吻合器痔環(huán)切術(shù)

內(nèi)痔套扎是一種治療內(nèi)痔的微創(chuàng)手術(shù)方法，主要適用于I-III度內(nèi)痔伴有癥狀的患者，尤其是對脫垂嚴(yán)重者的治療效果優(yōu)于硬化治療。治療原理是利用橡皮圈對內(nèi)痔進(jìn)行彈性結(jié)扎，阻斷內(nèi)痔的血液供應(yīng)，使痔核組織缺血壞死并脫落，一般在術(shù)后7至10天內(nèi)痔核脫落。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)痔套扎治療具有手術(shù)時間短、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點。內(nèi)痔套扎治療的適應(yīng)癥包括有出血及脫垂癥狀的痔、長蒂贅生物、黏膜脫垂等。而禁忌癥則包括IV度內(nèi)痔、混合痔及外痔，伴有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能衰竭，凝血功能障礙或正在使用抗凝或抗血小板藥物等情況。治療過程中，醫(yī)生會在齒狀線上方的黏膜區(qū)域進(jìn)行套扎，避免累及到齒狀線以減少術(shù)后疼痛。治療時一般套扎3-5點，具體根據(jù)痔核的大小和脫垂程度來判斷套扎的部位和環(huán)數(shù)。術(shù)后護(hù)理包括臥床休息、少渣飲食、保持大便通暢等，以促進(jìn)恢復(fù)并減少并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)后并發(fā)癥較少，但可能包括疼痛、出血、肛門墜脹感等，大多數(shù)情況下這些癥狀會自行緩解或通過簡單處理得到改善。值得注意的是，內(nèi)痔套扎治療的目的在于緩解癥狀而非消滅內(nèi)痔，因此治療時不追求所謂的“根治”，而是通過改善癥狀來提高患者的生活質(zhì)量。此外，對于免疫缺陷患者，內(nèi)痔套扎治療相比外科手術(shù)更為安全。

她，51歲，2個月前因 “肛門處便意頻頻，排便不盡感”，醫(yī)院?？茩z查并排糞造影檢查，被診為“直腸脫垂，混合痔”，1個月前接受了PPH吻合器手術(shù)。 術(shù)前沒有肛門疼痛，沒有便血。 術(shù)后到現(xiàn)在仍有便意感，一天大便3到4次，排便時有成型時稀爛，偶爾排氣或排便時會有出血，心情非常焦慮，身體疲乏無力。 是手術(shù)失敗了嗎？ 她的情況，按照癥情表現(xiàn)，初析如下： 首先，術(shù)后1個月，PPH吻合口及外痔傷口可能未完全恢復(fù)，會被刺激出血。吻合器術(shù)后，因吻合口炎癥和吻合釘刺激，會有肛門直腸下墜感，會有刺激排便不盡感，排便次數(shù)增多的感覺，很多時候能隨著吻合口傷口的愈合而能恢復(fù)。PPH術(shù)后，恢復(fù)期長，傷口不適，癥狀沒有因手術(shù)治療緩解，必會引起焦慮情緒，焦慮影響腸道菌群失調(diào)也會出現(xiàn)大便次數(shù)多大便不成形。 其次，僅因“便意不盡，便意頻頻，肛門下墜感，排便困難”等癥狀，考慮通過PPH吻合器手術(shù)來解決，必須全面檢查，綜合評估后，謹(jǐn)慎選擇或不選擇——— PPH吻合器手術(shù)，可以切除有形的增生下移的環(huán)狀脫垂的直腸黏膜和混合痔，但手術(shù)前，一定要確定，是這個脫垂的直腸黏膜和混合痔帶來的排便不盡感和肛門下墜、便意頻頻感。手術(shù)前，一定要做腸鏡檢查、做婦科或泌尿系統(tǒng)檢查、盆底肌檢查，以排除腸道和相鄰器官其他疾患引起相關(guān)癥狀，評估癥狀和體征的相關(guān)性。 癥狀和體征符合了，手術(shù)切除有形的體征，才能解決癥狀。手術(shù)不是解決影像學(xué)的檢查結(jié)果，手術(shù)是解決組織器官病變產(chǎn)生的體征變化帶來的癥狀。 PPH吻合器手術(shù)適應(yīng)癥，是解決脫垂直腸黏膜和混合痔帶來的肛門脫垂物需手推回肛門或無法回納肛門引起潮濕分泌物，和痔便血的影響生活質(zhì)量和身體健康的不適癥狀。 而排便不盡感、便意頻頻，還有肛門下墜感，不是特異癥狀，有很多種疾病可能會引起，如腸炎、腫瘤、息肉、肛竇炎，婦科疾病，前列腺疾病，更年期綜合征，肛門直腸神經(jīng)官能癥等，有時僅僅是情緒變化引起。痔、肛裂、肛瘺等肛腸科常見可能需手術(shù)干預(yù)的疾病，也會帶來肛門下墜感，但一定會有便血、脫垂、腫痛、裂痛等更明顯的癥狀出現(xiàn)。 所以痔手術(shù)，尤其是PPH吻合器痔手術(shù)，必須確定疾病性質(zhì)后，再做考慮。

