輸卵管切除術(shù)

輸卵管積水會(huì)影響試管嬰兒的成功率，這是業(yè)內(nèi)共識(shí)。主要是輸卵管中的液體倒流回宮腔，對(duì)胚胎著床有影響。所以，如果有輸卵管積水，胚胎移植前生殖醫(yī)生會(huì)建議先處理輸卵管，然后再移植。怎么處理呢？原則是阻止積水倒流。我們常用的方法是做腹腔鏡，處理輸卵管的方法有：輸卵管結(jié)扎，輸卵管切除和輸卵管根部切斷。我們常用的方法是把輸卵管從根部切斷，這樣既阻止積水倒流，又不影響卵巢功能。為了避免積水較大扭轉(zhuǎn)，會(huì)同時(shí)把傘端打開(kāi)，讓積水流出?？傊?，各個(gè)醫(yī)院、各個(gè)醫(yī)生處理方法略有不同，還是要和你的手術(shù)醫(yī)生溝通。

因?yàn)槟承┰颍坏貌磺谐訉m，本來(lái)已經(jīng)有點(diǎn)難過(guò)，看完上一篇文章：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg4MTY2OTU1MQ==&mid=2247483899&idx=1&sn=76a0f113b97fe868970d96258bf24468&chksm=cf63253bf814ac2d250cb74b637dfcd6b4b7fb2ae00c991a4fb5a5614e64a2ef65de745517d5&token=192561413&lang=zh_CN#rd 。剛剛有點(diǎn)緩過(guò)神來(lái)。醫(yī)生來(lái)手術(shù)談話： 你的輸卵管要“順帶”著一起切掉嗎？ “什么？為什么還要切輸卵管？要做兩個(gè)手術(shù)嗎？” “是一次手術(shù)解決兩個(gè)問(wèn)題，不額外增加損傷和風(fēng)險(xiǎn)？” “買一送一？” 我到底需要嗎？ 真的不會(huì)增加額外的損傷？ 輸卵管留著真的沒(méi)用了嗎？ 以后輸卵管真的會(huì)惡變嗎？ 我的卵巢還在，輸卵管切了真的對(duì)卵巢沒(méi)有影響嗎？ 手術(shù)談話時(shí)，我們經(jīng)常遇上以上這些必答題，面對(duì)患者的諸多疑問(wèn)，有時(shí)候需要花費(fèi)很多時(shí)間去解釋，或者遇到溝通受阻時(shí)，也會(huì)遇到不愉快的場(chǎng)景： “以上風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)告知清楚，如果不想切，我們尊重你的意愿”（皮球踢出去） “反正我們什么也不懂，醫(yī)生看著辦吧”（皮球又踢過(guò)來(lái)） 今天我們就來(lái)科普一下預(yù)防性輸卵管切除的問(wèn)題，這里我們主要談針對(duì)普通人群的預(yù)防性輸卵管切除術(shù)（關(guān)于因輸卵管病變行輸卵管切除或遺傳性卵巢癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防性輸卵管切除及延遲性卵巢切除，我們后續(xù)逐一科普） 1 什么是預(yù)防性輸卵管切除術(shù) 預(yù)防性輸卵管切除術(shù)又稱為機(jī)會(huì)性輸卵管切除術(shù)（opportunistic salpingectomy，OS），是指因非輸卵管性疾病行盆腔手術(shù)時(shí)（主要是子宮切除術(shù)），同時(shí)切除輸卵管，以此作為卵巢/輸卵管/腹膜上皮性癌的一級(jí)預(yù)防措施。（就是我們開(kāi)篇所說(shuō)的買一送一） 2 OS的好處有哪些？ I. 上皮性卵巢癌與輸卵管傘端的黏膜細(xì)胞有直接的關(guān)系，輸卵管切除在一定程度上能夠降低上皮性卵巢癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) II. 卵巢透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌起源于卵巢周圍的子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)血逆流是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的重要原因，輸卵管切除可以降低卵巢透明細(xì)胞癌及子宮內(nèi)膜樣癌的風(fēng)險(xiǎn) 所以，對(duì)于普通人群，因婦科良性疾病行盆腔手術(shù)時(shí)接受雙側(cè)輸卵管切除者，罹患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低。 