肝硬化、肝細(xì)胞癌的重要措施。誤區(qū)之八：關(guān)心科技，忽視治療?？茖W(xué)技術(shù)的進(jìn)步是最終解決慢性乙型肝炎治療的唯一的正確途徑?？茖W(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，提供新的治療藥物和治療技術(shù)，肝炎患者對(duì)于新技術(shù)和新療法的渴望是完全可以理解的。只有廣大患者和科技工作者的共同努力，才能最終解決這一問(wèn)題。對(duì)于新進(jìn)展的關(guān)心，不能代替目前的正規(guī)治療。我遇到不少的患者，整天醉心于尋找新型的藥物、新型的治療方法，但是，對(duì)于目前臨床已經(jīng)證明有效的治療措施卻相對(duì)忽視。個(gè)別患者對(duì)于新的進(jìn)展了如指掌，但是卻因此而受到影響，連最基本的治療措施都沒(méi)有享受到。例如，對(duì)于即將上市的一些治療藥物如阿的福韋、乙克、基因疫苗、基因治療特別關(guān)心，但是目前已經(jīng)在臨床上使用并證明有效的藥物則一概不用，只等著新的治療藥物和新的治療技術(shù)，因而耽誤病情。誤區(qū)之九：偏聽(tīng)偏信，營(yíng)養(yǎng)缺乏。慢性乙型肝炎患者是不是要忌口，究竟怎樣忌口，這也是慢性乙型肝炎患者面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。由于我們國(guó)家幅員遼闊，不同地域的生活習(xí)慣不同，因此，慢性乙型肝炎患者的忌口情況也不相同。但是，我們有時(shí)也會(huì)見(jiàn)到由于不適當(dāng)?shù)募煽冢斐蔂I(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)于機(jī)體的免疫系統(tǒng)有顯著影響，從而造成患者的抵抗力低下，不利于肝炎的康復(fù)。誤區(qū)之十：不顧病情，盲目轉(zhuǎn)陰。雖然乙肝疫苗的應(yīng)用已經(jīng)有十幾年的時(shí)間，乙肝疫苗的免疫預(yù)防接種也取得了很好的成績(jī)，但是由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件發(fā)展的不平衡，以及對(duì)于疾病預(yù)防的知識(shí)和重視程度的不同，我們?nèi)匀豢梢砸?jiàn)到一些10歲左右的小患者。我們?cè)俅魏粲?，加?qiáng)乙型肝炎防治的科普知識(shí)宣傳，普種乙肝疫苗，預(yù)防乙型肝炎。因?yàn)橐坏┗剂艘倚透窝?，治療非常棘手，但是目前的乙肝疫苗的免疫預(yù)防效果非常肯定。因此，我們應(yīng)該從免疫預(yù)防著手，在全國(guó)范圍內(nèi)根本上控制乙型肝炎病毒感染的流行。對(duì)于沒(méi)有進(jìn)行有效預(yù)防而獲得乙型肝炎病毒感染的患兒，作為家里的獨(dú)生子女，家長(zhǎng)都非常著急。由于這部分患兒在今后的入托、升學(xué)等環(huán)節(jié)中會(huì)遇到各種各樣的困難，所以家長(zhǎng)就不惜一切代價(jià)進(jìn)行治療。這種心情是完全可以理解的，但是，遇到這種情況還是要冷靜、科學(xué)處理，不能盲目、過(guò)度治療。盲目、過(guò)度治療不僅不能幫助患兒，很可能還會(huì)出現(xiàn)有害的結(jié)果，到頭來(lái)后悔不已。

臨床上10%-15%的藥物性肝病是由結(jié)核藥引起，不少患者在服用抗結(jié)核藥物后出現(xiàn)肝功能異常，事實(shí)上，抗結(jié)核藥物除抗鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星外，大部分藥物都會(huì)引起肝損害，特別是多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用，更容易引起肝功能損害，其發(fā)生率高達(dá)15%-30%。而且，臨床上許多結(jié)核病患者伴隨有肝臟疾病，如伴有病毒性乙型肝炎、病毒性丙型肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎等等，給臨床用藥帶來(lái)一定的困難。通常結(jié)核藥物的肝損害有兩種原因：肝細(xì)胞中毒性損害，肝細(xì)胞過(guò)敏性損害。