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程文俊主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 對(duì)于需要面臨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患友而言，在門診咨詢和術(shù)前談話中，出于對(duì)手術(shù)的擔(dān)心和憂慮，經(jīng)常要問的一個(gè)問題是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)都有哪些并發(fā)癥。在回答這個(gè)問題之前，先大致了解一下我們專業(yè)人士對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的評(píng)價(jià)：①上世紀(jì)骨科里程碑式的進(jìn)展之一；②為各類晚期髖關(guān)節(jié)疾?。ò钦郏┳钣行У闹委熓侄?；③技術(shù)走向成熟。這也是在告訴大家全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)相對(duì)成熟，手術(shù)效果令人滿意，里程碑式的進(jìn)展，因此，大體的手術(shù)的效果是令人依賴的?！ ∪魏问挛锒加袑?duì)立的一面，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)也是如此，畢竟是一個(gè)大手術(shù)（骨科手術(shù)分級(jí)為IV級(jí)手術(shù)，最高級(jí)別），任何手術(shù)都存在一定的手術(shù)并發(fā)癥。今天，就和大家聊聊全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥?！ ?.手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，這包含麻醉意外、麻藥過敏反應(yīng)，甚至超敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命；心、腦血管等隱性疾病或其他內(nèi)科隱性疾病的突發(fā)導(dǎo)致的意外、嚴(yán)重者可危及生命；可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克、輸血后反應(yīng)引起的過敏性休克、大出血、脂肪栓塞、深靜脈血栓、肺栓導(dǎo)致的意外、嚴(yán)重者可危及生命等。手術(shù)前會(huì)例行體格檢查，盡量排查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)檢查結(jié)果，會(huì)告知您手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但總體而言，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)較低，如同我和乘坐飛機(jī)發(fā)生墜機(jī)事故一樣，所以不要過余擔(dān)心，這是一般手術(shù)都會(huì)涉及的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，每年我們科室都有90歲以上的患友接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 2.血管神經(jīng)損傷：圖1，2是髖關(guān)節(jié)周邊的神經(jīng)、血管分布圖。手術(shù)需避開重要的神經(jīng)、血管，以免造成不可逆的損傷，最常見的坐骨神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可致下肢近似癱瘓。這種并發(fā)癥在大的?？浦行暮苌儆龅剑幢闶谴嬖诮馄首儺?，但是，在復(fù)雜的初次置換手術(shù)、翻修手術(shù)中可能會(huì)遇到，另外，術(shù)后的血腫壓迫也可能導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷?！ ?.傷口愈合不良（圖3）：肥胖患者、糖尿病患者、老年患者等可能會(huì)遇到，一般經(jīng)過精心換藥都能有好的結(jié)果，只是傷口延期愈合?！ ?.術(shù)中骨折（圖4-1）：包括髖臼周圍骨折，股骨側(cè)骨折。這是因?yàn)榧袤w安裝的特點(diǎn)決定的。髖臼假體的安裝類似于膨脹釘原理，早期需要壓配穩(wěn)定，髖臼假體安裝時(shí)，髖臼的骨質(zhì)會(huì)膨脹，骨質(zhì)過于疏松或脆性大，在膨脹過程中就有可能發(fā)生骨折。股骨側(cè)的假體安裝，有點(diǎn)象我們買鞋子試鞋子大小。例如我們臨床常用的Corail柄，從8號(hào)到20號(hào)，有11個(gè)型號(hào)（圖4-2），手術(shù)中我們從小號(hào)開始，嘗試哪一個(gè)型號(hào)最適合股骨，如果剛好是一個(gè)確定的型號(hào)，一般很少形成骨折，如果是兩號(hào)之間，例如９號(hào)和１０號(hào)都似乎合適，在選擇一款最合適型號(hào)時(shí)，如果因?yàn)楣琴|(zhì)過度疏松或骨質(zhì)脆性比較大，就有可能形成骨折。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，發(fā)生骨折的概率相對(duì)要小。在我們臨床工作中，術(shù)中骨折發(fā)生的概率很少有，即使有發(fā)生，多數(shù)為骨裂，鋼絲捆扎便可，對(duì)術(shù)后的康復(fù)沒有太大的影響。 5.雙下肢不等長(zhǎng)（圖5－1）：因?yàn)榧袤w不是專門定制的，加上個(gè)體上的解剖差異（髖內(nèi)翻，髖外翻），骨質(zhì)質(zhì)量等諸多因素的影響，要做到完全等長(zhǎng)幾乎是不可能的事情，而雙下肢等長(zhǎng)是每一位關(guān)節(jié)外科醫(yī)師所追求的目標(biāo)。?？评碚撋先萑屉p下肢1.5cm的差異，視為等長(zhǎng)。在我們這里，經(jīng)過精心的術(shù)前計(jì)劃，絕大多數(shù)患者盡量做到0.5cm以內(nèi)的偏差，對(duì)后期下肢功能幾乎無影響（圖5－2）?！ ?.術(shù)后脫位（圖6-1）：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位概率大概3－6%，屬于常見并發(fā)癥，是每一位患者都需要防范的并發(fā)癥。要了解脫位，首先我們要了解一下人工關(guān)節(jié)置換的原理，如圖６-2所示，人工髖關(guān)節(jié)假體的組成是三明治式的組配形式，兩邊的髖臼假體、股骨柄假體最終和人體的骨組織會(huì)長(zhǎng)成一體圖6-3，但中間的球頭和髖臼內(nèi)襯接觸部類似于機(jī)械軸承，沒有固定，是活動(dòng)部份(圖6-4)，當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度一定角度時(shí)，這個(gè)部份是可以分離的，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的脫位。影響脫位的因素主要有：①人工假體安裝位置不理想，以致脫位風(fēng)險(xiǎn)高；②髖周疾病因素，如臀中肌功能缺失，肌無力等；③患者自身人為因素：因?yàn)槔夏臧V呆、遺忘、癲癇發(fā)作等，做了一些過度屈髖旋轉(zhuǎn)動(dòng)作而導(dǎo)致脫位。在臨床實(shí)際工作中，因?yàn)閲?guó)內(nèi)絕大多數(shù)患者手術(shù)做的后外側(cè)入路，多數(shù)表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)后脫位，我們遇到最常見的脫位動(dòng)作是上廁所坐馬桶轉(zhuǎn)身拿手紙時(shí)（極度的屈髖加旋轉(zhuǎn)），坐床邊轉(zhuǎn)身拿物品（屈髖旋轉(zhuǎn)），早期坐矮凳子，矮沙發(fā)（極度屈髖），彎腰撿東西（過度屈髖），早期穿褲子、襪子，睡覺翻身等。這些動(dòng)作的特點(diǎn)是：過度屈髖，旋轉(zhuǎn)，另外一點(diǎn)是下肢內(nèi)收。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，尤其是術(shù)后早期半年內(nèi)，對(duì)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍是有嚴(yán)格限制的，按醫(yī)生的要求來進(jìn)行術(shù)后的功能訓(xùn)練，脫位的風(fēng)險(xiǎn)還是挺小的。