3 OS到底會(huì)不會(huì)影響卵巢功能呢？ 從解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看，骨盆漏斗韌帶中的卵巢血管和子宮動(dòng)脈上行的卵巢分支都可以提供卵巢的血供。卵巢動(dòng)脈在進(jìn)入卵巢前，有分支走行于輸卵管系膜內(nèi)供應(yīng)輸卵管，其末梢在宮角與子宮動(dòng)脈上行的卵巢支相吻合。OS后，子宮動(dòng)脈的分支少了，卵巢的血供少了一部分，可能對(duì)卵巢功能潛在有點(diǎn)影響，但是，骨盆漏斗韌帶的卵巢血管很快可以代償了，影響并不明顯。 4 OS會(huì)不會(huì)額外增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)呢？ 現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，預(yù)防性輸卵管切除術(shù)并沒(méi)有增加手術(shù)輸血率、再入院率以及感染或發(fā)熱等圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 5 到底買一送一需要嗎？ 對(duì)于普通人群，但凡有盆腔手術(shù)（子宮切除術(shù)）時(shí)，無(wú)生育要求者，推薦實(shí)施OS。所以，OS你值得擁有，但是，如果輸卵管與周圍粘連嚴(yán)重，可能會(huì)增加額外損傷或者行OS時(shí)，需要改變?cè)惺中g(shù)方式的，是不推薦的。另外，切除輸卵管時(shí)盡量切除徹底，尤其是傘端盡量不要?dú)埩簟? 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天

有些女性因?qū)m外孕，切除了一側(cè)的輸卵管，想要孩子的她們不免擔(dān)憂，只剩下一側(cè)輸卵管，懷孕的希望還有么？今天，就來(lái)給大家解答一下只有一側(cè)輸卵管，還能不能自然懷孕？ 輸卵管的這2項(xiàng)功能對(duì)懷孕很重要 正常的輸卵管是自然懷孕的必備條件之一，沒(méi)有了它的拾取和輸送，精卵就無(wú)法結(jié)合，更不可能有受精卵被運(yùn)送到子宮腔內(nèi)。 因此，想要自然懷孕，輸卵管必須具備兩種能力： 1 、拾取 輸卵管能抓取卵子，才具備受孕基礎(chǔ)的條件。因此，如果輸卵管傘端粘連、上舉等，就會(huì)喪失拾取功能，無(wú)法抓取卵子，女性就無(wú)法懷孕。 2 、蠕動(dòng) 輸卵管內(nèi)纖毛蠕動(dòng)，精子才能游動(dòng)并與卵子結(jié)合、受精卵才能被運(yùn)送到子宮腔中。 如果輸卵管蠕動(dòng)功能差或完全喪失，精子與卵子不能結(jié)合，就會(huì)導(dǎo)致女性不孕；受精卵不能被運(yùn)送到子宮中，就可能發(fā)生宮外孕，即最常見(jiàn)的異位妊娠：輸卵管妊娠。 只有一側(cè)輸卵管，能自然懷孕嗎？ 如果這條輸卵管通暢，功能完全正常，同側(cè)卵巢能正常排卵，那么是可以自然懷孕的。 但因?yàn)樽笥衣殉步惶媾怕?，輸卵管只能拾取同?cè)卵巢排出的卵子，因此懷孕幾率會(huì)比雙側(cè)輸卵管與卵巢都正常的女性低。 如果這條輸卵管堵塞，或同側(cè)的卵巢不能正常排卵，就無(wú)法懷孕。 因此，只有一條輸卵管的女性，需先檢查確認(rèn)輸卵管是否通暢、功能是否正常、同側(cè)卵巢能否正常排卵，如果發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng)先治療，再備孕。 輸卵管堵塞、粘連、積水、通而不暢等，都是比較常見(jiàn)的生育問(wèn)題，目前臨床上的治療技術(shù)已經(jīng)十分成熟，臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)個(gè)人病因、病情選擇合適的診療方案，進(jìn)行針對(duì)性的治療，我們很多患者都已經(jīng)懷上了或生下了健康活潑的寶寶。 姐妹也不要太擔(dān)心了，哪怕只剩下一側(cè)輸卵管，懷孕的希望還是有的！

