義眼

患者中年女性，既往眼球失去后，多年未予義眼片佩戴就診檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)膜囊高度狹窄；在失去眼球或者沒有義眼片支撐的時候，是否存在眼瞼位置的異常和倒睫，包括下瞼內(nèi)翻、外翻、下瞼退縮，上瞼下垂或退縮其實無從談起。而眼瞼位置對于最終外觀效果意義重大。因為只有義眼片存在，眼瞼位置有了“眼黑”的參照物，才有了評價的可能。手術(shù)其實充滿了諸多不確定性，關(guān)于手術(shù)次數(shù)；手術(shù)周期；甚至最終的效果也不可能隨意保證，因為只有邁出第一步才知道，確切的組織缺損程度才有可能在幾種方案中選擇最優(yōu)化的選擇。好在既往登過的科普文章，或多或少給了患者信心。患者夫妻兩人面對諸多的不確定性，也沒提出過多疑問，最終選擇嘗試。1、第一步完成義眼座植入，結(jié)膜囊再造，擴大空間。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瞼球粘連嚴重，下眼瞼外翻、松弛、退縮均存在。2、義眼片佩戴一定時間后，再次評估存在下瞼退縮，倒睫和上瞼下垂，二期局麻下完成。雖然佩戴義眼片后眼瞼仍然無法閉合，也并非完美無缺，但外觀和之前已有天壤之別，這樣的改變使得患者跨時近一年多的治療變得很有意義。個別細節(jié)，今后患者有決心還可以繼續(xù)精雕細琢。

近20年來，隨著玻璃體切割手術(shù)的發(fā)展，一些相對復雜的眼外傷經(jīng)過救治，能獲得部分視力或者保住眼球，此類患者通常都需要注入硅油。后續(xù)包含三種情況：1，硅油可以取出，后續(xù)人工晶體植入或者配戴隱形眼鏡等獲得視力；2、硅油可以取出，但視力不佳，最終眼部或多或少充血，眼部有點凹陷，眼黑可能縮小或者廢用性外斜，雖然眼球存在，但外觀總有欠缺；3、硅油無法取出，因為眼內(nèi)睫狀體分泌的房水已經(jīng)不能維持眼壓，只能依賴不能吸收的硅油維持眼球基本形態(tài)。3-5年硅油乳化后引發(fā)的繼發(fā)青光眼、角膜內(nèi)皮損害造成的大皰性角膜病變或者角膜鈣化、帶狀變性可以導致眼部疼痛、畏光不適，敏感、流淚等眼部癥狀，影響生活質(zhì)量。此時歷經(jīng)多年就醫(yī)，心情逐漸平復，有的最終為了外觀和避免痛苦接受義眼手術(shù)。4、考慮到硅油長期植入以后帶來的角膜問題，近年來又有人工玻璃體的治療保留眼球。該方法是將一個囊袋植入眼內(nèi)，阻斷硅油對角膜及眼內(nèi)組織的傷害。然而這個方法一定能保住眼球嗎？也未必。通常一個眼部的外觀是否有明顯差異，取決于：1、角膜是否透明；2、眼部是否持續(xù)充血；3、眼球飽滿度如何；4、有無外斜等眼位問題。當眼球已經(jīng)趨萎縮時，放置人工玻璃體的前提是判斷該眼球已經(jīng)沒有視功能，今后不考慮視力恢復問題。所以只有非常嚴重的外傷才采用這個方式，而這個方式通過支撐暫時保留眼球的完整性，后續(xù)的問題還在于1、可能需要通過外接導管再次打入硅油；2、今后需要持續(xù)使用激素滴眼液以減少眼部充血3、眼球內(nèi)外置管的孔道是否增加交感性眼炎的風險；4、在和玻璃體頂尖專家的討論中也提到，如果把人工玻璃體作為備選方案或許會降低對玻切手術(shù)的追求，最終影響外傷救治的成功率。本例患者雖然植入人工玻璃體，但眼球萎縮明顯，外觀無法令人滿意。最終采取義眼植入手術(shù)，外觀接近常人，回歸到正常的生活狀態(tài)，也無需長期使用激素滴眼液。

