肝臟外科

我科目前有一針對晚期無法手術(shù)切除肝癌的臨床研究：已經(jīng)上市藥物的聯(lián)合治療（特瑞普利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗，類似目前最火的一線治療T+A），對照已經(jīng)上市的靶向藥治療。如果能成功入組，可以免費治療。歡迎各位患者就診，或者推薦給有需要的患者。謝謝！

腹腔鏡肝切除術(shù)是一種新的肝臟切除手術(shù)方式，2016年國際腹腔鏡肝臟學會成立，并于2017年7月在巴黎召開首屆國際學術(shù)會議。廣大肝膽外科醫(yī)生漸漸認識到腹腔鏡肝切除術(shù)的特點和優(yōu)勢，在全球一些經(jīng)驗豐富醫(yī)療中心的腹腔鏡肝切除術(shù)已部分取代了常規(guī)開腹肝切除術(shù)。很多的局部肝切除和左外葉切除術(shù)都可以在腹腔鏡下常規(guī)進行，但一些復雜的肝臟手術(shù)包括腹腔鏡半肝切除等仍需進一步評估1。對肝硬化背景下肝細胞癌(HCC)患者行腹腔鏡肝切除術(shù)(LLR)的安全性和可行性備受關(guān)注。最近一項名為INSTALL的國際性問卷調(diào)查報道：如果切除術(shù)是通過腹腔鏡進行，近半數(shù)來自東亞的受訪外科醫(yī)生同意擴大肝硬化患者的手術(shù)指征；相比之下，來自歐洲、北美和其他地區(qū)的外科醫(yī)生中只有不到30％同意這樣做。2014年在日本盛岡召開的第二屆腹腔鏡肝切除術(shù)國際共識會議(ICCLLR)上指出，小型腹腔鏡肝切除術(shù)減少術(shù)后腹水的可能，對肝硬化肝癌是有吸引力的療法，但該數(shù)據(jù)證據(jù)級別較低2。專家觀點1991年，歐洲首次報道了腹腔鏡肝切除術(shù)。短短三年以后，1994年中華肝膽外科雜志上報道了國內(nèi)首例上海東方肝膽醫(yī)院開展的腹腔鏡肝切除術(shù)。根據(jù)蔡秀軍教授的綜述報道，截至2017年，中國腹腔鏡肝切除術(shù)約為4500例，當然還可能有很多手術(shù)沒有被報道出來，所以總體預估約有一萬例，甚至更多。2016年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全世界有報道的腹腔鏡肝切除術(shù)中，有6000多例手術(shù)應用于惡性腫瘤的治療，有3000多例應用于良性腫瘤的治療。據(jù)此推算，2016年全球有報道的腹腔鏡肝切除術(shù)可以明確超過1萬例?？梢?，中國腹腔鏡肝切除手術(shù)的數(shù)量非常大。腹腔鏡肝切除術(shù)在東北亞地區(qū)(中國、日本、中國臺灣、中國香港、新加坡等)發(fā)展的很快而且發(fā)展的水平也很高。在東方國家，腹腔鏡肝切除手術(shù)需求量高，手術(shù)數(shù)量遠超西方國家，并且手術(shù)難度也逐漸增高、切除范圍逐漸增大。國際性調(diào)查顯示，在肝硬化甚至肝癌的前提下，將近一半的東方(東北亞)肝膽外科醫(yī)生同意進行腹腔鏡手術(shù)，或者說有意愿進行腹腔鏡手術(shù)。而在歐美國家，只有約30%的肝膽外科醫(yī)生同意腹腔鏡手術(shù)。由此可見，亞洲國家尤其是東北亞國家，不僅在手術(shù)技術(shù)、手術(shù)范圍上漸漸領(lǐng)先于西方國家，并且在理念上也更接受腹腔鏡肝切除術(shù)。這其中有多方面的原因，也不能排除中國人、東北亞人擅長用筷子，具有靈巧的手和操控能力，可能更適合開展腹腔鏡肝切除術(shù)。流行病學調(diào)查顯示肝細胞癌發(fā)病率持續(xù)上升，而患者的預后較差。手術(shù)切除仍然是目前治療的最佳選擇。近年來腹腔鏡肝切除術(shù)給患者帶來的獲益引起廣泛關(guān)注。本文邀請毛一雷教授就近期發(fā)表的腹腔鏡肝切除術(shù) vs 開腹肝切除術(shù)的兩篇高質(zhì)量文章進行點評。1腹腔鏡肝切除VS開腹肝切除術(shù)：個體患者數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評價和薈萃分析3該研究的目的是比較腹腔鏡肝切除術(shù)和開腹肝切除術(shù)之間的短期和長期結(jié)局，就已發(fā)表的對比腹腔鏡和開腹肝切除術(shù)的研究進行meta分析。研究主要分析了兩種手術(shù)的術(shù)后結(jié)果，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率和長期生存率。