腎內(nèi)科

該吃植物蛋白，還是動(dòng)物蛋白？------也談中國(guó)慢性腎臟病病人飲食概念中的誤區(qū)門診時(shí)常有病人抱怨，“我已經(jīng)一年沒有吃扁豆了”；“我現(xiàn)在做夢(mèng)都想吃豆腐”。我只能很無奈地說，“我沒有不讓你吃豆類食物啊”？?。?！自上世紀(jì)九十年代我做醫(yī)學(xué)生至今，看到的國(guó)內(nèi)教課書都提倡慢性腎臟病病人應(yīng)該主要食用優(yōu)質(zhì)蛋白。但優(yōu)質(zhì)蛋白指的是什么呢？書中常語焉不詳。有些書中干脆提出應(yīng)該主要是動(dòng)物蛋白，相反并不推薦食用植物蛋白。現(xiàn)今在基層醫(yī)院中，醫(yī)生對(duì)腎病病人的忠告經(jīng)常是不要食用植物蛋白。那慢性腎臟病病人究竟應(yīng)該主要吃動(dòng)物蛋白，還是植物蛋白呢？其實(shí)，以前教科書中不建議多吃植物蛋白的主要依據(jù)來自國(guó)外的一些研究。這些研究發(fā)現(xiàn)植物蛋白含有必需氨基酸比較少，更可能引起氨基酸代謝紊亂以及體內(nèi)產(chǎn)生的含氮的廢物過多，因此覺得可能對(duì)腎功能不全的病人產(chǎn)生不利影響。但是，當(dāng)你仔細(xì)閱讀這些研究，就可以發(fā)現(xiàn)這些研究中的病人人數(shù)不多，設(shè)計(jì)也并不嚴(yán)謹(jǐn)。近年對(duì)大豆及大豆蛋白的研究發(fā)現(xiàn)，大豆蛋白實(shí)際上含有豐富必需氨基酸，在人體所需的八種必需氨基酸中，賴氨酸含量高于動(dòng)物蛋白，蛋氨酸略低，其它必需氨基酸含量與動(dòng)物蛋白無差別。此外，大豆的非蛋白成分中含有大豆異黃酮，而大豆異黃酮被證明有腎臟及心血管保護(hù)作用。有醫(yī)生對(duì)正常志愿者分成兩組，一組進(jìn)食動(dòng)物蛋白，一組進(jìn)食等量大豆蛋白。有意思的是，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食動(dòng)物蛋白后腎血流量增大、腎小球?yàn)V過率增加、尿白蛋白清除增多，進(jìn)食動(dòng)物蛋白后腎臟的負(fù)擔(dān)反而加重。而進(jìn)食大豆蛋白后腎小球?yàn)V過率保持不變甚至下降、尿白蛋白清除率下降，因此腎臟的負(fù)擔(dān)反而下降。那對(duì)慢性腎臟病人，進(jìn)食植物蛋白與動(dòng)物蛋白相比較，現(xiàn)在的研究結(jié)果是怎么樣的呢？對(duì)糖尿病的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食植物蛋白的病人的腎功能保持得比進(jìn)食動(dòng)物蛋白的好，腎病惡化的更慢。另外，由于大豆蛋白因含蛋氨酸較少，也能減輕糖尿病腎病發(fā)生相關(guān)的高同型半胱氨酸血癥。對(duì)腎病綜合征病人而言，進(jìn)食大豆蛋白8個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)病人的蛋白尿有好轉(zhuǎn)。這里面的主要原因是大豆蛋白含痕量血管緊張素受體拮抗劑，而這種成分可抑制腎小球高濾過，降低蛋白尿。這些病人的血脂控制得也更好，有研究發(fā)現(xiàn)大豆的降脂作用與大豆的醇提取物有關(guān)。我們知道，腎功能不全病人經(jīng)常需要控制每天蛋白的總攝入量。有多項(xiàng)國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食動(dòng)物蛋白的病人血尿素氮更高。一個(gè)包括3972個(gè)慢性腎功能不全病人的研究表明，大豆蛋白更有利于控制慢性腎功能不全病人的酸中毒，更有利于控制高血壓，更有利于延緩腎功能惡化。