骨科

潘昭勛 孫超解放軍第八十九醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 山東濰坊 261021【摘要】目的：介紹青少年骨骺未成熟患者前交叉韌帶重建術(shù)中，骺板的保護方法，探討青少年交叉韌帶重建的必要性。方法：對我科收治的5例前交叉韌帶陳舊損傷的青少年患者行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后評價其療效。結(jié)果：術(shù)后5例均獲隨訪，平均23個月（4—38月），疼痛消失，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，全部恢復正?；顒印３閷显囼灳幮?，術(shù)后X線及磁共振檢查：股骨隧道脛骨隧道僅經(jīng)過骨骺，骺板未受影響未發(fā)生阻滯現(xiàn)象，骨骺無萎縮，病兒患肢發(fā)育正常，lysholm評分平均97.6分（94—100分）。結(jié)論：1.經(jīng)骺端建立骨隧道是保護骺板的有效方法；2.前交叉韌帶后外束上止點位置和前交叉韌帶前中1/4橫軸與髁間棘中點前后軸線交點是交叉韌帶等距重建的理想定點；3.股骨端Endo-Button固定，脛骨端骺板下門形釘固定是保護骺板良好的固定方法；4.前交叉韌帶損傷應視情況予以重建以防引起半月板損傷、軟骨繼發(fā)性損傷。【關(guān)鍵字】：青少年；交叉韌帶；骨骺；重建；青少年交叉韌帶損傷占同期住院青少年膝關(guān)節(jié)傷病的26.9%[1]。其致傷原因多見于體育運動傷，其次為交通事故[2]，因這一年齡段患者身體正處理逐步發(fā)育成熟的過程之中，交叉韌帶的損傷對膝關(guān)節(jié)的影響重大。而又因為此組患者骨骺未閉合，傳統(tǒng)的手術(shù)方法脛骨骨道鉆孔勢必損傷到骨骺，因此過去對于青少年的交叉韌帶損傷提倡先保守，等骨骺閉合后再行手術(shù)。但不幸的是，這種等待可能會使膝關(guān)節(jié)遭受不可彌補的損害[3]。對于青少年交叉韌帶損傷的治療，目前國內(nèi)鮮有報道。我科自2005年7月至2009年5月共收治14歲以下前交叉韌帶陳舊性損傷患者5例，均行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)——通過技術(shù)手術(shù)保護骺板。收到了良好的效果，報道如下。1.資料與方法1.1 一般資料 自2005.7—2009.5收治14歲以下前交叉韌帶陳舊性損傷患者5例，男2女3，年齡10—14歲，平均11.8歲，病史平均15.3月（11—24月），所有患者均訴明顯疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)打軟腿，不能進行正常體育訓練。術(shù)前l(fā)ysholm評分56分。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查，5例病人前交叉韌帶均有嚴重攣縮和不同程度吸收，伴內(nèi)側(cè)半月板損傷2例，外側(cè)半月板損傷1例，均存在不同程度的創(chuàng)傷性脛股關(guān)節(jié)炎，3例伴炎性滑膜增生。5例均行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)。1.2 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉，手術(shù)取自體半肌腱和股薄肌腱，股骨隧道定位于前交叉韌帶后外側(cè)束股骨止點上，患膝于“4”字位，經(jīng)膝前內(nèi)下方輔助切口，用5/6mm空心鉆經(jīng)骺端向外建立股骨隧道；脛骨隧道內(nèi)口于髁間棘連線中點的前后軸線與前交叉韌帶原止點前1/4橫軸的交點，方向成10—15°斜向內(nèi)下方，外口位于脛骨平臺下方2cm以內(nèi)、髕腱內(nèi)緣處，5/6mm空心鉆沿導針建立脛骨隧道。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查骨隧道 隧道內(nèi)未顯露骺板組織。通過導線引入肌腱，上端用Endo-Button固定, 置入肌腱后伸屈膝關(guān)節(jié)0—135°，關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱與周圍結(jié)構(gòu)之間無摩擦及撞擊，在10—125°范圍內(nèi)活動，肌腱等距性良好， 隧道外肌腱在脛骨外隧道口處，僅有1—2mm抽動度。在伸直與屈曲的最后10度范圍內(nèi)肌腱張力增高，在脛骨外隧道口處肌腱有2—3mm抽動。下端用一枚門形釘固定于骺板以遠，并將隧道外的肌腱與髕腱及周圍組織牢固縫合。術(shù)后即刻檢查抽屜試驗及l(fā)achman試驗均陰性。1.3 合并傷的處理對于合并損傷的處理原則是一期進行修復，目的是恢復其力學穩(wěn)定性，為早期康復訓練創(chuàng)造條件：術(shù)中對于合并的半月板損傷，2例前角損傷予以成形，1例邊緣撕裂給予Fast-Fix縫合器縫合，增生的炎性滑膜予以切除，脛骨關(guān)節(jié)面損傷患者的關(guān)節(jié)面軟骨給予適當?shù)纳漕l修正處理。1.4 術(shù)后康復訓練術(shù)后常規(guī)抗生素治療3天，術(shù)后當日即開始進行股四頭肌等長收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉、終末伸膝鍛煉及持續(xù)被動活動（CPM），術(shù)后3－7天即可扶拐下床、站立、慢走。術(shù)后1－2周開始持續(xù)主動活動（CAM）訓練、半蹲。增強關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）的練習。進度要求一周達90度，3－4周達120度，最遲于6－8周前達正?；顒臃秶?－135°）。2. 結(jié)果術(shù)后5例均獲隨訪，平均23個月（4—38月），疼痛消失，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，全部恢復正?；顒?。