1.在全子宮切除時(shí)，對(duì)于有卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)、希望保留卵巢的患者，討論切除輸卵管的利弊。 2.對(duì)于希望腹腔鏡絕育的女性，醫(yī)師應(yīng)該提出來(lái)雙卵管切除是一種非常有效的絕育方法。 3.預(yù)防性卵管切除對(duì)于患者而言可能提供了一種預(yù)防卵巢癌的方法。 4.尚需隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)輸卵管切除對(duì)于預(yù)防卵巢癌的確實(shí)性。 卵巢癌是女性第5大死亡率高的癌癥，過(guò)去50年中總體生存進(jìn)展不大。侵襲性上皮性卵巢癌代表了75%的卵巢癌，導(dǎo)致90%的卵巢癌相關(guān)死亡。目前仍沒(méi)有可靠有效的卵巢癌篩查方案。最近的理論提示漿液性、內(nèi)膜樣和透明細(xì)胞樣卵巢癌起源于輸卵管和內(nèi)膜，而非直接起源于卵巢。對(duì)于有卵巢癌遺傳傾向的女性，在其輸卵管部位發(fā)現(xiàn)了極其類似卵巢高級(jí)別漿液性癌的病灶，或是漿液性卵管內(nèi)上皮內(nèi)癌。這些癌變被視為卵巢癌的來(lái)源。卵管病灶表達(dá)TP53的變異，類似高級(jí)別漿液性癌、高級(jí)別內(nèi)膜樣癌和未分化癌。另外，高級(jí)別漿液性癌的基因表達(dá)也和卵管形態(tài)高度相關(guān)，而非和卵巢上皮相關(guān)。高級(jí)別漿液性癌表達(dá)苗勒氏管標(biāo)記（PAX8），但沒(méi)有間皮標(biāo)記物（calretinin）。既往的研究發(fā)現(xiàn)卵管結(jié)扎對(duì)于內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌具有保護(hù)效應(yīng)。 全子宮切除時(shí)切除輸卵管或切除輸卵管作為絕育方法，都是安全的，并不增加合并癥的風(fēng)險(xiǎn)（與全子宮切除和卵管結(jié)扎相比）。卵巢功能也并不受其影響。雙附件切除將導(dǎo)致手術(shù)絕經(jīng)、骨質(zhì)疏松和認(rèn)知障礙。在Nurses’sHealth Study研究中，接受雙附件切除（BSO）的女性其所有原因的死亡率和癌癥相關(guān)的死亡率均上升。全子宮切除并保留卵巢后的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)為0.1-0.75%。在Nurses’s Health Study研究中，保留附件后死于卵巢癌的比例僅為0.03%。但是保留卵巢的保護(hù)效應(yīng)隨著年齡增加而降低，到了65歲以后就幾乎沒(méi)有了。顯然雙卵管切除較BSO切除是一種更好的選擇。是否需要切除全部卵管，目前還沒(méi)有明確證據(jù)。因此對(duì)于年輕女性，可以考慮行產(chǎn)后部分卵管切除或中間型（interval）部分卵管切除，在U.S.Collaborative Review of Sterilization研究中，這二者的累積妊娠率分別為7.5和20.1/1000次操作。另外，醫(yī)師應(yīng)該提醒患者，卵管切除是不可逆的絕育手段。 輸卵管全部切除優(yōu)于傘端切除。如果輸卵管切除難以施行，則盡量切除卵管，包括間質(zhì)部。對(duì)于BRCA突變的患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)1-5%存在早期卵管病變，絕大部分位于傘端。更早的良性病變（漿液性卵管上皮內(nèi)病灶和移行區(qū)卵管上皮內(nèi)病灶）以及所謂surrogateprecursor（代理前體）的概念，被稱為分泌性細(xì)胞外溢（secreorycell outgrowth），牽涉到卵管發(fā)育不良和卵管癌的發(fā)生。漿液性卵管上皮內(nèi)瘤變和移行區(qū)卵管上皮內(nèi)病變最常見(jiàn)于傘端，而分泌性細(xì)胞外溢則分布于整個(gè)卵管。 對(duì)于低危女性，切除卵管后應(yīng)該檢視整個(gè)卵管尤其是傘端有無(wú)可疑病變。卵管切除應(yīng)該從子宮卵管結(jié)合部開(kāi)始，間質(zhì)部不一定需要切除。傘端粘連于卵巢的部分必須電灼或切除。另外術(shù)中必須小心避免破壞卵巢血供，應(yīng)該保留卵巢-輸卵管韌帶。 實(shí)踐表明，推廣卵管切除是成功的。調(diào)查顯示，54%的醫(yī)師在全子宮切除時(shí)切除卵管，7.2%會(huì)將之作為絕育手段。而且輸卵管切除并不增加手術(shù)時(shí)間或合并癥。 在得到確實(shí)證據(jù)之前，醫(yī)師應(yīng)該仍應(yīng)遵循微創(chuàng)原則。并不因?yàn)轭A(yù)防性卵管切除就將陰式手術(shù)改為腹腔鏡手術(shù)，也不能因?yàn)榻^育而放棄宮腔鏡絕育操作等。