在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下康復(fù)，患者后期還是可以下蹲、穿鞋襪、快慢走、上下山和游泳的?！ ?.感染（圖7-1,2）：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率大約為0.5－2%，處理相對(duì)棘手，多數(shù)患者需要數(shù)次手術(shù)才能最終解決問題，最嚴(yán)生的后果甚至是截肢。正因?yàn)槿绱?，關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染我們稱之為災(zāi)難性后果，是每一位?？漆t(yī)生和患者都不想遇到的事情。正因?yàn)槿绱?，?duì)于每一臺(tái)關(guān)節(jié)置換手術(shù)，我們的無菌的要求很高。對(duì)于患友而言，能做的是術(shù)后感染預(yù)防環(huán)節(jié)，主要是預(yù)防血源性感染，也就是說細(xì)菌可以通過血液感染到關(guān)節(jié)。對(duì)于每一位關(guān)節(jié)置換的患者，如牙齦發(fā)炎紅腫時(shí)、拔牙、甲溝炎、皮膚丹毒、毛囊膿腫、咳膿黃痰、腸鏡檢查、各類外科手術(shù)等最好預(yù)防應(yīng)用抗生素，以避免血源性感染。尤其是當(dāng)患有糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，免疫系統(tǒng)疾病的時(shí)候，更應(yīng)當(dāng)注意。另外，如果懷疑感染，最好找專科醫(yī)師就診，而不是在診所打打抗生素，關(guān)節(jié)感染的早期診斷和治療是非常重要的，多數(shù)的單純抗生素治療是無效的，只會(huì)延誤病情?！ ?.血栓：血栓多半為下肢深靜脈血栓，髖關(guān)節(jié)置換是骨科大手術(shù)，術(shù)后如果不行血栓預(yù)防，下肢深靜脈血栓的發(fā)性率很高，達(dá)42－57%，致命性肺栓的發(fā)生率1－2%，因此，圍手術(shù)期血栓的預(yù)防非常重要，一般推薦預(yù)防時(shí)間延續(xù)到術(shù)后35天。血栓的常規(guī)預(yù)防，只能將血栓的發(fā)生率盡可能降到最低，并不能完全阻止血栓的發(fā)生。對(duì)于患者而言，需要做的事情是在醫(yī)生的指導(dǎo)下行血栓的綜合性預(yù)防。9.術(shù)后疼痛：術(shù)后早期會(huì)常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，采用多模式的鎮(zhèn)痛方式，總體而言，多數(shù)患者能耐受術(shù)后疼痛，少數(shù)患者需服用1－2周鎮(zhèn)痛藥物。10.異位骨化(圖8)：有一定發(fā)生比例，但概率不高，多數(shù)患者無明顯癥狀，僅有少數(shù)患者需手術(shù)干預(yù)。因?yàn)闆]有好的預(yù)防措施，因此無需特別預(yù)防?！ ?1.假體周圍骨折（圖9-1,2,3）：根據(jù)骨折的類型，采取不同的手術(shù)方案，有些患者假體需取出重新放置假體，手術(shù)較單純的骨折要復(fù)雜很多，因此，關(guān)節(jié)置換術(shù)后日常要多加小心，避免摔跤，建議非必要不要騎單電動(dòng)車?！ ?2.關(guān)節(jié)假體松動(dòng)（圖10-1,2,3）：正常的人工關(guān)節(jié)應(yīng)和骨質(zhì)長(zhǎng)為一體，但因?yàn)楣琴|(zhì)疏松、時(shí)間久遠(yuǎn)等原因，固定失效，便發(fā)生假體松動(dòng)，典型的特點(diǎn)是開步痛，簡(jiǎn)而言知是坐著、躺著一般不痛，一走就痛。這種情況一般是通過手術(shù)來解決。 13.骨溶解（圖11）：顧名思義，指骨頭溶掉了。這種情況一般是假體使用快到年限了才會(huì)發(fā)生，也有些為超敏反應(yīng)的患友。也因如此，人工關(guān)節(jié)才有使用年限一說。