心臟起搏器植入術(shù)

臨床工作中,很多患者對人工心臟起搏器有不少疑問,下面就對需安裝永久心臟起搏器患者的常問問題,一一回答如下:一.心率慢就需要安裝心臟起搏器嗎?肯定不是,只有符合下列之一,醫(yī)生才建議你安裝永久性心臟起搏器:1.竇房結(jié)功能障礙和（或）房室傳導(dǎo)阻滯的患者,心室率經(jīng)常低50次/分,有明確的臨床癥狀,最常見的是頭暈、乏力，氣短，甚至?xí)l(fā)生暈厥，突然暈倒，這時心臟有停跳，可能停跳10秒以上，這類病人都需要安裝心臟起搏器?；蚯逍褷顟B(tài)下間歇發(fā)生心室率＜40次/分;或有長達3秒的RR間期,雖然無臨床癥狀,也應(yīng)考慮植入起搏器。2.二度II型、高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。3.清醒狀態(tài)下無癥狀性房顫病人,有長達5秒的RR間期。4.有竇房結(jié)功能障礙和(或)房室阻滯的病人,因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時,應(yīng)植入起搏器保證適當(dāng)心室率。5.頸動脈竇刺激或壓迫誘導(dǎo)的心室停搏＞3秒導(dǎo)致反復(fù)暈厥。二.安裝心臟起搏器手術(shù)風(fēng)險大不大?心臟起搏器植入術(shù)的手術(shù)風(fēng)險不大，這種手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),只需要極少量局部麻藥,患者在整個過程中都是清醒的,手術(shù)期間可以隨時和手術(shù)醫(yī)生進行交流.一般由心內(nèi)科的電生理醫(yī)生或起搏器醫(yī)生植入,在左側(cè)或右側(cè)鎖骨下穿刺腋靜脈或鎖骨下靜脈，將起搏器電極送至心臟內(nèi)特定位置，可送至心室或心房，固定后與外部電極連接脈沖發(fā)生器，再將脈沖發(fā)生器包埋于囊袋內(nèi)止血固定即可，手術(shù)一般需1小時左右,絕大多數(shù)病人都能很好地耐受此手術(shù),對于經(jīng)驗豐富、技術(shù)成熟的術(shù)者，這是一個常規(guī)的操作。心臟起搏器手術(shù)具有創(chuàng)傷小、成功率高、復(fù)發(fā)率低、風(fēng)險低等優(yōu)點。但是作為一種有創(chuàng)性介入方法，依然存在一些并發(fā)癥，如出血、感染、電極導(dǎo)線脫位或斷裂.1術(shù)中風(fēng)險：心臟起搏器手術(shù)是比較先進、成熟、安全的心臟介入手術(shù)，目前應(yīng)用較廣，術(shù)者經(jīng)驗較多，操作過程中規(guī)范操作，手術(shù)風(fēng)險相對小，一旦發(fā)生危險，經(jīng)積極處置，多可轉(zhuǎn)危為安。2術(shù)后并發(fā)癥：a出血：術(shù)后若囊袋出血，需及時壓迫處理，必要時打開創(chuàng)口清除血腫及止血。b囊袋感染：術(shù)后若局部傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、發(fā)熱及波動感，則可能為囊袋感染。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，若發(fā)生感染，除有效使用抗生素外，必要時需對起搏器和囊袋進行消毒后再植人，或者拔除起搏裝置，待感染完全控制后再重新植入。c電極導(dǎo)線脫位或斷裂：患者需經(jīng)常注意觀察起搏的頻率是否正常或有無失靈現(xiàn)象發(fā)生，若突發(fā)手術(shù)一側(cè)肢體電擊痛或酸痛，心電圖示起搏信號與心律無關(guān)，則提示電極導(dǎo)線脫位等情況，應(yīng)重新安置起搏器電極導(dǎo)管。d皮膚壓迫性壞死：對于體質(zhì)消瘦或胸部皮下脂肪少的病人，起搏器埋藏部位局部皮膚張力大，易引起組織缺血缺氧壞死，影響傷口愈合，以致起搏器移位漏出皮膚，應(yīng)注意觀察，出現(xiàn)壞死及時清創(chuàng)處理。e起搏器綜合征：術(shù)后患者可出現(xiàn)頭暈、暈厥、乏力、低血壓、心功能不全等癥狀，可通過啟動起搏器的滯后功能，盡量增加自身心律改善三.安裝起搏器后能和正常人一樣工作生活嗎?