聽神經(jīng)瘤切除術(shù)

先給大家展示一下本周完成的3例聽神經(jīng)瘤患者的照片。這3例腫瘤，有大有小，有實(shí)性，也有囊性的，難度差別也較大。腫瘤切除時(shí)間從2個(gè)小時(shí)到6個(gè)小時(shí)不等。通過(guò)精細(xì)的手術(shù)，腫瘤都獲得了全切，面神經(jīng)也都獲得了功能保留。聽神經(jīng)瘤是橋小腦角最常見的良性腫瘤，占到80%以上。目前，伽馬刀和手術(shù)切除是治療聽神經(jīng)瘤的主要手段。伽馬刀是放射治療，幾乎無(wú)創(chuàng)，適用于體積較小的聽瘤治療。但伽馬刀無(wú)法短期內(nèi)解除腫瘤的壓迫，也不適于治療大型聽瘤（直徑>2cm）。另外，伽馬刀治療后的腫瘤復(fù)發(fā)率較手術(shù)高，而且一旦復(fù)發(fā)，腫瘤會(huì)與面神經(jīng)黏連的更加緊密，增加手術(shù)難度，導(dǎo)致面神經(jīng)保全率下降。手術(shù)是治療大型聽瘤及引起眩暈小型聽瘤的唯一手段。目前，神經(jīng)外科多采用乙狀竇后入路切除腫瘤，屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口位于患側(cè)耳后發(fā)跡內(nèi)，患者康復(fù)頭發(fā)生出后，看不到切口。聽神經(jīng)瘤的手術(shù)安全度很高，但此類手術(shù)的核心要點(diǎn)是如何保全面神經(jīng)的功能。為什么聽神經(jīng)瘤手術(shù)會(huì)影響到面神經(jīng)的功能？這是因?yàn)椋犐窠?jīng)和面神經(jīng)在腦部的發(fā)出點(diǎn)距離很近，發(fā)出后緊貼伴行，一起進(jìn)入內(nèi)聽道。當(dāng)聽神經(jīng)瘤發(fā)生后，會(huì)壓迫并黏連面神經(jīng)。體積較大的聽瘤甚至?xí)⒚嫔窠?jīng)壓迫成為薄膜樣，完全黏連在腫瘤表面，術(shù)中極易發(fā)生斷裂。面神經(jīng)損傷后，患者會(huì)出現(xiàn)面癱，眼瞼閉合不全，口角歪斜，影響面容。那哪些因素會(huì)影響到手術(shù)中的面神經(jīng)保全？首先是腫瘤的大小。腫瘤越大，面神經(jīng)越難保。一般最大徑2cm以下的聽瘤，面神經(jīng)的功能保留率可達(dá)到90%以上；而最大徑超過(guò)3cm的聽瘤，面神經(jīng)功能保留率下降到70-80%。其二，腫瘤質(zhì)地。一般而言，腫瘤質(zhì)地軟，術(shù)中容易將其與面神經(jīng)分離；而如果過(guò)硬，術(shù)中分離牽拉對(duì)面神經(jīng)影響比較大。第三，手術(shù)設(shè)備。聽瘤手術(shù)需要許多精密器械和設(shè)備。最關(guān)鍵是術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備，通俗的說(shuō)，就是面神經(jīng)探測(cè)器，是手術(shù)的必備。另外，聽瘤手術(shù)需要精細(xì)的顯微剝離子、顯微剪，手術(shù)顯微鏡及內(nèi)鏡。第四，技術(shù)要求。聽神經(jīng)瘤手術(shù)全切難度不大，但要能夠保全面神經(jīng)，則存在較高的技術(shù)門檻。手術(shù)醫(yī)生要對(duì)聽神經(jīng)的腫瘤特性、生長(zhǎng)模式有清楚的認(rèn)識(shí)，還要具有足夠的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能夠分辨術(shù)中面神經(jīng)的形態(tài)，完整的把面神經(jīng)從腫瘤上分離下來(lái)?？偠灾?，聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除不難，難的是面神經(jīng)功能保留。切除聽瘤，還患者微笑的面容是我本人追求的目標(biāo)。各位患者或家屬如果有關(guān)于聽神經(jīng)瘤的問(wèn)題，請(qǐng)跟我聯(lián)系咨詢，我會(huì)做出詳細(xì)的解答。（本文原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)標(biāo)明出處）

聽神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)鞘膜細(xì)胞的良性腫瘤，位于腦部的內(nèi)聽道以及橋小腦角區(qū)，在緩慢生長(zhǎng)的過(guò)程中常常壓迫聽神經(jīng)出現(xiàn)耳鳴聽力下降等癥狀，等到腫瘤長(zhǎng)大癥狀加重并出現(xiàn)新的神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)，腫瘤長(zhǎng)期的壓迫往往已經(jīng)導(dǎo)致一側(cè)聽力已經(jīng)完全喪失。但是隨著目前健康意識(shí)的提高以及影像檢查的進(jìn)步，早期發(fā)現(xiàn)的聽神經(jīng)瘤已經(jīng)越來(lái)越多見，少部分聽神經(jīng)瘤在發(fā)現(xiàn)的時(shí)候往往還存在有效聽力。 由于聽神經(jīng)瘤多數(shù)壓迫腦干，而且聽神經(jīng)、面神經(jīng)及前庭神經(jīng)相伴走形，所以聽神經(jīng)瘤切除的手術(shù)需要保護(hù)腦干、神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，減少可能出現(xiàn)的功能影響。