普外中心

大網(wǎng)膜聯(lián)合聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)腹壁巨大切口疝22例療效觀察(全文近期發(fā)表在實(shí)用醫(yī)藥雜志)孫學(xué)軍 劉海濤 韓剛 王樹坤 李林卿切口疝是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生將會(huì)逐漸加重，給患者帶來很大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)方法復(fù)發(fā)率高達(dá) 30%~67%[1]。自2002年10月至2013年5月，我院普外科對22例腹壁巨大切口疝采用大網(wǎng)膜聯(lián)合聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。作者單位：解放軍第89醫(yī)院普外二科 （山東濰坊 261021）；

孫學(xué)軍 韓剛 劉海濤解放軍第89醫(yī)院普外二科 （山東 濰坊 261021）巨大甲狀腺腫是指腫瘤重量在500克（腫塊直徑8cm）以上的甲狀腺腫，占甲狀腺腫的8.26%[1]。外科手術(shù)是首先方法，因常常合并氣管軟化而導(dǎo)致呼吸道急性梗阻，是甲狀腺手術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，需要臨床緊急處理。我院自2000年1月~2011年3月收治巨大甲狀腺腫合并氣管軟化患者19例，其中18例行甲狀腺次全切除后氣管懸吊術(shù)，效果較好，現(xiàn)將報(bào)告如下。1.臨床資料1.1一般資料 本組18例，男5例，女13例，年齡38~83歲，平均56.6歲；病程8~42年，平均18.5年，單側(cè)5例，雙側(cè)9例，胸骨后甲狀腺腫2例。瘤體直徑8~16cm大小，12例患者均因頸部腫塊就診，其中11例伴有不同程度的呼吸困難，3例有吞咽梗阻感，一例在就診時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，并很快出現(xiàn)呼吸停止給予立即氣管插管復(fù)蘇成功。所有病例均經(jīng)B超檢查，其中實(shí)性12例，囊實(shí)性6例。術(shù)前行頸部 x線攝片、瓦-米（Valsalva-Mueller,V-M）試驗(yàn)、CT或MRI等檢查，均見氣管壓迫和移位。術(shù)中探查：氣管軟骨環(huán)變細(xì)、變薄、變軟。術(shù)后病理診斷：14例均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，伴有繼發(fā)性甲亢2例，伴有甲狀腺癌變2例。1.2治療方法 均在全麻插管下手術(shù)。甲狀腺切除后行氣管懸吊，根據(jù)氣管軟程度和范圍，采用一個(gè)或兩個(gè)方向的懸吊，用4號絲線縫于軟化氣管環(huán)間韌帶，懸吊線勿穿入氣管腔，不需要結(jié)扎，懸吊于舌骨下肌群。術(shù)后氣管插管帶管回病房，1~2天后拔管。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者頸部滲血及有無并發(fā)急性呼吸道梗阻。床邊常規(guī)備氣管切開包。1.3結(jié)果及隨訪本組18例均臨床治愈，無手術(shù)死亡，喉上神經(jīng)損傷1例，喉返神經(jīng)損傷1例，甲狀腺功能低下1例。18例隨訪時(shí)間1個(gè)月到11年，隨訪患者均正常工作或生活，無呼吸道梗阻表現(xiàn)。2.討論巨大甲狀腺腫合并氣管軟化并不少見，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.72%~17.1%[2]。目前，氣管軟化的病因尚不清楚，一般認(rèn)為其發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：①腫塊大，氣管軟化者甲狀腺腫塊較大，橫經(jīng)多在8cm以上；②病程長，腫大腺體長期壓迫氣管，致氣管軟骨血液循環(huán)不良，引起氣管軟骨環(huán)的退行性變；③受壓氣管局部易發(fā)生氣管、支氣管炎，而炎癥及劇烈咳嗽可致氣管壓力改變，加重氣管損害。