一般來說,安裝心臟起搏器后不會對你的生活有太大影響,你可以正常工作、學(xué)習(xí)、適當(dāng)運動及旅行,但需要注意一些事項如下:1.手機應(yīng)健側(cè)手使用，避免患側(cè)聽半導(dǎo)體收音機因電磁信號可能干擾起搏器工作;微波爐、復(fù)印機等生活電器都可以使用.2.主要注意一些電磁場過大的干擾,如高壓線電焊機、發(fā)電站、電塔、電磁爐;特別醫(yī)院的一些醫(yī)療設(shè)備,對起搏器有影響,a如手術(shù)中使用電刀,一般情況不能使用高頻電刀，因為電刀電流會干擾心臟起搏器的運行；起搏器患者手術(shù)的時候如果手術(shù)位置離起搏器的位置較遠(yuǎn)，是可以使用電刀的。如果起搏器患者手術(shù)的位置距離起搏器位置較近是不可以使用電刀的,外科醫(yī)生會讓你咨詢起搏器隨訪門診醫(yī)生;b放療時,不能對著這個起搏器的地方,產(chǎn)熱損傷起搏電路,c沖擊碎波石,d經(jīng)胸除顫,如果因快速心律失常做了除顫,應(yīng)該來起搏器門診程控起搏器;e起搏器植入是個金屬,限制了我們臨床很多病人做核磁共振檢查,但也不是絕對不能做,分兩種情況1.不可以：如果選擇傳統(tǒng)的心臟起搏器，在植入體內(nèi)后一般不能做磁共振檢查。主要是因為在進行磁共振成像時會受到起搏器的影響，還會導(dǎo)致植入體內(nèi)的起搏器出現(xiàn)移位，嚴(yán)重的時候可能會造成心律失常，甚至是心臟驟停。2.可以：如果選擇是新型的心臟起搏器，一般可以進行全身的磁共振檢查，需在進行磁共振檢查之前，由技術(shù)人員開啟兼容功能，接受檢查的同時保留必要的起搏功能。f需要避免過度劇烈的活動，以免導(dǎo)致起搏器導(dǎo)線出現(xiàn)問題。但是，一般的體力勞動、正常工作和生活都不會受到影響。四.起搏器壽命多長時間國家擔(dān)保的心臟起搏器使用壽命至少是5年，一般情況下可以使用6~10年。具體的使用時間與起搏器類型、功能、使用的頻率以及放電的次數(shù)等都有很密切的關(guān)系。如果說是大電池的心臟起搏器，那么使用的壽命可以達到11年到13年，有一些甚至可以達到15年。

66歲女性，因為反復(fù)暈厥2次就診入院后查動態(tài)心電圖，心內(nèi)電生理等未發(fā)現(xiàn)異常。考慮癥狀高度懷疑心臟停搏所致暈厥。皮下植入埋藏式心電記錄儀（有國內(nèi)臨床試驗的免費項目）2個月后讀取記錄儀數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，明確暈厥病因為心臟停搏所致通過穿大腿股靜脈，40分鐘順利植入無導(dǎo)線起搏器（微創(chuàng)，無切口，無囊袋，無導(dǎo)線）

“一瞬間頭昏、眼前發(fā)黑、暈厥，或者活動后胸悶、氣急”該怎么辦呢？如果您有這些癥狀，需要及時到心內(nèi)科就診，排查是否存在嚴(yán)重心動過緩、心臟停搏或心力衰竭，并進一步評估是否需要安裝心臟起搏器治療。1、心臟起搏器是什么？人體心臟跳動由生物電驅(qū)動，心臟中有一個類似“發(fā)電機”的結(jié)構(gòu)叫“竇房結(jié)”，也有類似于“電路”的結(jié)構(gòu)被稱為“傳導(dǎo)系統(tǒng)”。正常情況下，由竇房結(jié)“發(fā)電后”經(jīng)“電路”傳導(dǎo)到整個心臟，帶動心臟跳動。當(dāng)“發(fā)電機”（竇房結(jié)）或“電路”（傳導(dǎo)系統(tǒng)）功能障礙時，可能會出現(xiàn)心動過緩或停搏，嚴(yán)重者需要安裝心臟起搏器治療。心臟起搏器系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器和起搏導(dǎo)線組成，相當(dāng)于一套備用“發(fā)電機”和“電路”。當(dāng)患者自身心跳正常時，起搏器起監(jiān)測作用；而當(dāng)自身心跳過慢時，起搏器發(fā)放脈沖帶動心臟跳動，以維持正常心率。2、心臟起搏器有哪幾種類型？治療什么?。啃呐K起搏器有單腔、雙腔、三腔（CRT）起搏器，除顫起搏器（ICD）以及新型膠囊大小的無導(dǎo)線起搏器。