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)已經(jīng)從保護(hù)腦干等重要結(jié)構(gòu)，進(jìn)步到在此基礎(chǔ)上保護(hù)面神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，目前在神經(jīng)電生理的監(jiān)測(cè)下，已經(jīng)可以做到在絕大部分情況下能夠保留面神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，多數(shù)聽神經(jīng)瘤切除后面神經(jīng)功能影響不大。但是對(duì)于聽神經(jīng)瘤切除后聽力的恢復(fù)和保留，神經(jīng)外科醫(yī)生一直還在努力的過(guò)程中。 對(duì)于手術(shù)前聽力已經(jīng)完全喪失或者說(shuō)不存在可測(cè)的聽力的情況，長(zhǎng)期的腫瘤壓迫已經(jīng)導(dǎo)致聽神經(jīng)喪失了功能，即使手術(shù)切除了腫瘤，聽神經(jīng)的功能以及聽力也不能恢復(fù)，只能依靠腫瘤對(duì)側(cè)正常聽力來(lái)聽東西了。而對(duì)于手術(shù)前還存在可測(cè)聽力的聽神經(jīng)瘤手術(shù)病人，在手術(shù)時(shí)則應(yīng)該盡力保留聽力，但是遺憾的是，目前對(duì)于這類病人的聽力保留還是一個(gè)難題，很多病人在聽神經(jīng)瘤手術(shù)后聽力喪失，只有部分病人在聽神經(jīng)瘤切除后仍保留有效聽力。 對(duì)于尚存在聽力的聽神經(jīng)瘤病人，手術(shù)切除腫瘤的同時(shí)并保留聽力仍具有很大的挑戰(zhàn)。廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科柯超主診教授指出，對(duì)于存在聽力的聽神經(jīng)瘤病人，手術(shù)前需要特別注意聽力的檢查，如純音測(cè)聽、聽性腦干反應(yīng)、言語(yǔ)識(shí)別率等，判斷有無(wú)可測(cè)聽力或者實(shí)用聽力，對(duì)于仍有聽力的聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)目標(biāo)不但要保留神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，更要盡力保留聽力功能。

聽神經(jīng)鞘瘤起源于聽神經(jīng)鞘，是一典型的神經(jīng)鞘瘤，由于沒有聽神經(jīng)本身參與，因此，聽神經(jīng)瘤準(zhǔn)確地應(yīng)被稱為聽神經(jīng)鞘瘤。此瘤占顱內(nèi)腫瘤的8.43%。本瘤好發(fā)于中年人，高峰在30-50歲。病程相對(duì)較長(zhǎng)，大多數(shù)在4-5年。隨著腫瘤生長(zhǎng)變大，壓迫橋腦外側(cè)面和小腦前緣，充滿于小腦橋腦角凹內(nèi)。腫瘤大多數(shù)是單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性的良性病變，即使多次復(fù)發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉(zhuǎn)移，如能切除，常能獲得永久治愈。需要提醒的是，聽神經(jīng)瘤的預(yù)后還需要做好術(shù)后監(jiān)護(hù)，唐都醫(yī)院神經(jīng)外科趙天智主任為大家解析術(shù)后監(jiān)護(hù)及出院指導(dǎo)相關(guān)問(wèn)題。1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化由于聽神經(jīng)瘤位于后顱窩，手術(shù)直接或間接影響腦干功能，出現(xiàn)呼吸、心率改變及意識(shí)障礙，加之后顱窩容積狹小，代償容積相對(duì)較小，術(shù)后腫瘤殘腔若有滲血，極小的血腫即可造成腦疝。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓增高癥狀，30-60min觀察并記錄1次，發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)、瞳孔不等大、血壓偏高、脈搏、呼吸減慢，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。2、呼吸道護(hù)理注意觀察患者的吞咽反射和咳嗽反射，由于手術(shù)可能損傷舌咽、迷走神經(jīng)，引起咳嗽無(wú)力，痰液不能排出，加之術(shù)中全麻插管刺激氣管黏膜水腫，分泌物不能及時(shí)排除，影響呼吸通道暢，易并發(fā)肺炎。因此術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，術(shù)后6h生命體征平穩(wěn)者，可以開始翻身，利于痰液排出。對(duì)于痰液不能排出的患者，應(yīng)及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開，并做好氣管切開后常規(guī)護(hù)理。3、引流管護(hù)理一般聽神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)畢多數(shù)殘腔置管引流，目的是引流血性腦脊液，減輕術(shù)后反應(yīng)，并通過(guò)觀察引流液的顏色來(lái)判斷是否并發(fā)顱內(nèi)血腫。引流袋高度應(yīng)適宜，仰臥時(shí)以耳屏為基線，側(cè)臥時(shí)以正中矢狀面為基線，引流袋高度應(yīng)在基線上10～15cm左右，最高不應(yīng)超過(guò)20cm。過(guò)高會(huì)導(dǎo)致引流不充分，過(guò)低會(huì)導(dǎo)致引流過(guò)度造成顱內(nèi)壓過(guò)低，使患者感到不適。要保留引流管通暢，翻身時(shí)避免引流管受壓、扭曲或接頭脫落。要注意觀察引流管顏色、性質(zhì)和量。