混合痔的PPH手術(shù)方式，經(jīng)過這么多年的臨床應(yīng)用，已經(jīng)非常成熟。目前仍是治療混合痔的主要手段。利：對于較嚴(yán)重混合痔粘膜下脫的治療作用，至今無其他療法可以替代。弊：有不到10%的病例出現(xiàn)吻合口狹窄現(xiàn)象，可以在術(shù)后一個月的復(fù)查時通過擴(kuò)肛解決。

采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔被認(rèn)為是傳統(tǒng)手術(shù)中最經(jīng)典的術(shù)式。手術(shù)操作是從肛門口的外痔開始切，然后向上分離，直到齒狀線上方內(nèi)痔核處，最后將內(nèi)痔核基底部結(jié)扎后切除，手術(shù)從肛門緣跨過整個肛管到達(dá)直腸末端，因此手術(shù)創(chuàng)面大，而且由于手術(shù)將痛覺敏銳且富有彈性的肛管段皮膚切除了，所以術(shù)后疼痛感明顯，切除皮膚過多時將會導(dǎo)致肛門控便力下降，如果出現(xiàn)瘢痕攣縮還會引起肛門狹窄。而PPH術(shù)是環(huán)狀切除直腸下端部分粘膜、粘膜下層組織及內(nèi)痔核上端部分，同時將遠(yuǎn)近斷端完成環(huán)狀釘合固定，使釘合后的保留肛墊不再向下脫垂，從而解決了內(nèi)痔脫出的問題，而齒狀線上方又沒有痛覺神經(jīng)，是個“無痛”區(qū)域，所以能夠較好地解決了術(shù)后疼痛問題。同時由于PPH術(shù)保留了部分肛墊組織及完整地保留了肛管皮膚組織，所以能最大程度地避免術(shù)后肛門狹窄、感覺失禁和精細(xì)控便功能發(fā)生障礙等問題的發(fā)生，當(dāng)然如果在PPH手術(shù)后外痔部分仍然較明顯的我們需要同時加以切除以保證長期效果。由于此術(shù)式在切割的同時完成釘合，只有吻合口而幾乎沒有創(chuàng)面，因此創(chuàng)面較傳統(tǒng)切除手術(shù)大為減少，所以術(shù)后住院時間及恢復(fù)正常上班的時間也大大縮短，對于現(xiàn)代生活節(jié)奏緊張的都市人來說，是較好的選擇?？傊琍PH與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比，具有疼痛輕、創(chuàng)面愈合快、恢復(fù)工作快、對肛門功能影響小的優(yōu)勢，當(dāng)然這些優(yōu)勢必須以正確選擇了手術(shù)適應(yīng)癥和熟練掌握了操作技巧為前提。吻合器治療脫出性痔不僅僅是治療工具的改革，更是治療理念的轉(zhuǎn)變，更加符合未來微創(chuàng)、無痛治療的理念，符合現(xiàn)代外科發(fā)展的方向！當(dāng)有朝一日，可降解生物材料能替代目前使用的鈦釘并釘合更結(jié)實牢靠，該術(shù)式必將給重度脫出性痔患者帶來更大的福音！--------摘自李勝龍、尹廷寶主編《痔瘡揭秘》2005年10月出版