發(fā)生原因是人工關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)因?yàn)椤拜S承”部的摩擦?xí)a(chǎn)生磨損碎屑，隨著人工關(guān)節(jié)使用年限越長(zhǎng)，這種碎屑越來越多，繼而引起炎性細(xì)胞反應(yīng)，將關(guān)節(jié)周邊的骨質(zhì)吞噬，繼而引起假體松動(dòng)失效。在臨床中，我們多見到的是早期的人工假體在使用15年左右出現(xiàn)上述情況。癥狀輕的，只需更換關(guān)節(jié)假體中的部件即可；但是癥狀嚴(yán)重的，需重新更換新的假體，手術(shù)會(huì)變得復(fù)雜。事實(shí)上對(duì)于患友而言，所要做的是定期門診復(fù)診，有酸脹不舒服時(shí)即時(shí)復(fù)診即可。一般而言，置換術(shù)后10年以內(nèi)２年一次門診復(fù)診即可，置換術(shù)后10年以后１年一次復(fù)診。需特別說明的是，目前的人工假體已經(jīng)明顯優(yōu)于１０年前的假體（普通墊片），目前多采用的是超耐磨墊片，使用年限一般可達(dá)15－20年以上，甚至更久?！ ∩厦媪信e了一些全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為常見的一些并發(fā)癥，多數(shù)患友會(huì)一臉懵圈，怎么會(huì)有這么多，那么手術(shù)還敢做嗎？事實(shí)上有些藥物說明書上列舉的并發(fā)癥不下100多種，讓人無從下口。因此，這些需要?？漆t(yī)生來指導(dǎo)?？傮w而言，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)相對(duì)成熟的手術(shù)，在大的?？漆t(yī)院，屬日常的常規(guī)手術(shù)，手術(shù)效果滿意度可達(dá)90－95%以上?；加研枰龅氖潜M量選擇一個(gè)相對(duì)專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來完成手術(shù)，配合醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練和術(shù)后隨訪工作，將手術(shù)并發(fā)癥概率降到最低。好的手術(shù)效果和功能既是患友的需求，同時(shí)也是每一位專業(yè)醫(yī)生的追求。2022年02月06日
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徐詣副主任醫(yī)師 長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 研究背景在過去的二十年中，與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。預(yù)防性抗生素治療降低了THA術(shù)后感染率，抗凝劑降低了深靜脈血栓形成的發(fā)生率。然而，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的骨丟失（假體周圍骨溶解或無菌性松動(dòng)）仍然是一個(gè)嚴(yán)重的問題，高居THA術(shù)后翻修原因的第一位。在全髖關(guān)節(jié)置換的共識(shí)會(huì)議上，它被確定為與THA術(shù)后的影響最顯著的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。在許多研究中，假體周圍骨溶解的發(fā)生率高于所有其他復(fù)雜并發(fā)癥的總和。在瑞典全髖關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)中，因骨溶解而接受翻修的患者占到總數(shù)的75%以上。據(jù)報(bào)道，在隨訪時(shí)間超過10年的大多數(shù)研究中，無菌松動(dòng)的發(fā)生率在32～62%之間，發(fā)生率的差異與所使用的假體的類型存在相關(guān)關(guān)系。組織學(xué)在假體和骨之間形成“滑膜”是大多數(shù)無菌松動(dòng)理論的基礎(chǔ)。對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動(dòng)假體周圍的組織學(xué)分析顯示，存在三層不同的結(jié)構(gòu)：粘結(jié)在骨界面和骨水泥界面的纖維血管組織支持的薄滑膜層；中間層包含組織細(xì)胞（組織巨噬細(xì)胞）、巨細(xì)胞、單核細(xì)胞（淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞）和假體周圍的顆粒；纖維組織層填充在骨髓組織與骨組織之間。