抽屜試驗均陰性，術(shù)后X線及磁共振檢查：股骨隧道脛骨隧道僅經(jīng)過骨骺，骺板未受影響未發(fā)生阻滯現(xiàn)象，骨骺無萎縮，病兒患肢發(fā)育正常，lysholm評分平均97.6分（94—100分）。3. 討論3.1 手術(shù)重建方法對于青少年韌帶損傷的臨床意義 青少年交叉韌帶損傷曾經(jīng)被認為是罕見病，但隨著競技體育運動的普及、交通事故的日益增多、檢查技術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進步，少年兒童前交叉韌帶損傷的發(fā)生率也逐漸增加，同時也受到越來越多的人所重視。由于青少年特殊的解剖和生理特點，使得其前交叉韌帶損傷的處理有別于成年人。傳統(tǒng)的前交叉韌帶重建手術(shù)可損傷股骨及脛骨的骺板，容易導致肢體的不等長和成角畸形。于是有相當多的醫(yī)生建議在受傷后先采取支具、石膏固定等保守治療至骨骼發(fā)育成熟再行前交叉韌帶重建。但對于合并半月板及其他膝關(guān)節(jié)病變者，保守治療將無法避免膝關(guān)節(jié)的失穩(wěn)及早期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而對于青少年這一身體發(fā)育的關(guān)鍵時期，長期的制動勢必致使肢體發(fā)育遲緩及功能減退。Aichroth等[4]曾對23例經(jīng)保守治療的患兒進行了10年的隨訪，其中14例伴有半月板損傷，另有3例繼發(fā)半月板損傷，隨訪期間由于患兒無法繼續(xù)參加體育活動，膝部穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)功能持續(xù)減退，并有10例出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的征象。Mizuta等[5]報道前交叉韌帶損傷損傷患者經(jīng)保守治療后半月板繼發(fā)損傷,不穩(wěn)癥狀加重。與之相比，找出一種合適的手術(shù)方法來重建受損的韌帶則更為理想，同時受傷的膝關(guān)節(jié)功能也能更大的恢復和加強，無論從恢復時間，還是患膝的功能，都比保守治療迅速，效果可靠，不致影響青少年身心健康的發(fā)育。3.2 針對青少年特有群體韌帶損傷的手術(shù)方式 目前對于青少年的前交叉韌帶損傷重建方法有不經(jīng)骺板重建、部分經(jīng)骺板重建和經(jīng)骺板重建三種。經(jīng)骺板重建有解剖重建和等長重建的優(yōu)點，適應于骨骺接近閉合的青少年。早在上個世紀80年代，Lipscomb和Anderson[6]就提出用自體半腱肌腱重建前交叉韌帶來治療骨骺未成熟患者前交叉韌帶，總體效果優(yōu)良。王健、敖英芳[1] 采用半腱肌腱加股薄肌腱+細骨道（骨道直徑為6mm）重建前交叉韌帶，1年后隨訪表明對肢體生長發(fā)育無明顯影響。原因在于一方面是利用軟組織防止了骨骺閉合，另一方面骨道直徑較細，將大大減小了對骨骺的破壞。不經(jīng)骺板重建更適合低齡患者，國外對此早有報道：Kim等[7]于上世紀90年代用不經(jīng)骨骺板的界面螺釘固定繩肌腱的方法來避免損傷骺板。Anderson[8]采用移植物下方通過脛骨骺端隧道,上方經(jīng)前交叉韌帶附著點向外穿股骨骺端隧道固定,既達到解剖重建,又避免損傷骺板，此種方法技術(shù)水平較高，本組病例中骨骺未閉合，皆采用不經(jīng)骺板重建術(shù)，術(shù)后患者功能大大提高，也由此表明，前交叉韌帶后外束上止點位置和前交叉韌帶前中1/4橫軸與髁間棘中點前后軸線交點是交叉韌帶等距重建的理想定點。而部分經(jīng)骺板重建則是以上兩種方法的結(jié)合：移植物通過穿過脛骨骺板的隧道，向上經(jīng)股骨髁的后壁越經(jīng)髁間凹的頂部固定在股骨外髁干骺端。有基礎(chǔ)研究證實：骺板中央鉆孔并不會導致畸形，而同樣大小的骺板周圍損傷能引起明顯的畸形。傳統(tǒng)的經(jīng)骺解剖重建在脛骨是通過骺板中央,在股骨是偏心的。3.3 遠離骺板固定韌帶 交叉韌帶移植物的固定方法主要有IntraFix/RigidFix螺釘系統(tǒng)、Endo-Button、門形釘或其他金屬擠壓螺釘、自制骨錨釘?shù)?，隧道?nèi)的固定方法對骺板有損傷的危險。例如兒童前交叉韌帶股骨附著上緣與骺板的距離僅3 mm[9],允許的誤差很小，而選擇太短的螺釘其固定的牢固程度也令人擔心。Kocher等[10]在一項調(diào)查中報告15例明顯的患肢生長發(fā)育異常。皆因固定的金屬螺釘穿透或接近骨骺所致。見于此，筆者推薦用皮質(zhì)外固定（如股骨端使用Endo-Button）或其他方法使固定物遠離骨骺（如脛骨側(cè)移植物自骨骺以近隧道穿出后沿脛骨前再以門形釘固定于其遠側(cè)，遠離骨骺），從而有效的避免對骨骺的損傷?！緟⒖嘉墨I】1.王健,敖英芳. 青少年前交叉韌帶損傷流行病學研究.中國運動醫(yī)學雜志,2002,9:471-474.2.Parker AW,Drez D Jr,Cooper JL.Am J Sports Med,1994;22(1):44-47.3.O’Meara PM.Orthopedics,1993;16(3):301-305.4. Aichroth PM, Patel DV, Zorrilla P. The natural history and treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. A prospective review. J Bone Joint Surg (Br),2002,84(1):38-41.5. Mizuta H, Kubota K, Shiraishi M, et al. The conservative treatment of complete tears of the anterior cruciate ligament in skeletally immature patients. J Bone Joint Surg Br, 1995,77(6):890-4.6. Lipscomb AB, Anderson AF. Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents. J Bone Joint Surg Am, 1986,68:19-28.7. Kim SH,Ha KI,Ahn JH,et al. Anterior cruciate ligament reconstruction in the young patient without violation of the epiphyseal plate. Arthroscopy,1999,15(7):792-795.8.Anderson AF. Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament in skeletally immature patients: A preliminary report. J Bone Joint Surg(Am),2003,85(7):1 255-1 263.9.Behr CT, PotterHG, Paletta GAJr. The relationship ofthe femoral origin of the anterior cruciate ligament and the distal femoral physeal plate in the skeletally immature knee. An anatomic study. Am J SportsMed,2001,29(6):781-787.10.Kocher MS, Saxon HS, Hovis WD, et al. Management and complicationsof anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients:survey of the Herodicus Society and The ACL Study Group. J Pediatr Orthop,2002,22(4):452-457.

潘昭勛 翟龍地 楊曉明 孫超 曲連軍林勇 解放軍第89醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 山東濰坊 261021目的：探討人工肱骨頭置換術(shù)在治療復雜肱骨頸骨折中的療效。方法：自1999年6月-2009年1月，我科對13例NeerⅣ型肱骨頸骨折進行人工肱骨頭置換術(shù)，其中男5例，女8例，年齡在55-75歲之間，平均年齡67.1歲，其中病理性骨折1例，術(shù)中病例結(jié)果證實為骨囊腫，受傷時間為3-34天，平均11.3天。手術(shù)方法：采用頸叢加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者“沙灘椅”位，頭偏向健側(cè)。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取采用改良Thompson切口，切口長約15cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，電凝止血。顯露三角肌，胸大肌及位于兩肌之間的頭靜脈并予以保護。將肱二頭肌肌腱長頭游離向內(nèi)側(cè)前開加以保護，不要切斷肱二頭肌長頭，切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨頸部骨折，清理粉碎的肱骨頭頸部及骨折端嵌入的軟組織，適當游離骨折斷端周圍軟組織，保留附著在大結(jié)節(jié)骨塊及其所連接的肌肉及肌腱組織，貼著肱骨干近端放置一個試模，用以標志適當?shù)慕毓墙嵌?。標出截骨平面，使假體頂端不低于大結(jié)節(jié)水平，對骨折上斷端不齊的肱骨頸骨質(zhì)進行擺鋸截骨，與肱骨干縱軸成45度。開髓，沿髓腔軸線用髓腔擴大器將肱骨上端髓腔擴大，直至與相適應人工肱骨頭假體柄相匹配，然后插入試模，保持30度后傾角，復位，進行前屈、后伸、外旋、內(nèi)旋、外展各方向活動，盂肱關(guān)節(jié)對合好、穩(wěn)定，假體無脫位，對假體的后傾角度進行標記，取出試模，髓腔遠端放置骨栓，髓腔放置骨水泥，按標記的刻度準確置入假體，清理周圍多余的骨水泥，直至骨水泥凝固，復位，前屈90度、后伸60度、外旋30度、內(nèi)旋90度、外展90度活動肩關(guān)節(jié)，無脫位，沖洗傷口，徹底止血，完整縫合關(guān)節(jié)囊，對大結(jié)節(jié)粉碎骨折并肩袖損傷者予以復位，用鋼絲或“愛西邦”縫線牢固固定原斷端及假體周圍，逐層縫合韌帶、肌肉，消毒后縫合皮膚，無菌敷料包扎。三角巾懸吊固定，對于合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者肩關(guān)節(jié)外展架外展60度外固定3周。術(shù)后處理：術(shù)后三角巾固定患者常規(guī)進行功能鍛煉，對于術(shù)后外展架固定的患者，術(shù)后3周后進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果：13例患者隨訪9-112個月，平均45年 ，隨訪結(jié)果采用Neer評分標準優(yōu)6例（>90），良5例（>80-90），可2例（70-80），差0例（<70），優(yōu)良率84.6%，1例肱骨上端骨腫瘤的患者術(shù)后出現(xiàn)輕度的外展障礙外，其余患者均獲得了正常的肩關(guān)節(jié)活動度，X線顯示無一例出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、假體松動或斷柄，患者均能完成日常生活，11例主觀非常滿意，主觀滿意度為84.6%。結(jié)論：人工肱骨頭置換術(shù)是治療復位困難的復雜肱骨頸骨折的一種良好的術(shù)式。