氣管軟化者軟骨環(huán)變細(xì)、變薄、變軟，軟骨環(huán)彈性逐漸喪失，軟骨之間萎縮，嚴(yán)重者軟骨環(huán)可以完全消失，氣管壁變成笛膜狀組織[3]。巨大甲狀腺腫合并氣管軟化的診斷有賴于V-M試驗(yàn)和術(shù)中仔細(xì)探查。有學(xué)者認(rèn)為，對于45歲以上，病程5年以上，III度及實(shí)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫及伴有不同程度呼吸困難等患者，術(shù)前應(yīng)考慮合并氣管軟化可能。V-M試驗(yàn)具有重要的診斷價(jià)值，正常氣管瓦-米氏位最窄處內(nèi)徑相差＜2mm，＞3mm具有診斷價(jià)值。本組V-M試驗(yàn)內(nèi)徑相差均＞3mm，最大相差5.8mm，平均4.6 mm。盡管V-M試驗(yàn)時(shí)氣管管徑差異能提示氣管軟化的診斷，但V-M試驗(yàn)不是唯一征象。氣管軟化診斷的另一關(guān)鍵是術(shù)中探查。對高度懷疑氣管軟化的病例，特別是術(shù)前有不同程度呼吸困難者，雖術(shù)前V-M試驗(yàn)陰性，術(shù)中應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)探查。氣管懸吊術(shù)是治療氣管軟化的有效方法。對于大多數(shù)氣管軟化患者行氣管懸吊術(shù)，將軟化的氣管壁吊起、軟化氣管壁與附近組織產(chǎn)生粘連或形成瘢痕而固定，軟化氣管不在塌陷，保證呼吸道通暢，即可達(dá)到治療軟化氣管的目的。對于少數(shù)氣管軟化重度、氣管軟化段位置較低、范圍較廣或已經(jīng)行氣管懸吊術(shù)后呼吸困難仍無法改善而發(fā)生緊急窒息的患者，應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。對于手術(shù)中判斷僅為輕度氣管軟化而未出現(xiàn)塌陷者，是否做預(yù)防性氣管懸吊術(shù)，目前仍有不同的觀點(diǎn)[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中預(yù)防性懸吊術(shù)并不增加手術(shù)難度和并發(fā)癥，同時(shí)，盡管軟化氣管不一定發(fā)生塌陷，但術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、創(chuàng)面出血，局部血腫壓迫感染等并發(fā)癥及迷走神經(jīng)興奮時(shí)，首先累計(jì)軟化的氣管，出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息或死亡，故主張行預(yù)防性氣管懸吊術(shù)。氣管懸吊術(shù)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①懸吊線的方向必須與氣管軟化面垂直，且牽拉有力，使患者深呼吸時(shí)不再塌陷；②縫合軟化氣管壁時(shí)，縫針不要穿透氣管全層，以免出現(xiàn)氣管漏。③對于氣管軟化較重，氣管懸吊術(shù)無效時(shí)應(yīng)該立即果斷行氣管切開術(shù)。綜上所述，對于巨大甲狀腺腫病例應(yīng)該警惕合并氣管軟化的可能，V-M試驗(yàn)有助于術(shù)前診斷，但對于術(shù)前高度懷疑氣管軟化的病例，雖然術(shù)前V-M試驗(yàn)陰性，術(shù)中應(yīng)該認(rèn)真探查。氣管懸吊術(shù)操作簡單、效果確切，是治療巨大甲狀腺腫所致氣管軟化的有效方法。只有在氣管懸吊術(shù)無效時(shí)，應(yīng)該立即行氣管切開術(shù)。參考文獻(xiàn)[1]楊維良，張新晨，張東偉. 巨大甲狀腺腫手術(shù)治療的若干問題。中國普通外科雜志，2004,12（10）:727~729.[2]盧崇亮，鐘漓. 甲狀腺術(shù)后致死性并發(fā)癥7例分析。中國普通外科雜志，2001,9（10）:480~封四。[3]袁時(shí)芳，黃育勉，王玲，等. 巨大甲狀腺腫合并氣管軟化的診斷與治療. 中華普通外科雜志；2006,21（9）:647~649.[4]傅永清，周劍，顧文楊，等. 巨大甲狀腺腫致氣管軟化的外科治療 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010;16（3）: 309~311.