若引流液過(guò)多，持續(xù)血性，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師注意有無(wú)切口內(nèi)再出血可能，并保持切口敷料干燥，應(yīng)注意及時(shí)更換減少切口感染機(jī)會(huì)。4、術(shù)后體位術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作需輕穩(wěn)，安排專人雙手穩(wěn)定患者頭部，預(yù)防患者頭部過(guò)度扭曲或震動(dòng)，全麻未清醒的患者應(yīng)取側(cè)臥位，以便護(hù)理呼吸道。患者意識(shí)清醒，血壓平穩(wěn)后，宜抬高床頭15～30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓。體積較大的腫瘤切除后，因顱腔留有較大空隙，故術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)取健側(cè)臥位，翻身時(shí)保持頭部與身體同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免頸部扭曲導(dǎo)致腦干移位，引起靜脈撕裂造成腦干功能衰竭。5、飲食護(hù)理對(duì)因后組顱神經(jīng)術(shù)中受牽拉或損傷造成吞咽障礙和嗆咳者，術(shù)后禁食3 d后試飲水，并備好吸痰器，以防誤吸而窒息。若出現(xiàn)嗆，應(yīng)暫時(shí)給予鼻飼流質(zhì)。術(shù)后面肌癱瘓及病側(cè)面頰部痛、溫覺喪失者，應(yīng)注意飲食溫度，食物不可過(guò)熱，以防燙傷。6、眼部護(hù)理由于手術(shù)操作或腫瘤累及面神經(jīng)、三叉神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后患側(cè)或雙側(cè)眼瞼閉合不全。如果發(fā)生眼瞼閉合不全行凡士林紗布覆蓋，防止暴露于干燥空氣中，配合眼膏和氯霉素眼藥水局部使用。隨著神經(jīng)功能的逐漸恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行睜、閉眼動(dòng)作訓(xùn)練和眼眶周圍及上下瞼軟組織按摩，促進(jìn)眼輪匝肌功能的康復(fù)，睡前用手將患側(cè)上瞼向下推移，使瞼裂閉合嚴(yán)密，以防長(zhǎng)時(shí)間睡眠中角膜暴露。7、腦脊液漏護(hù)理由于手術(shù)切口位置特殊，較易發(fā)生腦脊液漏。在護(hù)理中如果觀察到切口敷料浸濕，顏色淡紅，應(yīng)懷疑腦脊液漏。如果發(fā)生腦脊液耳漏，給予取健側(cè)頭高位，枕下墊無(wú)菌巾，勿堵塞外耳道。如果漏液仍較多，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，可以在患者耳后乳突處給予繃帶加壓包扎，加強(qiáng)換藥。8、上消化道出血因腦干受損后反射引起胃黏膜糜爛、潰瘍。患者嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，并伴有呃逆，柏油樣便。術(shù)后注意觀察患者的嘔吐物及大便情況。如果嘔吐為咖啡色胃內(nèi)容物，排柏油樣便，遵醫(yī)囑給予留置胃管，應(yīng)用奧美拉唑40mg加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，每日2次，以及冰0.9%生理鹽水100ml加去甲腎上素8mg和0.9%生理鹽水20ml加凝血酶1000u胃管內(nèi)注入，每6h一次交替應(yīng)用，于癥狀消失后漸進(jìn)流質(zhì)。9、做好基礎(chǔ)護(hù)理每2小時(shí)翻身一次，采取軸線翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生，留置導(dǎo)尿的病人，保持尿管通暢，觀察尿液的量、性質(zhì)，每日兩次會(huì)陰擦洗，防止泌尿系感染。

聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)神經(jīng)腫瘤中最多見的一種良性腫瘤，又稱前庭神經(jīng)鞘膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，腫瘤多為良性，生長(zhǎng)緩慢。好發(fā)于中年人。大部分的聽神經(jīng)瘤患者都需要手術(shù)治療，作為患者和家屬，術(shù)后護(hù)理應(yīng)該注意哪些問(wèn)題？1、體位體位是聽神經(jīng)瘤術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后患側(cè)耳需要繃帶加壓包扎，如果需要搬動(dòng)患者，動(dòng)作必須輕柔平穩(wěn)，需雙手托住病人頭部，防止頭頸部扭曲或震動(dòng)?；颊咝g(shù)后回到病房或者送入監(jiān)護(hù)病房時(shí)，尚處于麻醉未清醒狀態(tài)，此時(shí)需要取平臥位，頭偏向健側(cè)，防止誤吸。麻醉清醒后予頭高臥位，術(shù)后第1天抬高床頭15～30度，以有利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫。術(shù)后第4～6天根據(jù)患者活動(dòng)力，家屬可以協(xié)助患者慢慢坐起來(lái)，觀察有無(wú)眩暈、惡心嘔吐等情況，甚至可以協(xié)助下床或扶著上廁所，根據(jù)身體耐受情況逐漸增加活動(dòng)量?；颊吲P床階段，家屬需要定時(shí)協(xié)助其翻身，防止褥瘡發(fā)生。2、病情觀察術(shù)后24-48小時(shí)，患者通常會(huì)在心電監(jiān)護(hù)下嚴(yán)密觀察其呼吸、心律、血壓和氧飽和度指標(biāo)。