本例患者，年輕女性，多年前在外院完成義眼座植入手術(shù)。就診時義眼片佩戴不良，義眼片下端前傾，上方眶區(qū)相對凹陷。CT顯示義眼座材質(zhì)與目前使用的并不相同，而眼座位置下移是造成目前義眼片佩戴不良的主要原因。充分溝通治療方案后，取出義眼座，為非血管化材料，這一點也是造成材料移位的因素。而現(xiàn)階段材質(zhì)的可血管化也是避免暴露和移位的重要因素。采用二期義眼座的改良手術(shù)方式植入，術(shù)后CT顯示義眼座位置良好，本例手術(shù)還需完成下結(jié)膜囊重建。二期義眼座植入較一期難度增加很多，而肌肉的固定和下方的支撐結(jié)構(gòu)是防止眼座下沉的重要因素佩戴眼片后外觀效果明顯改善

既往義眼座植入以及義眼片佩戴的相關(guān)科普文章已經(jīng)展示，其前提是結(jié)膜囊空間正常。臨床上有一類患者。出于各種原因，無論是否植入義眼座，因為缺少足夠的結(jié)膜囊空間，無法配戴義眼片或者極易脫落，必須經(jīng)過手術(shù)完成結(jié)膜囊再造。病因包括：1、任何眼球摘除及眼內(nèi)容剜出術(shù)后沒有及時做結(jié)膜囊的支撐。曾經(jīng)遇到患者2~3周的拖延就造成眼片佩戴的困難，后續(xù)手術(shù)頗費周折。最常見失去眼球的原因是炎癥感染或者外傷，均可以術(shù)后早期就發(fā)生結(jié)膜囊組織收縮。2、雖然佩戴義眼片，但出現(xiàn)下瞼退縮時，無論自己的認知或者就診時也未及時被提醒，任其發(fā)展，直到下結(jié)膜穹窿變淺，眼片無法佩戴。有的患者索性不戴了或者卡在下方眶緣皮膚上，之后結(jié)膜囊的嚴重縮窄，給后續(xù)的治療和手術(shù)帶來極大的挑戰(zhàn)。3、部分患者因為化學傷或者一些免疫性疾病組織炎癥、疤痕收縮非常明顯，這是由疾病本身造成的結(jié)膜囊狹窄難題。所謂結(jié)膜囊的概念包含了上瞼的背面、角膜上方的眼白、角膜（眼黑）、角膜下方的眼白以及下瞼背面的組織、如果平鋪展開來，對一個正常大小的眼球來說，其延展長度可能達到7-8公分左右。而臨床上遇到一些困難的病例。穹窿幾乎消失，球結(jié)膜明顯縮短。展開部分僅有3~5公分，而組織的延伸其實并沒想象中那么容易。今天提供的病例中年女性，眼球摘除以后，眼片佩戴不良之后停戴數(shù)年，之后結(jié)膜囊縮窄、瞼球粘連，義眼片無法戴入，希望改善外觀前來就診。本例手術(shù)1、采取合理的自體組織和材料移植，對于復雜病例，有時還需要采取組合方案，盡可能提供空間；2、足夠的對抗疤痕收縮的時間，所謂欲速則不達，部分患者希望越快越好，可以理解希望恢復正常生活的心理，但是不按照醫(yī)學原則進行，最終只會前功盡棄。最終患者可以佩戴眼片，雖然眼瞼仍有閉合不全，但第一眼看還可以以假亂真，達到預期手術(shù)目的。此類手術(shù)具有非常強的個性化特點：因為每個病例程度都不一樣，結(jié)膜囊縮窄的位置不一樣眼瞼內(nèi)卷的程度不一樣，之后還涉及到下瞼位置和上瞼有無下垂，對于患者來講，有時需要有2~4次的手術(shù)，心理準備周期可能跨度達1-2年左右，也只有強大的決心和醫(yī)生共同配合，才有機會越做越好，盡可能做到能佩戴義眼片的程度。

暑假已臨近尾聲，受疫情影響，患者就診頗有不便。但是今日的一個小朋友經(jīng)過治療后明顯的改善依舊讓醫(yī)患雙方感到驚喜?；蛟S受當?shù)蒯t(yī)療條件的限制；或許是經(jīng)濟的條件有限；患者的治療起步較晚，但是治療的效果讓人鼓舞?；颊呦忍煨孕⊙矍驔]有改變，治療方案為根據(jù)結(jié)膜囊空間定制義眼片并逐步擴張（并非義眼座植入），但是軟組織發(fā)育得到明顯改善，表現(xiàn)為結(jié)膜囊的擴張，瞼裂橫向縱向間距增加，更為驚喜的是在不長的時間里，眶骨發(fā)育明顯改善，面部對稱性有很大提高。告知患者利用每年暑假持之以恒的治療，對于成年后的外觀和自信至關(guān)重要。對兒童的各種原因?qū)е碌难矍蛭s（外傷、腫瘤、網(wǎng)脫）或者先天性小眼球而言，需要格外重視眼眶骨的發(fā)育，一旦面部骨骼成年后定型幾乎無法改變。兒童由于頭面部結(jié)構(gòu)明顯小于成人，正在逐漸發(fā)育中。不進行干預，軟組織縮窄較成人帶來的問題更多。（參考科普文章406.先天性小眼球的干預時機和規(guī)范治療＆眼眶發(fā)育的相關(guān)知識）感謝：義眼片制作單位工作人員耐心細致的工作而對成人的眼球萎縮而言，結(jié)膜囊的持續(xù)狹窄也會給今后的眼片的佩戴帶來問題。而絕非早做、晚做都一樣。之后專門發(fā)科普文章，講述成人眼球萎縮后，始終不干預帶來的后果。