其中，單腔、雙腔起搏器和無導(dǎo)線起搏器主要用于治療嚴(yán)重心動過緩或停搏等緩慢性心律失常；CRT適用于某些合并心臟傳導(dǎo)和收縮不同步的心力衰竭治療；ICD則是惡性室性心律失常高危人群防治猝死的“利器”，主要用于一部分心力衰竭、心肌病及離子通道疾病的治療。3、我院心臟起搏器手術(shù)情況及特色70年代初期，仁濟醫(yī)院心內(nèi)科率先研發(fā)出國產(chǎn)的按需型人工心臟起搏器并成功植入人體，載入中國起搏工程發(fā)展的史冊。1973年，仁濟心內(nèi)科與中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、市一醫(yī)院共同成立了上海市起搏器協(xié)作中心，與復(fù)旦大學(xué)和上海醫(yī)療電器廠合作，開展國產(chǎn)起搏器的研發(fā)和臨床應(yīng)用。這一技術(shù)為廣大緩慢性心律失常患者帶來福音，也使得仁濟心內(nèi)科成為中國最早開展起搏器植入技術(shù)的中心之一。目前，本中心是國家衛(wèi)健委心律失常介入診療培訓(xùn)基地，也是中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會及中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專委會認(rèn)證的三腔起搏器植入建設(shè)中心。至今已安置各類心臟起搏器八千余臺。近年來，年植入量近六百臺。在處理心臟起搏器相關(guān)復(fù)雜、疑難問題方面，積累了豐富經(jīng)驗。已形成獨具特色的心臟起搏器“全周期”優(yōu)化管理方案。1)術(shù)前精準(zhǔn)評估。本中心具備24小時動態(tài)心電圖遠(yuǎn)程“智慧心電”系統(tǒng)、組織多普勒心超、同位素心肌顯像、心臟核磁共振、食道調(diào)搏、傾斜試驗等完備的檢查設(shè)備及成熟檢查流程，由經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師出具診斷報告后，起搏器手術(shù)醫(yī)師會根據(jù)心律失常類型和心功能狀況為患者推薦最佳治療方案。2)術(shù)中流程優(yōu)化。①本中心在國內(nèi)率先開展盲穿法經(jīng)腋靜脈植入起搏電極。與經(jīng)鎖骨下靜脈植入電極相比，經(jīng)腋靜脈植入電極，可以顯著減少電極磨損或斷裂并發(fā)癥。盲穿技術(shù)也減少了患者和手術(shù)醫(yī)師的X射線暴露。②起搏電極均采用主動固定電極，顯著減少患者臥床時間，一般術(shù)后第一天即可恢復(fù)正?；顒?，患者體驗更好。③手術(shù)切口使用可吸收線縫合，傷口美觀，無需拆線，術(shù)后1～2天即可出院，恢復(fù)更快，住院費用也更低。3)術(shù)后綜合管理。起搏器術(shù)后管理與起搏器手術(shù)同樣重要。術(shù)后需要定期檢查起搏器工作狀況，并根據(jù)患者自身心率及心功能情況進行調(diào)整和設(shè)置，以更好維護心功能，也讓起搏器更“省電”。本中心設(shè)有起搏器隨訪專病門診，由專業(yè)團隊完成術(shù)后隨訪檢查，確保每位患者起搏器功能最優(yōu)化。目前正籌建遠(yuǎn)程隨訪平臺，讓患者可以在家門口遠(yuǎn)程隨訪點完成常規(guī)隨訪。此外，本中心的心臟康復(fù)團隊會指導(dǎo)患者術(shù)后科學(xué)地進行活動和鍛煉，促進康復(fù)，防止術(shù)后因不恰當(dāng)制動引發(fā)頸肩痛等不適癥狀。4)藥物難治性心衰的起搏器個體化治療。根據(jù)患者心臟激動順序差異，在傳統(tǒng)三腔起搏器治療基礎(chǔ)上，結(jié)合傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏、多點起搏等先進方法，使心衰合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者，起搏器治療有效率提升至85%，其中約60%患者心功能恢復(fù)正常水平，療效達到了國際先進水平。此外，通過傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏聯(lián)合房室結(jié)消融的方法來治療快房顫合并心衰，也取得滿意療效。5)復(fù)雜、疑難問題的處理。