結(jié)果顯示：共有917例患者，分為腹腔鏡組(427例)和開腹組(490例)，腹腔鏡組住院時間明顯短于開腹組，總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率也較低。術(shù)后并發(fā)癥按嚴重程度分類時，腹腔鏡組術(shù)后輕微并發(fā)癥的發(fā)生率較低; 然而重大并發(fā)癥的發(fā)生率兩組并無顯著差異。腹腔鏡組手術(shù)時間較長。兩組的術(shù)中出血量、圍手術(shù)期死亡率和輸血量均相當。該研究表明腹腔鏡肝切除術(shù)在圍術(shù)期具有一定優(yōu)勢，包括更少的并發(fā)癥和更短的住院時間，而不增加失血量和死亡率。2完全腹腔鏡肝切除術(shù)VS開腹肝切除術(shù)治療伴肝硬化的肝癌：單中心研究4該研究探討了完全腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)治療肝硬化背景下肝細胞癌的遠期療效。研究回顧性分析了診斷為HCC伴肝硬化并接受肝切除術(shù)治療的患者資料。將完全腹腔鏡肝切除術(shù)的結(jié)果與開腹肝切除術(shù)的結(jié)果進行比較。以1:3的比例對患者進行傾向評分匹配。結(jié)果顯示：腹腔鏡組和開腹組分別有110例和330例患者，腹腔鏡組出血少(150 vs 400 mL; P<0.001)，手術(shù)時間短(185 vs 255 min; P<0.001)，住院時間短(4 vs 7 d;P<0.001)。腹腔鏡組的中位總生存期為136個月，開腹組為120個月。腹腔鏡組1年，3年和5年總生存率分別為98.9％，89.8％和83.7％，開腹組分別為94％，79.3％和67.4％(P=0.033)。腹腔鏡組中位無病生存期為66.37個月，開腹組中位無病生存期為52.4個月。腹腔鏡組1年，3年和5年無病生存率分別為87.7％，65.8％和52.2％，開腹組分別為75.2％，56.3％和47.9％(P=0.141)。研究表明HCC的完全腹腔鏡肝切除術(shù)可以安全地進行，即使在高容量肝癌中心的肝硬化患者，也能有短期和長期結(jié)局獲益。專家觀點薈萃分析的總體結(jié)果為腹腔鏡手術(shù)后住院時間短，并發(fā)癥少?？赡艽嬖谝韵聨讉€方面的問題：(1)薈萃分析選取了日本、英國、法國、美國、韓國和比利時等醫(yī)療中心發(fā)表的8項研究。在這些以歐美國家為主的研究中發(fā)現(xiàn)與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)時間延長，出血量和輸血量相當，總體的生存比例相當。該報道的結(jié)果在意料之中，但該研究中腹腔鏡手術(shù)時間比開腹手術(shù)時間長，可能暗示操作腹腔鏡手術(shù)的成熟程度有待提高。(2)meta分析納入的8篇研究中部分文章相對早期，早期腹腔鏡手術(shù)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)不能完全反映當代技術(shù)的進步，所以手術(shù)時間長可能是由于融合了早期數(shù)據(jù)。(3)該薈萃分析未納入中國發(fā)表的數(shù)據(jù)，個人認為其中原因之一可能是中國的文章存在一些問題，比如：循證醫(yī)學證據(jù)級別不夠高，數(shù)據(jù)單純堆砌而總結(jié)不夠全面，研究設計存在缺陷等。這從側(cè)面也反映出一些問題，盡管目前我國的腹腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，但臨床醫(yī)生不能只追求數(shù)量，在質(zhì)量方面需要持續(xù)提高。同時，我們需要對經(jīng)驗進行嚴謹細致的總結(jié)，就像一道菜，在原材料充足良好的前提下還要精心烹制，不能簡單粗糙一煮就出鍋，影響總體的品質(zhì)。在此，希望各位同道能夠耐下心來、靜心認真地做學問，這樣才能總結(jié)出中國腹腔鏡肝切除術(shù)的優(yōu)秀經(jīng)驗。2016年刊登在《Annals of Surgery》上的單中心腹腔鏡肝切除術(shù)的文章來自香港瑪麗醫(yī)院，該研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡肝切除術(shù)出血少，手術(shù)時間短，住院時間短，甚至在中位總生存時間上和中位無瘤生存時間上都有一定優(yōu)勢。