輸卵管切除術(shù)預(yù)防卵巢癌安全有效美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)委員會(huì)在 2015 年 2 月的 Obstetrics & Gynecology 雜志上提出“切除輸卵管可能預(yù)防卵巢癌”這一觀點(diǎn)。婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為，與單純子宮切除術(shù)或輸卵管結(jié)扎術(shù)相比，在子宮切除時(shí)行輸卵管切除術(shù)或者輸卵管絕育術(shù)似乎是安全的，不會(huì)增加并發(fā)癥。進(jìn)行常規(guī)盆腔手術(shù)的女性，對(duì)于輸卵管切除風(fēng)險(xiǎn)和好處的咨詢應(yīng)該包括卵巢切除術(shù)和雙邊輸卵管切除術(shù)的一個(gè)知情同意書(shū)。婦科癌癥中，卵巢癌死亡率最高；在現(xiàn)在女性癌癥死亡率排名中已上升到第五名。卵巢癌存活率在最近 50 年中并沒(méi)有明顯改善。委員會(huì)提出了以下幾點(diǎn)建議：1. 基于女性中卵巢癌的人口風(fēng)險(xiǎn)比例，外科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)輸卵管切除術(shù)的潛在好處進(jìn)行討論。2. 醫(yī)生應(yīng)該告知考慮腹腔鏡絕育手術(shù)的女性，雙側(cè)輸卵管切術(shù)可以提供有效避孕，并應(yīng)該指出這個(gè)手術(shù)還可以避免輸卵管扭轉(zhuǎn)這個(gè)疾病。3. 對(duì)于一些患者而言，預(yù)防性輸卵管切除術(shù)可能預(yù)防卵巢癌。4. 有關(guān)使用輸卵管切除術(shù)預(yù)防卵巢癌的做法，還需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。委員會(huì)呼吁外科醫(yī)生使用微創(chuàng)技術(shù)。目前，輸卵管切除術(shù)的好處不應(yīng)該影響使用何種方法進(jìn)行子宮切除絕育術(shù)的決策。例如委員會(huì)建議外科醫(yī)生不要僅僅為了做一個(gè)輸卵管切除術(shù)，而從陰道子宮切除術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R子宮切除術(shù)。委員會(huì)認(rèn)為，大約 75% 的卵巢癌和 90% 的卵巢癌導(dǎo)致的死亡是由上皮性卵巢癌造成的，這與傳統(tǒng)觀點(diǎn)形成對(duì)比。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為上皮性卵巢癌起因于卵巢的一小部分，最新研究表明，上皮性卵巢癌源自輸卵管和子宮內(nèi)膜的一部分。研究還指出輸卵管結(jié)扎對(duì)子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌起預(yù)防作用?；谀壳坝嘘P(guān)卵巢癌變的觀點(diǎn)，委員會(huì)認(rèn)為單純切除輸卵管，保留完整卵巢可能比卵巢切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)預(yù)防癌癥的效果更好。后者會(huì)導(dǎo)致更年期提前，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，骨質(zhì)疏松和認(rèn)知障礙，并且在護(hù)士健康研究中發(fā)現(xiàn)，并與所有原因和癌癥死亡專率風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

這是ACOG第620號(hào)委員會(huì)意見(jiàn)。該指南建議： ●在全子宮切除時(shí)，對(duì)于有卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)、希望保留卵巢的患者，討論切除輸卵管的利弊。 ●對(duì)于希望腹腔鏡絕育的女性，醫(yī)師應(yīng)該提出來(lái)雙卵管切除是一種非常有效的絕育方法。 ●預(yù)防性卵管切除對(duì)于患者而言可能提供了一種預(yù)防卵巢癌的方法。 ●尚需隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)輸卵管切除對(duì)于預(yù)防卵巢癌的確實(shí)性。 卵巢癌是女性第5大死亡率高的癌癥，過(guò)去50年中總體生存進(jìn)展不大。