應(yīng)用抗結(jié)核藥過(guò)程中，若有乏力、食欲不振、惡心、厭油、肝區(qū)不適或疼痛，應(yīng)立即檢查肝功能，根據(jù)不同的情況進(jìn)行處理。一、肝病處于非活動(dòng)狀態(tài)的結(jié)核并患者，給于抗結(jié)核藥物治療肝病處于非活動(dòng)狀態(tài)的結(jié)核并患者，給于抗結(jié)核藥物治療。凡結(jié)核病人應(yīng)用抗結(jié)核藥物之前，均應(yīng)常規(guī)做肝功能檢查。初次化驗(yàn)肝功能正常，也無(wú)肝炎癥狀者，在服用抗結(jié)核藥物過(guò)程中每7~15天復(fù)查肝功能一次，尤其用藥前2月之內(nèi)，更應(yīng)注意觀(guān)察肝功能情況。如肝功能異常，首先要鑒別是藥物性肝炎，還是其他肝炎，主要區(qū)別在于前者用藥前肝功能正常。二、肝病和結(jié)核都處于活動(dòng)狀態(tài)，既要雙管齊下，又要區(qū)別對(duì)待如乙肝合并結(jié)核患者，肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于200單位/升,HBV DNA陽(yáng)性，伴痰菌陽(yáng)性，在護(hù)肝降酶的基礎(chǔ)上，可給于核苷類(lèi)似物抗乙肝病毒，同時(shí)給于肝損小的抗結(jié)核藥物，如鏈霉素、卡拉霉素、乙胺丁醇、阿米卡星等，盡量不使用對(duì)肝臟損傷較大的藥物，如利福平、對(duì)氨基水楊酸鈉等，也盡量不使用藥物配伍后增加毒性的方案，如利福平和異煙肼的合用可增加肝臟的毒性。同時(shí)注意改變用藥方法，減少用藥劑量，減輕損肝作用。如果肝功能損傷較重，同時(shí)痰菌陰性，這類(lèi)患者最好先進(jìn)行護(hù)肝治療，待肝功能穩(wěn)定后在根據(jù)病情需要做進(jìn)一步處理。盡量不用(少用)損肝多的抗結(jié)核藥物，如RFP（利福平）、INH（異煙肼）、PZA（吡喹酰胺）。另外，肝硬化的患者最好不用異煙肼，因其易誘發(fā)肝昏迷。 三、凡有肝臟病史的結(jié)核病患者，要選擇應(yīng)用損肝少的抗結(jié)核藥物，用藥過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能變化。對(duì)老年、女性、營(yíng)養(yǎng)不良和嗜酒者，缺氧的肺結(jié)核患者，是抗結(jié)核藥物損肝的高危人群，應(yīng)少用或慎用損肝多的抗結(jié)核藥物，治療中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。 四、注意保肝 保肝治療是是保證抗結(jié)核治療順利完成不可缺少的環(huán)節(jié)，何況在合并肝病的情況下，更應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)肝，主要是注意使用保護(hù)肝細(xì)胞膜的藥物，如多烯磷脂酰膽堿、還原性谷胱甘肽等，可預(yù)防抗結(jié)核藥物引起的肝損害發(fā)生。

所謂“小三陽(yáng)”是指在乙肝兩對(duì)半檢查中，乙肝表面抗原(HBsAg）、乙肝e抗體(抗HBe）和乙肝核心抗體(抗HBc）三項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)陽(yáng)性的現(xiàn)象，實(shí)際上是指乙型肝炎e抗原（HBeAg）陰性的肝炎。很多乙肝“小三陽(yáng)”患者在求醫(yī)過(guò)程中，都有過(guò)這樣的經(jīng)歷：有的專(zhuān)家說(shuō)“小三陽(yáng)”不需要治療，而有的專(zhuān)家則說(shuō)“小三陽(yáng)”應(yīng)該治療，如果不治危害比“大三陽(yáng)”更大，更容易轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌。到底應(yīng)該聽(tīng)誰(shuí)的呢？本期“專(zhuān)家坐診”邀請(qǐng)武漢市傳染病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病專(zhuān)科朱清靜主任給大家談?wù)劇? 黃先生患乙肝“小三陽(yáng)”多年，一直認(rèn)為沒(méi)事，也就沒(méi)有治療，可是最近他聽(tīng)一位專(zhuān)家說(shuō)，乙肝“小三陽(yáng)”也要治療，如果不治危害比“大三陽(yáng)”更大，更容易轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌。黃先生感到疑惑：這“小三陽(yáng)”到底是治，還是不治呢？ 朱主任介紹，要明確乙肝“小三陽(yáng)”是否需要治療，首先要明確“小三陽(yáng)”的含義。所謂“小三陽(yáng)”是指在乙肝兩對(duì)半檢查中，乙肝表面抗原(HBsAg）、乙肝e抗體(抗HBe）和乙肝核心抗體(抗HBc）三項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)陽(yáng)性的現(xiàn)象，實(shí)際上是指乙型肝炎e抗原（HBeAg）陰性的肝炎。 而“大三陽(yáng)”是指乙肝表面抗原(HBsAg）、乙肝e抗原(HBeAg）和乙肝核心抗體(抗HBc）三項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性。 朱主任說(shuō)，不管是“大三陽(yáng)”還是“小三陽(yáng)”，都只能反映體內(nèi)病毒的存在狀態(tài)，而不能反映肝損傷的嚴(yán)重程度和病毒復(fù)制的水平高低。因此，“大三陽(yáng)”患者病情不一定重，“小三陽(yáng)”患者病情不一定輕。不能僅根據(jù)病毒指標(biāo)是“大三陽(yáng)”或“小三陽(yáng)”來(lái)決定是否需要采取治療，而要根據(jù)是否有病毒復(fù)制、是否有肝損傷及嚴(yán)重程度來(lái)決定是否采取治療措施。 “小三陽(yáng)”也可能存在病毒復(fù)制 朱主任介紹，人們所說(shuō)的乙肝“小三陽(yáng)”其實(shí)包括了兩種截然不同的情況：一是病毒數(shù)量少，轉(zhuǎn)氨酶正常而且長(zhǎng)期穩(wěn)定的非活動(dòng)性攜帶者，這類(lèi)人群不需要治療，定期復(fù)查肝功能即可。另一種則是實(shí)際病毒量較多，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常或者經(jīng)常突然性升高，這種情況實(shí)際上屬于目前被學(xué)術(shù)界重視的“HBeAg陰性慢性乙型肝炎”，我們暫時(shí)稱(chēng)為“小三陽(yáng)慢性乙型肝炎”，這種“小三陽(yáng)”患者體內(nèi)乙肝病毒發(fā)生突變后導(dǎo)致病毒無(wú)法產(chǎn)生e抗原，而病毒自身仍不斷復(fù)制繁殖，具有很大的隱蔽性。這些隱蔽的“小三陽(yáng)”患者，如果不及時(shí)治療，后果將較為嚴(yán)重，轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌的幾率更高，所以這類(lèi)小三陽(yáng)患者需要給予足夠的重視和規(guī)范的治療。 因此，“小三陽(yáng)”患者首先應(yīng)檢測(cè)肝功能，化驗(yàn)血中HBV-DNA含量及前C基因變異情況，并通過(guò)必要的肝活檢來(lái)正確分析這種“小三陽(yáng)”是否需要采取治療措施。 一般而言，如果肝功能正常，HBV-DNA陰性，不需要治療，半年定期復(fù)查。如果肝功能異常，HBV-DNA陽(yáng)性，則需要治療。 需要提醒的是，如果“小三陽(yáng)”患者的直系親屬中有患肝癌去世的，即便肝功能正常，HBV-DNA陰性，也應(yīng)該采取預(yù)防性的治療措施。 治療“小三陽(yáng)”可采取中西醫(yī)結(jié)合 朱主任介紹，“小三陽(yáng)”的慢性乙型肝炎病人，可采用西藥、中藥及中西醫(yī)結(jié)合治療。西藥治療中需要注意的是，此類(lèi)型病人一般對(duì)a-干擾素治療的反應(yīng)較差，宜采用新一代長(zhǎng)效干擾素（聚乙二醇）治療。另外，拉米夫定(即賀普?。┤菀资共《井a(chǎn)生耐藥性，而新的核苷類(lèi)似物阿德福韋脂、恩替卡韋和替比夫定，都可以選用。中藥治療可以改善病人的臨床癥狀體征，有護(hù)肝降酶和一定的調(diào)節(jié)免疫作用。中西醫(yī)結(jié)合治療常常能取得較好的療效。 朱主任奉勸“小三陽(yáng)”患者：不要濫用藥物，不能病急亂投醫(yī)，否則不但無(wú)效，浪費(fèi)大量的人力、財(cái)力，還可對(duì)肝功能造成損傷。