囊袋感染是最難處理的起搏器術(shù)后并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生囊袋感染，如不及時處理，有引發(fā)敗血癥風(fēng)險，甚至?xí)＜吧?。去除起搏器并拔除電極是處理囊袋感染最為有效的方法。然而，拔電極的難度和風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于安裝心臟起搏器手術(shù)，目前國內(nèi)僅少數(shù)幾家大中心常規(guī)開展起搏電極拔除技術(shù)。本中心已建立一套完整的處理起搏器囊袋感染及電極拔除方案，近年來為數(shù)十例外院轉(zhuǎn)診來的囊袋感染患者成功拔除起搏電極，解除了患者病痛。除了應(yīng)用常規(guī)器械，本中心還運用簡易工具自制了安全有效、經(jīng)濟實用的拔電極器械，并取得國家專利。此外，本中心在處理靜脈狹窄或閉塞、永存左上腔、巨大心臟、三尖瓣重度反流、右位心等解剖變異起搏器植入方面有豐富經(jīng)驗。

緩慢型心律失常重點在心律失常是持續(xù)性的還是非持續(xù)性的，是否有心電圖證據(jù)。緩慢型心律失常導(dǎo)致臨床癥狀的機制是重要器官的血流灌注不足，主要是腦血流不足，常見的包括頭暈、乏力、黑蒙、暈厥。癥狀性的心動過緩是心臟永久起搏器植入的重要適應(yīng)癥。持續(xù)性的緩慢性心律失常，根據(jù)心電圖來診斷。間歇性緩慢型的心律失常，需要動態(tài)監(jiān)測才能夠確診。常見疾病1病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，沒有癥狀的竇性心動過緩的患者，并不能從起搏治療中獲益，因此，心臟起搏治療的核心在于改善臨床癥狀，心動過緩相關(guān)的臨床癥狀是決定起搏治療的關(guān)鍵。2獲得性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟起搏治療對房室傳導(dǎo)阻滯患者的預(yù)后更為重要。尤其是二度二型，三度傳導(dǎo)阻滯的患者，心臟起搏治療可以預(yù)防心源性暈厥的發(fā)生，可以提高生存率，對于二度一型傳導(dǎo)阻滯的患者呢，心臟起搏治療目前存在爭議啊。3有心電圖記錄的緩慢性心律失常，比如持續(xù)存在無癥狀的竇性心動過緩?。?0-50次/分鐘），并記錄到竇性停搏或是竇房阻滯，快慢綜合征，快速性心律失常終止以后的長間歇，通常認(rèn)為大于3秒可以引起暈厥。4血管迷走性暈厥，即使該類患者出現(xiàn)間歇性心動過緩或者是心臟停搏，心臟起搏治療對預(yù)防暈厥的發(fā)作無明顯獲益。除非患者年齡在40歲以上，經(jīng)常出現(xiàn)暈厥發(fā)作，心電圖記錄竇性心動過緩，竇性停搏?？傊蠹疫€是懵懵懂懂，如果有心率慢，沒有癥狀不要過分擔(dān)心，做個動態(tài)心電圖是必要的！

問題1：起搏器植入術(shù)后還能坐飛機嗎？答：可以！飛機本身對起搏器是沒有影響的，但是乘坐飛機前要經(jīng)過嚴(yán)格的安檢，快速通過安檢門對起搏器沒有影響，但是手持的安檢儀中的磁鐵可能會讓起搏器進入磁鐵工作模式。因此，患者需提前告知安檢人員，或出示起搏器身份卡，避免安檢儀器靠近起搏器。問題2：起搏器植入術(shù)后可以進行核磁共振成像檢查？答：只有植入的是核磁兼容起搏器和電極導(dǎo)線，才能在一定前提下進行核磁檢查。進行核磁共振檢查前，需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)和程控下，把起搏器模式調(diào)整為抗核磁模式，才可以安全地接受檢查。另外，核磁兼容起搏器對磁場的強度有一定的限制，有些起搏器要求磁場場強為1.5T，有些是3.0T核磁，需要甄別一下。問題3：起搏器植入術(shù)后是否能用手機和其它玩具、家電？答：手機會發(fā)生電磁波，因此會對起搏器產(chǎn)生一定的干擾。但這種電磁波會隨著距離的延長而減弱，因此如果能夠保證足夠的距離，那么對起搏器就基本沒有影響，植入起搏器后使用手機盡量避免使用起搏器植入側(cè)的耳朵接聽，就基本可以避免電磁波對起搏器的影響。此外，避免磁鐵類直接貼近起搏器。問題4：起搏器術(shù)前術(shù)后能洗澡嗎？