潘昭勛1 楊曉明1 曲連軍1 張洪鑫1 翟龍地1 孫 超11 中國人民解放軍第89醫(yī)院 骨科關(guān)節(jié)外科 山東濰坊 261021【摘要】 目的 探討在關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)清理成形和軟組織松解術(shù)治療重度骨性關(guān)節(jié)炎及肘關(guān)節(jié)強直的臨床療效。方法 肘關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎患者34例，伴關(guān)節(jié)強直者13例。行關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)腔及游離體，對冠突、尺骨鷹嘴骨贅切除，冠突窩、鷹嘴窩、橈窩成形，對嚴重攣縮的關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶等給予必要的松解，術(shù)后指導康復訓練，對比手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)疼痛及伸屈活動度進行mayo評分。結(jié)果 34例患者肘關(guān)節(jié)的疼痛癥狀和活動度均有明顯改善。其中13例肘關(guān)節(jié)強直者術(shù)后伸直活動度增加30°±16°，屈曲活動增加34°±19°。手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)最大ROM有顯著性差異（P＜0.01）。根據(jù)Mayo評分，34例總優(yōu)良率85.3%。21例單純骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)良率為90.5%。結(jié)論 應用關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療肘關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)強直，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效可靠?！娟P(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡術(shù)， 肘關(guān)節(jié)， 關(guān)節(jié)強直， 骨性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)清理，療效.Arthroscopic surgery to treat severe elbow osteoarthritis and ankylosis Pan Zhaoxun, Yang Xiaoming, Qu Lianjun, Zhang Hongxin，Zhai Longdi and Sun Chao. Department of joint surgery,the 89th hospital of PLA ,Weifang,Shandong 261021 ,China.【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of the arthroscopic debridement, shaping and soft tissue release to treat the severe elbow osteoarthritis and ankylosis. Methods Arthroscopies were performed on thirty-four patients with severe elbow osteoarthritis ,thirteen of which were accompanied by ankylosis.In the arthroscopic surgery, the articular cavity were cleared, loose bodies and osteophytes of the coronoid process and olecranon of the ulna were excised, the corocoid fossa and olecranon fossa were shaped, the joint capsules and the collateral ligments severely contracted were properly released. rehabilitation training was guided postoperatively. Arthralgia and range of motion of the elbow were scored by Mayo’s scoring criteria in contrast with that preoperatively. Results The pain and range of motion of the elbow were improved obviously on thirty-four patients. Angle of the extension postoperatively increased by 30°±16°,and angle of the flexion increased by 34°±19°. Postoperative ROM of the elbow show significant difference in contrast with the preoperative（P＜0.01）. According to the Mayo’s scoring criteria, excellent and good rate is 85.3%. Conclusion Arthroscopic treatment effectiveness of the severe osteoarthritis and ankylosis of the elbow is reliable. Trauma of arthroscopy is minimal and complications are rare.【key words】 arthroscopy, elbow joint, ankylosis, osteoarthritis，jiont debridement，effect.肘關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎及肘關(guān)節(jié)強直患者，因肘關(guān)節(jié)嚴重疼痛和伸屈障礙，直接導致手部上不能達頭面部、下不能達腰以下范圍，嚴重者甚至不能將飯送入口中，使患者難以維持日常生活。Sojbjerg認為肘關(guān)節(jié)伸直減少大于30°、屈曲小于120°者均屬于肘關(guān)節(jié)強直。