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林志亮主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專(zhuān)科 PPH術(shù)（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)）是在近代痔病理論基礎(chǔ)上，借助吻合器治療重度痔瘡的手術(shù)，使得手術(shù)操作相比于傳統(tǒng)手術(shù)具有更安全、有效、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，隨訪結(jié)果提示短期療效確定，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少。就目前的療效而言，PPH是治療重度痔瘡的一種較好的方法，值得臨床推廣使用。?1、麻醉及體位：選擇腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉），采用折刀位（俯臥）。???2、手術(shù)步驟：常規(guī)碘伏消毒會(huì)陰及直腸，充分?jǐn)U肛，應(yīng)用PPH器械裝置，用2-0可吸收縫線，在齒狀線上3cm直腸粘膜行內(nèi)外兩圈荷包縫合?？p合達(dá)粘膜下層，進(jìn)針盡量靠近，避免漏縫粘膜。置入痔吻合器，收緊荷包線，在持續(xù)牽引荷包線的同時(shí)，旋緊吻合器，指示刻度到安全域的底端。擊發(fā)吻合器后，在關(guān)閉狀態(tài)留置20s，旋松吻合器并取出，以半圓規(guī)檢查吻合口，如有出血用2-0可吸收線縫合止血。取出肛管擴(kuò)張器后，如肛緣有較大的皮贅或肥大的肛乳頭，予一并切除，小的皮贅無(wú)需處理。??????3、理論依據(jù)：現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為痔瘡形成的一個(gè)重要因素是肛墊下移，痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱(chēng)肛墊，由于treitz肌退行性變，盆底動(dòng)力學(xué)的改變和肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致肛墊肥大或脫垂移位及肛周皮下血管叢血液淤滯形成痔瘡。PPH（procedureforprolapseandhemorˉrhoids，簡(jiǎn)稱(chēng)PPH）作為治療重度痔瘡的多一種選擇手段，顯示了痔的現(xiàn)代觀念并給人們打開(kāi)了新的思路。PPH的原理是環(huán)形切除齒狀線以上直腸膨大部的寬約2-3cm的粘膜及粘膜上層組織后，使用吻合器將直腸粘膜吻合，使滑脫的肛墊向上懸吊，恢復(fù)其正常的解剖位置，同時(shí)，因切斷直腸上動(dòng)脈的分支，血流量減少，痔核逐漸萎縮。但PPH術(shù)不切除起精細(xì)閉合肛管作用的肛墊，不切開(kāi)肛管上皮，在最大限度地起保護(hù)肛門(mén)的功能。?4、手術(shù)適應(yīng)證：直腸粘膜脫垂、Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔伴肛裂、低位肛瘺等疾病，但有血栓形成的嵌頓性?xún)?nèi)痔，施行PPH應(yīng)持慎重態(tài)度。5、手術(shù)禁忌證：肛門(mén)狹窄、直腸黏膜有嚴(yán)重纖維化的患者。?????6、PPH的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短;（2）術(shù)中出血少;（3）住院時(shí)間短，恢復(fù)工作及正常生活時(shí)間快，本組患者的住院時(shí)間為2～8天;（4）術(shù)后痛苦少，術(shù)后肛門(mén)疼痛輕，持續(xù)時(shí)間短;（5）術(shù)后并發(fā)癥少，本組術(shù)后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)大便失禁、肛門(mén)狹窄或肛周膿腫形成;（6）術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，術(shù)后無(wú)需特殊護(hù)理等。??????7、術(shù)前術(shù)后處理：術(shù)前采用口服聚乙二醇4000散配合的方法行腸道準(zhǔn)備。術(shù)后需常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，給富纖維的飲食，口服石蠟油潤(rùn)滑腸道。?術(shù)后24h開(kāi)始康復(fù)新液坐?。?0ml倒入半盆溫水坐浴10分鐘），睡前1粒痔瘡栓納肛（普濟(jì)痔瘡栓）。?8、術(shù)后并發(fā)癥的防治：①術(shù)后疼痛：PPH術(shù)后較傳統(tǒng)手術(shù)后疼痛輕，早期會(huì)給予帕瑞昔布靜推止痛，出院后若仍感疼痛，可服用1粒塞來(lái)昔布（1日最多3粒）。?????②術(shù)后出血：術(shù)后出血大多發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)。術(shù)后防止早期大便太過(guò)干燥，可適當(dāng)使用腸道潤(rùn)滑（乳果糖、多庫(kù)酯鈉等）。術(shù)后滲液、少量滲血可墊衛(wèi)生間或穿安全褲。?③術(shù)后尿潴留及肛門(mén)括約肌損傷：術(shù)中切除了部分粘膜及粘膜下層傷及腸壁的植物神經(jīng)，與術(shù)后肛門(mén)不適、麻醉、術(shù)后臥床等有關(guān)，早期下床活動(dòng)可減少尿潴留的出現(xiàn)。④術(shù)后輕度大便失禁：PPH術(shù)后短暫輕度大便失禁與內(nèi)括約肌損傷有關(guān)??？赡芘c荷包縫合太靠近齒線，損傷內(nèi)括約肌而影響術(shù)后控便功能。可在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。⑤術(shù)后直腸陰道瘺：與吻合器擊發(fā)時(shí)夾有直腸陰道間隔有關(guān)。???⑥術(shù)后盆腔膿腫：術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)中腸腔消毒，應(yīng)用抗生素，可預(yù)防粘膜下感染及盆腔感染的發(fā)生。????2022年11月21日
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