答：起搏器是安裝在我們胸部上方，手術(shù)術(shù)區(qū)局部不能有破潰和感染，建議術(shù)前術(shù)區(qū)可局部用溫水清潔，但切記用力揉搓，避免使皮膚破潰，以減少起搏器囊袋感染的機會。術(shù)后在切口結(jié)痂脫落前避免沾水，避免增加囊袋感染的可能。問題5：起搏器術(shù)后可以運動嗎？答：術(shù)后三個月內(nèi)避免患側(cè)肢體上舉、過度外展、負(fù)重（大于1.5kg重的用物）、用力推拉重物，兒童需佩戴手臂固定裝置。術(shù)后六個月后可從事正常生活運動，如跑步、打太極拳、游泳、爬山等，但不能進行拳擊、足球、籃球等外界暴力撞擊胸部的運動，以免起搏器受損。問題6：起搏器術(shù)后飲食及穿著需要注意嗎？答：接觸皮膚的衣物應(yīng)選純棉類，避免穿化纖類衣物，避免肩帶對起搏器傷口的摩擦。術(shù)后禁用活血化瘀藥物及食物（如田七、丹參、鹿茸等），防止起搏器周圍出血。

對患者而言，術(shù)前需要對兩側(cè)前胸及腋下皮膚進行適當(dāng)清潔，這對預(yù)防感染非常重要；在服用抗凝或抗血小板藥（活血藥）的患者，請?zhí)崆白稍兪中g(shù)醫(yī)生是否要暫停服用這些藥物；一般而言，其他類藥物可以繼續(xù)正常服用；術(shù)前調(diào)整好心態(tài)，保持良好睡眠；心臟起搏器微創(chuàng)手術(shù)一般在局麻下進行，無需禁食。

永久性心臟起搏器（簡稱起搏器）是一種能產(chǎn)生脈沖電流，以刺激心肌某部分產(chǎn)生興奮點并傳導(dǎo)至整個心臟產(chǎn)生收縮和舒張活動，以維持有效的血液循環(huán)的一種裝置。裝了心臟起搏器應(yīng)該注意什么呢？手術(shù)后應(yīng)絕對臥床24小時，雙下肢及健側(cè)肢體應(yīng)適當(dāng)?shù)闹鲃蛹氨粍踊顒?；間斷抬臀，避免發(fā)生血栓及壓瘡的形成；安置起搏器的肢體應(yīng)避免外展、高舉，受壓。安裝起搏器后應(yīng)當(dāng)避免磁鐵靠近起搏器部位，例如收音機、磁化杯等；大部分的理療儀器項目也要避免。手機也不要放在埋藏起搏器那側(cè)的胸前口袋中，打電話時也盡量用對側(cè)手和耳朵收聽，手機距離起搏器至少在15cm以外。裝入起搏器后，為了固定電極，埋入起搏器的一側(cè)手臂在1-2周內(nèi)最好不要高舉，但可以按醫(yī)生指導(dǎo)活動手臂。不要直接按壓您的起搏器。如有傷口，請觀察傷口愈合情況，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、疼痛或紅腫請您及時聯(lián)系醫(yī)生?；颊哒垖W(xué)會自測脈搏的方法，每日晨起安靜時測量基礎(chǔ)脈搏。當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、頭暈、手腳浮腫、不停打噎或異常發(fā)熱時應(yīng)及時就診。起搏器術(shù)后怎樣進行早期功能鍛煉呢？術(shù)后第一天術(shù)后第一天平臥期間四肢可主動進行等長運動，但避免劇烈運動。術(shù)后第二天可屈臂運動：患側(cè)手臂彎曲至胸部，再自然下垂，5-10分鐘/次，2-3次/天；握拳運動：患側(cè)五指用力伸直，再用力握拳，5-10分鐘/次，3-4次/天。術(shù)后第三天外展運動：上肢往兩側(cè)伸展，回收再打開。重復(fù)以上動作，逐漸過渡到與肩關(guān)節(jié)持平，10-15分鐘/次，2-3次/天。術(shù)后第四天前屈后伸運動，站立將患肢前伸和后擺。逐漸增加伸展的幅度，不超過45°，10-15分鐘/次，2-3次/天。手術(shù)2周后旋臂運動：患者呈站立位，上肢自然下垂，術(shù)肢以肩為軸，前旋或后旋，10-15分鐘/次，2-3次/天；攀巖運動：面對墻壁，術(shù)肢手指在墻壁上逐漸上爬，應(yīng)小于90°，5-10分鐘/次，1-2次/天。手術(shù)3個月后繞頭運動：患者站立位，身體不可彎曲，術(shù)肢抬起從同側(cè)耳部逐漸摸向?qū)?cè)耳后。5-10分鐘，1-2次／天。注意：研究證明早期正確的康復(fù)運動可以減少并發(fā)癥發(fā)生，但要在正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行活動。