肘關(guān)節(jié)切開清理手術(shù)創(chuàng)傷較大、不能及早康復訓練、術(shù)后再粘連重,療效并不確切 [1,2]。由于肘關(guān)節(jié)周圍存在眾多的神經(jīng)血管使手術(shù)的危險性增大，關(guān)節(jié)腔內(nèi)狹小的空間和結(jié)構(gòu)復雜的骨骼使手術(shù)難度加大，這些因素困擾著肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的開展[3]。我科對34例肘關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎及肘關(guān)節(jié)強直患者,嘗試在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理成形及肘關(guān)節(jié)松解術(shù),治療過程順利，療效滿意。1 資料與方法1.1 病例資料 2005.03-2009.10期間治療34例肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，男11例，女23例，年齡37-63歲，平均49.2歲，多為緩慢發(fā)病，病史2-7年，所有患者就診時均存在肘關(guān)節(jié)疼痛、伸屈功能障礙。13例患者伴肘關(guān)節(jié)強直，活動范圍20°-60°之間，嚴重肘關(guān)節(jié)強直者不能完成梳頭、洗臉、吃飯、穿衣等動作，術(shù)前功能情況見“表一”。有明顯創(chuàng)傷史7例，滑膜軟骨瘤伴巨大游離體1例，肘關(guān)節(jié)結(jié)核1例，關(guān)節(jié)明顯畸形4例。1.2手術(shù)方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，上氣囊止血帶。肩外展，屈肘90°。標記各骨性標志，由軟點（肱骨外上髁、橈骨小頭、尺骨鷹嘴之間的三角形中心）向肘關(guān)節(jié)內(nèi)注入15～20 mL生理鹽水。建立手術(shù)入口，最常使用的入口有：前外入口（肱骨外上髁前方1cm及遠端2 cm）、前內(nèi)入口（肱骨內(nèi)上髁前方2 cm及遠端2 cm）、后外入口（屈肘90°沿三頭肌外側(cè)緣、鷹嘴尖近端3cm處）。附加入口包括直接后入口和軟點入口。所有入路的建立皆應遵循銳性切開皮膚、鈍性分離皮下組織直至關(guān)節(jié)囊的原則以防損傷神經(jīng)。鏡下所見：滑膜組織充血、水腫、增生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿絮狀物和條索狀物，并見數(shù)量不等的游離體，關(guān)節(jié)軟骨嚴重磨損甚至軟骨下骨裸露。關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，嚴重者上下骨贅形成假關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)強直患者，橈骨小頭增生肥大呈蘑菇狀、不能旋轉(zhuǎn)，與橈窩形成撞擊。冠突和尺骨鷹嘴大量骨贅形成、冠突窩和鷹嘴窩被增生骨質(zhì)填平，兩者之間形成撞擊或抵觸。關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶增生肥厚攣縮，嚴重者關(guān)節(jié)腔消失、關(guān)節(jié)固定。（見圖1、2）手術(shù)處理：分別以方便的入路進入器械處理各部位的病變，清理增生的滑膜組織、條索狀物、小的游離體等關(guān)節(jié)腔內(nèi)異常組織，髓核鉗取出較大的游離體和剝脫軟骨。冠狀突和冠狀窩的病變，分別用磨鉆和髓核鉗將突出的骨贅清除、填平的冠狀窩磨削成型，直到屈曲到一定角度無骨性阻擋為止。以同樣方法清理成形尺骨鷹嘴和鷹嘴窩、橈骨小頭和橈窩（圖3）。對于關(guān)節(jié)邊緣的骨贅有明顯撞擊者予以清理成形。對于增生肥大的橈骨小頭嚴重影響活動者，行關(guān)節(jié)鏡下橈骨小頭切除術(shù)。13例合并肘關(guān)節(jié)強直者，用等離子刀或鉤刀松解切斷位于肱骨端的關(guān)節(jié)囊止點，剝離內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和尺側(cè)副韌帶肱骨端止點，伴有屈曲攣縮并外翻者要松解橈側(cè)副韌帶（見圖4、5）。因關(guān)節(jié)腔消失轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠智虚_手術(shù)1例，同時行尺神經(jīng)松解前移1例。術(shù)后放置關(guān)節(jié)引流球。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗感染、消腫、止痛處理。24-48h內(nèi)拔除引流。在鼓勵患者主動屈伸鍛煉肘關(guān)節(jié)的同時，每天至少1-2次到位的被動活動。直至腫脹、疼痛消失患者可進行自由活動。1.4 統(tǒng)計學處理應用SPSS 12.0卡方檢驗手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)的Mayo評分、屈伸活動度，進行療效評定。見表一。2 結(jié)果 34例患者，術(shù)后隨訪7-39個月，平均17.5個月，術(shù)后Mayo評分：優(yōu)17例，良12例，中3 例，差2例，總優(yōu)良率85.3%。其中21例單純骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)良率90.5%（19/21）。13例肘關(guān)節(jié)強直患者，術(shù)后X光片示骨贅消失、關(guān)節(jié)輪廓清晰，術(shù)后平均伸直活動度增加30°±16°、屈增加34°±19°，手術(shù)前后最大主動伸直及屈曲角度有顯著性差異（P＜0.01），（如圖6—10）。除2例差者外，所有患者恢復日常活動，年輕患者均恢復工作。