侵襲性上皮性卵巢癌代表了75%的卵巢癌，導(dǎo)致90%的卵巢癌相關(guān)死亡。目前仍沒(méi)有可靠有效的卵巢癌篩查方案。最近的理論提示漿液性、內(nèi)膜樣和透明細(xì)胞樣卵巢癌起源于輸卵管和內(nèi)膜，而非直接起源于卵巢。對(duì)于有卵巢癌遺傳傾向的女性，在其輸卵管部位發(fā)現(xiàn)了極其類似卵巢高級(jí)別漿液性癌的病灶，或是漿液性卵管內(nèi)上皮內(nèi)癌。這些癌變被視為卵巢癌的來(lái)源。卵管病灶表達(dá)TP53的變異，類似高級(jí)別漿液性癌、高級(jí)別內(nèi)膜樣癌和未分化癌。另外，高級(jí)別漿液性癌的基因表達(dá)也和卵管形態(tài)高度相關(guān)，而非和卵巢上皮相關(guān)。高級(jí)別漿液性癌表達(dá)苗勒氏管標(biāo)記（PAX8），但沒(méi)有間皮標(biāo)記物（calretinin）。既往的研究發(fā)現(xiàn)卵管結(jié)扎對(duì)于內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌具有保護(hù)效應(yīng)。 全子宮切除時(shí)切除輸卵管或切除輸卵管作為絕育方法，都是安全的，并不增加合并癥的風(fēng)險(xiǎn)（與全子宮切除和卵管結(jié)扎相比）。卵巢功能也并不受其影響。雙附件切除將導(dǎo)致手術(shù)絕經(jīng)、骨質(zhì)疏松和認(rèn)知障礙。在Nurses’s Health Study研究中，接受雙附件切除（BSO）的女性其所有原因的死亡率和癌癥相關(guān)的死亡率均上升。全子宮切除并保留卵巢后的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)為0.1-0.75%。在Nurses’s Health Study研究中，保留附件后死于卵巢癌的比例僅為0.03%。但是保留卵巢的保護(hù)效應(yīng)隨著年齡增加而降低，到了65歲以后就幾乎沒(méi)有了。顯然雙卵管切除較BSO切除是一種更好的選擇。是否需要切除全部卵管，目前還沒(méi)有明確證據(jù)。因此對(duì)于年輕女性，可以考慮行產(chǎn)后部分卵管切除或中間型（interval）部分卵管切除，在U.S. Collaborative Review of Sterilization研究中，這二者的累積妊娠率分別為7.5和20.1/1000次操作。另外，醫(yī)師應(yīng)該提醒患者，卵管切除是不可逆的絕育手段。 輸卵管全部切除優(yōu)于傘端切除。如果輸卵管切除難以施行，則盡量切除卵管，包括間質(zhì)部。對(duì)于BRCA突變的患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)1-5%存在早期卵管病變，絕大部分位于傘端。更早的良性病變（漿液性卵管上皮內(nèi)病灶和移行區(qū)卵管上皮內(nèi)病灶）以及所謂surrogate precursor（代理前體）的概念，被稱為分泌性細(xì)胞外溢（secreory cell outgrowth），牽涉到卵管發(fā)育不良和卵管癌的發(fā)生。漿液性卵管上皮內(nèi)瘤變和移行區(qū)卵管上皮內(nèi)病變最常見(jiàn)于傘端，而分泌性細(xì)胞外溢則分布于整個(gè)卵管。 對(duì)于低危女性，切除卵管后應(yīng)該檢視整個(gè)卵管尤其是傘端有無(wú)可疑病變。卵管切除應(yīng)該從子宮卵管結(jié)合部開(kāi)始，間質(zhì)部不一定需要切除。傘端粘連于卵巢的部分必須電灼或切除。另外術(shù)中必須小心避免破壞卵巢血供，應(yīng)該保留卵巢-輸卵管韌帶。 實(shí)踐表明，推廣卵管切除是成功的。調(diào)查顯示，54%的醫(yī)師在全子宮切除時(shí)切除卵管，7.2%會(huì)將之作為絕育手段。而且輸卵管切除并不增加手術(shù)時(shí)間或合并癥。 但是，在得到確實(shí)證據(jù)之前，醫(yī)師應(yīng)該仍應(yīng)遵循微創(chuàng)原則。并不因?yàn)轭A(yù)防性卵管切除就將陰式手術(shù)改為腹腔鏡手術(shù)，也不能因?yàn)榻^育而放棄宮腔鏡絕育操作等。 文獻(xiàn)來(lái)源：Committee opinion no. 620:salpingectomy for ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol. 2015;125（1）：279-81.