只要堅(jiān)持正確的抗病毒治療，抑制病毒，肝功能維持正常，就可以使乙肝病毒HBV-DNA持續(xù)轉(zhuǎn)陰，病情得到控制。 “小三陽(yáng)”肝功能正常者 要避免肝炎復(fù)發(fā) 第一，必須注意勞逸結(jié)合，不能過(guò)度疲勞，保持開(kāi)朗的心情。 第二，飲食要新鮮，營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化?？沙孕╇u肉、瘦豬肉、魚(yú)、豆制品，少吃油膩食物，嚴(yán)禁飲酒，以防止肝炎復(fù)發(fā)和加重。 第三，適當(dāng)服用護(hù)肝藥，因用藥過(guò)多過(guò)濫反而會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，弊多利少。 第四，一旦出現(xiàn)疲乏、食欲減退，或腹脹、肝區(qū)疼痛不適等癥狀，應(yīng)隨時(shí)就醫(yī)檢查。 “小三陽(yáng)”患者是否要隔離 “小三陽(yáng)”患者如何與家庭成員及親屬相處，一直是患者和家屬們關(guān)心的問(wèn)題。“小三陽(yáng)”患者是否要隔離，如何隔離，關(guān)鍵取決于乙肝患者的傳染性強(qiáng)弱?！靶∪?yáng)”患者中，有50％-60％的人HBV－DNA已轉(zhuǎn)陰，也就是說(shuō)他們的血液及體液中已不存在乙肝病毒，當(dāng)然其傳染性也就減弱甚至已經(jīng)沒(méi)有了。如果HBV－DNA仍然陽(yáng)性，也就是血液及其體液中仍存在乙肝病毒，表明仍具有傳染性，需要預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵仍然是注射乙肝疫苗。很多乙肝“小三陽(yáng)”患者在求醫(yī)過(guò)程中，都有過(guò)這樣的經(jīng)歷：有的專(zhuān)家說(shuō)“小三陽(yáng)”不需要治療，而有的專(zhuān)家則說(shuō)“小三陽(yáng)”應(yīng)該治療，如果不治危害比“大三陽(yáng)”更大，更容易轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌。到底應(yīng)該聽(tīng)誰(shuí)的呢？本期“專(zhuān)家坐診”邀請(qǐng)武漢市傳染病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病專(zhuān)科朱清靜主任給大家談?wù)劇? 黃先生患乙肝“小三陽(yáng)”多年，一直認(rèn)為沒(méi)事，也就沒(méi)有治療，可是最近他聽(tīng)一位專(zhuān)家說(shuō)，乙肝“小三陽(yáng)”也要治療，如果不治危害比“大三陽(yáng)”更大，更容易轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌。黃先生感到疑惑：這“小三陽(yáng)”到底是治，還是不治呢？ 朱主任介紹，要明確乙肝“小三陽(yáng)”是否需要治療，首先要明確“小三陽(yáng)”的含義。所謂“小三陽(yáng)”是指在乙肝兩對(duì)半檢查中，乙肝表面抗原(HBsAg）、乙肝e抗體(抗HBe）和乙肝核心抗體(抗HBc）三項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)陽(yáng)性的現(xiàn)象，實(shí)際上是指乙型肝炎e抗原（HBeAg）陰性的肝炎。 而“大三陽(yáng)”是指乙肝表面抗原(HBsAg）、乙肝e抗原(HBeAg）和乙肝核心抗體(抗HBc）三項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性。 朱主任說(shuō)，不管是“大三陽(yáng)”還是“小三陽(yáng)”，都只能反映體內(nèi)病毒的存在狀態(tài)，而不能反映肝損傷的嚴(yán)重程度和病毒復(fù)制的水平高低。因此，“大三陽(yáng)”患者病情不一定重，“小三陽(yáng)”患者病情不一定輕。不能僅根據(jù)病毒指標(biāo)是“大三陽(yáng)”或“小三陽(yáng)”來(lái)決定是否需要采取治療，而要根據(jù)是否有病毒復(fù)制、是否有肝損傷及嚴(yán)重程度來(lái)決定是否采取治療措施。 “小三陽(yáng)”也可能存在病毒復(fù)制 朱主任介紹，人們所說(shuō)的乙肝“小三陽(yáng)”其實(shí)包括了兩種截然不同的情況：一是病毒數(shù)量少，轉(zhuǎn)氨酶正常而且長(zhǎng)期穩(wěn)定的非活動(dòng)性攜帶者，這類(lèi)人群不需要治療，定期復(fù)查肝功能即可。另一種則是實(shí)際病毒量較多，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異?；蛘呓?jīng)常突然性升高，這種情況實(shí)際上屬于目前被學(xué)術(shù)界重視的“HBeAg陰性慢性乙型肝炎”，我們暫時(shí)稱(chēng)為“小三陽(yáng)慢性乙型肝炎”，這種“小三陽(yáng)”患者體內(nèi)乙肝病毒發(fā)生突變后導(dǎo)致病毒無(wú)法產(chǎn)生e抗原，而病毒自身仍不斷復(fù)制繁殖，具有很大的隱蔽性。這些隱蔽的“小三陽(yáng)”患者，如果不及時(shí)治療，后果將較為嚴(yán)重，轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌的幾率更高，所以這類(lèi)小三陽(yáng)患者需要給予足夠的重視和規(guī)范的治療。 因此，“小三陽(yáng)”患者首先應(yīng)檢測(cè)肝功能，化驗(yàn)血中HBV-DNA含量及前C基因變異情況，并通過(guò)必要的肝活檢來(lái)正確分析這種“小三陽(yáng)”是否需要采取治療措施。 一般而言，如果肝功能正常，HBV-DNA陰性，不需要治療，半年定期復(fù)查。如果肝功能異常，HBV-DNA陽(yáng)性，則需要治療。 需要提醒的是，如果“小三陽(yáng)”患者的直系親屬中有患肝癌去世的，即便肝功能正常，HBV-DNA陰性，也應(yīng)該采取預(yù)防性的治療措施。 治療“小三陽(yáng)”可采取中西醫(yī)結(jié)合 朱主任介紹，“小三陽(yáng)”的慢性乙型肝炎病人，可采用西藥、中藥及中西醫(yī)結(jié)合治療。西藥治療中需要注意的是，此類(lèi)型病人一般對(duì)a-干擾素治療的反應(yīng)較差，宜采用新一代長(zhǎng)效干擾素（聚乙二醇）治療。另外，拉米夫定(即賀普丁）容易使病毒產(chǎn)生耐藥性，而新的核苷類(lèi)似物阿德福韋脂、恩替卡韋和替比夫定，都可以選用。中藥治療可以改善病人的臨床癥狀體征，有護(hù)肝降酶和一定的調(diào)節(jié)免疫作用。中西醫(yī)結(jié)合治療常常能取得較好的療效。 朱主任奉勸“小三陽(yáng)”患者：不要濫用藥物，不能病急亂投醫(yī)，否則不但無(wú)效，浪費(fèi)大量的人力、財(cái)力，還可對(duì)肝功能造成損傷。只要堅(jiān)持正確的抗病毒治療，抑制病毒，肝功能維持正常，就可以使乙肝病毒HBV-DNA持續(xù)轉(zhuǎn)陰，病情得到控制。 “小三陽(yáng)”肝功能正常者 要避免肝炎復(fù)發(fā) 第一，必須注意勞逸結(jié)合，不能過(guò)度疲勞，保持開(kāi)朗的心情。 第二，飲食要新鮮，營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化?？沙孕╇u肉、瘦豬肉、魚(yú)、豆制品，少吃油膩食物，嚴(yán)禁飲酒，以防止肝炎復(fù)發(fā)和加重。 第三，適當(dāng)服用護(hù)肝藥，因用藥過(guò)多過(guò)濫反而會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，弊多利少。 第四，一旦出現(xiàn)疲乏、食欲減退，或腹脹、肝區(qū)疼痛不適等癥狀，應(yīng)隨時(shí)就醫(yī)檢查。 “小三陽(yáng)”患者是否要隔離 “小三陽(yáng)”患者如何與家庭成員及親屬相處，一直是患者和家屬們關(guān)心的問(wèn)題?！靶∪?yáng)”患者是否要隔離，如何隔離，關(guān)鍵取決于乙肝患者的傳染性強(qiáng)弱?！靶∪?yáng)”患者中，有50％-60％的人HBV－DNA已轉(zhuǎn)陰，也就是說(shuō)他們的血液及體液中已不存在乙肝病毒，當(dāng)然其傳染性也就減弱甚至已經(jīng)沒(méi)有了。如果HBV－DNA仍然陽(yáng)性，也就是血液及其體液中仍存在乙肝病毒，表明仍具有傳染性，需要預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵仍然是注射乙肝疫苗。