2例差患者中，1例患者屬重度骨質(zhì)增生并肘關(guān)節(jié)嚴重變形，軟組織嚴重攣縮，肘關(guān)節(jié)強直屈曲在45°，術(shù)中進行廣泛松解尤其是對內(nèi)側(cè)組織的松解，致術(shù)后瘢痕增生、壓迫，出現(xiàn)遲發(fā)性尺神經(jīng)損傷，3-6月后又逐漸恢復,關(guān)節(jié)活動度改善＜30°。1例重度關(guān)節(jié)結(jié)核患者，結(jié)核治愈，術(shù)后1年復查肘關(guān)節(jié)骨性強直。2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)較嚴重積血，其中1例手術(shù)通道滲漏，給以抽吸、加壓包扎，切口滲漏者給予清理縫合，均順利治愈。表一 13例肘關(guān)節(jié)強制患者術(shù)前術(shù)后各項指標比較術(shù)前術(shù)后Mayo評分60±1885±13伸直活動35°±16°10°±9°屈曲活動57°±18°115°±8°與術(shù)前比較,P<0.013 討論3.1肘關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理松解術(shù)與傳統(tǒng)切開手術(shù)的療效比較肘關(guān)節(jié)強直明顯削弱手部功能，據(jù)估計肘關(guān)節(jié)活動喪失50%，會導致上肢功能喪失近80%[4]。對于肘關(guān)節(jié)的重度骨性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)強直，因存在骨關(guān)節(jié)的器質(zhì)性病變和關(guān)節(jié)周圍軟組織的嚴重攣縮，不同于單純以軟組織原因（包括神經(jīng)因素）所致的關(guān)節(jié)強直，所以只有手術(shù)治療才能處理其嚴重的病理改變、改善其功能狀態(tài)[5]。在肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開展之前這類疾病的手術(shù)治療以肘關(guān)節(jié)切開清理術(shù)為標準，姚永成、周維江等[6]報道采用Kocher外側(cè)切口，行中、重度肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎徹底清理松解手術(shù)10例（11肘），術(shù)后平均隨訪22個月，術(shù)后ROM平均改善伸直10°、屈曲17°，優(yōu)良率72.7%。Weizenblnth等用切開清理松解法治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎強直13例，8例優(yōu)，3例良，2例差，優(yōu)良率為76.9%。 Amillo切開手術(shù)松解34例該病患者，平均活動度增加45°。1931年Burman曾宣稱“肘關(guān)節(jié)不適宜使用關(guān)節(jié)鏡檢查”，雖然轉(zhuǎn)年經(jīng)尸體試驗后他糾正了自己的觀點，但在此后的半個世紀中，對肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)注不多。 在1985年Ito報道了一組226例肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，它才被確定為對診斷與治療有用的手段。但由于肘關(guān)節(jié)周圍布滿血管神經(jīng)、肘關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)復雜、腔隙狹窄，致使肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高,肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展、普及非常緩慢[7]。近年來，隨著技術(shù)的進步和設(shè)備的改進，肘關(guān)節(jié)鏡在治療多種肘關(guān)節(jié)疾病時顯示出很大的優(yōu)越性。 肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮的關(guān)節(jié)囊松解，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療的結(jié)果與切開治療結(jié)果相比，具有可比性或更優(yōu)， Sojbjerg等報告了30例肘關(guān)節(jié)屈曲與伸直攣縮經(jīng)廣泛松解治療后的效果，獲得平均伸直增加27°（46°—19°）、屈曲增加33°（98°—131°）[8]。Kim等[9]總結(jié)了30例肘骨關(guān)節(jié)病,行肘關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理和骨贅切除手術(shù)。對其中10例屈曲攣縮>30°的肘關(guān)節(jié)同時做前方關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)，88% (22/25)患者疼痛和關(guān)節(jié)活動度有明顯改善。本組所有病例均在肘關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理成形術(shù)，13例合并肘關(guān)節(jié)強直者行關(guān)節(jié)囊或同時行尺側(cè)副韌帶等軟組織松解術(shù)， 34例中（含肘關(guān)節(jié)結(jié)核1例、關(guān)節(jié)嚴重畸形4例），總優(yōu)良率85.3%（29/34）。13例肘關(guān)節(jié)強直患者術(shù)后平均伸直增加30°±16°、屈增加34°±19°。對比上述兩種清理松解手術(shù)的治療結(jié)果，肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)顯示出了其優(yōu)良的效果。因為，在切開手術(shù)中，若使用單側(cè)切口松解，其暴露范圍有限，否則需要加對側(cè)輔助切口，或需要很大的手術(shù)切口并需剝離或切斷肱三頭肌的尺骨鷹嘴止點，方能完全顯露肘關(guān)節(jié)到達需要清理和松解的部位。