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨丟失正常的骨維持依賴于骨形成和骨吸收的平衡，主要涉及成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的協(xié)同作用。全髖關(guān)節(jié)置換后可能發(fā)生骨丟失的機(jī)制有多種。包括：自然老化、骨重塑或應(yīng)力遮擋、機(jī)械因素、關(guān)節(jié)內(nèi)液壓、顆粒反應(yīng)。骨丟失可能是自然老化的結(jié)果。女性一生中可能丟失多達(dá)三分之一的皮質(zhì)骨和一半的骨小梁，而男性損失的約60%。然而，老化過程造成的骨丟失并未被證明對(duì)假體的機(jī)械穩(wěn)定性構(gòu)成重大威脅。適應(yīng)性骨重塑或應(yīng)力屏蔽可以發(fā)生于髖關(guān)節(jié)置換后改變的機(jī)械環(huán)境。這是因?yàn)楫?dāng)股骨頭被全髖關(guān)節(jié)置換的股骨假體替換時(shí)，負(fù)荷和應(yīng)力會(huì)重新分配。因此，股骨近端皮質(zhì)的應(yīng)力減少，因?yàn)榇蟛糠重?fù)荷繞過了這個(gè)區(qū)域，并在金屬柄中傳遞到股骨遠(yuǎn)端。研究表明，與近端部分羥基磷灰石涂層的假體柄相比，羥基磷灰石完全涂層的假體柄增加了皮質(zhì)骨的應(yīng)力遮擋。今天大多數(shù)股骨柄上的涂層仍然增加了應(yīng)力遮擋的發(fā)生，其參數(shù)仍大于引起股骨近端的應(yīng)力遮擋的最低量。然而，減少多孔涂層以降低應(yīng)力屏蔽必須與提供足夠的涂層以確保假體固定相平衡。假體的下沉被定義為假體和（或）骨水泥鞘發(fā)生變化，并被定義為提示植入物的失敗和假體松動(dòng)。一旦下沉開始，假體固定界面的穩(wěn)定性就喪失，假體周圍因早期松動(dòng)產(chǎn)生的顆?？赡苤鲗?dǎo)了松動(dòng)的后期階段。假體下沉發(fā)生的機(jī)制可能是由于假體周圍松質(zhì)骨的疲勞破壞，導(dǎo)致穩(wěn)定假體的骨整合丟失，也可能是由于外科技術(shù)的缺陷引起，例如，擴(kuò)髓干擾假體周圍骨組織的毛細(xì)血管循環(huán)，導(dǎo)致壞死。第一代骨水泥技術(shù)的不足之處在于，骨水泥鞘可能出現(xiàn)缺陷和應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致骨–水泥界面變?nèi)酰⑶掖嬖谳^嚴(yán)重的聚乙烯磨損顆粒，因此容易導(dǎo)致松動(dòng)。通過改進(jìn)的骨水泥技術(shù)，包括使用髓腔塞、骨水泥槍、導(dǎo)管灌洗、加壓、中置器，結(jié)果是水泥中的孔隙率減少，骨水泥鞘均勻，股骨骨水泥鞘裂解的發(fā)生率已經(jīng)較第一代骨水泥技術(shù)的減少。一旦形成滑膜樣膜，關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜流體壓力可能會(huì)導(dǎo)致骨溶解。隨著假體上的負(fù)荷，膜內(nèi)流體的壓力可能會(huì)顯著上升。持續(xù)升高的壓力最終會(huì)干擾骨的正常灌注和氧合，當(dāng)傳遞到骨膜–骨界面時(shí)，會(huì)導(dǎo)致骨細(xì)胞破壞和骨壞死。與此同時(shí)，也可能是假體產(chǎn)生的微粒碎片引起的生物反應(yīng)導(dǎo)致骨溶解。聚乙烯微粒被認(rèn)為是引起最多組織反應(yīng)的物質(zhì)，在THA術(shù)后微粒中占比高達(dá)90%。與骨溶解有關(guān)的其他微粒包括超微尺寸超高分子量聚乙烯（UHMWPE）、聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）、金屬碎片（如鈷鈦合金、硅酸鹽和不銹鋼）。這些粒子可能通過促進(jìn)聚乙烯的磨損而發(fā)揮作用，而超高分子量聚乙烯(UHMWPE)微粒則可觸發(fā)細(xì)胞反應(yīng)；或者，它們引起炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致慢性炎癥和組織損傷，并伴隨著植入假體松動(dòng)而侵蝕周圍支撐骨組織。