家屬需要協(xié)助醫(yī)護(hù)人員密切觀察有無(wú)出現(xiàn)頭痛、頻繁惡心嘔吐、復(fù)視，這些都是顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。聽神經(jīng)瘤手術(shù)后，由于血細(xì)胞隨蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入腦脊液，會(huì)刺激腦產(chǎn)生精神癥狀，需要觀察患者有無(wú)煩躁、語(yǔ)無(wú)倫次等精神癥狀，必要時(shí)告知醫(yī)生，采取相應(yīng)處理。3、保持呼吸道通暢避免痰液堵塞呼吸道而引起窒息及肺部感染，患者咳痰無(wú)力時(shí)，家屬應(yīng)協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽，配合醫(yī)生進(jìn)行吸痰和霧化吸入治療。4、胃管護(hù)理和飲食手術(shù)當(dāng)日需要禁食，手術(shù)中醫(yī)生會(huì)為患者放置胃管，術(shù)后第1-2天患者可以試飲少量純凈水或溫水，吞咽功能良好且無(wú)嗆咳者可拔除胃管，給予流質(zhì)飲食，之后遵醫(yī)囑逐漸過(guò)度為半流質(zhì)或普食。一旦出現(xiàn)誤咽或嗆咳，應(yīng)嚴(yán)格禁食，留置胃管，直至吞咽功能恢復(fù)。留置胃管期間，應(yīng)保持胃管通暢，每次注入前后用溫水沖洗胃管，防止堵塞，妥善固定，防止胃管脫出。保證攝入足夠的蛋白質(zhì)與熱量，給予高熱量、高蛋白易消化飲食促進(jìn)傷口愈合，少量多餐。必要時(shí)可以通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)維持機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。5、手術(shù)切口護(hù)理手術(shù)通常會(huì)有患側(cè)耳后和腹部（術(shù)中腹部取脂以填補(bǔ)耳后傷口）兩個(gè)切口，家屬需要配合醫(yī)護(hù)人員觀察切口有無(wú)滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。腹部切口應(yīng)注意有無(wú)腹痛和局部隆起等現(xiàn)象，注意不要牽拉腹部引流管，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極處理。6、導(dǎo)尿管護(hù)理患者術(shù)后除了放置腹部引流管和胃管外，還需留置導(dǎo)尿管，同樣需要防止導(dǎo)管牽拉、扭曲、折疊和阻塞。一般留置導(dǎo)尿管2～3天，經(jīng)夾放導(dǎo)尿管后2-3小時(shí)后，患者如有明顯尿意，表示膀胱功能恢復(fù)良好，可以拔管。7、眼部護(hù)理如果存在面神經(jīng)損傷，可能導(dǎo)致不同程度的面癱發(fā)生，患者可出現(xiàn)眼瞼閉合不全。如三叉神經(jīng)損傷可引起暴露性角膜炎或角膜潰瘍?？擅咳沼脺貪衩磔p拭眼部2-3次，清除眼部分泌物?？梢杂每股氐窝垡夯蚪鹈顾匮鄹嘟徊娴窝刍蛲垦?。夜間入睡時(shí)用膠布粘合上下眼瞼，禁止用手觸摸或揉搓眼睛，以免感染引起角膜炎。出院后注意事項(xiàng)1、飲食保持營(yíng)養(yǎng)均衡，多食高蛋白、高熱量、富含維生素的易消化食物，術(shù)后一月內(nèi)軟食，忌辛辣、刺激、堅(jiān)硬及過(guò)燙食物。養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，戒煙酒。2、面神經(jīng)功能復(fù)指導(dǎo)如果患者術(shù)后出現(xiàn)輕微面癱，在術(shù)中保全面神經(jīng)的前提下，面癱可在術(shù)后1年左右自行恢復(fù)，應(yīng)保持樂觀情緒?；颊咴诩抑锌梢赃m當(dāng)進(jìn)行面肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（張口、鼓腮、吹氣等），按摩患側(cè)面部，食指、拇指將口角拉向同側(cè)耳做被動(dòng)訓(xùn)練，以促進(jìn)面神經(jīng)的恢復(fù)。注意保護(hù)眼球，進(jìn)行睜、閉眼動(dòng)作訓(xùn)練，促進(jìn)眼周肌肉功能恢復(fù)。3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合術(shù)后半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽及打噴嚏。戶外活動(dòng)需有人陪護(hù)，以防發(fā)生意外并注意保暖。4、手術(shù)切口護(hù)理患者應(yīng)注意保持傷口清潔干燥、禁游泳、跳水等水上活動(dòng)。直至復(fù)診時(shí)待醫(yī)生檢查傷口并確認(rèn)其愈合情況。5、定期隨訪聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后定期隨訪十分重要，通常在出院后六個(gè)月復(fù)查核磁共振，以后每年復(fù)查一次。以便及時(shí)觀察腫瘤的復(fù)發(fā)及術(shù)后的恢復(fù)情況。6、心理安慰聽神經(jīng)瘤屬腦內(nèi)良性腫瘤，手術(shù)效果好，痊愈后患者仍可參加正常工作。患者家屬要幫助患者消除緊張、恐懼心理，積極配合術(shù)后隨訪。如果恢復(fù)順利，通常可以在術(shù)后半年漸漸恢復(fù)日常工作。