因?yàn)榇蠖怪械牧诪橛袡C(jī)磷，而人類缺少植酸降解酶，所以人體只能吸收20–40%植物蛋白中的磷；相反，動(dòng)物蛋白中磷均為無機(jī)磷，人體幾乎100%吸收，所以進(jìn)食植物蛋白也更有利于控制血磷水平，從而減少一系列由于高磷血癥引起的并發(fā)癥。我們都喜歡進(jìn)食豆類，現(xiàn)在我們也知道大豆可以降低慢性腎臟病病人的蛋白尿，血壓，更容易控制血磷，也可以改善病人的血脂、增強(qiáng)機(jī)體的抗氧化能力，減少腎臟病患者心血管疾病。而且，更加關(guān)鍵的是，與動(dòng)物蛋白相比，至少大豆蛋白在延緩腎功能惡化方面并不差，相反更有優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)腎功能正常的慢性腎臟病病人，無需控制植物蛋白的攝入，完全可以均衡進(jìn)食植物蛋白與動(dòng)物蛋白。對(duì)腎功能不全的病人，在蛋白攝入總量控制的情況下，也應(yīng)該增加進(jìn)食植物蛋白的比重，而不是一口不吃，誤入歧途。項(xiàng)目一些參考文獻(xiàn)，有興趣的朋友可以去閱讀。1、Rysz J, Franczyk B, Cialkowska-Rysz A, et al. The Effect of Diet on the Survival of Patients with Chronic Kidney Disease. Nutrients 2017;9(5)（該文目前僅有電子版）2、Goraya N, Wesson DE. Dietary interventions to improve outcomes in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2015;24(6):505-5103、Gutierrez OM, Muntner P, Rizk DV, et al. Dietary patterns and risk of death and progression to ESRD in individuals with CKD: a cohort study. Am J Kidney Dis 2014;64(2):204-213本文系高瑞通醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

（微信公眾號(hào)：DoctorX-files）我們的腹腔中，有一個(gè)肝臟，一個(gè)脾臟，一個(gè)胰腺，一個(gè)胃，一根腸，還有——兩個(gè)腎臟。從數(shù)量上來說，腎臟可以說是腹腔臟器中的一個(gè)奇葩，不，是兩個(gè)奇葩。但你有沒有想過，腎臟如此獨(dú)辟蹊徑的生長(zhǎng)方式是為什么呢？當(dāng)然，從物種進(jìn)化和胚胎發(fā)育的角度來說，此處可以洋洋灑灑寫上幾千字……然而，你們不會(huì)真的關(guān)心這個(gè)吧？所以，我只想直觀地告訴大家，我們之所以有兩個(gè)腎臟，那是因?yàn)槟I臟很忙……男女搭配，哦不，兄弟齊心，干活不累。腎臟位于后背脊柱兩側(cè)，肋骨的下方，它們的外周包著脂肪和肌肉，你用手是摸不到的；腎臟呈蠶豆形，大小和iPhone 6差不多大，但厚度相當(dāng)于三四部疊在一起的iPhone；腎臟僅占人體質(zhì)量的0.5%左右，別看這小小的體積和重量，它可比你手頭的iPhone重要多了！腎臟的首要角色是人體的“凈化工廠”，當(dāng)血液流經(jīng)腎臟時(shí)，血液中的代謝廢物、多余的鹽分和水將形成尿液排出體外。健康的腎臟一天工作24小時(shí)，一周工作7天，年中無休。心臟泵出的血液中，20-25%流經(jīng)腎臟，每分鐘腎臟可以過濾大約1升的血液，每小時(shí)可將人體全身的血液過濾12遍，腎臟如此高效，全面超越市面上任何一臺(tái)凈水器。一天下來，流經(jīng)腎臟的血液將產(chǎn)生180升的“原尿”。對(duì)于這180升的原尿，腎臟反復(fù)精挑細(xì)選，提取其中絕大部分有用成分，將最終剩下的1%排出體外——這便是尿。