磨損的定義是，由于運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的假體材料從表面上的損失。學(xué)界認(rèn)為聚乙烯–金屬界面磨損的主要形式是粘合磨損（當(dāng)兩個(gè)軸承表面在載荷作用下結(jié)合在一起，而較弱的軸承表面在相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)移到較硬的軸承表面）和粗糙磨損（由于軸承表面較硬的表面粗糙，在較軟的材料表面產(chǎn)生凹槽，從而導(dǎo)致材料的磨損）。線性磨損率定義為金屬股骨頭對(duì)聚乙烯襯墊的穿透。當(dāng)線性磨損率超過0.1mm/年時(shí)，骨溶解的發(fā)生率顯著增加，而磨損率低于0.1mm/年時(shí)，則骨溶解的發(fā)生率較低。在X線片上，在松動(dòng)的假體周圍可以看到放射狀的透亮帶，最常見的是股骨的外側(cè)和前部。放射性同位素掃描可以顯示活動(dòng)增加的松動(dòng)區(qū)。在大多數(shù)病例中，影像學(xué)證據(jù)僅僅能顯示假體植入后5年或更長(zhǎng)時(shí)間的病理征象。臨床上，大多數(shù)患者無癥狀，僅在THA術(shù)后遠(yuǎn)期X線片上偶然發(fā)現(xiàn)才得以診斷。在少數(shù)病例中，患者有癥狀并伴有大腿疼痛（通常表明股骨假體松動(dòng)）或腹股溝疼痛（通常表示髖臼松動(dòng)）。骨溶解后的治療學(xué)界已嘗試使用各種方法希望降低骨溶解的發(fā)生率，從而延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的壽命。例如，在假體設(shè)計(jì)、假體材料和假體固定方法等方面進(jìn)行改進(jìn)。盡管如此，THA術(shù)后10年的翻修率仍保持在10%左右，骨水泥型假體的翻修率低于非骨水泥假體。因此，大多數(shù)無菌性松動(dòng)的患者需要接受翻修手術(shù)。此外，在平均預(yù)期壽命持續(xù)上升的情況下，越來越多年輕的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。因此，可以預(yù)測(cè)，在不太久遠(yuǎn)的將來，髖關(guān)節(jié)置換的翻修手術(shù)需求將繼續(xù)增加。目前，在英國(guó)進(jìn)行的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)約占全部髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的15%。THA術(shù)后骨溶解的治療方法包括：植骨術(shù)、骨替代物植入術(shù)、細(xì)胞生物學(xué)方法。 植骨術(shù)翻修手術(shù)的兩個(gè)主要目的是實(shí)現(xiàn)即刻固定和獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定。然而，翻修手術(shù)的效果往往不如初次手術(shù)，這可能是由于可用于固定翻修假體的骨量減少，殘存的骨強(qiáng)度往往不足以支持身體施加在假體上的載荷。因此，骨移植和骨移植替代物被越來越多地用來補(bǔ)充隨著松動(dòng)而發(fā)生的骨丟失。骨移植有三個(gè)特性，這是骨移植成功愈合和融合所必需的。這三個(gè)特性包括成骨（骨組織自身生成新骨的能力）、骨誘導(dǎo)（從周圍的宿主中吸收間充質(zhì)干細(xì)胞的能力，然后分化為新骨）和骨傳導(dǎo)（毛細(xì)血管進(jìn)行內(nèi)生長(zhǎng)的過程，血管周圍組織和骨祖細(xì)胞從宿主進(jìn)入移植物結(jié)構(gòu)，移植骨可作為新骨植入的支架）。自體骨移植被認(rèn)為是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗鼈兙哂谐晒?、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)的特性。自體骨移植通常是從患者的髂骨、股骨頭或腓骨獲取。