香港瑪麗醫(yī)院在進行開腹手術(shù)的肝切除術(shù)中出血就很少，腹腔鏡肝切除術(shù)中出血比開腹手術(shù)更少，可想而知，該醫(yī)院的腹腔鏡肝切術(shù)技術(shù)非常精細。該研究還提示腹腔鏡肝切除術(shù)比開腹手術(shù)時間短，表明了他們操作上的熟練程度。研究中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)在總體生存時間和無瘤生存時間的方便有優(yōu)勢，實際上腹腔鏡切除肝臟是一種技術(shù)手段的改變，而并非總體治療方案的變化，所以對于本研究中生存獲益方面的結(jié)果需要客觀理解，不能過度解讀。Moris等在《Hepatobiliary Surg Nutr》雜志發(fā)表對于本文章的點評認為該研究的患者選擇可能存在偏倚5。因此，不應該過分解讀腹腔鏡肝切除術(shù)在生存獲益方面的優(yōu)勢。我們還需要注意的是，腹腔鏡肝切除術(shù)至今已開展了20多年，早期技術(shù)尚不成熟，受限于當時的技術(shù)條件，早期發(fā)表的文章參考意義有一定局限性，在此建議臨床醫(yī)生查閱近期發(fā)表的數(shù)據(jù)。目前國內(nèi)大的醫(yī)療中心、三甲醫(yī)院都在開展腹腔鏡切除手術(shù)。國內(nèi)較有影響力、腹腔鏡切除手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心包括浙江省杭州的邵逸夫醫(yī)院、廣州中山大學第二附屬醫(yī)院和重慶的西南醫(yī)院等等，還有很多做的非常好的中心。國內(nèi)的技術(shù)比較開放并不保守，從事腹腔鏡手術(shù)的臨床醫(yī)生如果有機會到這類大型醫(yī)療中心接受腹腔鏡的專業(yè)培訓、學習或者觀摩，將會有助于技術(shù)上加快成熟，少走彎路，一定會有受益。參考文獻1. Cai X. Laparoscopic liver resection: the current status and the future.Hepatobiliary Surg Nutr. 2018;7(2):98-104.2. Hibi T, Kitagawa Y. Laparoscopic liver resection for hepatocellularcarcinoma in cirrhotic patients: a potential game changer toward globalstandardization of care. Hepatobiliary Surg Nutr. 2017;6(3):203-204.3. Kasai M, Cipriani F, Gayet B, et al. Laparoscopic versus open majorhepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data.Surgery. 2018;163(5):985-995.3.4. Cheung TT, Dai WC, Tsang SH, et al. Pure Laparoscopic HepatectomyVersus Open Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma in 110 Patients With LiverCirrhosis: A Propensity Analysis at a Single Center. Ann Surg.2016;264(4):612-20.5. Moris D, Burkhart RA, Beal EW, Pawlik TM. Laparoscopic hepatectomy forhepatocellular carcinoma: are oncologic outcomes truly superior to an openapproach?. Hepatobiliary Surg Nutr. 2017;6(3):200-202.想聽取音頻講話，可以關(guān)注以下拜耳醫(yī)匯公眾號。L.CN.MA.06.2018.6319