因此，正常人每天的尿量是1-2升。除了凈水的本職工作外，腎臟還有好幾項(xiàng)兼職。它是調(diào)節(jié)血壓的好手，一方面它調(diào)節(jié)水鹽平衡，控制人體容量，從而維持正常的血壓，另一方面，它釋放一種收縮血管的激素，提升血壓，以確保血液供給到人體的各個(gè)角落。腎臟還分泌一種促進(jìn)紅細(xì)胞生成的激素，作用于骨髓造血系統(tǒng)，促進(jìn)和加速紅細(xì)胞的產(chǎn)生，如果腎臟衰竭，不再工作，貧血也將加重。此外，腎臟還加工維生素D，使其變成具有活性的物質(zhì)，在人體發(fā)揮作用，促進(jìn)鈣磷在胃腸道的吸收，維持牙齒和骨骼的健康和生長(zhǎng)。我們不妨再回頭看看，可別忘了，以上龐大的勞動(dòng)量和紛繁的功能可都是那兩個(gè)iPhone大小的腎臟實(shí)現(xiàn)的。心疼自己的腎臟了嗎？給它們喂點(diǎn)水吧。在此告訴大家保護(hù)腎臟的第一要訣：別讓腎臟“口渴”。要知道，勤勞的腎臟不怕活兒多，就怕沒活干。它們是堅(jiān)強(qiáng)而又嬌嫩的蓮花，泡在水里沒大事，長(zhǎng)時(shí)間不澆水，反倒會(huì)蔫了。固然，兩個(gè)腎臟能夠均勻分配工作量，減輕它們的工作壓力，但事實(shí)上，腎臟吃苦耐勞的程度遠(yuǎn)超過我們的想象。要知道，隨著年齡的增大，腎臟里的零部件也會(huì)慢慢老去，腎功能會(huì)緩慢下降，假若一輩子無大礙，腎臟通常夠我們用一輩子，因?yàn)?，腎臟是極度容忍的器官，剩下的零部件會(huì)主動(dòng)接過多余的活兒，直到零部件損壞的程度達(dá)到四分之三以上，剩下的腎臟才終于干不動(dòng)活，開始撂攤子了——這就是所謂的腎衰竭。至此，聰明的大家都會(huì)想明白一個(gè)現(xiàn)象：對(duì)腎移植的供者和受者而言，他們都只有原先一半的腎功能，之所以能夠健康地生活，是因?yàn)樗麄冸x丟失四分之三的界限還有一段距離。事實(shí)也是如此，提供單側(cè)腎臟的供者和一般人群的生存預(yù)期是沒有太大差別的。由此可見，兩個(gè)腎臟是造物的恩賜，是奇妙的備份，也是奉獻(xiàn)的基礎(chǔ)。

糖皮質(zhì)激素的主要不良反應(yīng)及其防治方法如下:1.并發(fā)或加重感染多見于病情較重，體質(zhì)較弱者。由于患者原來抵抗力差，而激素又抑制了機(jī)體防御功能，故有利于細(xì)菌、結(jié)核菌、真菌和病毒感染的發(fā)生和播散，因而，在長(zhǎng)期使用激素時(shí)，要警惕并發(fā)感染。激素能部分地掩蓋感染的癥狀，故易延誤診斷，使感染擴(kuò)散。較常見的感染是呼吸道、皮膚、尿路等感染和結(jié)核病等。一旦有感染的跡象(例如感染所致之發(fā)熱，常不會(huì)被激素完全阻抑)，應(yīng)及時(shí)選用強(qiáng)有力的抗菌藥加以控制。在并發(fā)感染時(shí)，勿驟減激素量，待病情控制后，才逐步遞減，以提防發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足。在本來應(yīng)對(duì)激素敏感的患者，如藥量已足夠而療效不著者，應(yīng)想到是否有隱匿性感染的存在；另一方面，要知道大劑量激素會(huì)引起血白細(xì)胞增加，有時(shí)可達(dá)20×109/L，不要僅因此濫診為感染。應(yīng)用激素的患者如發(fā)生發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)就診檢查，并與主治醫(yī)生聯(lián)系，警惕發(fā)生嚴(yán)重感染如肺炎等的可能性。2.