痔是一種十分常見的疾病。民間有“十男九痔，十女十痔”的說法，也許有些夸張，但我國痔發(fā)病率確實(shí)非常高，據(jù)資料顯示，其發(fā)病率在30％~50％，關(guān)于痔的形成機(jī)理主要有兩種觀點(diǎn)：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、擴(kuò)張而形成的隆起靜脈團(tuán)。但經(jīng)過研究，人們對痔又有了新的認(rèn)識，痔就是肛墊，是人人都有的解剖結(jié)構(gòu)。正常人在肛管和直腸末端的黏膜下有一種稱之為“肛墊”的特殊組織結(jié)構(gòu)，它與肛門括約肌一起，有精細(xì)的閘門功能，協(xié)助肛門的正常閉合，起節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在直腸肛管肌壁上，排便時(shí)受腹壓作用被推向下，排便完后借助其自身的收縮功能，縮回到肛管內(nèi)。當(dāng)肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸下移、脫垂，并導(dǎo)致靜脈叢淤血和曲張，久而久之即形成痔。痔主要表現(xiàn)為大便出血、痔塊脫出、肛周疼痛、肛門瘙癢。痔分內(nèi)痔、外痔、混合痔，內(nèi)痔根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度可分為1~4度。1~2度較輕，3~4度較重。如患外痔可在肛門口摸到柔軟的小結(jié)節(jié)，單純外痔無明顯癥狀，如發(fā)展成血栓性外痔時(shí)，由于血管痙攣發(fā)生劇痛，排便、咳嗽時(shí)疼痛加劇。內(nèi)痔以便血和痔核脫出為主要癥狀。無痛性間歇性便后鮮血是內(nèi)痔的特點(diǎn)，也是早期癥狀。出血不與糞便相混，重者出血可呈噴射狀，反復(fù)出血可造成貧血。當(dāng)內(nèi)痔發(fā)展到一定程度，尚可脫出至肛門外，輕者可自動(dòng)縮回，如脫出比較嚴(yán)重時(shí)，須用手推回或臥床休息方可回納，否則脫出的痔塊即被嵌頓。除內(nèi)、外痔尚有混合痔，它具有以上兩種類型的表現(xiàn)。不同的類型的痔瘡治療方法不盡相同。諸如藥物療法、注射療法、套扎療法、冷凍療法、微波療法、射頻療法、手術(shù)療法等。一般而言，無癥狀者不需要治療。1~2度者采取一般性治療多可奏效。包括避免刺激性食物、多飲水、多進(jìn)膳食纖維、保持大便通暢、防治腹瀉、溫水坐浴、保持會(huì)陰清潔、常做肛門舒縮運(yùn)動(dòng)、局部使用保護(hù)黏膜的栓劑和軟膏等。當(dāng)然，微波療法、射頻療法、膠圈套扎療法等也可酌情應(yīng)用于1—2度內(nèi)痔，但應(yīng)注意防止并發(fā)癥。而對于3~4度內(nèi)痔、混合痔和血栓性外痔，則多數(shù)需要手術(shù)治療。手術(shù)的方式也應(yīng)根據(jù)患者的病情和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來選擇。除以上各種療法外，近年來出現(xiàn)了一種治療痔瘡的新技術(shù)——PPH手術(shù)。 基于痔成因的新概念——肛墊下移理論，意大利Longo在1998年首先采用吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)，又稱PPH手術(shù)，它是英文“Procedure for Prolapse and Hemorrhoids” 的縮寫，中文意思是“針對脫垂和痔的治療方法”。PPH手術(shù)原理在于環(huán)狀切除痔區(qū)上方直腸粘膜組織，使用吻合器將直腸粘膜吻合使脫滑的肛墊向上懸吊，回復(fù)到正常的解剖位置。同時(shí)因切斷動(dòng)脈的分支，血流量減少，使痔核逐漸萎縮。 PPH手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有明顯優(yōu)點(diǎn)。首先，PPH手術(shù)不切除肛墊，最大程度地保留了肛門的功能，避免了肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥，其次，該手術(shù)切除位于齒線上的直腸粘膜，對肛周皮膚無損傷，因而術(shù)后無疼痛；同時(shí)，用吻合器環(huán)形切除粘膜后為非開放傷口，免除了術(shù)后換藥的煩惱，病人住院時(shí)間短，可很快恢復(fù)正常生活。對一些復(fù)雜性的痔，如混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、脫肛等，PPH顯示了其獨(dú)特的治療優(yōu)勢。尤其是重度痔瘡治療的劃時(shí)代革命。PPH的手術(shù)適應(yīng)證為：環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔；反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔；導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。對于以外痔為主的混合痔、結(jié)締組織性外痔及嵌頓痔單純施行PPH手術(shù)并不適合。