腫瘤大多數(shù)是單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性的良性病變，即使多次復(fù)發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉(zhuǎn)移，如能切除，常能獲得永久治愈。需要提醒的是，聽神經(jīng)瘤的預(yù)后還需要做好術(shù)后監(jiān)護(hù)，唐都醫(yī)院神經(jīng)外科趙天智副教授為大家解析術(shù)后監(jiān)護(hù)及出院指導(dǎo)相關(guān)問(wèn)題。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化、呼吸道護(hù)理、引流管護(hù)理、術(shù)后體位、飲食護(hù)理、眼部護(hù)理、腦脊液漏護(hù)理、上消化道出血護(hù)理、做好基礎(chǔ)護(hù)理、出院指導(dǎo)1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化由于聽神經(jīng)瘤位于后顱窩，手術(shù)直接或間接影響腦干功能，出現(xiàn)呼吸、心率改變及意識(shí)障礙，加之后顱窩容積狹小，代償容積相對(duì)較小，術(shù)后腫瘤殘腔若有滲血，極小的血腫即可造成腦疝。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓增高癥狀，30-60min觀察并記錄1次，發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)、瞳孔不等大、血壓偏高、脈搏、呼吸減慢，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。2、呼吸道護(hù)理注意觀察患者的吞咽反射和咳嗽反射，由于手術(shù)可能損傷舌咽、迷走神經(jīng)，引起咳嗽無(wú)力，痰液不能排出，加之術(shù)中全麻插管刺激氣管黏膜水腫，分泌物不能及時(shí)排除，影響呼吸通道暢，易并發(fā)肺炎。因此術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，術(shù)后6h生命體征平穩(wěn)者，可以開始翻身，利于痰液排出。對(duì)于痰液不能排出的患者，應(yīng)及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開，并做好氣管切開后常規(guī)護(hù)理。3、引流管護(hù)理一般聽神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)畢多數(shù)殘腔置管引流，目的是引流血性腦脊液，減輕術(shù)后反應(yīng)，并通過(guò)觀察引流液的顏色來(lái)判斷是否并發(fā)顱內(nèi)血腫。引流袋高度應(yīng)適宜，仰臥時(shí)以耳屏為基線，側(cè)臥時(shí)以正中矢狀面為基線，引流袋高度應(yīng)在基線上10～15cm左右，最高不應(yīng)超過(guò)20cm。過(guò)高會(huì)導(dǎo)致引流不充分，過(guò)低會(huì)導(dǎo)致引流過(guò)度造成顱內(nèi)壓過(guò)低，使患者感到不適。要保留引流管通暢，翻身時(shí)避免引流管受壓、扭曲或接頭脫落。要注意觀察引流管顏色、性質(zhì)和量。若引流液過(guò)多，持續(xù)血性，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師注意有無(wú)切口內(nèi)再出血可能，并保持切口敷料干燥，應(yīng)注意及時(shí)更換減少切口感染機(jī)會(huì)。4、術(shù)后體位術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作需輕穩(wěn)，安排專人雙手穩(wěn)定患者頭部，預(yù)防患者頭部過(guò)度扭曲或震動(dòng)，全麻未清醒的患者應(yīng)取側(cè)臥位，以便護(hù)理呼吸道?；颊咭庾R(shí)清醒，血壓平穩(wěn)后，宜抬高床頭15～30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓。體積較大的腫瘤切除后，因顱腔留有較大空隙，故術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)取健側(cè)臥位，翻身時(shí)保持頭部與身體同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免頸部扭曲導(dǎo)致腦干移位，引起靜脈撕裂造成腦干功能衰竭。5、飲食護(hù)理對(duì)因后組顱神經(jīng)術(shù)中受牽拉或損傷造成吞咽障礙和嗆咳者，術(shù)后禁食3 d后試飲水，并備好吸痰器，以防誤吸而窒息。若出現(xiàn)嗆，應(yīng)暫時(shí)給予鼻飼流質(zhì)。術(shù)后面肌癱瘓及病側(cè)面頰部痛、溫覺喪失者，應(yīng)注意飲食溫度，食物不可過(guò)熱，以防燙傷。6、眼部護(hù)理由于手術(shù)操作或腫瘤累及面神經(jīng)、三叉神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后患側(cè)或雙側(cè)眼瞼閉合不全。如果發(fā)生眼瞼閉合不全行凡士林紗布覆蓋，防止暴露于干燥空氣中，配合眼膏和氯霉素眼藥水局部使用。隨著神經(jīng)功能的逐漸恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行睜、閉眼動(dòng)作訓(xùn)練和眼眶周圍及上下瞼軟組織按摩，促進(jìn)眼輪匝肌功能的康復(fù)，睡前用手將患側(cè)上瞼向下推移，使瞼裂閉合嚴(yán)密，以防長(zhǎng)時(shí)間睡眠中角膜暴露。7、腦脊液漏護(hù)理由于手術(shù)切口位置特殊，較易發(fā)生腦脊液漏。