PPH手術(shù)的中文名稱是痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)。雖然PPH手術(shù)不是什么新術(shù)式，但還是有很多病人對其不了解。那么就從醫(yī)生的角度談一談PPH手術(shù)吧。俗語說“十男九痔，十女十痔”，這是與客觀事實相符合的。隨著年齡的增長，作為人體的每天都使用的“出口”，出現(xiàn)內(nèi)痔、外痔并不意外。但是這并不需要過于擔(dān)心，因為大多數(shù)的痔是不需要手術(shù)的，保守治療，甚至等待其癥狀消失就可以了。根據(jù)指南：無癥狀的痔無需治療；Ⅰ度、Ⅱ度的內(nèi)痔首選藥物治療；Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔或Ⅱ度內(nèi)痔伴出血嚴(yán)重者以及急性崁頓性痔、壞死性痔等才需要手術(shù)治療。痔的手術(shù)方法很多，什么樣的痔適合做PPH手術(shù)呢？環(huán)狀脫垂的Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔和反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔。PPH手術(shù)是如何做的呢？簡單的說，就是用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸黏膜和黏膜下組織。將脫垂的內(nèi)痔上提，同時切斷一部分痔區(qū)的供血血管，達(dá)到不再便血和防止脫出的目的。參考文獻(xiàn)：《痔診斷和治療指南》(2010修訂版)美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會《痔臨床診治指南》(2006) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組

門診常碰到不少病友因為大便帶血很緊張的來就診，結(jié)果檢查發(fā)現(xiàn)是痔瘡后很多人都會松一口氣。痔病可以說是一種比較常見的隱疾，簡單說來這個病是因為直腸末端、肛管的靜脈血管曲張成團(tuán)，在肛門處形成單個或多個團(tuán)塊樣腫物外觀，由于這些血管團(tuán)塊里面是大量流動十分緩慢的血液，長時間的血液瘀滯其中，血管團(tuán)壓力升高、管壁變薄可發(fā)生破裂造成出血，又或者淤血進(jìn)一步凝結(jié)形成血栓造成肛門疼痛。痔病可以分四度：I°便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔脫出；II°常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納；III°偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時痔脫出，需用手還納；IV°偶有便血；痔脫出不能還納。I、II°的痔癥狀輕，藥物治療效果理想，III°以上者基本需要手術(shù)治療。在這里，我們向病友介紹一種新型的、療效比較確切的、治療重度環(huán)狀痔的微創(chuàng)手術(shù)方法——吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）。用傳統(tǒng)的“外剝內(nèi)扎”痔切除手術(shù)方式處理III-IV°的環(huán)狀痔存在缺陷，若將環(huán)狀的、腫大的痔核完全切除有導(dǎo)致直腸末端、肛門狹窄的風(fēng)險，應(yīng)用PPH吻合器將痔核上方的直腸粘膜環(huán)狀切除一圈，然后將粘膜斷端再重新釘合在一起重建消化道，痔核的血供即被阻斷，隨后自行緩慢萎縮消褪，這是該手術(shù)的原理，如右圖。在有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師操作下，PPH手術(shù)耗時短，過程可控制在10分鐘內(nèi)完成，出血少，大部分病例肛門外觀即時恢復(fù)正常，術(shù)后疼痛輕，住院時間縮短，有一些文獻(xiàn)報道其5年左右的復(fù)發(fā)率在2-10%左右，略優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式。雖然PPH手術(shù)不大，但是操作起來還是需要有一定經(jīng)驗和技巧，例如縫合包埋吻合器頭的荷包過低容易造成術(shù)后頑固的肛門疼痛肛門狹窄、排便困難，過高則可造成遠(yuǎn)端粘膜上提不充分，痔核萎縮不夠滿意，治療效果欠佳。另外手術(shù)后還需要患者保持大便成型，減少肛門狹窄的發(fā)生幾率，通常做法是多進(jìn)食含纖維素的食物，輔助藥物方面可添加服用非比麩小麥纖維素顆粒?？傊?，PPH手術(shù)在治療疾病的同時能很好的保留直腸肛管的生理解剖結(jié)構(gòu)，在有經(jīng)驗的外科醫(yī)生操作下PPH手術(shù)治療III-IV°的環(huán)狀痔是安全的、效果滿意的。※筆者操作完成的一例IV°混合痔PPH手術(shù)病例。術(shù)前肛門區(qū)見環(huán)狀、塊狀脫出痔核，用吻合器切除粘膜、完成吻合后，肛門區(qū)痔核即刻消褪。本文系吳全醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1、術(shù)后14天內(nèi)（2周內(nèi)）避免過度活動，可以在平地上走走，床上躺一躺，洗浴時避動作過大，3周內(nèi)避免夫妻同房性生活。2、每日便后用碘伏消毒液消毒后，在肛門口涂少許痔瘡膏后，再外敷一塊無菌紗布后用膠布粘貼。3、術(shù)后避免辛辣刺激之品，禁止抽煙、飲酒，注意休息，避免熬夜、過度勞累等。4、堅持良好的排便習(xí)慣，解便控制在3-5分鐘時間，切忌久蹲廁所。5、2周內(nèi)禁止騎電動車、自行車、開小車。遠(yuǎn)路患者出院回家建議躺在的士后排。6、發(fā)生繼發(fā)性出血多數(shù)在術(shù)后第5-14天，肛門排的稀水樣大便，像拉小便樣的血便。一旦發(fā)生繼發(fā)性出血，應(yīng)立即叫一輛的士，躺在的士后排前往醫(yī)院就診。本文系黃新春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