眼睛是心靈的窗戶，也就是說，眼睛不單單知識一個感覺器官，更是一個人靈氣和活力的展現(xiàn)。但世界有時候不是公平的，有些人因為種種原因失去了眼睛，給患者帶來巨大的身體及心理上的創(chuàng)傷，對他們來說，安裝義眼臺有著非常重要的意義。是否需要安裝義眼臺、如何安裝、術(shù)后會出現(xiàn)問題、注意事項等，以下筆者將給大家一一解答。1.什么是義眼臺？義眼臺是一種眼科常用的植入性假體，是由生物相容性較好的材料制成，臨床上常用的為羥基磷灰石和MEDPOR（聚乙烯），這兩種材料微觀下為多孔材料，為植入后建立血運提供了有利的結(jié)構(gòu)基礎。義眼臺一般為球形，常規(guī)直徑在18mm-24mm范圍內(nèi)。義眼臺主要應用于眼球摘除，或眼內(nèi)容物剜除術(shù)后，一般是聯(lián)合進行，也可以炎癥穩(wěn)定后二期行義眼臺植入手術(shù)。義眼臺的臨床價值是改善眼部外觀，并不具有視覺功能，義眼臺植入術(shù)后會使患眼的眼窩飽滿，避免因為失去眼球而出現(xiàn)的眼窩凹陷等不良外觀。術(shù)中醫(yī)生會根據(jù)患者的眼眶容積大小，選擇合適直徑的義眼臺植入肌椎內(nèi)，然后將自體或異體的鞏膜覆蓋在義眼臺前表面，此前離斷過眼外肌會將四條直肌止端對位縫合于自體或異體鞏膜前表面，最后間斷或連續(xù)縫合筋膜層及結(jié)膜層。由此可見，義眼臺是植入在眼眶軟組織內(nèi)的，外觀上除了我們能夠看到眼窩飽滿之外，是不能看到義眼臺本身的，而且義眼臺是一個沒有生命的假體，不具備血運，也不能運動，但眼眶內(nèi)的血管組織會逐漸長入，建立正常的血運。當血運不良的情況下，結(jié)膜切口可能愈合不良，導致義眼臺暴露，甚至感染，嚴重者不得不將義眼臺取出，也就是“義眼臺排斥”。義眼臺的運動主要是依靠眼外肌的運動，取決于眼外肌的功能狀態(tài)，特別是四條直肌。雖然義眼臺使眼窩變得飽滿，但外觀上只能看到粉紅色的結(jié)膜囊，并沒有角膜、虹膜、鞏膜、眼表血管等形態(tài)，因此在義眼臺植入術(shù)后，依舊需要配置義眼片來改善外觀。2.義眼臺有必要安裝嗎？對于失去眼睛的患者，不僅是生理上的缺失，也會對外貌上產(chǎn)生巨大變化，同時對心里上也造成很大影響，有的患者會存在不同程度的自卑、不自信。義眼臺沒有實際的視覺功能，但是填補眼窩的凹陷，具有一定的靈活性，義眼片能在外觀上極度逼近真眼，解決患者的困擾，讓患者重新找回自信。3.義眼臺植入術(shù)后應該怎么護理？義眼臺植入術(shù)后需要遵醫(yī)囑用局部抗炎、促進結(jié)膜上皮生長藥物治療，在術(shù)后一段時間注意用眼衛(wèi)生，避免感染的可能，保持眼周清潔等。定期到專業(yè)醫(yī)院復查，病情有變化隨診。4.義眼臺暴露怎么辦？首先要明確病因。早期的義眼臺暴露，可能是因為結(jié)膜切口處縫合張力過大，眶內(nèi)軟組織局部血運欠佳等原因，在未發(fā)生感染時，小面積的暴露考慮用藥，促進結(jié)膜上皮的生長，必要時行修復縫合，如果周圍組織暴露面積過大，不足以覆蓋在暴露的區(qū)域，可利用異體鞏膜進行修補，減張縫合。如果上述方法仍不能將其修補，甚至產(chǎn)生義眼臺的感染，則需取出義眼臺，待局部炎癥穩(wěn)定后，擇日行二期義眼臺植入術(shù)。術(shù)后遠期發(fā)生義眼臺暴露，最大可能是局部感染所致。因為一眼片與義眼臺的機械摩擦導致覆蓋在義眼臺表面的軟組織變薄受損，局部血運欠佳導致不能及時修補，最后出現(xiàn)義眼臺暴露感染。若病情無法控制，則需將義眼臺取出，待局部炎癥穩(wěn)定后，擇日行二期義眼臺植入術(shù)。因此，進行義眼臺植入手術(shù)應到專業(yè)的醫(yī)院進行，選擇合適的義眼臺型號和義眼片。減少因為不良佩戴引起的機械摩擦損傷，降低義眼臺的暴露風險，并定期隨訪，必要時調(diào)整或更換義眼片。