在護(hù)理中如果觀察到切口敷料浸濕，顏色淡紅，應(yīng)懷疑腦脊液漏。如果發(fā)生腦脊液耳漏，給予取健側(cè)頭高位，枕下墊無(wú)菌巾，勿堵塞外耳道。如果漏液仍較多，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，可以在患者耳后乳突處給予繃帶加壓包扎，加強(qiáng)換藥。8、上消化道出血因腦干受損后反射引起胃黏膜糜爛、潰瘍。患者嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，并伴有呃逆，柏油樣便。術(shù)后注意觀察患者的嘔吐物及大便情況。如果嘔吐為咖啡色胃內(nèi)容物，排柏油樣便，遵醫(yī)囑給予留置胃管，應(yīng)用奧美拉唑40mg加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，每日2次，以及冰0.9%生理鹽水100ml加去甲腎上素8mg和0.9%生理鹽水20ml加凝血酶1000u胃管內(nèi)注入，每6h一次交替應(yīng)用，于癥狀消失后漸進(jìn)流質(zhì)。9、做好基礎(chǔ)護(hù)理每2小時(shí)翻身一次，采取軸線翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生，留置導(dǎo)尿的病人，保持尿管通暢，觀察尿液的量、性質(zhì)，每日兩次會(huì)陰擦洗，防止泌尿系感染。出院指導(dǎo)1、出院后，避免過(guò)度勞累緊張，保持充足的休息，六個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食富含纖維素、高蛋白、高維生素飲食，提高身體素質(zhì)，促進(jìn)恢復(fù)，預(yù)防感冒，保持大便通暢。3、出院后一個(gè)月內(nèi)保持頭部傷口的清潔，避免碰撞、抓傷口及洗頭。4、出院后準(zhǔn)時(shí)、正確遵醫(yī)囑服藥，囑病人進(jìn)行耐心、有效的鍛煉，促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。5、保持良好的心理狀態(tài)，積極參與力所能及的社會(huì)活動(dòng)，最大限度地促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)并重返社會(huì)6、定期門診隨訪，如遇頭疼、嘔吐、視力下降等應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行就診。

1、男性，26歲，2、右耳聽力下降，耳鳴3年，加重1個(gè)月。3、術(shù)前磁共振可見腫瘤位于右側(cè)腦橋小腦角處，腫瘤實(shí)性，強(qiáng)化明顯，大小2X2X1.5cm4、術(shù)前聽力檢查（電測(cè)聽）提示患者聽力正常。此患者腫瘤體積較小，且術(shù)前存在有效聽力，手術(shù)不僅要全切除腫瘤，保護(hù)面神經(jīng)功能，還要爭(zhēng)取保留右側(cè)聽力。手術(shù)在電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行， 最終全切除腫瘤，面神經(jīng)保留完好，術(shù)后患者無(wú)面癱表現(xiàn)，術(shù)后聽力較術(shù)前略下降，但是保留了有效聽力，耳鳴較術(shù)前減輕，患者右耳能正常接聽電話。圖 上面2張圖為術(shù)前磁共可見腫瘤強(qiáng)化均勻。下面2張圖為術(shù)后MRI可見腫瘤切除滿意，紅色箭頭示內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤也切除干凈。圖 術(shù)后電測(cè)聽，右耳聽力較術(shù)前下降，但是均在50dB以下。聽神經(jīng)瘤保留聽力具有一定的挑戰(zhàn)性，保留聽力的條件通常腫瘤直徑小于2cm，聽力在50dB以下，言語(yǔ)分辨率大于50%。此種條件下，聽力術(shù)后保留率約30-40%，有些報(bào)道能達(dá)到60%。蝸神經(jīng)（聽力的神經(jīng)）屬于感覺神經(jīng)，非常脆弱，牽拉，缺血，都可能引起蝸神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后聽力的下降。不同于面神經(jīng)等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，即使手術(shù)中對(duì)面神經(jīng)有輕度損傷，面神經(jīng)功能是可以逐漸恢復(fù)的，但是蝸神經(jīng)一旦損傷，幾乎是不可恢復(fù)的。

　　聽神經(jīng)瘤手術(shù)已逐漸成為功能性手術(shù)，患者對(duì)保留面聽功能的要求非常高，因此，臨床醫(yī)生對(duì)聽神經(jīng)瘤的治療，應(yīng)將保留面聽功能作為選擇治療指征和方式的重要參考因素，充分考慮腫瘤分期、位置、生長(zhǎng)速度、是否囊性變、患側(cè)或側(cè)聽力水平、患者年齡、全身狀況、心理預(yù)期、社會(huì)角色等，綜合選擇治療方式。 　　聽神經(jīng)瘤常見不同手術(shù)入路及適應(yīng)證 　　聽神經(jīng)瘤手術(shù)常用包括乙狀竇后入路、迷路入路、耳囊入路、顱中窩入路。 　　1、乙狀竇后入路：經(jīng)乙狀竇后緣、橫竇下緣進(jìn)人橋小腦角 　?。?）適應(yīng)證：適用于任意大小腫瘤； 　?。?）優(yōu)勢(shì)：能夠保聽，可以處理腫瘤與腦干的粘連。暴露腫瘤所需時(shí)間較短； 　?。?）不足:術(shù)后顱內(nèi)血腫、梗死發(fā)生率高于經(jīng)迷路入路。 　　2、迷路入路：以骨性外耳道后壁和面神經(jīng)垂直段為前界、顱中窩底硬腦膜為上界、乙狀竇為后界、頸靜脈球?yàn)橄陆?