常說，“十男九痔，十女十痔”，痔瘡是常見病、高發(fā)病，但真正需要做手術(shù)的痔瘡還是挺小的。我們推薦III度/IV度內(nèi)痔，II度保守（藥物）治療后再發(fā)的痔瘡再考慮手術(shù)切除治療。以下為我中心的術(shù)前宣教，僅供參考，歡迎進(jìn)一步咨詢！手術(shù)示意圖：（以III度脫垂的混合痔為例，僅作參考）q（--Cited from Internet Materials “http://cccrs.tripod.com/PPH.html”）·可能出現(xiàn)的風(fēng)險或并發(fā)癥：o術(shù)后局部長期不適感、慢性疼痛，肛門墜脹感，假性便感。上述不適感可能長期存在，一般會在術(shù)后1月后逐漸減輕，但個別會持續(xù)較長時間o術(shù)后吻合口出血，少量出血可通過局部壓迫控制，較大量的出血須輸血、再次手術(shù)治療（填塞甚至近端腸管造口治療，發(fā)生率不至0.1%）o術(shù)后殘留肛緣皮贅，殘余痔核脫垂至內(nèi)痔復(fù)發(fā)可能o術(shù)后吻合口瘺，嚴(yán)重者可合并肛周感染，盆腔膿腫、肛瘺形成o術(shù)后吻合口瘢痕化狹窄，致排便功能異常，腸梗阻可能，甚至慢性刺激致直腸肛管惡性變可能o吻合器吻合肛管黏膜可殘留金屬釘于腸管內(nèi)，大部分釘會隨時間逐漸脫落，個別釘會終生停留體內(nèi)o其他較罕見并發(fā)癥：直腸陰道瘺，直腸膀胱瘺，急性尿潴留，大便失禁，性功能障礙，后腹膜、縱膈氣腫，出血、感染致死亡等·術(shù)后轉(zhuǎn)歸：o術(shù)后短時間內(nèi)（1~2個月內(nèi)）出現(xiàn)一定程度的肛周不適感為正常術(shù)后反應(yīng)，脹痛明顯者可以外用高錳酸鉀溫水坐浴促進(jìn)術(shù)區(qū)消腫，同時配合肛門內(nèi)用泰寧栓劑可大大減輕術(shù)區(qū)的水腫和炎癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)o術(shù)后還應(yīng)注意調(diào)整個人的生活習(xí)慣，注意調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，定時排便，勞逸結(jié)合，經(jīng)常自覺做提肛運(yùn)動促進(jìn)肛周靜脈回流，減少痔靜脈叢淤血o術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險取決于手術(shù)質(zhì)量、術(shù)后護(hù)理及基礎(chǔ)病控制等多方面，病人應(yīng)與主管醫(yī)生多交流術(shù)后反應(yīng)，積極配合手術(shù)醫(yī)生的回訪調(diào)查，更主動地控制自身的基礎(chǔ)病才能讓痔不再復(fù)發(fā)或再發(fā)療效對比圖：（以上內(nèi)容僅供參考，術(shù)前請詳細(xì)閱讀并理解清楚，有疑問的地方請向主刀醫(yī)生咨詢）更多參考內(nèi)容請參見專業(yè)論文：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2778725/pdf/10151_2008_Article_391.pdf中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，胃腸外科中心，直腸肛門外科