（請參考科普文章167.最美的笑容——義眼相關(guān)的上瞼下垂矯正手術(shù)）兩個病例的共同點是：1、上瞼下垂的原因都是動眼神經(jīng)麻痹或者提上瞼肌損傷引起的上瞼下垂，病程超過半年以上，甚至更久沒有恢復。2、因為眼球損傷嚴重導致眼球萎縮，先完成義眼座手術(shù)后佩戴義眼片不同點是：本例患者提上瞼肌的肌力小于4mm，因此采用額肌瓣懸吊術(shù)。（文章167采用的術(shù)式為局麻下提上瞼肌縮短，照片在文末）本例患者在眉弓下有外傷導致的皮膚疤痕，有縫合史。而此處是額肌瓣手術(shù)的必經(jīng)之路，之前的創(chuàng)傷可能會導致粘連，術(shù)中更容易出血。和患者溝通后采用全麻下手術(shù)。術(shù)后對稱性良好，組織腫脹并不嚴重，達到預期效果。全麻中無法比較雙眼對稱性，對于術(shù)者有更高要求。

今天提供的病例，第一眼看上去，似乎也還行，但總覺得有點不盡如人意的地方。左眼為義眼。仔細觀察可以看到：左眼下眼瞼外側(cè)較對側(cè)眼有輕度的下沉，醫(yī)學上稱之為下瞼退縮。如果任其發(fā)展，絕大部分會隨著時間的延長逐漸加重，進而眼片支撐點不斷下移。嚴重時可造成明顯的外觀不對稱，以及眼片佩戴不良，上瞼也會逐漸有下垂趨勢。整個過程跨度可能需要10-20年以上！影響原因如下：1、良好的義眼片制作可以延緩甚至避免這個過程；有的時候義眼配戴后問題就存在，但醫(yī)生、義眼技師、患者都未意識到。2、正確佩戴義眼很重要；3、發(fā)生的原因和義眼片的重量壓迫下瞼有關(guān)。這也是為什么不提倡在萎縮的眼球前直接配戴義眼片，眼片越是厚重，這種情況概率越大；4、中老年以后組織松弛也有關(guān)系；????講述這個問題的存在是提醒義眼患者和從業(yè)人員重視早期的問題，及時糾正，并不是說手術(shù)不應該去做，在絕大部分情況下，義眼手術(shù)可以帶來外觀的明顯改善，不易為人察覺。記得2006年在韓國學習的時候，十年前義眼的病例陸續(xù)來復診，下瞼退縮的病例其實并不少，國內(nèi)義眼廣泛開展已將近20年，所以這樣的病例，今后一定會越來越多，勢必引起義眼佩戴者的重視，以及相關(guān)專業(yè)醫(yī)生和義眼技師的重視。該例患者依從性很好，也比較重視醫(yī)生的建議，第一時間完成外眥成型提升，手術(shù)15分鐘，可以看到術(shù)后外觀明顯改善。極輕度的患者有時可以調(diào)整義眼片糾正。中重度患者的治療今后會專門發(fā)文演示。事實上，年輕人外眥高度，是略高于內(nèi)側(cè)眼角的，很多眼袋手術(shù)以及眼瞼疾病的術(shù)式，為了達到比較好的美觀效果，都需要注意外側(cè)眼角的位置。