、切除乳突及部分迷路，進(jìn)入內(nèi)聽道和橋小腦角。 　　（1）適應(yīng)證：適用于任意大小、不考慮保存聽力的聽神經(jīng)瘤； 　?。?）優(yōu)勢(shì)：手術(shù)入路較為直接，腦組織牽拉小。術(shù)后面癱發(fā)生率低于乙狀竇后入路； 　?。?）不足：術(shù)后手術(shù)側(cè)聽力喪失，手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。 　　3、耳囊入路：切除范圍除迷路的范圍外，還包括外耳道，鼓室內(nèi)容物及耳蝸，面神經(jīng)以骨橋形式保留在原位，能充分暴露巖尖及橋小腦角前部，適用于大聽神經(jīng)瘤，尤其是侵犯耳蝸、巖尖及橋小腦角前方擴(kuò)展較多的腫瘤。 　　4、顱中窩入路：于顳骨鱗部開骨窗，經(jīng)顱中窩底、內(nèi)聽道頂壁進(jìn)入內(nèi)聽道，可暴露內(nèi)聽道所有內(nèi)容到及部分橋小腦角。 　?。?）適應(yīng)證：適合于切除內(nèi)聽道或橋小腦角部分直徑不超過(guò)10 mm的腫瘤，是可能保留聽力的徑路； 　?。?）優(yōu)勢(shì)：無(wú)需犧牲聽力就能充分暴露內(nèi)聽道的3個(gè)側(cè)壁的方法； 　?。?）不足：面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，暴露空間及角度有限，顳葉損傷等。

聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)神經(jīng)腫瘤中多見的一種良性腫瘤，又稱前庭神經(jīng)鞘膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，腫瘤多為良性，生長(zhǎng)緩慢，好發(fā)于中年人。聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療術(shù)后需要注意的事項(xiàng)包括幾個(gè)方面。體位是聽神經(jīng)瘤術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后患側(cè)耳需要繃帶加壓包扎，如果需要搬動(dòng)患者，動(dòng)作必須輕柔平穩(wěn)，需雙手托住病人頭部，防止頭頸部扭曲或震動(dòng)。患者術(shù)后回到病房或者送入監(jiān)護(hù)病房時(shí)，尚處于麻醉未清醒狀態(tài)，此時(shí)需要取平臥位，頭偏向健側(cè)，防止誤吸。麻醉清醒后予頭高臥位，術(shù)后第1天抬高床頭15～30度，以有利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫。術(shù)后第4～6天根據(jù)患者活動(dòng)力，家屬可以協(xié)助患者慢慢坐起來(lái)，觀察有無(wú)眩暈、惡心嘔吐等情況，甚至可以協(xié)助下床或扶著上廁所，根據(jù)身體耐受情況逐漸增加活動(dòng)量?；颊吲P床階段，家屬需要定時(shí)協(xié)助其翻身，防止褥瘡發(fā)生。術(shù)后病情觀察24-48小時(shí)?；颊咄ǔ?huì)在心電監(jiān)護(hù)下嚴(yán)密觀察其呼吸、心律、血壓和氧飽和度指標(biāo)。家屬需要協(xié)助醫(yī)護(hù)人員密切觀察有無(wú)出現(xiàn)頭痛、頻繁惡心嘔吐、復(fù)視，這些都是顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。聽神經(jīng)瘤手術(shù)后，由于血細(xì)胞隨蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入腦脊液，會(huì)刺激腦產(chǎn)生精神癥狀，需要觀察患者有無(wú)煩躁、語(yǔ)無(wú)倫次等精神癥狀，必要時(shí)告知醫(yī)生，采取相應(yīng)處理。保持呼吸道通暢。避免痰液堵塞呼吸道而引起窒息及肺部感染，患者咳痰無(wú)力時(shí)，家屬應(yīng)協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽，配合醫(yī)生進(jìn)行吸痰和霧化吸入治療。胃管護(hù)理和飲食。手術(shù)當(dāng)日需要禁食，手術(shù)中醫(yī)生會(huì)為患者放置胃管，術(shù)后第1-2天患者可以試飲少量純凈水或溫水，吞咽功能良好且無(wú)嗆咳者可拔除胃管，給予流質(zhì)飲食，之后遵醫(yī)囑逐漸過(guò)度為半流質(zhì)或普食。一旦出現(xiàn)誤咽或嗆咳，應(yīng)嚴(yán)格禁食，留置胃管，直至吞咽功能恢復(fù)。留置胃管期間，應(yīng)保持胃管通暢，每次注入前后用溫水沖洗胃管，防止堵塞，妥善固定，防止胃管脫出。保證攝入足夠的蛋白質(zhì)與熱量，給予高熱量、高蛋白易消化飲食促進(jìn)傷口愈合，少量多餐。必要時(shí)可以通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)維持機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。手術(shù)切口護(hù)理。手術(shù)通常會(huì)有患側(cè)耳后和腹部（術(shù)中腹部取脂以填補(bǔ)耳后傷口）兩個(gè)切口，家屬需要配合醫(yī)護(hù)人員觀察切口有無(wú)滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。腹部切口應(yīng)注意有無(wú)腹痛和局部隆起等現(xiàn)象，注意不要牽拉腹部引流管，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極處理。導(dǎo)尿管護(hù)理患者術(shù)后除了放置腹部引流管和胃管外，還需留置導(dǎo)尿管，同樣需要防止導(dǎo)管牽拉、扭曲、折疊和阻塞。一般留置導(dǎo)尿管2～3天，經(jīng)夾放導(dǎo)尿管后2-3小時(shí)后，患者如有明顯尿意，表示膀胱功能恢復(fù)良好，可以拔管。眼部護(hù)理。如果存在面神經(jīng)損傷，可能導(dǎo)致不同程度的面癱發(fā)生，患者可出現(xiàn)眼瞼閉合不全。如三叉神經(jīng)損傷可引起暴露性角膜炎或角膜潰瘍?？擅咳沼脺貪衩磔p拭眼部2-3次，清除眼部分泌物?？梢杂每股氐窝垡夯蚪鹈顾匮鄹嘟徊娴窝刍蛲垦?。夜間入睡時(shí)用膠布粘合上下眼瞼，禁止用手觸摸或揉搓眼睛，以免感染引起角膜炎。