PPH手術(shù)是目前解決環(huán)狀脫垂型痔瘡比較理想的手術(shù)方式之一。目前在國內(nèi)已經(jīng)普及。但很多術(shù)前談話都只談及PPH手術(shù)的優(yōu)點，部分談話都不涉及該手術(shù)的并發(fā)癥。PPH術(shù)后吻合口狹窄就是該手術(shù)后并發(fā)癥之一。PPH術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率較大，也是臨床比較常見的該手術(shù)后并發(fā)癥之一，原因很多，比如患者疤痕體質(zhì)導(dǎo)致吻合口疤痕增生導(dǎo)致狹窄；吻合口術(shù)后感染；術(shù)后長期吃流質(zhì)食物導(dǎo)致大便量少而且細(xì)；術(shù)中荷包縫合偏淺；等等。如何知道PPH術(shù)后吻合口狹窄呢？臨床表現(xiàn)一般是大便偏細(xì)條，而且干結(jié)的大便很難排出。如何預(yù)防PPH術(shù)后吻合口狹窄呢？首先醫(yī)生嚴(yán)格遵守手術(shù)醫(yī)療操作，術(shù)后盡早排便，普食，利用正常成形大便自然擴(kuò)肛，防治吻合口狹窄。盡管如此，仍很難避免吻合口狹窄的發(fā)生。所以，安排患者術(shù)后4周左右復(fù)查，肛門指檢觸摸吻合口是否有狹窄。如果發(fā)覺肛門鏡難以通過吻合口，可考慮擴(kuò)肛治療。

PPH與痔瘡的傳統(tǒng)手術(shù)對比非手術(shù)治療：飲食療法、口服用藥、外敷用藥、注射療法、枯痔療法、紅外療法、冷凍療法、激光療法等。傳統(tǒng)手術(shù)療法：采用外剝內(nèi)扎術(shù)切除痔核，是近年來最常用的重度痔的治療方法，但是傳統(tǒng)手術(shù)療法所帶來的術(shù)后疼痛以及較長的住院與愈合時間等問題，常常令患者聞之色變，而且傳統(tǒng)手術(shù)療法存在一定的復(fù)發(fā)可能性，尤其重要的是它或多或少的切除了肛墊。因而有患者在術(shù)后有不同程度的失禁現(xiàn)象發(fā)生。PPH術(shù)：保留肛墊，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下組織環(huán)行切除吻合的同時，進(jìn)行瞬間吻合。既阻斷了痔的血液供應(yīng)，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復(fù)到正常的解剖狀態(tài)。傳統(tǒng)手術(shù)為防止肛門狹窄需切斷括約肌，而PPH手術(shù)不損傷括約肌，故不會出現(xiàn)肛門狹窄或大便失禁。傳統(tǒng)手術(shù)是對癥治療，PPH手術(shù)方法則是治療病因。PPH保留了肛墊，不損傷肛門括約肌，肛門部沒有手術(shù)切口，最大限度的保留了肛墊的生理功能，故具有：手術(shù)后痛苦小；手術(shù)時間短，損傷小，恢復(fù)快；不損傷肛門括約肌，無大小便失禁；外型美觀PPH雖然有很多優(yōu)點但不是萬能的，同樣也有各種并發(fā)癥和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況，也有很多情況不適合和不必要使用。關(guān)鍵是掌握好使用范圍。本文系閔春明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：http://mcming.haodf.com/lanmu