然而，自體骨移植有以下幾個(gè)限制：這種技術(shù)只能獲得有限數(shù)量的骨組織，這通常不足以填補(bǔ)與松動(dòng)相關(guān)的大范圍骨缺損；從患者自己的骨骼中摘取移植骨可能會(huì)損害正常的骨骼結(jié)構(gòu)和供區(qū)的機(jī)械完整性；供區(qū)并發(fā)癥可導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)、殘疾和慢性疼痛的增加；自體骨移植術(shù)增加手術(shù)時(shí)間和失血量；從供區(qū)獲得的存活細(xì)胞在脫離血管供應(yīng)時(shí)可能無法存活。由于自體骨移植存在上述的局限性，同種異體骨移植已成為一種可行的替代方法。這些異體骨通常是從接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的其他患者的股骨頭，或者從新鮮大體標(biāo)本的股骨或脛骨中獲取的。雖然以顆粒狀芯片的形式使用同種異體骨移植填補(bǔ)空洞性缺損取得了很好的臨床效果，但在翻修手術(shù)中使用卻顯示出不一致的結(jié)果，其中可能的原因是異體骨只具有骨傳導(dǎo)和有限的骨誘導(dǎo)特性，但缺乏成骨的特性。使用同種異體移植物也有其他幾個(gè)缺點(diǎn)。例如，多達(dá)五分之一的捐贈(zèng)股骨頭受到細(xì)菌污染。此外，已知移植物會(huì)將乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病毒等病原體傳染給患者，而且它們可能含有朊病毒。因此，在同種異體移植骨保存之前，對(duì)其進(jìn)行了激進(jìn)的消毒處理。然而，保存過程可能會(huì)影響移植物的機(jī)械和生物學(xué)特性，而且可能難以使朊病毒失活。與自體移植物相比，同種異體移植物通常具有更高的延遲愈合、不愈合和失敗率。最后，由于同種異體移植物使用的增加，未來對(duì)異體松質(zhì)骨的需求可能會(huì)供不應(yīng)求。 移植骨替代物各種骨移植替代物，包括鈦纖維、膠原蛋白、生物活性玻璃和由羥基磷灰石（HA）、磷酸三鈣或兩者組成的陶瓷，被用來克服植骨時(shí)出現(xiàn)的問題。羥基磷灰石和磷酸鈣已被證明能引起類似于骨的生物學(xué)反應(yīng)，并顯示出作為骨移植替代物的巨大潛力。特別是在有大范圍骨缺損的情況下，它們可以很容易地根據(jù)骨缺損成型，滿足缺損所需的尺寸和形狀，這些材料的多孔性有利于骨骼的生長(zhǎng)。此外，這些材料具備骨傳導(dǎo)特性、良好的生物相容性，易于消毒，不具有免疫原性，可用于需要修復(fù)大范圍骨缺損。然而，它們的缺點(diǎn)包括缺乏成骨和骨誘導(dǎo)特性，以及它們提供直接結(jié)構(gòu)支持的能力有限。在臨床實(shí)踐中，在處理骨溶解患者時(shí)必須考慮幾個(gè)因素。在無癥狀患者中，必須考慮患者的年齡、既往病史、骨丟失的程度和類型、骨溶解的進(jìn)展速度、需要的翻修假體性能以及患者的活動(dòng)水平等因素。如果骨丟失是廣泛的或進(jìn)行性的，則具備了手術(shù)指征。刮除和移植骨缺損時(shí)，對(duì)于無癥狀且有良好的骨干固定的患者，保留股骨柄并更換換股骨頭是一種可行的選擇。在全身?xiàng)l件差病人或老年人中，保守治療和定期的隨訪亦是一種合理的、可取的方法。在有癥狀的患者中，手術(shù)通常是必要的，并且根據(jù)上述宿主因素和股骨丟失程度制定手術(shù)方案。骨溶解主要的處理原則是辨別和清除磨損顆粒的來源，去除松散的骨成分和填充任何空洞性的骨缺損。在骨溶解最小的情況下，可以任意選擇一種骨水泥型或非骨水泥型假體。對(duì)于中度骨溶解的患者，治療方案包括骨水泥假體和近端或廣泛多孔涂層的非骨水泥假體。在嚴(yán)重骨溶解或多次翻修的患者中，通常使用加長(zhǎng)柄假體固定在股骨近端或遠(yuǎn)端異體骨中。另一種治療股骨近端空洞性缺損的方法是采用打壓植骨術(shù)進(jìn)行同種異體骨移植，將顆粒狀的同種異體松質(zhì)骨植入股骨近端以提供即刻的機(jī)械功能。在結(jié)構(gòu)性移植物中，骨內(nèi)生長(zhǎng)通常不超過2～3mm，而在打壓植骨術(shù)的顆粒異體移植物中，骨生長(zhǎng)距離大于這一距離（2～3mm），表明打壓植骨術(shù)的骨生長(zhǎng)距離可能優(yōu)于結(jié)構(gòu)性骨移植的骨生長(zhǎng)距離。