在手術(shù)時需行大范圍組織剝離和松解，包括關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶，甚至內(nèi)、外上髁肌肉止點和肱二、三頭肌止點等，這些嚴重的創(chuàng)傷影響了術(shù)后早期的康復訓練，甚至繼發(fā)關(guān)節(jié)粘連，致使關(guān)節(jié)強直復發(fā)[10]。所以雖然主觀認為切開術(shù)式清理松解得完全徹底，但嚴重的創(chuàng)傷反應抵消了其手術(shù)效果。相比之下，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)通過各個小切口通道，對相應的部位進行手術(shù)治療，在沒有巨大手術(shù)切口和組織剝離的情況下即能到達肘關(guān)節(jié)的各個部位，做到完全、徹底的治療。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)操作技術(shù)，尤其是應用等離子刀技術(shù)以來，使手術(shù)的創(chuàng)傷程度降到了最低，而手術(shù)的準確性和針對性很強，避免了大面積切開清理松解的弊端。這些微創(chuàng)操作的結(jié)果是，在達到消除疼痛、松解攣縮等治療目的同時，使得術(shù)后康復訓練程序能夠循序漸進的執(zhí)行下去，直至達到鞏固的、良好的治療效果。3.2 肘關(guān)節(jié)鏡下清理松解術(shù)的技術(shù)要點 單純的肘關(guān)節(jié)清理術(shù)相對簡單[11]。關(guān)節(jié)強直患者限制肘關(guān)節(jié)運動的因素包含骨關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱等多種因素，手術(shù)必須解決骨關(guān)節(jié)和軟組織兩方面的問題[12,13]。在骨關(guān)節(jié)方面：冠突和冠突窩、尺骨鷹嘴和鷹嘴窩、橈骨小頭和橈窩的成形處理可在直視下進行，直到伸屈時無骨突抵觸為止。但橈骨小頭的異常增生肥大對肘關(guān)節(jié)的伸屈和旋轉(zhuǎn)功能的影響是嚴重的，本組有2例病史較長、橈骨小頭增生變形較重的患者，我們在術(shù)中幾經(jīng)成形多次都難以改善其伸屈和旋轉(zhuǎn)功能，直至將橈骨小頭切除后才得到顯著改善，所以對此類病例可視情況切除橈骨小頭。對于肘關(guān)節(jié)骨骼嚴重增生變形者（本組有1例病史7年），即使切除了橈骨小頭也難以改變肘關(guān)節(jié)伸屈功能和前臂的旋轉(zhuǎn)功能，這是由于這類患者病史長，骨骼變形使肘關(guān)節(jié)正常的滑車軌跡和骨骼的契合度嚴重破壞，前臂骨間膜嚴重攣縮等原因造成的。肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增生骨贅也是阻礙關(guān)節(jié)伸屈活動的重要原因[14]，尤其是在關(guān)節(jié)伸屈時有抵觸的骨贅和影響滑車軌道的骨贅要予以清除，但要防止進入尺神經(jīng)溝損傷尺神經(jīng)。因此筆者建議，在處理尺神經(jīng)溝部位尺骨側(cè)的骨贅時，應采取屈肘位，使骨贅前移、遠離尺神經(jīng)溝內(nèi)的尺神經(jīng)。在軟組織方面：首先松解攣縮的關(guān)節(jié)囊，以肱骨側(cè)松解為主，將關(guān)節(jié)囊肱骨止點處切開。其次要松解兩側(cè)的組織，尺側(cè)副韌帶呈扇形分為三束，前束自內(nèi)上髁前面至冠突的內(nèi)側(cè)緣，為一堅強的圓形束，攣縮時限制肘伸直；后束較薄弱呈扇形，自內(nèi)上髁后部至鷹嘴的內(nèi)側(cè)面，攣縮時限制肘屈曲。因此在肘關(guān)節(jié)嚴重強直的患者中必須松解尺側(cè)副韌帶內(nèi)上髁止點，甚至可以將嚴重限制肘關(guān)節(jié)伸屈活動的攣縮腱束予以切斷[15]。對伴有外翻屈曲攣縮的病例要松解橈側(cè)副韌帶。必要時，在肱骨內(nèi)、外上髁處擴大松解范圍，將限制肘關(guān)節(jié)活動的前臂伸、屈肌群總起點加以剝離松解[16]。3.3 肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預防：神經(jīng)、血管損傷是肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常見的、嚴重的并發(fā)癥，其次還有手術(shù)通道持續(xù)滲出、感染、關(guān)節(jié)攣縮、骨筋膜室綜合征、異位骨化等。Kelly等[9]回顧473例肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%，其中輕度并發(fā)癥4例(0.8%),中度并發(fā)癥50例（10.6%）。Savoie[16 8]統(tǒng)計在465例肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，總的并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%，包括7例短暫的并發(fā)癥和9例永久性神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。本組34例，1例發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)損傷，是由于瘢痕壓迫所致，3-6月后逐漸恢復，2例關(guān)節(jié)腔積液或切口滲漏等輕度并發(fā)癥。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，嚴重的器質(zhì)性的神經(jīng)血管損傷是可以避免的。筆者認為只要做到以下幾點,肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是安全的：①熟悉肘關(guān)節(jié)解剖和鏡下操作技術(shù)，所有操作均應直視下進行，防止盲視下亂戳亂切。②建立手術(shù)入路時遵循銳性切開皮膚、鈍性分離皮下組織的原則，使用由內(nèi)至外的技術(shù)來建立相對應的入路可使神經(jīng)血管損傷的危險降至最低。