誘發(fā)或加重消化性潰瘍糖皮質(zhì)激素除妨礙組織修復(fù)、延緩組織愈合外，還可使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，又能減少胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，可誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍出血，甚至造成消化道穿孔。如有消化性潰瘍病史，應(yīng)予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防。但如無潰瘍病史，一般不預(yù)防給藥。3.引起水電解質(zhì)失調(diào)、高血壓大劑量激素可引起利尿作用，其機(jī)制可能為提高腎小球?yàn)V過率，并抑制垂體后葉的抗利尿激素的分泌。但在首始治療時(shí)，激素仍未能發(fā)揮利尿作用，反而能引起水、鈉潴留，加重水腫，故此時(shí)如有必要，應(yīng)同時(shí)使用利尿劑，并進(jìn)行低鹽飲食。激素有時(shí)會(huì)加重或引起高血壓，應(yīng)予以降壓治療。大劑量應(yīng)用有時(shí)可促發(fā)心衰。在出現(xiàn)利尿后，應(yīng)注意有低鉀血癥的可能，應(yīng)勸患者適當(dāng)進(jìn)食含鉀豐富的食物，或合用保鉀利尿藥，如仍出現(xiàn)低血鉀，可適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽。激素能增加鈣磷排泄，減少鈣的吸收，長(zhǎng)期大量應(yīng)用，可引起骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折和無菌性股骨頭壞死，應(yīng)予以注意。長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血壓，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鈣治療。4.神經(jīng)精神癥狀可引起激動(dòng)、失眠，可適當(dāng)使用安定等鎮(zhèn)靜藥。個(gè)別可誘發(fā)精神病，有精神病史者有應(yīng)用激素的相對(duì)禁忌癥。5.抑制生長(zhǎng)發(fā)育見于小兒長(zhǎng)期應(yīng)用激素者，因激素有對(duì)抗生長(zhǎng)激素作用，并引起蛋白質(zhì)負(fù)平衡。但如每日用強(qiáng)的松≤10mg，一般對(duì)生長(zhǎng)無多大影響。6.類似腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥如向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、無力、易感染、低血鉀、浮腫、高血壓、糖尿病等。關(guān)于柯興樣狀態(tài)，無需治療，會(huì)隨著激素量撤減而減輕乃至消失。激素能促進(jìn)糖原異生，降低組織對(duì)葡萄糖的利用。嚴(yán)重者可發(fā)生血糖增高和糖尿，但一般不會(huì)發(fā)生酮癥性酸中毒，通常不需停用激素治療?？筛鶕?jù)病情控制飲食或注射胰島素，一般開始時(shí)可皮下注射10U/d。7.對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制作用。如能選用中效激素制劑(如強(qiáng)的松)，依照上述首始階段、減量階段和維持階段的方法用藥，可防止和減輕激素對(duì)本系統(tǒng)的抑制作用。在激素治療中，如有強(qiáng)烈的應(yīng)激時(shí)，如嚴(yán)重感染，大手術(shù)等，則有出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不足的可能，此時(shí)加大或補(bǔ)充激素用量可防治。8.其它長(zhǎng)期應(yīng)用激素尚可誘發(fā)白內(nèi)障、青光眼、傷口愈合不良、血栓形成癥和栓塞癥、多汗和夜汗，以及月經(jīng)失調(diào)等。