此外，到目前為止，這是唯一種被證明能逆轉(zhuǎn)骨溶解造成的骨量丟失的技術(shù)。然而，打壓植骨術(shù)可能導(dǎo)致早期的股骨假體下沉，假體脫位和股骨骨折的發(fā)生率增高。手術(shù)切除關(guān)節(jié)成形術(shù)（Girdlestone‘s手術(shù)）包括股骨頭切除，并允許股骨近端和髖臼之間發(fā)生纖維連接。它將疼痛但穩(wěn)定的關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定但不那么痛苦的關(guān)節(jié)。大多數(shù)患者術(shù)后需要助行器，僅在短距離內(nèi)活動(dòng)。在現(xiàn)代，這種手術(shù)只是作為一種搶救程序進(jìn)行的，不適用于年輕的病人。未來治療的方向骨髓含有一群能夠分化為骨、軟骨、肌肉、肌腱和其他結(jié)締組織的細(xì)胞，稱為間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）。這些間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)是從人和動(dòng)物的骨膜或骨髓中分離出來的。此外，現(xiàn)已發(fā)展出將MSCs定向成骨細(xì)胞系，分化為成骨細(xì)胞從而形成新骨的技術(shù)。間充質(zhì)干細(xì)胞在骨髓中僅有少量存在，在THA翻修術(shù)中，一種解決骨存量減少問題的可能方法是將同種異體骨基質(zhì)和/或HA與MSCs形成復(fù)合移植物，從而提供骨誘導(dǎo)和成骨特性。在大鼠股骨大段缺損中，MSCs與HA/磷酸三鈣復(fù)合后可再生骨。在狗身上復(fù)制得出的類似結(jié)果證明，這種方法可以移植到較大的動(dòng)物身上，將該技術(shù)應(yīng)用于人類也許是可行的。骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMPs）是一類骨誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子，可能通過刺激成骨細(xì)胞祖細(xì)胞和促進(jìn)骨膠原合成而啟動(dòng)軟骨內(nèi)骨形成。重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（rhBMP-2）在治療骨折不愈合和脊柱融合手術(shù)中顯示出良好的療效?；蛑委熂夹g(shù)的最新進(jìn)展表明，病毒載體可能具有將抗炎細(xì)胞因子基因?qū)爰袤w周圍組織的能力。利用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體運(yùn)送IL-1Ra和VIL-10基因在小鼠模型中被證明能抑制與假體周圍骨溶解有關(guān)的炎癥。此外，基因治療也有可能減少繼發(fā)炎癥后的破骨細(xì)胞性骨吸收。但是學(xué)術(shù)界未獲得足夠的證據(jù)支持，尚需要進(jìn)行大型動(dòng)物研究，用定量的結(jié)果指標(biāo)來評(píng)價(jià)這些載體。結(jié)論在可預(yù)見的將來，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的需求將繼續(xù)增加。髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的主要目的是實(shí)現(xiàn)即刻固定和長(zhǎng)期穩(wěn)定，并重建骨丟失。盡管使用骨移植或現(xiàn)有的骨移植替代物具有顯著的骨再生和修復(fù)骨缺損的內(nèi)在能力，但在實(shí)現(xiàn)最佳治療方面仍存在一些不足之處?，F(xiàn)有技術(shù)的缺點(diǎn)限制、對(duì)松質(zhì)骨移植的需求可能會(huì)超過未來的供應(yīng)等原因，將促使人們尋找可行的骨移植替代物。隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，未來將從組織方法轉(zhuǎn)向更多的細(xì)胞方法，以提供更有效的方法來重建骨存量。2019年07月09日5413
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