③手術(shù)通道進出器械使用套管，可防止副損傷和手術(shù)通道滲漏。④始終保持關(guān)節(jié)囊的擴張狀態(tài)，可使正中神經(jīng)和肱動脈分別向前移位10mm和8mm[8]。⑤手術(shù)處理肘前方時肘關(guān)節(jié)屈曲90°使關(guān)節(jié)腔擴大、血管神經(jīng)前移，處理肘內(nèi)外側(cè)骨贅和松解軟組織時緊貼骨骼表面進行并使肘屈90°，防止進入尺神經(jīng)溝內(nèi)。另外要警惕因骨骼變形或巨大游離體壓迫使神經(jīng)血管移位的情況，本組1例滑膜軟骨瘤患者，肘關(guān)節(jié)前方巨大游離體形成（3.5cm×4cm×5cm），將肘部血管神經(jīng)擠壓移位到肘內(nèi)側(cè)，當順前內(nèi)入口（內(nèi)上髁的前方2cm及遠端2cm）延長切口取出巨大游離體時，發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)和肱動脈就在前內(nèi)入口外緣，我們正是遵循了上述第2條原則才避免了血管神經(jīng)損傷?？傊?，肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)在治療重度骨性關(guān)節(jié)炎及肘關(guān)節(jié)強直患者中，充分顯示出手術(shù)的微創(chuàng)、徹底和精確性，有利于術(shù)后康復訓練，治療效果肯定，手術(shù)的嚴重并發(fā)癥是可以避免的。所以，肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)是值得積極推廣應用的一項先進手術(shù)技術(shù)。參考文獻[1]Wada T, Isogai S, Yamashita T. Debridement arthroplasty for prmi aryosteoarthritis of the elbow. JBone JointSurg (Am),2004,86:233-241.[2]ForsterMC, Clark DI, Lunn PG. Elbow osteoarthritis: prognostic indicators in ulnohumeral debridement: the Outerbridge-Kashiwagi procedure. J ShoulderElbow Surg, 2001, 10: 557-560.[3]王虎,蔡道章.肘關(guān)節(jié)鏡入路選擇的應用解剖.中國臨床解剖學雜志.2007,25(4): 369-372.[4]Morrey BF.The posttraumatic stiff elbow.Clin Orthop Relat Res,2005,(431):26-35.[5]鄭佳鵬,張春禮.肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進展.中國矯形外科雜志.2008,16(24):1708-1709.[6]姚永成、周永江等.肘關(guān)節(jié)清理術(shù)治療原發(fā)性肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的近期療效.中國矯形外科雜志.2002,9(4):413-415.[7]Kelly EW，Morrey BF，O'Driscoll SW.Complications of elbow arthroscopy[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(1):25-34.[8]周肇庸.現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡外科學[M].費起禮 譯.天津：天津科學技術(shù)出版社,2005:133-168.[9]Kim SJ, Shin SJ.Arthroscopic treatment for limitation of motion of the elbow.Clin Orthop RelatRes, 2000, 375: 140-148.[10]陳游，張春雷，單記春等.關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)游離體取出術(shù).中國內(nèi)鏡志.2009,3 (15):294-296.[11]陳百成.開拓關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在新領(lǐng)域的應用[J].中華骨科雜志，2002，22(8) :4 65-466.[12]Dumont CE，F(xiàn)orinV，Asfazadourian etal. J bone Joint Surg Br，2001,83 (6):894-900.[13]Anatuna SA,Morry BF,AdamsRA, et a.l Ulnhumeral arthroplasty for primary degenerative arthritis of the elbow: Long-term outcome and complications. J Bone JointSurg (Am), 2002, 84: 2168-2173.[14]SmithAM,Castle JA,RuchDS.Arthroscopic resection of the common extensor origin: anatomic considerations[ J]. Shoulder Elbow Surg,2003, 12: 375-379.[15]Abboud JA, Ricchetti ET, Tjoumakaris F, et al. Elbow arthroscopy basic setup and portal placement[J].Am Acad Orthop Surg, 2006,14: 312-318.[16]閆輝,崔國慶,王健全等.肘關(guān)節(jié)鏡治療非運動員肘關(guān)節(jié)病.中國微創(chuàng)外科學雜志.2007,7(2):165-167.