給乙肝患者提個醒！會不會得肝癌，取決于4件事我國是個乙肝大國，大到什么程度？全國有10%左右的人感染并攜帶乙肝病毒，而你一定也聽過“乙肝→肝硬化→肝癌”三部曲的說法。但乙肝真的如此可怕嗎？它離肝癌還有多遠？有辦法阻止肝癌發(fā)生嗎？“肝癌三部曲”并不完全準確得了乙肝最終都會得肝癌？不是！所謂的“乙肝→肝硬化→肝癌”三部曲，是說部分得了乙肝的患者，沒有經(jīng)過規(guī)范治療，有發(fā)展成為肝硬化甚至肝癌的可能。而大部分乙肝患者通過早期診斷和治療，發(fā)展為肝癌的可能性會大大降低，甚至可以使乙肝病毒復制處于靜止狀態(tài)，這些患者就止步在了第一個階段。沒有肝硬化，就不會得肝癌嗎？不一定！乙肝患者發(fā)展到了肝硬化這一步，發(fā)生肝癌的概率確實會增大。但也有少部分肝癌患者沒有肝硬化，直接發(fā)展成肝癌的。所以沒有肝硬化的乙肝患者也不要心存僥幸，應該及早進行正規(guī)治療。出現(xiàn)肝硬化，就會得肝癌？不一定！肝硬化是肝癌的高危因素，約80%~90%的肝癌患者都有乙肝合并肝硬化的背景。但慢性乙肝患者中，只有一小部分會發(fā)展成肝硬化，最后只有10%左右的肝硬化患者會發(fā)展成原發(fā)性肝癌。一旦乙肝發(fā)展到肝硬化，積極治療可以阻止肝硬化進一步發(fā)展，避免或延緩發(fā)展為肝癌。預防肝癌，做好4件事兒1、合理治療，避免慢性乙肝的反復發(fā)作乙肝病毒并不可怕，HBsAg（乙肝表面抗原）陽性的患者只有很少部分發(fā)生原發(fā)性肝癌。真正可怕的是乙肝病毒的持續(xù)感染復制、慢性肝炎反復發(fā)作使人體免疫力下降，促使肝硬化發(fā)生。在肝細胞加快再生的過程中，由于基因突變產(chǎn)生肝癌的可能性會大大增加。因此，恰當?shù)闹委熀涂刂品浅Ｖ匾?、服用抗病毒藥物，使用自由基清除劑除了抗乙肝病毒藥物，近年有研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者的自由基清除能力下降，使用自由基清除劑預防肝癌，可以降低自由基對肝細胞攻擊導致的癌變。自由基清除劑主要有：原花青素、蘋果多酚、硫辛酸、維生素E、維生素C等。3、改變生活方式，少熬夜飲酒肝癌可以說是一種由不健康生活方式導致的疾病，所以生活習慣的改變有利于預防肝癌的發(fā)生。常見的不良生活方式有：長期疲勞：古語云“積勞成疾”，疲勞是百病之源，尤其是熬夜，對肝臟的損害非常大。過度飲酒：酒是穿腸毒藥，形象地說，喝醉一次酒就等于是患一次肝炎，長此以往，肝臟能受得了么？心情不良：怒傷肝，不良的情緒也會對肝臟造成很大的損害作用。4、高危人群每半年查一次甲胎蛋白和肝臟B超對35歲以上乙肝表面抗原陽性,,患有慢性肝炎、肝硬化5年以上，直系親屬三代中有肝癌家族史的人，半年檢測一次甲胎蛋白和肝臟B超，是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的最有效方法。需要提醒的是：人群中最多的“健康病毒攜帶者”，他們肝功能基本正常，化驗檢查是“大三陽”或“小三陽”，沒有其他癥狀，特別容易被忽視，也應該定期做甲胎蛋白和肝臟B超檢查。注意！肝臟求救的3大信號！1消化功能差：肝臟是分泌膽汁、負責消化的重要器官，肝功能不好的人消化功能比正常人差，可能會有食欲不振、惡心、嘔吐、厭油膩等癥狀。2精神差：肝細胞一旦受傷，會導致血清轉(zhuǎn)氨酶等酶類增高，而膽堿脂酶降低，出現(xiàn)乏力、容易疲倦、思睡等癥狀。3激素代謝差：肝功能不好的人激素代謝異常，出現(xiàn)性欲減退、蜘蛛痣、臉色黝黑等癥狀。早期肝癌癥狀不明顯，比如食欲不振等消化道的癥狀，常常會誤以為是“胃炎”而忽視檢查治療，錯失早期發(fā)現(xiàn)肝癌的機會。出現(xiàn)肝癌可疑癥狀，做什么檢查?懷疑有肝癌，做血清甲胎蛋白（AFP）測定和有關(guān)影像學檢查如腹部彩超，一般都可以早期診斷。誤區(qū)1：肝功能檢查正常，就沒有肝癌？不一定！肝功能檢查主要反映的是肝臟功能的受損程度，而在肝癌早期，只有一小部分的肝細胞發(fā)生了癌變，其余的肝細胞還很正常，由于肝臟具有代償功能，健康部分的肝細胞會“努力工作”來替代癌變細胞的功能，所以肝功能檢查結(jié)果會顯示正常。誤區(qū)2：沒什么癥狀就沒有得肝癌？不一定！實際上，大部分的肝癌患者檢查出肝癌時都沒有癥狀或癥狀不明顯，患者自己沒有足夠的重視和發(fā)現(xiàn)，導致延誤了檢查治療，所以即便沒有任何癥狀，仍然推薦高危人群每半年做一次甲胎蛋白和肝臟B超檢查。小提醒不管您是乙肝患者，還是健康人群，保護肝臟，請從少熬夜，少喝酒，少生氣，規(guī)律作息，均衡營養(yǎng)，多做運動做起。本文部分內(nèi)容參考毛一雷教授所著的《肝癌——答疑解問》一書↓↓↓書在以下網(wǎng)站銷售：京東圖書網(wǎng)址https://item.jd.com/29049647126.html； 中國醫(yī)學著作網(wǎng)圖書商城網(wǎng)址 http://www.yixuezhuzuo.com/shop/goods.php?id=1613