聽神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見的一種良性腫瘤，約占該區(qū)腫瘤的85%～92%，多起自第八對(duì)顱神經(jīng)前庭支施萬(wàn)細(xì)胞，又稱前庭神經(jīng)鞘瘤或位聽神經(jīng)施萬(wàn)細(xì)胞瘤。起源于耳蝸支者極少見，聽神經(jīng)瘤多發(fā)生于內(nèi)聽道附近，增大后向CPA發(fā)展。腫瘤的供血多來(lái)自小腦前下動(dòng)脈，此外基底動(dòng)脈橋支、小腦后下動(dòng)脈及內(nèi)聽動(dòng)脈均可參與血供。聽神經(jīng)瘤手術(shù)后面癱分兩種情況術(shù)中面神經(jīng)解剖保留的面癱即術(shù)中面神經(jīng)的結(jié)構(gòu)保持完整，連續(xù)性沒有中斷，因術(shù)中面神經(jīng)受到機(jī)械性刺激而出現(xiàn)的面癱。對(duì)于這部分患者而言，應(yīng)通過(guò)主動(dòng)面肌鍛煉（堅(jiān)持早、中、晚進(jìn)行抬額紋、皺眉、閉眼、呲牙、鼓腮等）、被動(dòng)按摩、揉搓、理療及針灸等促進(jìn)面癱的恢復(fù)，大部分患者的面癱在術(shù)后半年內(nèi)會(huì)有不同程度的恢復(fù)。但如果超過(guò)半年，面癱還沒有恢復(fù)，就應(yīng)考慮盡早就診。術(shù)中面神經(jīng)沒有解剖保留即術(shù)中面神經(jīng)斷裂，甚至面神經(jīng)與腫瘤一塊被切除，那么面癱自行恢復(fù)的可能性就微乎其微了，就應(yīng)該毫不猶豫盡早進(jìn)行神經(jīng)吻合了。對(duì)于聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱，一定要咨詢神經(jīng)外科醫(yī)生，術(shù)中面神經(jīng)是否解剖保留，以便于決定下一步的治療。那么，手術(shù)成功率高嗎？能將腫瘤完全切干凈嗎？聽神經(jīng)瘤的外科手術(shù)發(fā)展至今，成功率達(dá)到98%以上，風(fēng)險(xiǎn)極低。聽神經(jīng)瘤手術(shù)的目的就是將腫瘤盡可能切干凈，而且患者首次手術(shù)也是治愈這種良性腫瘤的最好時(shí)機(jī)。如果切不干凈，二次手術(shù)甚至三次手術(shù)會(huì)越來(lái)越困難，所帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)會(huì)越來(lái)越大。目前來(lái)講，手術(shù)基本上能夠把腫瘤全切，并且可以保護(hù)患者的正常的面聽神經(jīng)。聽神經(jīng)瘤診斷需要做哪些檢查？1、病史典型的聽神經(jīng)瘤具有上述漸進(jìn)性加重的臨床表現(xiàn)。聽神經(jīng)瘤患者常見癥狀有聽力改變、面神經(jīng)三叉神經(jīng)痛受累，頭痛及前庭功能異常等癥狀。2、神經(jīng)耳科檢查由于病人早期僅有耳鳴、耳聾，常在耳科就診。常用的是聽力檢查及前庭神經(jīng)功能檢查。（1）聽力檢查：有4種聽力檢查方法可區(qū)別聽力障礙是來(lái)自傳導(dǎo)系統(tǒng)、耳蝸或聽神經(jīng)的障礙聽力測(cè)驗(yàn)，第Ⅰ型屬正?；蛑卸膊。坏冖蛐蜑槎伮犃适?；第Ⅲ、Ⅳ型為聽神經(jīng)病變音衰退閾試驗(yàn)。如果音調(diào)消退超過(guò)30dB為聽神經(jīng)障礙，短增強(qiáng)敏感試驗(yàn)積分在60%～100%為耳蝸病變，雙耳交替音量平衡試驗(yàn)有增補(bǔ)現(xiàn)象的屬耳蝸病變，無(wú)增補(bǔ)現(xiàn)象的屬中耳或聽神經(jīng)病變。（2）前庭神經(jīng)功能檢查：聽神經(jīng)瘤多起源于聽神經(jīng)的前庭部分，早期采用冷熱水試驗(yàn)幾乎都能發(fā)現(xiàn)病側(cè)前庭神經(jīng)功能損害現(xiàn)象、反應(yīng)完全消失或部分消失。這是診斷聽神經(jīng)瘤的常用方法。但由于從前庭核發(fā)出的纖維經(jīng)腦橋交叉至對(duì)側(cè)時(shí)位于較淺部，容易受大型橋腦小腦角腫瘤的壓迫，健側(cè)的前庭功能也有10%左右病人可以受損。3、影像檢查（1）顱骨X線片：巖骨平片見內(nèi)耳道擴(kuò)大、骨侵蝕或骨質(zhì)吸收。（2）CT及MRI掃描：CT表現(xiàn)為瘤體呈等密度或低密度，少數(shù)呈高密度影像。腫瘤多為圓形或不規(guī)則形，位于內(nèi)聽道口區(qū)，多伴內(nèi)聽道擴(kuò)張，增強(qiáng)效應(yīng)明顯。MRIT1加權(quán)像上呈略低或等信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。第四腦室受壓變形，腦干及小腦亦變形移位。注射造影劑后瘤實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化。